Adekvatnost uzoraka urina

Uvod
Adekvatnost je uzrok neslaganja i kontroverzi u svim područjima citologije, a uzorci
urinarnog trakta nisu iznimka. Štoviše, to je jedan od najčešćih uzroka neslaganja kada dva
patologa interpretiraju isti citološki uzorak. Za razliku od drugih sustava u dijagnostičkoj
citologiji, analiza urina je rezultat kompleksnog međusobnog djelovanja brojnih ljudskih i
laboratorijskih varijabli. Načini citološke fiksacije i pripreme uzorka nisu u potpunosti
standardizirani obzirom na široko rasprostranjenu upotrebu citoloških fiksativa i uređaja za
pripremu uzoraka različitih komercijalnih proizvođača. Barem tri druge predanalitičke
varijable uzorka mogu utjecati na izvedbene karakteristike citologije urinarnog trakta i mogu
negativno utjecati na adekvatnost uzorka: način prikupljanja, celularnost i volumen. Zbog
toga, da bi primjereno procijenili adekvatnost, svaka od ovih varijabli treba biti razmatrana u
kontekstu svih ostalih. U tome leži bit preporuka za procjenu adekvatnosti Paris sustava.
Adekvatnost je važno pitanje za citopatologe jer su citološki uzorci uglavnom netočno
percipirani da imaju nisku negativnu prediktivnu vrijednost. To je tako zbog nekoliko
čimbenika, a glavni među njima je neizbježno ograničenje dijagnostičkih mogućnosti na
ograničenom uzorku staničnog materijala. Pri brojčanom opisivanju uzimanja uzorka
urinarnog trakta treba uzeti u obzir da prosjek zdravog maksimalno proširenog ljudskog
mjehura približno iznosi 600mL. Približno sferičnog oblika, unutarnja površina tog mjehura
bi bila približno 350 cm2 (350 x 10-4 m2). Prosječna urotelijalna stanica ima približan promjer
od 20 μm ili dvodimenzionalnu površinu od 314 μm 2 (314 x 10-12 m2). Epitel urinarnog
mjehura je otprilike debljine pet stanica pa ukupan broj urinarnih stanica koje oblažu mjehur
je od 108 do 109 stanica. Prema tome, čak i uzorak koji sadrži veliki broj stanica sadrži
neznatan dio urinarnih stanica koje oblažu mjehur i može sadržavati nimalo ili tek nekoliko
patoloških stanica. Promatrano na ovaj način, lažno negativan rezultat je nasumično
neizbježan nusproizvod prirodno bitno ograničene veličine uzorka. Budući da postoje
varijacije u veličini uzorka među uzorcima urinarnog trakta, moramo odrediti broj benignih
stanica koje su prisutne za analizu kako bi mogli sa sigurnošću tvrditi da je preostali epitel
mokraćnog mjehura također dobroćudan.

Algoritam adekvatnosti
Za svrhe ovog poglavlja, pojam “adekvatnost“ se odnosi na korisnost uzorka u
dijagnosticiranju ili otkrivanju sumnje na urotelijalni karcinom. Kao takav, uzorak uzet u
kontekstu akutne bakterijske upale mjehura (cistitis) koji sadrži samo neutrofile može biti
neadekvatan za procjenu karcinoma urinarnog trakta, ali savršeno adekvatan za odgovoriti na
određena ne-onkološka klinička pitanja. Adekvatnost uzoraka urina za dijagnozu karcinoma
urinarnog trakta je određena međudjelovanjem četiriju karakteristika uzorka: način
prikupljanja, celularnost, volumen i citomorfologija. Od navedenih, citomorfološke nalaze
trebamo razmatrati prve budući da prisutnost bilo kakvih atipičnih, sumnjivih ili zloćudnih
nalaza čini uzorak unutarnje adekvatnim bez obzira na način prikupljanja, celularnost ili
volumen. Prema tome, odluka o adekvatnosti uzorka je najvažnija kada ne postoji nalaz koji
upućuje na patologiju. U tom slučaju, ostale karakteristike uzorka – način prikupljanja,
celularnost i volumen trebaju imati utjecaja na klasifikaciju adekvatnosti.
S obzirom na trenutno stanje u praksi urinarne citologije, publikacije o ulozi i određenim
zapažanjima o načinu prikupljanja, celularnosti i volumenu su ograničena i mišljenja iznesena
u tim publikacijama se razlikuju. To onemogućuje razvoj smjernica za konsenzus utemeljen
na dokazima. Prema tome, preporuke Paris sustava za određivanje adekvatnosti su utvrđene u
algoritmu adekvatnosti prikazanom u Fig.2.1. Svrha ovog algoritma je trostruka. Prvo -
objasniti odnos koji postoji između načina prikupljanja, celularnosti i volumena u Paris
sustavu. Druga je svrha dati smjernice za individualne laboratorije u procjenjivanju svake
grane algoritma adekvatnosti. Konačno, krajna svrha je dati okvir za sva buduća istraživanja
adekvatnosti uzoraka urina na način da će svaka odluka/dijagnoza biti donešena u okviru na
dokazima utemeljenog koncenzusa odstupanja (cut-offs) u volumenu i celularnosti a ovisno o
načinu prikupljanja uzorka.
Algoritam adekvatnosti trenutačno ne uzima u obzir metodu korištenu za pripremu uzoraka
urinarnog trakta. To je namjerno tako zbog nedovoljno dokaza na ovu temu (vidi poglavlje
10). Temeljem utvrđenih razlika u kriterijima adekvatnosti u ginekološkoj citopatologiji u
ovisnosti o načinu pripreme uzorka, očekuje se da će naredna istraživanja utvrditi isto i za
urološku citologiju. Ipak, opći pristup adekvatnosti treba biti jedinstven bez obzira na metode
pripreme uzorka u bilo kojem laboratoriju.

