ЗБЕЗБОЛЮВАННЯ

Інгаляційний наркоз масковим способом під час оперативних втручань на

щелепах має низку недоліків. Наркозна маска заважає хірургу. Унаслідок згасання
кашльового рефлексу можлива аспірація крові, гною, видалених зубів і їхніх
коренів, забруднення операційної рани блювотними масами. Зручніший при
операціях на щелепах ендотрахеальний наркоз.
Він дає змогу радикальніше провести операцію, виконувати її триваліший час,
виправдовує себе у дітей, знижує кількість легеневих післяопераційних ускладнень
тощо. Однак під час ендотрахеального наркозу можливі набряк голосових зв'язок,
кровотеча із задньої стінки глотки, гортані внаслідок спазму голосової щілини або
неправильного положення трубки, що пов'язано з помилковим введенням трубки в
дихальні шляхи. Для знеболювання м'яких тканин обличчя успішно застосовують
інфільтраційну анестезію, а для знеболювання щелеп і зубів - переважно
провідникову.
Знеболювання нервового сплетення зуба
Анестезувальний розчин, введений у пухку клітковину в ділянці склепіння присінка
рота, проникає через окістя і зовнішній компактний шар кістки в товщу
кістковомозкового шару, де омиває нервове сплетіння зуба. Від товщини
компактного шару і наявності отворів у ньому залежить ефект знеболювання. На
верхній щелепі кортикальний шар альвеолярного відростка тонкий на всьому
протязі, має багато дрібних отворів, а на нижній щелепі він скрізь видається
щільним і потовщеним, за винятком рівня різців і іклів. Тому знеболювання зубного
сплетіння здійсненне на верхній щелепі для всіх зубів, а на нижній - тільки для
передніх зубів. У дітей із незначною товщиною кортикального шару альвеолярних
відростків знеболювання зубних нервових сплетінь допустиме для всіх зубів
нижньої щелепи.
Для безболісного проведення анестезії голка має бути тонкою і гострою, щоб укол
був малочутливим. Іноді перед уколом вдаються до поверхневого знеболювання -
на слизову оболонку на 1-2 хв кладуть тампон із 3% розчином дикаїну. Якщо
знеболювання недостатньо, його повторюють.
Для знеболювання голку слід вводити в підслизову тканину перехідної складки
присінка рота, відступаючи на 8-10 мм від ясенного краю. При цьому голку
спрямовують паралельно альвеолярному краю, що дає можливість через один
укол створити депо новокаїну, яке поширюється на кілька зубів. Для анестезії 2-3
зубів достатньо ввести 2 мл 1-2% розчину новокаїну. Знеболювання настає через
6-12 хв, причому на верхній щелепі раніше, ніж на нижній.
Проведення голки під окістя не рекомендується, оскільки це завдає болю і
пошкоджує окістя.
Не можна також вводити знеболювальний розчин у ділянки слизової оболонки,
прилеглої до ясенного краю, де слизова оболонка щільно зрощена з окістям,
оскільки введення розчину в ці ділянки ускладнене і спричиняє біль.
З метою знеболювання м'яких тканин з язикового боку голку вколюють у слизову
оболонку піднебіння на відстані 10 мм від ясенного краю і паралельно зубам. При
цьому вводять не більше 0,5 мл анестезуючого розчину, оскільки більша кількість
рідини може спричинити некроз слизової оболонки. На нижній щелепі анестезія
язикової ділянки слизової оболонки ускладнена, оскільки фронтальні зуби нерідко
мають нахил всередину і заважають введенню голки в ясна.
Провідникове знеболювання на верхній щелепі
Для провідникового знеболювання користуються 1-2% розчином новокаїну.
Знеболювання верхніх задніх альвеолярних нервів на горбі верхньої щелепи
(туберальна анестезія)
Знеболювальну речовину водять у зону розташування дрібних отворів для
входження ami alveolares supe-
fiores posteriores на задньозовнішній поверхні верхньої щелепи, в ділянці її бугра.
Ці отвори розташовані приблизно на 15-20 мм вище за альвеолярний край, у
ділянці останнього моляра.
