НЕВОГНЕПАЛЬНІ ПОШКОДЖЕННЯ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ В

МИРНИЙ ЧАС, В
ЕКСТРЕМАЛЬНИХ УМОВАХ: АНАТОМІЯ ПОШКОДЖЕНЬ,
КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ДІАГНОСТИКА,
ЛІКУВАННЯ,
МЕДИЧНА ДОПОМОГА НА МІСЦІ ТРАВМИ. ТИМЧАСОВА ЕВАКО-
ТРАНСПОРТНА ІММОБІЛІЗАЦІЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЬОЇ
ЩЕЛЕПИ. ПЕРЕЛОМ ЗУБІВ. ВИВИХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.

Пошкодження щелепно-лицевої ділянки поділяють на невогнепальні і

вогнепальні. За характером пошкодження тканин, які визначають об'єм
лікувальних міроприємств, на пошкодження м'яких і кісткових тканин.
Статистика: Переломи нижньої щелепи зустрічаються від 60% до 90%
випадків від загального числа пошкоджень кісток лицевого скелета.
Найбільша кількість переломів нижньої щелепи приходиться на групу
населення, вік яких складає від 17 до 40 р. Біля 75% переломів нижньої
щелепи в межах зубного ряду, це значить, що вони є відкритими. Найчастіше
переломи зустрічаються в ділянці кута, метального отвору, однак в залежності
від дії травмуючого фактора, можуть бути в любому відділі. Майже однаково
зустрічаються як одно- так і двосторонні переломи. В Україні протягом
останніх 5 років понад 30 тис. осіб щорічно отримують травми в дорожньо-
транспортних аваріях. Кількість поєднаних, множинних і комбінованих травм
значно збільшилася, серед них на травматичні пошкодження щелепно-
лицьової ділянки доводиться від 3,2 до 8,0 %, при цьому переломи кісток
обличчя зустрічаються у 88,2 % випадків

Розрізняють наступні основні види невогнепальних пошкоджень

щелепнолицевої ділянки:
І. Ізольовані пошкодження м’яких тканин з порушенням
цілісності шкірних покривів обличчя та слизової оболонки
порожнини рота або без їх порушення.
 2

2. Пошкодження м’яких тканин та кісток обличчя з порушенням

цілісності шкірних покривів або слизової оболонки порожнини
рота або закриті пошкодження кісток лицевого скелета.

3. Пошкодження м'яких тканин та кісток обличчя /відкриті або

закриті/, поєднані з пошкодженнями інших ділянок тіла.

Суттєвим показником важкості пошкодження є насамперед загальний стан

потерпілого, а також наявність таких супутніх ускладнень, як струс або забій
головного мозку, перелом основи черепа та інші, що діагностується за
загально хірургічними правилами.

Переломи альвеолярного паростка.

Ізольовані переломи альвеолярного паростка найбільш часто зустрічаються
в його передньому відділі. При нанесенні травми спереду назад виникає
перегин альвеолярного паростка і виникає перелом. Лінія переламу проходить
вище верхівок коренів зубів на нижній щелепі. Нерідко переломи
альвеолярного паростка поєднуються з переломом коренів або коронок
окремих зубів з пошкодженням пульпи. Хворі скаржаться на болі, рухомість
зубів і неможливість розжовувати їжу, повідомляють про пошкодження і його
причину виникнення кровотечі із порожнини рота.
При огляді хворого відмічається набряк губи, зуби в ділянці ушкодження
зміщені донизу, спостерігаються розриви сливової оболонки або крововиливи
в ній, а нерідко - скальпування ділянки кістки. При розриві слизової оболонки
над вершиною арки відломаної ділянки, альвеолярного паростка інколи
спостерігаються оголені верхівки коренів зубів. При пальпації можна
встановити рухливість відламаної ділянки альвеолярного паростка разом з
зубами.
 3

При переломах альвеолярних відростків використовують

гладкі дротяні назубні шини. Спочатку прив'язують шину до
зубів на здоровій стороні, а потім, після репозиції, фіксують і
пошкоджену ділянку альвеолярного відростка. Якщо перелом
вбитий із зсувом відламка всередину, то використовують
міжщелепне витягнення зсередини назовні, фіксуючи гумові
кільця з піднебінної поверхні зубів. При опущенні відламків
поміщають гумову або виготовлену з швидкотвердіючої
пластмаси прокладку між зубами верхньої і нижньої щелеп.

Переломи нижньої щелепи.

Існують багаточисельні класифікації невогнепальних переломів
нижньої щелепи.
Досить зручною є класифікація запропонована Б.Д.Кабаковим,
В.А.Малишевим. А). За локалізацією:
1. Переломи тіла щелепи:
- з наявністю зуба в щілині перелому;
- при відсутності зуба в щілині перелому.
2. Переломи гілки щелепи:
- власне гілки;
- вінцевого відростка;
- суглобового відростка: основи, шийки, головки.
3. Центральні переломи
4. Кутові переломи
 4

5. Ментальні переломи

3. За характером перелому:
- без зміщення уламків;
- із зміщенням уламків;
- - лінійні, оскольчасті.
 5