Volumen i adekvatnost
Postoji uvriježeno krivo mišljenje da su stanice u tjelesnim tekućinama otopljene u
homogenoj otopini. Ipak, urin je heterogena mješavina netopljivih čestica: kristala,
mikroorganizama, ostataka propalih stanica i stanica. Heterogena je jer čestice nisu
ravnomjerno raspoređene kroz volumen. Stanice su gušće od većine vodenih otopina pa one
potonu. Ako se ispituje samo dio koji ispliva na površinu, koji je bez stanica ili u kojem ih je
tek nekoliko, zato što prve kapi mlaza urina nisu bile uhvaćene u posudicu za uzorak ili jer je
uzorak nepažljivo pretakan, rezultati će biti suboptimalni.
Volumen u algoritmu adekvatnosti za urinarni trakt igra ulogu u adekvatnosti uzoraka za
slobodno izmokrenu mokraću zbog očitih razloga – instrumentirani uzorci imaju umjetne
volumene i njihova adekvatnost se bazira na vještinama osobe koja uzima uzorak i mjeri se
brojem stanica. Volumen urina je važan za slobodno izmokrene urine zbog dva važna razloga.
Prvo, u barem jednom istraživanju postoji jasna korelacija između malog volumena uzorka i
manjeg broja zloćudnih dijagnoza, što upućuje na to da su dobroćudne dijagnoze u uzorcima
malog volumena vjerojatnije rezultat nedovoljno velikog uzorka (undersampling) u
potencijalnom volumenu izmokrenog urina nego indikator odsutnosti bolesti (odnosno
zdravlja). Ovaj fenomen dobro je poznat u citologiji izljeva, polju u kojemu mogu postojati
peterostruke razlike u učestalosti zloćudnosti, a koje se jedino mogu objasniti s obzirom na
volumen koji je predan laboratoriju. Drugo, volumen koji laboratorij primi može biti i dokaz
manipulacije uzorkom u nekom trenutku prikupljanja. U jednom istraživanju podaci upućuju
na to da je količina od 30 mL prikladna u laboratorijima koji koriste SurePath ® za svježe
slobodno izmokrene urine.
Dok je volumen važan faktor u algoritmu adekvatnosti za slobodno izmokrene urine, on
zasigurno ne treba biti razlog za izuzimanje uzorka od analize a prori. Na taj način bi samo
odbacili uzorke malog volumena u kojima također možemo doći do pozitivne dijagnoze. Dva
miskroskopski-ovisna čimbenika prednjače volumenu u algoritmu adekvatnosti: pronalazak
atipičnih, sumnjivih ili zloćudnih stanica i pronalazak dostatnog broja dobroćudnih stanica
urotela. Točan broj se tek treba strogo odrediti. Nadalje, kako se uzorak urina današnjom
tehnologijom može tek približno procijeniti prije obrade uzorka i njegove mikroskopske
analize, laboratoriji ne bi smjeli odbijati uzorke samo na osnovu volumena.