При напівзімкнутих щелепах у хворого відтягують відповідний кут рота за
допомогою гачка або шпателя. Відмацавши в присінку рота вилично-альвеолярний
гребінь, вколюють голку шприца в перехідну складку за цим гребенем над 2-м
моляром або над проміжком між 2-м і 3-м моляром. Відвівши шприц назовні,
просувають голку догори назад і дещо назовні на
1-1,5 см, огинаючи опуклу частину верхньої щелепи в ділянці бугра. Запобігаючи
пораненню розташованих тут артеріальних стовбурів, густої венозної мережі
крилоподібного сплетення й утворенню внаслідок цього гематом, голку обережно
проводять безпосередньо за током рідини, ближче до кістки, ковзаючи по ній
скошеним кінчиком голки. Пройшовши голкою на глибину 1-1,5 см, вприскують 2
мл розчину новокаїну.
Через 7-8 хв після введення новокаїну настає анестезія альвеолярного відростка в
ділянці 1, 2 і 3-го молярів і зубів загалом, а також ділянки ясен зі щічного боку і
стінки верхньої щелепи в ділянці бугра. Ясна, що покривають щелепу з
піднебінного боку, не знеболюються - потрібна додаткова анестезія з боку
твердого піднебіння.
Знеболювання верхніх передніх альвеолярних нервів біля підочноямкового
отвору (інфраорбітальна анестезія)
На 0,5 см назовні від середини нижнього краю очної ямки промацується шорсткість
- місце з'єднання верхньої щелепи зі скуловою кісткою. Нижче за неї на 6-8 мм за
вертикальною лінією розташований підочноямковий отвір. Він розташовується
також на вертикальній лінії, проведеній через 2-й премоляр.
Знеболювальну речовину вводять у підочноямковий канал внутрішньоротовим або
позаротовим шляхом.
а) Внутрішньоротовий метод має найбільш широке поширення.
*Вказівним пальцем фіксують на шкірі ділянку, що відповідає розташуванню
підочноямкового отвору (мал. 53). Великим пальцем відсувають догори верхню
губу. Голку вколюють у перехідну складку між верхівками центрального і бічного
різця і просувають у напрямку до підочноямкового отвору, доки кінець голки не
впреться в ділянку кістки, яка розташована під фіксувальною вказівкою. що
знаходиться під фіксувальним вказівним пальцем. Тут у тканини вводять невелику
кількість розчину новокаїну для подальшого безболісного проведення голки.
Потім обережно голкою знаходять підочноямковий отвір, що інколи спричиняє
різкий миттєвий біль унаслідок травми підочноямкового нерва. Голку вводять у
кістковий канал і впорскують 0,5-1 мл розчину новокаїну.
б) Позаротовий спосіб застосовують у разі різних запальних процесів у
перехідній складці верхньої щелепи, за наявності кісти, новоутворення.
Після визначення проекції підочноямкового отвору на шкіру роблять укол голки
через м'які тканини на 0,5 см донизу і медіально від проекційної точки.
Звідси голку просувають догори і назовні, до гирла каналу. Голка частіше
впирається спочатку в лицьову стінку верхньої щелепи. У цьому разі вводять до
0,5 мл знеболювального розчину для анестезії навколишніх тканин. Потім
обережно кінцем голки намацують отвір каналу. Голку проводять слідом за
струменем новокаїну в канал і вводять до 1,5-2 мл знеболювальної рідини.
За описаних методів знеболюють різці, ікло і малі корінні зуби, бічну поверхню
носа, верхню губу і щоку до лінії, що з'єднує зовнішній кут ока з кутом рота,
слизову оболонку присінка рота в ділянці різців і ікла.
Найчастішим ускладненням при цих видах знеболювання є гематома, що виникає
у зв'язку з пораненням судин під час проходження голки через м'які тканини (a.
angularis і v. facialis) або частіше під час входження її в канал (а. і v. infraorbitalis).
Під час проникнення знеболювальної рідини в очну ямку можлива короткочасна
диплопія (двоїння в очах) через парез гілочок, що іннервують м'язи очної ямки.
З огляду на складність, травматичність і болючість введення голки в
підочноямковий кістковий канал, виявилося можливим обмежитися створенням
депо новокаїну в собачій ямці у for. infraorbitalis і не входити в нього голкою.