Перелом може бути в місці прикладання сили (прямий), або на далекій

відстані від цього місця і навіть на протилежній стороні (непрямий). Часто
одночасно виникають прямі і непрямі переломи, особливо при розташуванні
ліній перелому з двох сторін від середньої лінії. В залежності від напрямку
щілини перелому та її форм переломи підрозділяють на повздовжні, поперечні,
косі, зигзагоподібні. Крім того вони можуть бути великі і дрібноскольчастими.
За кількістю ліній перелому виділяють одиночні, подвійні (два
переломи на одній стороні щелепи), двосторонні (по одному перелому на
різних сторонах щелепи), множинні переломи. Вони можуть розміщуватися з
однієї сторони щелепи (односторонні) або з двох сторін (двосторонні). За
даними літератури, одиночні переломи зустрічаються частіше, аніж подвійні;
множинні – рідше, ніж одиночні і двійні.
Із клінічних уявлень переломи тіла нижньої щелепи підрозділяються
на переломи підборідкового відділу (в межах від ікла до ікла), бокового
відділу (в межах від ікла до другого моляра); в ділянці кута (ділянка між
другим і третім моляром і лунка третього моляра). В ділянці кута перелом
частіше проходить через лунку восьмого зуба.
 6

Зуби 48 і 35 в лінії перелому

Подвійний перелом
 7

Лінії переломів нижньої щелепи, які найчастіше зустрічаються

Переломи тіла нижньої щелепи в межах зубного ряду
завжди відкриті. Це пов’язано з тим, що слизова оболонка
альвеолярної частини нерухома і у випадку зміщення
уламків розривається разом з окістям. Щілина перелому при
цьому буде сполучатися з порожниною рота. Перелом може
проходити і через лунку зуба, що супроводжується травмою
періодонту, а інколи вивихом або переломом зуба. Це в свою
чергу обумовлює сполучення кісткової рани з порожниною
рота через періодонтальну щілину. При переломі
суглобового відростка розрізняють переломи його основи,
шийки і головки. Переломи висхідної гілки нижньої щелепи
звичайно бувають закритими, однак у випадку розриву
м’яких тканин, які знаходять навколо кістки, шкіри можуть
бути відкритими. Найчастіше це спостерігається у випадку
побутової травми або дорожньо-транспортної пригоди.

Механізм переломів нижньої щелепи.

Розрізняють 4 варіанти механізму переломів нижньої

щелепи: перегин, зсув, сплетення, відрив. Нижня щелепа,
маючи дугоподібну форму, при механічному впливі
піддається напруженню кісткової тканини в найбільш
зігнутих або найбільш тонких її ділянках. Такими в межах
нижньої щелепи є основа і шийка суглобового відростка,
кут, ділянка ментального отвору та ікла.
 8

При нанесенні удару по підборідку на широкій його площі в

напрямку спереду назад найбільша напруженість виникає в зоні
суглобових відростків. Можливий непрямий перелом в ділянці
шийки з однієї сторони або з двох сторін, але не її основи.
Пов’язано це з тим, що в передньо-задньому напрямку шийка
суглобового відростка в три рази тонша, ніж біля її основи.
Якщо сила прикладання на невеликій площі бокового відділу
тіла нижньої щелепи, можливий прямий перелом в місці її
прикладання: частіше всього в ділянці кута щелепи (кістка
витоншена в зоні лунки третього моляра), підборідкового отвору
(зона премолярів є однією із таких ділянок нижньої щелепи), в
ділянці ікла (кістка ослаблена глибокою лункою ікла).
Якщо сила прикладання на невеликій площі бокового відділу
гілки щелепи (в фронтальній площі), можливий прямий перелом
основи суглобового відростка, адже товщина його значно менша,
ніж в ділянці шийки.
У випадку нанесення удару на широкій площині бокового
відділу тіла нижньої щелепи можливий непрямий перелом на
протилежній стороні від прикладання сили в ділянці кута та
основи суглобового відростка.
Якщо сила прикладання на широкій площі кута нижньої
щелепи з однієї сторони, тобто несиметрично, виникне прямий
перелом в ділянці кута і непрямий – в боковій ділянці
підборідкового відділу тіла нижньої щелепи.
Таким чином, у випадку перегину перелом нижньої
щелепи частіше виникає перелом в місці прикладання сили на
неширокій ділянці, а непрямий, якщо сила прикладання на
значній площі щелепи.
 9

Причини зміщення уламків.

Зміщення уламків нижньої щелепи проходить внаслідок
прикладання сили, під впливом власної ваги відламків і сили
скорочення прикріплених до них уламків м’язів. Останній фактор
є визначним. Як уже було відмічено, нижня щелепа переміщється
під впливом двох груп м’язів: піднімаючих (задня група) і
опускаючих (передня група) нижню щелепу. Всі м’язи парні і
прикріплюються в симетричних точках. Вони діють на всю
нижню щелепу і підсилюють дію один
 10

на одного. М’язи, що опускають нижню щелепу, - слабші м’язів, що

її піднімають.

Характер зміщення уламків нижньої щелепи:

- зміщення нижньої щелепи вверх (змикання щелеп):
скроневий, жувальний, медіальний криловидний м’язи;
- опускання нижньої щелепи: двочеревцевий, щелепно-
під’язиковий, підборідково-під’язиковий м’язи;
- зміщення нижньої щелепи назад, раніше висуненої до
переду:
скроневий, двочеревцевий і підборідково-під’язиковий
м’язи;
- зміщення нижньої щелепи вліво: правий латеральний і
медіальний криловидний м’яз, лівий двочеревцевий,
скроневий, щелепно-під’язиковий і підборідково-
під’язичний м’язи.
Таким чином, передня група м’язів зміщує кінець великого
уламку донизу. Щелепно-під’язиковий м’яз розвертає його
вздовж повздовжньої осі, нахиляючи зуби в оральну сторону.
Латеральний, в меншій мірі медіальний криловидний м’яз
зміщують великий уламок в сторону перелому; жувальний і
скроневий м’язи – менший уламок доверху. Крім того,
жувальний м’яз зміщує основу малого уламку назовні,
нахиляючи орально – альвеолярну частину із зубом. Латеральний
криловидний м’яз на стороні малого уламку зміщує його дещо
всередину. Виходячи з клінічного досвіду, можна вважати, що
зміщення уламків нижньої щелепи проходить вверх, вниз,
всередину і назовні. Можливе зміщення їх в горизонтальній
площині (по довжині), коли кінці фрагментів, налягають один на
другий, з’єднюються з своїми боковими поверхнями.

