BORANG PERMOHONAN PELAKSANAAN

PROGRAM MAJLIS PENGURUSAN KOMUNITI

KAMPUNG (MPKK)

BAGI

KAMPUNG TRADISI

DAERAH SABAK BERNAM

TAHUN 2023

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN

 LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN PELAKSANAAN PROGRAM

DI KAMPUNG TRADISI BAGI BULAN APRIL TAHUN 2023

A MAKLUMAT MPKK
1. Nama Kampung : KAMPUNG TEBUK JAWA
2. Daerah : SABAK BERNAM
3. DUN : SUNGAI AIR TAWAR
4. Parlimen : SABAK BERNAM
5. Nombor Telefon : 018-3872852
6. E-mel : matnurimohdyassin@gmail.com
7. Peruntukan dipohon : RM 5,000.00
Sila nyatakan jumlah peruntukan dengan jelas

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan di atas dan kertas cadangan
program adalah benar. Kami juga mengesahkan bahawa anggaran perbelanjaan dalam
kertas cadangan program adalah harga yang berpatutan dan munasabah. Kami juga
bersetuju untuk menerima segala syarat-syarat yang ditetapkan dalam Garis Panduan :
Dasar, Tatacara, Peraturan Mengenai Pelantikan dan Perkhidmatan Ketua Kampung
Tradisi Serta Urusan Majlis Pengurusan Komuniti Kampung (MPKK) Negeri
Selangor, dan Pekeliling Perbendaharaan Negeri Selangor Bilangan 2 Tahun 2019
serta mana-mana Pekeliling yang berkuatkuasa.

………………………………… …………………………………
.
Tandatangan Tandatangan Penghulu
Ketua Kampung /Pengerusi 3Mukim
MPKK
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :

Cop MPKK Cop Penghulu Mukim

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN

 LAMPIRAN B
FORMAT KERTAS KERJA

PERMOHONAN
PELAKSANAAN PROGRAM DI KAMPUNG TRADISI

1. Butiran Program

PROGRAM SAMBUTAN HARI

Tajuk Program RAYA AIDILFITRI KAMPUNG
TEBUK JAWA
Tarikh : 29/4/2023
Hari : SABTU
Masa : 9.00 – 11.45.00 PM
BALAIRAYA KAMPUNG
Tempat Program
TEBUK JAWA
MPKK KAMPUNG TEBUK
Penganjur
JAWA
Anggaran Jumlah Jemputan 375 ORANG
MERAIKAN AIDILFITRI
Objektif / Tujuan Program
PERINGKAT KAMPUNG
MENGERATKAN HUBUNGAN
Manfaat / Faedah Program
SILATURRAHIM

2. Cadangan Senarai Ahli Jawatankuasa / Urus Setia Program

3. Cadangan Tentatif / Atur cara Program

9.00 PM – KEHADIRAN TETAMU

9.15 PM – JAMUAN HARIRAYA

10.00 PM – UCAPAN PENYELARAS PUSAT KHIDMAT

MASYARAKAT DUN SG AIR TAWAR

11.45 PM – BERSURAI

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN

 4. Anggaran Kos Program

HARGA /
JUMLAH
BIL PERKARA KUANTITI UNIT KUANTITI
(RM)
(RM)
MAKAN
1 375 PAX RM 8.00 3,000.00
MALAM
2 BANNER 2 UNIT RM 250.00 500.00
3 PA SYSTEM 1 UNIT RM 300,00 300.00

4 KHEMAH 4 UNIT RM 300.00 1,200.00

JUMLAH KESELURUHAN (RM) 5,000.00

5. Penutup

Dikemukakan untuk kelulusan Bahagian Pembangunan, Pejabat

Daerah dan Tanah Sabak Bernam.

Disediakan oleh : Disemak dan Diluluskan oleh :

…………………………………… ………………………………………
Ketua Kampung /Pengerusi MPKK Penghulu Mukim
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :

NOTA : Kertas kerja perlu dikemukakan untuk kelulusan sebulan sebelum tarikh
program.

