ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

18 листопада 2016 року № 3268/5
Форма 10 ЗАЯВА
про державну реєстрацію фізичної особи підприємцем
(заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується з одного або двох боків аркуша, у разі відсутності відомостей відповідні сторінки заяви не
заповнюються і не подаються )
Відомості про фізичну особу – підприємця
Прізвище
Д а н и л ю к
Ім’я
С е р г і й
По батькові
С е р г і й о в и ч
Дата народження
2 3 / 0 6 / 1 9 8 6
Реєстраційний номер облікової картки платника податків 3 1 5 8 5 2 3 7 1 4
Паспортні дані*: серія Е А номер 9 8 2 3 8 7
Країна громадянства У к р а ї н а
Місце проживання/місцезнаходження фізичної особи – підприємця: Поштовий індекс 2 5 0 0 2
Область + Автономна Республіка Крим
К і р о в о г р а д с ь к а
Район області/Автономної Республіки Крим

Місто + Селище міського типу Селище Село

К р о п и в н и ц ь к и й
Район міста + К р і п о с н и й
Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою
В о к з а л ь н а
Будинок 1 8 Корпус 2 Тип приміщення** к в а р т и р а № 3 4

Види економічної діяльності фізичної особи – підприємця (вид економічної діяльності, який записаний першим, вважається основним)
№ Код виду економічної № Код виду економічної № Код виду економічної
з/п діяльності з/п діяльності з/п діяльності
4 7 . 9 9 . .
4 7 . 9 1 . .
9 0 . 0 2 . .
9 0 . 0 1 . .
9 3 . 2 9 . .
. . .
. . .
________________________

*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
мають відмітку в паспорті.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

+ Видати виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань в паперовій формі
(за бажанням заявника):
Спосіб отримання: + видати особисто заявнику
надіслати поштовим відправленням: на адресу, що співпадає з місцезнаходженням
на іншу поштову адресу

Поштова адреса:

Усього подано сторінок: 1

+ фізична особа, яка має намір стати підприємцем уповноважена особа (за довіреністю чи іншим документом, що підтверджує
її повноваження)

_________________ _______________ _______________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)
 2

Відомості про осіб, які можуть вчиняти дії від імені фізичної особи - підприємця, у тому числі підписувати договори тощо*
Прізвище

Ім’я, по батькові

Дата народження
/ /

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані**: серія номер

Наявність обмежень щодо представництва від імені фізичної особи - підприємця

Відомості про осіб, які можуть від імені фізичної особи - підприємця подавати документи для державної реєстрації*

Прізвище

Ім’я, по батькові

Дата народження
/ /

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Паспортні дані**: серія номер

Наявність обмежень щодо представництва від імені фізичної особи - підприємця

Інформація для здійснення зв’язку з фізичною особою – підприємцем

Телефон 1 Телефон 2
+ 3 8 + 3 8
Факс Адреса сторінки в мережі Інтернет
+ 3 8
Адреса електронної пошти
Інші відомості

____________________

*Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.

**Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та
мають відмітку в паспорті.

_________________ _______________ _______________

(прізвище, ініціали) (підпис) (дата)

.
 2

Директор Департаменту
приватного права О.М. Ференс