ОДИНИЧНІ ПЕРЕЛОМИ ТІЛА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ В ЇЇ

ЦЕНТРАЛЬНОМУ ВІДДІЛІ.
При переломах по середній лінії /між центральними різцями / без
дефекту кістки щілина перелому, починаючи на альвеолярному відростку, іде
 11

майже вертикально вниз /в сагітальній площині / до нижнього краю щелепи.

Відламки шелепи знаходяться в стані "рівноваги" під дією розміщених на них
м'язевих груп. При такому серединному переломі можливо і незначне
зміщення відламків, яке деколи може супроводжуватися важкозахоплюючими
порушеннями прикусу.

Зміщення відламків виникає у фронтальній площині, що приводить до

порушення прикусу, який характеризується так званим горбкуватим
контактом - нахилом жувальних зубів в язикову сторону. Це проходить в
результаті переривання загальної дуги нижньої щелепи, коли на кожній ї
половині більш міцний жувальний м'яз над медіальною криловидною і ніби
"вивертає" нижній край щелепи ззовні. В результаті такої дії по нижньому
краю щелепи проходить розходження відламків, в той час, як коронки
центральних різців ще більш щільно співставлюються своїми
апроксимальними поверхнями. Таке зміщення відламків може спостерігатися і
при незначному нахилі щілини перелому від середньої лінії в ділянці
нижнього краю щелепи в тих випадках, коли тяга правої і лівої групи м’язів,
що опускають нижню щелепу, розділених щілиною, приблизно рівна.
 12

При такому розміщенні щілини перелому зміщення відламків проходить не

тільки по вертикалі, але і по горизонтальній площині внаслідок "наповзання"
відламків один на одного під дією скорочення латеральних криловидних м'язів.
Середня лінія зміщується в сторону перелому, через звуження зубної дуги
порушується прикус.
 13

ОДИНОЧНІ ПЕРЕЛОМИ В ДІЛЯНЦІ КУТА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

При одиночних переломах нижньої щелепи в проміжках зубного ряду
найбільш часто зустрічаються пошкодження в ділянці кута. Такі переломи
виникають як наслідок беспосереднього прикладання сили в цій ділянці, хоча
в ряді випадків спостерігаються і виражені переломи на протилежній стороні.
В залежності від інтенсивної пошкоджуючої дії, направлення удару і від стану
кісткової тканини щелепи можливі різні варіанти розміщення щілини
перелому і степені зміщення відламків.
 14

Рентгенограми нижньої щелепи з переломом в ділянці кута.

Більшість переломів проходить через лунку 8-го зуба. В залежності від
проходження щілини перелому по нижньому краю щелепи - до переду від
місця прикріплення жувального і медіального криловидного м'язу або ж в
ділянці розміщення м'язевого масиву - ступінь зміщення відламків буває різна.
В ряді випадків при піднадкістних переломах не залежно від локалізації
перелому зміщення відламків не відмічається.
Більш виражене зміщення відламків спостерігається в тих випадках, коли при
поперечних переломах щілини перелому також іде косо, але до внутрішньої і
допереду. В таких випадках малий відломок не "налізає" на великий, а різко
зміщується всередину, вверх і допереду. Порушення прикусу в ділянці
жувальних зубів, розміщених на великому відломку пошкодженої сторони,
буває більш вираженим.
Але частіше поперечних переломів спостерігаються такі пошкодження,
при яких щілина перелому, починаючи від лунки 3-го великого корінного зуба,
проходить під кутом до горизонтальної площини, опускаючись донизу і
дозаду.
В більшості випадків /частіше при виражених переломах/ внаслідок того, що
не проходить розриву м'язевого футляру, зміщення відламків буває
незначним. При великій силі травматичної дії одночасно з переломом щелепи
проходить розрив м'язів /жувальної і медіальної криловидної/, а малий
відросток зміщується досередини, по направленню удару. В таких випадках
проходить значне зміщення відламків в описаних вище напрямках.
 15

Аналіз частоти пошкоджень різних зон при одиничних переломах

нижньої щелепи в проміжках зубного ряду показує, що найчастіше
спостерігаються переломи в ділянці 3-го великого корінного зуба,
підборідкового отвору і лунки ікла.

ОДИНИЧНИЙ ПЕРЕЛОМ висхідної ГІЛКИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

 16

На першому місці по частоті пошкоджень стоїть

суглобовий відросток, потім власне гілка і, врешті, вінцевий
відросток. Він пошкоджується звичайно при переломах
суглобової дуги зі зміщенням відламків, хоча спостерігались
ізольовані переломи вінцевого відростка при одиничних
переламах нижньої щелепи.
У хворих з переломами вінцевого відростка відкривання
рота обмежується до 1,5-І,0 см, прикус не порушений, але при
опусканні нижньої щелепи вона змінюється в сторону
пошкодження. При пальпації по передньому краю гілки
визначається різка болючість в ділянці основи вінцевого
відростка. Рентгенографія нижньої щелепи в боковій проекції
при максимально можливім відкриванні рота полегшує
діагностику подібних переломів.
Переломи нижньої щелепи в ділянці власне гілки
спостерігаються набагато частіше, ніж пошкодження вінцевого
відростка. Вони виникають на стороні прикладання сили і
часто мають оскольчастий характер. Подібні переломи різко
супроводжуються зміщенням відламків і порушенням прикусу.
При обстеженні відмічається обмеження відкривання рота, а
також зміщення середньої лінії в сторону пошкодження при
опусканні нижньої щелепи. При пальпації визначається
болючість в ділянці задньої поверхні гілки, при навантаженні
на підборіддя виявляється посилення локальної болючості в
ділянці перелому.
Діагноз уточнюють за допомогою рентгенологічного
дослідження.
Як було відмічено, коли при одиничних переломах гілки
найчастіше пошкоджується суглобовий відросток, причому
окремі зони його пошкоджуються
 17