Знеболювання переднього (великого) піднебінного нерва біля
переднього (великого) піднебінного отвору
Передній піднебінний отвір розташований із внутрішнього боку альвеолярного
відростка, на рівні середини верхнього 3-го корінного зуба або, якщо він не
прорізався, досередини й трохи позаду 2-го моляра. За відсутності молярів отвір
шукають на 0,5-1 см наперед від лінії, що становить межу твердого і м'якого
піднебіння, яка визначається за світлішим відтінком слизової оболонки твердого
піднебіння.
Хворого просять широко розкрити рот і вколюють голку в ділянку останнього
моляра на 0,5-1 см всередину від альвеолярного краю, дещо попереду
піднебінного отвору. Проводячи голку вгору, назад і дещо назовні, повільно і під
невеликим тиском впорскують 0,5--1 мл знеболювального розчину. Для анестезії
необов'язково проводити кінець голки до піднебінного отвору, а досить просочити
новоканом клітковину, що оточує його, в якій проходить передній піднебінний нерв.
Через 3-5 хв зникає чутливість м'яких тканин відповідного боку твердого піднебіння
до лінії, що з'єднує ікла.
 Знеболювання носонебного нерва
Різцевий отвір (for. incisivum) з носонебним нервом, який проходить на тверде
піднебіння, розташований на середній лінії піднебіння, на відстані 7-8 мм від
лесневого краю між різцями. Отвір вкритий сосочком, що являє собою випинання
слизової оболонки.
За широко розкритого рота хворого роблять укол голки в ділянці різцевого сосочка
і вводять у тканини 0,25-0,5 мл знеболювального розчину. Краще голку проводити
в різцевий канал. При цьому введений новокаїт анестезує всі нервові зв'язки, що
йдуть від носонебного перва до верхнього зубного нервового сплетіння. З огляду
на те, що укол у різцевий сосочок вкрай болючий, рекомендується попередньо
змастити слизову оболонку в ділянці уколу 10% розчином кокану. Можна вводити
розчин новокаїну в слизову оболонку піднебіння між центральним і бічним різцем,
на відстані 1 см від альвеолярного краю.
Блокада носостегнового нерва позбавляє чутливості трикутну ділянку слизової
оболонки з основою відповідно до положення іклів і з верхівкою, спрямованою
дозаду по шву твердого піднебіння.
Знеболювання другої гілки трійчастого нерва в крилопіднебінній ямці
За наявності анатомічних змін у ділянці верхньої щелепи внаслідок патологічних
процесів (гнійні запалення, новоутворення), а також у випадках, коли обсяг
оперативного втручання вимагає вимкнення чутливості всієї верхньої щелепи,
проводять знеболювання стовбурів другої гілки трійчастого нерва в місці виходу їх
з порожнини черепа, у крилопіднебінній ямці.
Введення знеболювального розчину в крилопіднебінну ямку можливе: а) з боку
бічної поверхні обличчя - підскулокрилоподібний шлях, 6) з передньобокової
поверхні обличчя - підскуловий шлях.
а) Підскулокрилоподібний шлях анестезії за Вайсблатом. Круглий отвір і вхід у
крилоподібну ямку розташовані на одній сагітальній лінії із зовнішньою пластинкою
крилоподібного відростка.
Овальний отвір розташований позаду крилоподібного відростка, а крилопіднебінна
ямка - попереду. Щоб точно потрапити в крилоподібну ямку підскуловим шляхом,
можна спрямувати голку до упору в зовнішню пластинку крилоподібного відростка,
а потім просунути її в напрямку до крилопіднебінної ямки. Для точного попадання в
крилоподібний відросток орієнтуються за розпізнавальною трагоорбітальною
лінією, що проводиться від козелка вуха до зовнішнього краю орбіти. Середина
цієї лінії відповідає проекції зовнішньої пластинки крилоподібного відростка. Голку
вводять біля нижнього краю виличної дуги посередині трагоорбітальної лінії
вертикально до площини шкіри і досягають на глибині від 2,7 до 5,5 см зовнішньої
пластинки крилоподібного відростка клиновидної кістки. Глибину введення голки
відзначають шматочком одягненої на неї пробки або кінцем вказівного пальця
правої руки, яка проводить ін'єкцію. Потім витягують голку трохи більше, ніж
наполовину, і, нахиливши її на 15-20°, спрямовуючи вістрям наперед, занурюють
на первісну відстань, потрапляючи в крилопіднебінну ямку.