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN

 LAMPIRAN C

SURAT AKU JANJI KETUA KAMPUNG /PENGERUSI MPKK KAMPUNG TRADISI

Saya MAT NURI BIN MOHD YASSIN No.Kad.Pengenalan 660808105045 yang

merupakan Ketua Kampung / Pengerusi MPKK bagi Kampung TEBUK JAWA
beralamat Kebun Baru Kampung Tebuk Jawa dengan sesungguhnya berjanji
akan mematuhi segala syarat-syarat yang ditetapkan dalam Garis Panduan : Dasar,
Tatacara, Peraturan Mengenai Pelantikan dan Perkhidmatan Ketua Kampung
Tradisi Serta Urusan Majlis Pengurusan Komuniti Kampung (MPKK) Negeri
Selangor, dan Pekeliling Perbendaharaan Negeri Selangr Bilangan 2 Tahun 2019
serta mana-mana Pekeliling yang berkuatkuasa. Saya juga berjanji seperti berikut:-

i. Melaksanakan program yang dimohon;

ii. Mengemukakan laporan pelaksanakan program kepada Bahagian
Pembangunan, Pejabat Daerah dan Tanah Sabak Bernam dalam tempoh 7 hari
selepas program dilaksanakan; dan
iii. Menguruskan peruntukan program dengan amanah dan berintegriti.

___________________________ ___________________________

(Ketua Kampung /Pengerusi (Penghulu Mukim)

MPKK)
Saksi

Tarikh : Tarikh :

Cop Rasmi Cop Rasmi

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN

 BORANG B
LAPORAN PROGRAM

MPKK KAMPUNG………………………………………………….
BAGI BULAN…………………………..TAHUN 2022

Nama Program
Objektif
Tarikh
Masa
Tempat

Perbelanjaan Program

HARGA / UNIT JUMLAH

BIL PERKARA KUANTITI KUANTITI
(RM) (RM)

JUMLAH KESELURUHAN (RM)

Yang benar

…………………………………………..
(Ketua Kampung /Pengerusi MPKK)
Tarikh :
Cop Rasmi :
Nombor telefon :

CATATAN
1. Borang ini perlu dilampirkan bersama Borang A dan dihantar selepas program
2. Perbelanjaan tidak boleh melebihi RM 5000.00 setiap program
3. Sila lampirkan gambar – gambar program
4. Sila lampirkan resit-resit asal yang berkaitan

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN

5. Sila lampirkan salinan penyata akaun bank MPKK
6. Sila lampirkan senarai nama penerima bantuan yang disahkan (nama
penuh, no kad pengenalan dan tandatangan asal penerima)

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN

PERINGATAN :

Sebelum Program

1. Pastikan perancangan program adalah mengikut tatacara pelaksanaan

program dan Pekeliling yang berkuatkuasa.
2. Hantar Borang Permohonan yang lengkap - LAMPIRAN A, LAMPIRAN B, Dan
LAMPIRAN C kepada penghulu untuk semakan dan kelulusan.
3. Setelah mendapat kelulusan, borang permohonan yang asal perlu disimpan
oleh penghulu sebagai rekod dan satu salinan lengkap perlu disimpan oleh
MPKK.

Semasa Program

1. Pastikan program yang dilaksanakan mengikut perancangan yang telah

diluluskan.
2. Ambil gambar program, simpan resit-resit asal yang berkaitan.
3. Pastikan tiada pembaziran yang berlaku.

Selepas Program

1. Sediakan laporan program seperti BORANG B.

2. Kemukakan BORANG B bersama dokumen - dokumen berikut :
1.1. Satu salinan lengkap borang permohonan program yang telah diluluskan
(LAMPIRAN A, LAMPIRAN B, Dan LAMPIRAN C),
1.2. Gambar – gambar program
1.3. Resit – resit asal ( mengikut perbelanjaan program ).
2. Hantar semua dokumen di atas kepada Bahagian Pembanguan, Pejabat
Daerah dan Tanah Sabak Bernam dalam tempoh 14 hari selepas program
dilaksanakan.

PDTSB BAHAGIAN PEMBANGUNAN