нерівномірно. Найбільш часто спостерігаються переломи основи відростка,

виникаючого в результаті силової дії - перегинання. Точкою прикладання сили
частіше являється латеральний відділ підборіддя і боковий відділ тіла щелепи.
При такому механізмі травми силової дії припадає на найбільш вразливу
ділянку суглобового відростка - його основи. Якщо при ударі точкою
прикладання сили явився підборідок і силова дія розмножилася в
передньозадньому направленні, найчастіше виникає перелом в ділянці шийки
нижньої щелепи.
Метою лікування хворих з переломами щелеп є створення умов для
консолідації уламків в правильному положенні в найкоротший час. При цьому
проведене лікування повинне забезпечити повне відновлення функції щелеп.
Для виконання раніше сказаного лікарю необхідно:
 18

1. проведення репозиції і фіксації відламків щелеп на період

консолідації (влючає видалення, за показаннями, зуба з лінії
перелому і первинну хірургічну обробку рани);
2. створення найсприятливіших умов для перебігу репаративної
регенерації в кістковій тканині (регулюючі остеогенез системи,
локальні засоби, роль гіпоксії);
3. профілактика запальних процесів в гнійній рані;
Сучасні методи постійної фіксації відламків щелеп діляться
на консервативні (ортопедичні) і оперативні (хірургічні).
До консервативних методів відносяться: а) зовнішні
пращевидні пов’язки,
б) різного роду назубні апарати і шини,
в) стержні які фіксуються до головної шапочки або обруча;
г) назубні металеві і пластмасові шини, виготовлені
нелабораторним методом;
д) назубні або назубно-десневі шини і апарати, виготовлені в
лабораторії.
До оперативних методів постійного закріплення відламків щелеп
можна віднести всі види остеосинтезу за допомогою спиць,
стержнів, цвяхів, дроту, накісткових рамок, міні-пластинок, дужок
з нікеліду титану з «пам'яттю» форми, накладок або апаратів.
Покази до консервативного лікування переломів нижньої
щелепи.
1. переломи в межах зубного ряду;
2. наявність достатньої кількості зубів;
3. наявність прикусу;
4. відсутність порушень з боку психіки у хворого;
Консервативні методи лікування передбачають накладення
шин, які
 19

можуть бути назубними (виготовляються безпосередньо біля

крісла хворого), або зубодесневими і надесневими, які
виготовляються лабораторним шляхом. Перш ніж розглянути
етапи консервативного лікування переломів, хотілося б уточнити
тактику лікаря у відношенні до зубів, які знаходяться в лінії
перелому. В клініці можуть зустрічатися найрізноманітніші
варіанти розташування зубів по відношенню до лінії перелому.
Підлягають видаленню:
1. переломані корені і зуби, повністю вивихнуті з лунки;
2. зуби з периапекальними хронічними запальними вогнищами;
3. зуби з явищами пародонтиту або парадонтозу середнього і
важкого ступеня перебігу;
4. корені зубів, які знаходиться в лінії перелому або ретинировані
зуби, що заважають щільному (правильному) співставленню
уламків;
5. зуби, які не піддаються консервативному лікуванню.
Назубні методи закріплення відламків щелеп:
Види шин:
1. металеві (алюмінієві, з неіржавіючої сталі, шина Васильєва і ін.);
2. пластмасові;
Переваги шин:
1, відносна простота виготовлення;
2, доступність проведення маніпуляцій для широкого кола
стоматологів;
З, малі економічні затрати на лікування;
4. безпека застосування,
5. Назубні металеві шини .
 20

Найбільш розповсюдженим є шинування за

Тігерштедтом. Під час першої світової війни, в 1915 році, зубним
лікарем російської армії були запропоновані назубні алюмінієві
шини, які використовуються до теперішнього часу.
Шини Тігерштедта мають свої різновиди: а)гладка шина,
б) шини з розпіркою,
г) двощелепові шини із зачіпними петлями і гумовою тягою.
Гладка шина - скоба використовується при лінійних переломах
нижньої щелепи, розташованих в межах зубного ряду (від
центральних різців до премолярів), три переломах альвеолярного
відростка верхньої і нижньої щелеп, при переломах у вивихах
зубів. Шина з розпіркою виготовляється в тих випадках, що і
гладка шина.
Показами для її виготовлення є відсутність одного або
декількох зубів в місці перелому або дефект кісткової тканини.
Розпірковий вигин розташовують завжди тільки в ділянці
перелому. Краї розпіркового вигину впираються в сусідні зуби
(щоб перешкодити зсуву уламків), а глибина його повинна
відповідати ширині бічної поверхні зубів, розташованих по краю
дефекту. Шина із зачіпними петлями накладається на обидві
щелепи. Показанням до її застосування є переломи нижньої
щелепи в межах зубного ряду так і за його межами як без
зміщення відламків, так і з зміщенням, а також при переломах
верхньої і нижньої щелеп (в останньому випадку обов'язково
додатково накладається тім'яно-підборідкова пов’язка або
стандартна підборідкова праща і головна шапочка (особливості
кожної з них). На кожній з шин роблять роблять по 5-6 зачіпних
гачків, які розташовуються в області парних зубів (другого,
 21