Вводять 2 3 мл 2% розчину новокаїну. Знеболювання настає через 10-12 хв.
б) Підскуловий шлях.
Укол голки роблять у точці, де вертикальна лінія, проведена вниз від зовнішнього
краю очної ямки, перетинає нижній край виличної кістки. Голку проводять
усередину і вгору через жувальний м'яз до зіткнення з щелепним бугром. Тут голка
ковзає вздовж бугра і на глибині близько 4-5 см потрапляє на внутрішню стінку
крило-піднебінної ямки; при просуванні голки необхідно посилати вперед струмінь
знеболювального розчину.
Безпосередньо в крилопіднебінну ямку з метою анестезії вводять 2-3 мл 2%
розчину новокаїну.
Провідникове знеболювання на нижній щелепі
Знеболювання нижнього альвеолярного нерва біля нижньощелепного
отвору (мандибулярна анестезія)
На внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи на рівні жувальних поверхонь нижніх
молярів розташований нижньощелепний отвір, покритий кістковим відростком
(lingula). Наявність цього кісткового язичка не дає змоги ввести знеболювальний
розчин безпосередньо в нижньощелепний отвір, тому його впорскують у м'які
тканини, що оточують нижній альвео-лярний нерв.
що оточують нижній альвео-
2) Внутрішньоротовий метод. За допомогою вказівного пальця визначають
передній край гілки нижньої щелепи. Назовні від нього намацують позадимолярну
ямку, а за нею - кістковий гребінь (crista temporalis).
Голку вколюють за широко розкритого рота хворого назовні від цього скроневого
гребінця, на 0,5-1 см вище жувальних поверхонь нижніх молярів (рис. 54). Шприц
кладуть на премоляри протилежного боку, а за відсутності зубів - у кут рота. Голку
просувають до зіткнення з кісткою, повертають паралельно до альвеолярного
відростка і далі проводять уздовж внутрішньої поверхні гілки на глибину до 2 см,
куди і вводять 1,5-2 мл 2% розчину новокаїну. Анестезія настає через 12-15 хв,
хворий починає відчувати похолодання і відчуття "мурашок" у половині губи, язика
і нижньої щелепи. Слід врахувати, що анестезія язика настає раніше, ніж
блокується альвеолярний нерв, що пов'язано з одночасним вимкненням больової
чутливості та язичкового нерва, що лежить на кілька міліметрів попереду від
нижнього альвеолярного нерва.
Зона анестезії охоплює зуби, кісткову тканину альвеолярного відростка, а також
м'які тканини, що покривають його, із зовнішнього (губного і щічного) боку протягом
від останнього зуба до середньої лінії. Під час вимкнення язикового нерва
знеболюються слизова оболонка дна порожнини рота і передні дві третини язика.
Для повнішого знеболювання необхідно блокувати і щічний нерв, що іннервує
слизову оболонку на альвеолярному відростку із зовнішнього боку від середини 2-
го премоляра до середини 2-го моляра.
З цією метою розчин новокаїну вводять у перехідну складку присінка рота в ділянці
зуба, що видаляється.
Аподактильний метод знеболювання на нижній щелепі, вдосконалений А. Є.
Верлоцьким, не потребує попереднього промацування пальцем переднього краю
гілки щелепи. Голку намагаються ввести в крилоподібно-щелепний простір через
трикутник, утворений гілкою нижньої щелепи та крилоподібно-щелепною
складкою, розташованою між гачком крилоподібного відростка і язиковою
поверхнею заднього відділу альвеолярного відростка нижньої щелепи. Помістивши
шприц із розчином новокаїну в протилежний кут широко розкритого рота хворого,
вколюють голку в зовнішній відділ крилоподібно-щелепної складки на середині
відстані між жувальними поверхнями верхніх і нижніх молярів. Просунувши голку
на глибину 1,5--2 см, досягають кістки. Якщо на такій глибині кістка не
промацується, то шприц потрібно ще більше відвести, відтягнувши протилежний
кут рота. Досягнувши голкою кістки, вводять знеболювальний розчин. За широкої
крилоподібно-щелепної складки укол голки пронизують посередині її. Якщо
складка дуже вузька і близько примикає до слизової оболонки щоки, голку
вколюють у медіальний край складки.