Adekvatnost instrumentalnih uzoraka urinalnog trakta

Instrumentirani uzorci urinarnog trakta (forsirana eksfolijacija) uključuju ispirke mokraćnog
mjehura koji se još nazivaju „barbotage“ uzorci. Ostali instrumentirani uzorci su uzorci
ispiranja i četkanja uretre, uretera i pelvisa. Od istih, u laboratorijima se najčešće analizira
uzorak ispirka mokraćnog mjehura.
Na celularnost u instrumentiranim uzorcima urinarnog trakta mogu utjecati različiti tehnički
čimbenici, uključujući one povezane s vještinom cistoskopičara, metodu kojom se ispiranje
provodi, količinu tekućine kojom se mjehur ispire i udaljenosti cistoskopa od sluznice. Iako
nije uvijek moguće kontrolirati te čimbenike, postavljanje kriterija adekvatnosti daje
svojevrsno upozorenje kliničarima da je uzorak, ako nema dovoljan broj stanica, skloniji
lažno negativnoj dijagnozi.
Uspoređen s uzorcima spontano izmokrenog urina, uzorak ispiranja mjehura ima volumen
koji ovisi o količini tekućine ubrizgane u mjehur, manje je kontaminiran ne-urotelnim
stanicama i uglavnom sadrži veći broj stanica. Ove karakteristike su možda odgovorne za
veću osjetljivost, ali također upućuju i na potrebu za kriterijem adekvatnosti neovisno o
volumenu. Kvantitativni kriterij adekvatnosti baziran na broju stanica u uzorku utemeljen je
za Papa test i aspirate štitnjače bazirano na rezultatima istraživanja koja su koristila serijsko
razrjeđivanje ili retrospektivnim pregledom citoloških uzoraka i kontrolom kirurških
odstranjenja. Do danas, samo je jedno istraživanje primjenilo obje metode na uzorke ispiranja
mjehura kako bi se utvrdio kriterij adekvatnosti broja stanica za uzorke ispiranja mjehura koji
su obrađivani ThinPrep metodom. U tom istraživanju, utvrđeno je da adekvatan barbotage
uzorak mjehura treba imati barem 20 dobro očuvanih, dobro vidljivih urotelnih stanica po 10
velikih vidnih polja. Ovaj kriterij je bio održiv samo u odsutstvu kontaminacije. Prisutnost
prekomjernog i neprozirnog lubrikanta, upalnih stanica ili crvenih krvnih zrnaca koje
zaklanjaju stanice urotela treba biti interpretirana kao „nezadovoljavajući/ nedijagnostički“
uzorak. Uzorke s 10-20 dobro očuvanih, dobro vidljivih urinarnih stanica na 10 velikih vidnih
polja treba opisati kao „zadovoljavajuće, ali slabije celularno“, a u uzorcima s manje od 10
dobro očuvanih, dobro vidljivih urotelnih stanica po 10 velikih vidnih polja primjerena je
dijagnoza „nezadovoljavajući/ nedijagnostički“ uzorak. Budući da se do ovih pragova
(vrijednosti) došlo koristeći ThinPrep metodu, trebaju se provest dodatna istraživanja za
ostale metode pripreme uzoraka. Također, budući da su ova istraživanja provedena na
uzorcima ispiranja mjehura, kriterij adekvatnosti za uzorke slobodno izmokrenog urina nije
jasno definiran. Kada budu dostupni rezultati za te uzorke, tada će ovaj kriterij prikazivati
temelj koji može poslužiti kao kvantitativan podatak u algoritmu adekvatnosti.
Ne tako optimalna kategorija adekvatnosti (suboptimalan uzorak)
Najnepouzdaniji dio algoritma adekvatnosti je klasifikacija uzoraka slobodno izmokrenog
urina koja nema odgovarajući broj dobroćudnih urotelnih stanica, ali ima adekvatan volumen.
Trenutno nema dokaza koji bi potvrdili ili odbacili potrebu za prisutnošću dobroćudnih
urotelnih stanica u uzorcima slobodno izmokrenog urina. U svakodnevnoj praksi, uzorci koji
su adekvatni po drugim kriterijima, osim po broju urotelnih stanica, često su opisivani i kao
„manje-od-optimalnog“-adekvatni (suboptimalni). Iako su podaci mali i uglavnom ograničeni
na iskustvo pojedinih institucija, upotreba ove kategorije se pokazala kao jako korisna;
ponavljanje pretrage slobodno izmokrenog urina uglavnom su rezultirali potpuno adekvatnim
uzorcima, a u nekima od njih se došlo i do dijagnoze određene patologije.

Preporuke
Adekvatnost uzoraka urina je tema za koju postoji vrlo malo konkretnih i kvalitetnih
podataka. Algoritam adekvatnosti Paris sistema okvir je za procjenu adekvatnosti. Kada bude
proučen za svako polje, on će standardizirati i povećati kvalitetu laboratorijskih nalaza. Kad
kvantitativni rezultati procjena budu dostupni u literaturi, očekujemo da će ovaj algoritam
usvojiti detaljnije kriterije koji će voditi standardizaciji urinarne adekvatnosti u praksi.