четвертого, шостого). Довжина петель близько 3-4 мм і вони

знаходяться під кутом 35-40% до осі зуба. Шини закріплюють до
зубів бронзово-алюмінієвим дротом. На шині, яка розташовується
на верхній щелепі, гачки розміщуються вгору, а на шині, яка
розташовується на нижній щелепі, гачки направлені вниз. На
зачіпні петлі одягають гумові кільця (нарізують їх з гумової
трубки діаметром 8-10 мм). Підтягати лігатурні дроту потрібно
кожні 2-3 дні. а також кожні 5-6 днів доцільно міняти гумову тягу.
Дротяні алюмінієві шини широко використовуються через
доступність і простоту виготовлення. Контури алюмінієвої шини
повинні максимально відповідали конфігурації зубної дуги.
Протипоказаннями до проведення міжщелепного
лігатурного зв’язування є струс головного мозку, можливість
кровотечі з тканин власне порожнини рота, небезпека виникнення
блювоти з аспірацією блювотних мас. Не можна накладати цю
пов'язку на час транспортування постраждалого водним і
повітряним транспортом.

Недоліки назубних шин.

1. травмування слизової оболонки щік і губ зачіпними гачками
(петлями); 2. унаслідок окислення шин і засмічення їх залишками
їжі виникають складності з гігієною порожнини рота;
3. необхідність індивідуального виготовлення шин;
4. при глибокому прикусі шини заважають змиканню зубів;
5. наявність додаткових ретенційних пунктів;
6. прорізування м’яких тканин лігатурами;
7. поява гальванічних струмів.
 22

Стандартні назубні стрічкові шини з нержавіючої сталі з

готовими зачіпними петлями були запропоновані В.С.Васильєвим
в 1967 р. Товщина шини 0,380,5 мм. Фіксація шин проводиться
описаним раніше методом.
Покази до використовування стрічкових шин такі ж як і дротяних
(розказати переваги).
Встановлено, що назубні алюмінієві шини викликають
виникнення в порожнини рота гальванічних струмів, вираженість
яких в 8-10 разів перевищує таку у хворих, яким накладалися
шини з нержавіючої сталі.
Тимчасова (евако-транспортна) іммобілізація при переломах
нижньої щелепи
Клінічний досвід показує, що чим раніше від моменту травми
проведена іммобілізація, тим менша ймовірність виникнення
ранніх посттравматичних ускладнень – дислокаційної асфіксії,
кровотечі. Транспортна іммобілізація запобігає додатковому
зміщенню фрагментів і травмуванню м’яких тканин гострими
краями кісткових фрагментів, зменшує інтенсивність болю.
Лігатурне зв’язування зубів є одним з ефективних і простих
методів тимчасової іммобілізації, що не потребує значних затрат
часу, складного устаткування і може бути застосована будь яким
лікарем на етапі першої медичної допомоги.
Правильне співставлення уламків і їх надійне закріплення на
різних етапах сприяє не тільки консолідації кісткових фрагментів,
але і встановленню нормальної артикуляції зубних рядів та
повному відновленню функції жування.
При переломі нижньої і верхньої щелеп можна застосувати
стандартні транспортні пов’язки: тім’яно-підборідна
 23

пращеподібна бинтова пов’язка, еластична пов’язка

Померанцевої-Урбанської, жорстка підборідна праща Ентіна тощо.
Такий вид іммобілізації здійснюється поза спеціалізованою
лікувальною установою або на місці події середніми медичними
працівниками, лікарями інших спеціальностей, іноді в порядку
взаємодопомоги. При масовому надходженні пострадавших вона
може проводитися й у спеціалізованому відділенні на кілька
годин (діб) до надання спеціалізованої допомоги в повному обсязі.
Кругова бинтова тім'яно-підборідна пов'язка. Кругові тури
бинта, проходячи через підборіддя нижньої щелепи і тім'яні
кістки, не дозволяють відламкам зміщуватись під час
транспортування потерпілого. Для цієї мети можна
використовувати сітчастий еластический бинт.
Стандартна транспортна пов'язка забезпечує більш надійну
фіксацію відламків. Вона складається з твердої підборідної пращі
й опірної шапочки (безрозмірної). Остання має 3 пари петель для
фіксації гумових кілець, що щільно притискають пращу до
підборідної ділянки. Шапочку накладають таким чином, щоб вона
щільно охоплювала потиличний бугор, а лямки її були зав'язані на
чолі. Тверду підборідну пращу виповнюють ватно-марлевою
вкладкою так, щоб вона перекривала краї пращі по всьому її
периметру для запобіганю надмірного тиску на м’які тканини.

М'яка підборідна праща Помаранчевої- Урбанської.

Підборідна частина її виготовлена з декількох шарів полотна.
Проміжна представлена двома широкими гумками, що переходять
у периферичний відділ пов'язки, виконаний з того ж матеріалу,
що і її підборідна частина. Останній має шнурівку, що дозволяє
регулювати ступінь натягу гумових смужок пращі. Ця пов'язка
 24