б) Позаротовий метод застосовують у випадках, коли локалізація і характер
патологічного процесу не дають можливості використовувати внутрішньоротовий
шлях. Голку, краще без шприца, вводять по нижньому краю нижньої щелепи на 1,5
см напереду від кута її і просувають по внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи
паралельно її задньому краю, відчуваючи голкою кістку, на глибину 4-5 мм.
Приєднують шприц і вводять до 2-3 мл 2% розчину новокаїну.
Знеболювання нижньої щелепи на нижньощелепному підвищенні
(торусальна анестезія)
Знеболювальний розчин впорскують у зоні нижньощелепного піднесення (torus
mandibularis), вимикаючи одночасно провідність усіх трьох нервів, що іннервують
нижню щелепу: нижнього альвеолярного, язичкового і щічного. Піднесення
розташовується на внутрішній поверхні основи вінцевого відростка нижньої
щелепи, на місці зближення двох кісткових гребінців, що йдуть від вінцевого і
суглобового відростків, дещо вище і спереду нижньощелепного отвору.
Позаду від узвишшя розташовані нижній альвеолярний і медіально-язиковий
нерви, попереду - щічний нерв.
Укол голки роблять у латеральний край крилоподібно-щелепної складки на межі її
зі слизовою оболонкою щоки і на 0,5 см нижче жувальної поверхні верхнього зуба
мудрості. Голку розташовують перпендикулярно до слизової оболонки, для чого
шприц відводять максимально в бік протилежного кута рота і просувають углиб до
кістки. Тут вводять до 1,5 мл 2% розчину новокаїну. Під час вилучення голки на
кілька міліметрів вводять ще 0,5 мл знеболювального розчину для анестезії
щічного нерва. Анестезія настає через 2-5 хв.
Знеболювання підборідного нерва
Підборідний нерв анестезують у зоні виходу його з однойменного отвору,
розташованого на зовнішній поверхні тіла нижньої щелепи. Зазвичай отвір
розташований під 2-м малим корінним зубом, на середині висоти тіла щелепи. За
відсутності зубів орієнтуються на середину відстані між середньою лінією
підборіддя і переднім краєм жувального м'яза. У разі старечої зміни щелепи
відступають на 12-13 мм від нижнього краю її тіла. Вводячи голку для анестезії
нерва, слід зважати на те, що кістковий канал звернений ззаду-дворуч, вгору та
назовні.
Блокада підборідного нерва дає повне знеболення малих корінних зубів і ікла з
прилеглою слизовою оболонкою присінка рота і ділянки губи та шкіри підборіддя.
Різці анестезуються частково через наявність нервових зв'язків із нижнім
альвеолярним нервом іншого боку щелепи.
Позаротовий метод. Пальцем лівої руки фіксують шкіру відповідно до місця
розташування підборідного отвору. Голку вколюють дещо вище і позаду від
проекції отвору і проводять уперед, вниз і всередину. Підійшовши кінцем голки до
отвору, вводять трохи знеболювального розчину. Решту його кількості (0,5-2 мл)
вводять у самому отворі. Знеболення настає через 3-5 хв.
Внутрішньоротовий метод. За зімкнутих щелеп із відведеною нижньою губою вниз,
надаючи голці таке саме положення, як описано вище, вколюють її в перехідну
складку слизової оболонки присінка порожнини рота відповідно до 1-го великого
корінного зуба і просувають на глибину 7-10 мм. Досягнувши підбородочного
отвору, виконують анестезію нерва.
Знеболювання нижньощелепного нерва та овального отвору
Найпростішим способом є підскуловий шлях. Голку проводять посередині
трагоорбітальної лінії під виличну дугу у фронтальному напрямку доти, доки вона
не досягне зовнішньої пластинки крилоподібного відростка клиновидної кістки.
Відзначивши на голці глибину вколу, витягають її до підшкірної клітковини і потім
вколюють на ту саму глибину, але відхиляючи кінець голки на 1 см позаду, до
овального отвору.
З метою знеболювання вводять до 5 мл 2% розчину новокаїну, Щоб попередити
поранення кровоносних судин - 2. meningea media, a maxillaris, plexus pterygoideus,
не слід відхиляти голку більше ніж на 1 см назад, треба проводити її ближче до
даху підвисочної ямки. При введенні голки глибше зазначеної відстані не
виключена можливість проколу євстахієвої труби та інфікування її.