ANAMNESA PASIEN RAWATAN TERAPI AL QUR’AN

I. IDENTITAS PASIEN Tanggal Periksa:

NAMA : …………./………..……/2022

UMUR : Tahun

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN

PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………………………………………………………………………

Nomor Telpon : …………………………………..

II. RIWAYAT Penyakit

A. Keluhan utama ……………………………………………………………………………….
B. Lamanya Sakit ……………………………………………………………………………….

III. DIAGNOSIS
Gangguan Fisik k. Perut : kembung, mual, melilit, ditusuk
a. Sakit Kepala, Sakit kepala Sebelah, Migrain, tusuk, membesar busung, keras, kram
Vertigo, sakit kepala bagian belakang. l. Pinggang : nyeri pinggang, ditusuk tusuk
b. Mata kunang-kunang, kabur, berair, mata m. Reproduksi Wanita: haid tidak teratur,
sakit, merah keputihan, rahim bergeser(kengser), sering
c. Hidung tersumbat, selalu bersin, sinusitis, buang air kecil, susah buang air kecil, kista,
d. Telinga berdenging, ada bisikan, ada suara Myom, kanker servis, virgiditas, dan
berisik, berair(congek) benjolan
e. Mulut kaku, susah bicara, mengot, ngeces, n. Reproduksi Pria : prostat radang, kencing
f. Leher; tenggorokan gatal, susah menelan darah, nanah, lemah syahwat, mani encer,
makanan atau minuman, berdahak enjakulasi dini, turun bero
g. Punggung: kencang, sakit, susah nengok, o. Dubur : ambeien, berak darah, sering
kaku, bergerak sendiri (kedutan) kentut, panas sekitar dubur
h. Bahu dan Punggung: ngilu, sakit yang tidak p. Kaki : kram paha dan betis, kaku, tidak bisa
hilang hilang jalan, ada yang nggendol
i. Tangan : pegal, kaku, nyeri kalau q. Ada yang berjalan jalan di dalam tubuh.
digerakkan, berkeringat di telapak tangan r. Badan terasa lemah, tak berdaya, gampang
j. Dada : Sesak napas, sakit ngilu, seperti capek
ditusuk tusuk, panas
 ANAMNESA PASIEN RAWATAN TERAPI AL QUR’AN

s. Mimpi Buruk
1. Mimpi Ketemu Binatang buas 6. Mimpi Jatuh,Kebakaran, tenggelam
2. Mimpi Ketemu orang yang sudah 7. Mimpi bersetubuh
meninggal 8. Mimpi tersesat
3. Mimpi di kejar-kejar 9. Kelindihan
4. Mimpi bertemu orang yang sama 10. ………………………..
5. Mimpi Ketemu Ular

t. Gangguan Ibadah
1. Sholatnya tidak rutin , malas ,Tidak 6. Sering berat saat melakukan ibadah,
khusyu’, Kalau mau sholat badannya terburu-buru ingin cepat selesai
sakit/ lemas 7. Sering tidak yakin/ was-was ketika
2. Sering lupa jumlah rokaat, lupa saat
berwudhu’, mandi janabah
sujud yang dilakukan dan lupa bacaan
shalat. 8. Susah bangun subuh
3. Terasa berat/ mengantuk setiap 9. Ketika baca Al Qur’an tangan bergetar
berdzikir atau membaca/mendengar Al atau bergerak sendiri.
Quran atau ketika hadir dalam
4. Telinga sakit ketika dengar Azan
5. Kalau Dzikir Tangan bergerak sendiri

u. Gangguan Psikologis
1. Cemas, 6. Suka menyendiri
2. Paranoid /Takut, 7. Mudah marah
3. Bingung 8. Tidak dapat mengendalikan diri
4. Gelisah 9. Gampang nangis
5. Was was Tidak Bisa Tidur

v. Pernah memiliki / memasang :

1) Jimat/Rajah/wifiq 5) Amalan Wirid /shalawat ……………
2) Susuk 6) Puasa mutih, puasa patigeni,
3) Silat tenaga dalam berendam di sungai
4) Memasang pagar ghoib.. 7) Datang ke dukun/Paranormal

w. Gangguan Lainnya.
1) Mendengar bisikan, memanggil nama
2) Melihat seklebat bayangan, Merasa di
awasi/diikuti
3) Indigo
4) Sering Bertengkar dengan keluarga
5) Terhalang Rizkinya, usahanya selalu
gagal,
6) Di Jauhin teman-temannya
7) Terhalang jodohnya.
8) Selalu keguguran, bayi hilang dalam
kandungan, mandul
9) Selalu tertimpa musibah, kecelakaan,
sial
10) Rumah singup, angker, panas
11) Rumah Banyak Cecak, tikus, Serangga
yang jumlahnya tidak wajar

IV. Latar Belakang Pengobatan Sebelumnya

1) Pernah datang ke dukun/orang pintar
2) Pernah kesurupan

V. REAKSI KETIKA TERAPI

a. Menangis e. Bicara nggak jelas
b. Tertawa f. Mengeluarkan jurus silat
c. Menggeram, meraung g. Diam, Tertidur
d. Kesurupan h. Menari