зручна для хворих, проста в застосуванні і забезпечує гарну

фіксацію відламків.
ПЕРЕЛОМ ЗУБІВ
Травма зуба – це пошкодження його структурної цілісності
та/або порушення зв'язку з навколишніми тканинами, що
призводить до втрати функціональності чи до повного
руйнування.
Лінія зламу може локалізуватися в ділянці коронки, шийки
або кореня зуба. В результаті чого злами поділяються на
поперечні, косі, вертикальні та уламкові.
При зламі зуба хворий скаржиться на біль від механічних,
хімічних чи термічних подразників. Коронка пошкодженого зуба
може бути з дефектом, змінена у кольорі. Ступінь рухомості зуба
залежить від рівня та рівня лінії зламу. Зуб тим стійкіший, чим
ближче локалізується перелом до верхівки кореня. Діагноз зламу,
напрямок лінії зламу та його локалізацію підтверджують
рентгенографічно.
Повний перелом коронки зуба не є показанням до
обов’язкового видалення кореня - проводять екстирпацію пульпи
з кореня зуба, кореневий канал пломбують, після чого корінь
може бути використаним для виготовлення штифтового зуба або
штифтової вкладки.
Якщо діагностують поперечний перелом кореня в ділянці
його середини чи в верхній третині, так що корінь не можна
використати для протезування, то цей зуб підлягає видаленню.
При поперечному переломі верхівки кореня зуба після
пломбування каналу відломлену верхівку кореня вилучають так
само, як при плановій резекції. При повздовжньому переломі зуба
або кореня зуб видаляють.
При травмі зуба діагноз ставлять на основі скарг хворого,
клінічного обстеження та даних рентгенологічного обстеження. В
більш важчих випадках використовують комп’ютерну 3D
діагностику.

ВИВИХ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Вивих – це стійке зміщення суглобової голівки за межі її
фізіологічної рухомості, що викликає порушення функції суглоба.
Вивихи можуть бути повними і неповними. Повний вивих – із
повним розходженням суглобових поверхонь. Неповний вивих
(підвивих) – зберігається контакт суглобових поверхонь.
 25

Переломо-вивих – поєднання перелому суглобового відростка з

вивихом у суглобі. З урахуванням часу, що минув від моменту
травми, вивихи поділяють на гострі та застарілі. Застарілий вивих
– той, що не був управлений після травми і не піддається
закритому вправлянню у зв'язку з порушеннями, що виникли в
прилеглих тканинах. Вивихи бувають однобічні і двобічні. За
механізмом виникнення вивихи нижньої щелепи розрізняють:
травматичні – зумовлені зовнішнім механічним впливом; звичні –
систематично повторювані, зумовлені слабкістю зв'язкового
апарату та оточуючих його м'язів і (або) анатомічними змінами
суглобових поверхонь; патологічні – пов'язані із захворюваннями
суглоба, що зумовлюють зміни суглобових поверхонь кісток. За
напрямком зміщення суглобової голівки вивихи бувають передні і
задні. Бічні вивихи, тобто зсув суглобової голівки всередину або
назовні бувають тільки в поєднанні з переломом суглобового
відростка (переломо-вивих).
Клінічна картина. При двобічному передньому вивиху рот
хворого відкритий, підборіддя висунуте вперед і опущене вниз,
спроби закрити рот викликають або підсилюють біль у ділянці
скронево-нижньощелепного суглоба. Мова невиразна,
розжовування їжі неможливе, слинотеча. Об’єктивно: обличчя
видовжене, щоки сплющені, напружені. Жувальні м'язи різко
скорочені і витягнуті у вигляді валиків. Попереду козелків вух
м'які тканини западають, а під виличною дугою пальпуються
невеликі підвищення – вивихнуті голівки нижньої щелепи. Якщо
досліджувати пальцями зовнішні слухові ходи, то голівки
суглобових відростків не пальпуються. Рентгенограма нижньої
щелепи уточнює діагноз.
При однобічному передньому вивиху рот хворого
напіввідкритий, підборіддя висунуте вперед і зміщене в здоровий
бік. Біля козелка вуха спостерігається западіння м'яких тканин, а
під виличною дугою (на боці вивиху) – випинання (вивихнута
суглобова голівка нижньої щелепи). Суглобова голівка на боці
пошкодження не пальпується в зовнішньому слуховому ході.
Прикус відкритий. З усіх рухів нижньої щелепи можливе лише
незначне відкривання рота.
Задній вивих нижньої щелепи. Спостерігається зведення
щелеп, підборіддя зміщене дозаду. Нижні різці, а за їх відсутності
– альвеолярний відросток фронтального відділу нижньої щелепи
 26

контактує зі слизовою оболонкою піднебіння. Між зубами-

антагоністами контакту немає. Мова невиразна, рухи щелепи
відсутні. Голівка нижньої щелепи пальпується попереду
соскоподібного відростка скроневої кістки. Через зміщення
нижньої щелепи дозаду і западання язика може виникнути
утруднене дихання. Хворі перебувають у вимушеному положенні
з нахиленою допереду головою.
Лікування. Долікарська допомога полягає в накладанні
фіксуючої (підборідно-тім'яної) марлевої пов'язки для створення
спокою у суглобі. Лікарська допомога полягає у вправленні
вивиху. Вправлення переднього вивиху зумовлює розслаблення
жувальних м’язів та зміщення суглобової голівки нижньої щелепи
донизу і дозаду від суглобового горбика. Грубі маніпуляції при
вправленні вивиху зумовлюють додаткову травму суглоба,
пошкодження капсули, зв'язок, судин та нервів. Вивихи нижньої
щелепи супроводжуються рефлекторною контрактурою
жувальних м'язів.
Метод вправляння вивихів нижньої щелепи. Для
вправляння вивиху можна використовувати найбільш відомий
спосіб, який у літературі має назву метод Гіппократа. Хворого
саджають у опущене до кінця крісло або на низький стілець.
Голову міцно фіксують у підголовнику. Лікар розташовується
спереду від потерпілого, а нижня щелепа знаходиться на рівні
ліктьового суглоба його опущеної руки. Лікар вводить великі
пальці обох рук (обгорнені марлевими серветками для зменшення
ковзання та уникнення прикушення пальців) у порожнину рота та
розміщує їх на жувальних поверхнях нижніх великих кутніх зубів,
а за їх відсутності – на альвеолярному відростку допереду від
гілки нижньої щелепи. Іншими пальцями охоплює нижню щелепу
зовні і знизу. Поступово підсилюючи тиск великими пальцями на
моляри, лікар одночасно іншими пальцями здійснює тиск на
підборіддя знизу догори (піднімає її передній відділ). Таким
чином, гілки нижньої щелепи зміщуються вниз, а суглобові
голівки опускаються нижче суглобових горбиків. Тиском долонь
 27

на підборіддя (спереду дозаду) здійснюють зміщення суглобових

голівок у суглобові ямки, тобто суглобова голівка зісковзує по
задньому схилу суглобового горбика і входить у суглобову
западину. У цей момент великі пальці потрібно змістити в
присінок порожнини рота, щоб не перешкоджати змиканню
щелеп. Вправлення голівок супроводжується характерним
клацанням, швидким і щільним змиканням щелеп. При
двобічному вивиху нижньої щелепи вправлення одночасно
здійснюємо з двох боків, а при однобічному – з боку вивиху.
Після вправляння вивиху, для обмеження руху в суглобі і
запобігання повторним вивихам, фіксують нижню щелепу на 4-5
днів за допомогою тім'яно-підборідної марлевої пов'язки.
Хворому рекомендують обмеження відкривання рота і щадну
(рідку) дієту протягом 7-10 днів.
 28

ЛОКАЛЬНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (ЛПМД) ПАЦІЄНТАМ
З ТРАВМАТИЧНИМ ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Шифр МКХ- 10; S02.6 . Перелом нижньої щелепи- це часткове або
повне порушення її анатомічної цілості. Перелом нижньої щелепи
можуть бути відкритими, якщо вони супроводжуються порушенням
цілості слизової, і закритими, коли її цілість у місці перелому не
порушена.
ЛПМД розроблений на основі клінічних настанов:
1. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевойхирургии и
хирургическойстоматологии.-Киев:ООО”Червона Рута – Турс”,
2002.С-542 .

2. http://ukrreferat.com/index.php?referat=61463

3. Бельченко В.А., Кузнецов И.А. Лечение больных с оскольчатыми

переломами костей скулового и скуло-глазничногокомплекса
"Стоматология", 1997, №1
4. Бернадський Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия ЧЛО.
//Киев, 1985. 390 с.

Нормативні документи, затверджені МОЗ України, які регламентують

надання медичної допомоги за темою ЛПМД.
1. На виконання спільного наказу МОЗ України та Академії медичних
наук України від № 222/33 від 28.04.04 та № 423/59 від 11.9.03 та з
метою покращення надання стоматологічної допомоги населенню в
Україні.
2. Наказ МОЗ України від 23. 11. 2004р «Про затвердження протоколів
надання медичної допомоги за спеціальностями « ортопедична
стоматологія», «терапевтична стоматологія»,«хірургічна
стоматологія», « ортодонтія», «дитяча терапевтична стоматологія»,
«дитяча хірургічна стоматологія».
3. Спільні накази МОЗ та АМН України від 03.11.2009р №798/75 та від
19.02.2009р. №102, 18 «Уніфікована методика розробки,
впровадження та моніторингу дотримання локальних протоколів
медичної допомоги» Основи законодавства України про охорону
здоров'я (1992, із змінами) [Електронний ресурс] / Режим доступу до
 29

докум.: http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/2801-12 – Назва з екрану. –

(Закон України).
4. Посібник для розробників клінічних рекомендацій/медичних
стандартів / [Заг.ред. Г.Росс, О.Новічкова]. Посібник: К. : NICARE,
2006. – 166 с.
5. Про затвердження Єдиного термінологічного словника (Глосарій) з
питань управління якості медичної допомоги (2011) [Електронний
ресурс] / Режим доступу до докум.:
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20110720_427.html - Назва з екрану.
– (Нормативний документ Міністерства охорони здоров'я України.
Наказ).
6. Про затвердження Методичних рекомендацій «Уніфікована методика
розробки індикаторів якості медичної допомоги» (2011) [Електронний
ресурс] / Режим доступу до докум.:
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20110311_141.html - Назва з екрану.
– (Нормативний документ Міністерства охорони здоров'я та Академії
медичних наук України. Наказ).
7. Про затвердження Уніфікованої методики з розробки клінічних
настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів
медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги
(клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини
(частина друга) [Електронний ресурс] / Режим доступу до докум.:
http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=13988 - Назва з екрану. –
(Нормативний документ Міністерства охорони здоров'я та Академії
медичних наук України. Наказ).
8. Про управління якістю медичної допомоги (2010) [Електронний
ресурс] / Режим доступу до докум.:
http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20100224_163.html – Назва з
екрану. –
9. (Нормативний документ Міністерства охорони здоров'я України.
Наказ). Наказ МОЗ України Національної академії медичних наук
України «Про внесення змін до наказів МОЗ України та АМН від
19.02.2009 р. № 102/18, від 03.11.2009 р. № 798/78, від 20.07.2010 р. №
594/71».

Дата запланованого перегляду: грудень 2018 р.

Розробники:
Заступник головного лікаря з хірургії та інноваційних технологій
Завідувачвідділенням та лікарі-ординатори
Зав. кафедрою хірургічної стоматології та працівники кафедри
Завідувач Терміни Виконавці Індикатор
 30

анестезіології та виконання якості інтенсивної

терапії Необхідні
дії
Діагностика
при госпіталізації Черговий лікар, лікар пацієнта, щоденно, по
стоматолог хірург показах
Хворий пред'являє скарги на тупу інтенсивну постійну локалізовану
біль, що підсилюється при русі нижньої щелепи, і набряк в ділянці
нижньої щелепи,
порушення прикусу. Утруднене відкривання рота, розмови і
приймання їжі, 2. 3бір анамнезу при госпіталізації
черговий лікар, лікарпацієнта стоматолог хірург
2.1. Точно визначити час початку травми.
- симптоми початку захворювання та подальший перебіг;
- терапію яка проводилась на до госпітальному етапі з моменту травми.
2.2 Збір анамнезу життя
- захворювання, які переніс пацієнт;
- попередні випадки лікування;
- характер харчування;
- наявність шкідливих звичок (зловживання алкоголем, вживання
наркотичних речовин, тютюнопаління); - характеристика фізичної
активності пацієнта;
- результати попередніх лабораторних та інструментальних обстежень
пацієнта (якщо такі проводились).
- виявлення факторів серцево - судинного ризику, порушення ритму
серця, цукровий діабет які можуть вплинути на перебіх захворювання.
2.3.0.Сімейний анамнез
2.4 .0.Медикаментозний анамнез
2.4.1. Перенесені травми, оперативні втручання 2.4. 2.Алергологічний
анамнез.
3.4 Диференційна при госпіталізації лікар-стоматолог хірург
діагностика пацієнта, 0-24 години
- Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних
симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів
дослідження.
3.4.1. Діагноз перелому нижньої щелепи може бути сумнівний у
випадку, якщо пацієнт тривалий час лікувався самостійно, і звернувся
місяць після отриманої травми.
 31

3.4.2. При сумнівності діагнозу необхідно виключити наступні

захворювання:
3.4.3. Патологічний перелом;
3.4.4.Забій м'яких тканин

3.5.Консультації при госпіталізації черговий лікар, хірург -

суміжнихспеціалістів пацієнта, по показам стоматолог 3.5.1.
Консультація кардіолога проводиться для виявлення супутньої
серцево-судинної патології та призначення додаткових лабораторних
та діагностичних втручань.
4.0. Лабораторні при госпіталізації Хірург стоматолог
дослідження пацієнта,
щоденно, по показам
4.1. розгорнутий загальний аналіз крові з підрахунком кількості
тромбоцитів,
4.2. рівень глюкози сироватки крові;
4.3. загальний аналіз сечі;
4.4. визначення групи крові і резус-фактора;
4.5. реакція Вассермана;
4.6. аналіз калу на яйця глистів
5. 0 . Інструментальні методи
5.1.Рентгенографія нижньої щелепи в двох проекціях;
5.2 .Комп'ютерна томографія - 3Д;( при потребі).
5.3 Електрокардіографія –( при потребі)
5. 4.Рентгенографія легень
6. 0. Додаткові методи обстеження
7.0. Консультації суміжних спеціалістів хворого у відділенні
хірург (лікуючий лікар), нейрохірург, офтальмолог, кардіолог,
гастроентеролог та пульмонолог по показах. Ендокринолога (при
наявності ендокринологічної патології), фізіотерапевта ( після
оперативного втручання)
8.0 Лікування:
8.1 Консервативне:
Видалення зуба із лінії перелому , та двощелепне шинування за
Тигерштедтом .
- при консервативному лікуванні використовують стрічкові
стандартні
шини Васил′єва, а також різні методи шинування;
Шинування щелеп проводять підпровідниковим знеболенням.
 32

Ризик ускладнень: невисокий. Ризик тромбоемболічних ускладнень:

низький.
Протокол операції.
Операція: інтерпозіція кісткових відламків інтрабімаксилярними
шинами Тігерштедта з зацепними петлями і гумовими тягами,
видалення зубів. Знеболювання: місцева інфільтраційна анестезія
розчином анестетика Хід операції: Видалення марлевим тампоном,
змоченим
0,02 % розчином хлоргекседину, нальоту і харчових залишків під
слизової оболонки і
зубів у лінії перелому . Видаляють зуб. Шини з гачками обов'язково
фіксують лігатурою (дротом) до максимальної кількості зубів, як на
верхнюю щелепу так і на нижнюю щелепу. За допомогою гумових
кілець співставляють зуби в правельний прикус. Консервативне
лікування
1) стіл щелеповий;
2) Sol. Analgini 50% - 2 ml, в / м, при болях, до 3-х разів на добу;
3) Ceftriaxoni 1,0, , в / м, 2 р / день;
4) Електрофорез CaCl 2 10% - № 6;
5) Зміна розтягнутих гумових кілець;
6) Полоскання ротової порожнини розчином ротокану.
Виписка (лікуючий лікар)
Критерії виписки : Відновлення анатомічної будови та функції
щелеп. Рентгенологічний контроль стабілізації перелому. 10.0
Рекомендації При виписці пацієнта, по показах Обов’язково:
10.1 механотерапія,
10.2 дієта щелепова №2 в подальшому з переходом на дієту з
підвищеним вмістом кальцію, фосфору і білка для стимуляції
кальцифікації мозолі,
10.3 ретельний догляд за порожниною рота. При потребі санація.
10.4 спостереження у стоматолога – хірурга по місцю проживання.
Індикатори якості надання стаціонарної медичної допомоги
пацієнтам з травматичним переломом нижньої щелепи.
Індикатори якості Одиниця
виміру
Своєчасність першого огляду хворого Так/ні
при поступленні в стаціонарний відділ
Відповідність плану обстеження Так/ні
хворого до вимог локального
протоколу за профілем патології
 33

Відповідність плану лікування хворого Так/ні

згідно встановленого діагнозу до вимог
локального протоколу
Своєчасність огляду хворого Так/ні
завідувачем відділення
Запис обґрунтування клінічного Так/ні
діагнозу
Кратність запису огляду хворого в Так/ні
залежності від важкості перебігу
захворювання
Якість заповнення листка призначень Так/ні
Дотримання середнього терміну Так/ні
лікування згідно МКР
Якість заповнення виписного епікризу Так/ні