Л

Д Г

Кафедра неврології

«Уявлення про рефлекс та рефлекторну дугу.

Патологічні рефлекси, методика дослідження.
Довільні рухи та їх порушення.
Пірамідна система. Кірково-ядерний
та кірково-спінальний шляхи. Симптоми
центрального і периферійного парезів,
патогенез симптомів. Симптомокомплекси
порушень руху при ураженні різних рівнів
кортико-мускулярного шляху».

Навчально-методичні рекомендації з неврології

для позааудиторної самостійної роботи студентів медичного
та стоматологічного факультетів, лікарів-інтернів неврологів

Львів 2019
 Навчально-методичні рекомендації до самостійної роботи
з неврології складені відповідно до навчальної програми д.м.н.
професором Негрич Т.І., к.м.н. доцентом Н.Л. Боженко, к.м.н. доцен-
том Н.В. Малярською, к.м.н. доцентом Г.М. Король, к.м.н. асистентом
Н.О.Негричем, асистентом М.І. Боженком

В і д п о в і д альний за випуск :
завідувач кафедри неврології ЛНМУ імені Данила Галицького д.м.н.
професор Негрич Т.І.

Навчально-методичні рекомендації для позааудиторної самостійної

роботи студентів медичного та стоматологічного факультетів, лікарів-ін-
тернів неврологів з вивчення топічної діагностики патології нервової сис-
теми: «Уявлення про рефлекс та рефлекторну дугу. Патологічні рефлекси,
методика дослідження. Довільні рухи та їх порушення. Пірамідна система.
Кірково-ядерний та кірково-спінальний шляхи. Симптоми центрального
і периферійного парезів, патогенез симптомів. Симптомокомплекси по-
рушень руху при ураженні різних рівнів кортико-мускулярного шляху»
підготовлений для студентів медичного, стоматологічного факультетів
відповідно до Стандарту вищої освіти другого (магістерського) рівня, галузі
знань 22 «Охорона здоров’я».
У запропонованих методичних рекомендаціях викладений матеріал
згідно з навчальною програмою дисциплін «Неврологія» і «Неврологія в
т.ч. нейростоматологія» підготовки фахівців з спеціальностей 222 «Меди-
цина» і 221 «Стоматологія». Навчальний посібник також рекомендований
для лікарів-інтернів.

Затверджено і рекомендовано на засіданні

профільної методичної комісії з терапевтичних дисциплін
Львівського національного медичного університету
імені Данила Галицького (Протокол № 1 від 12.09.2019 р.)
 І. ВСТУП
Основним завданням вивчення дисциплін «Неврологія» і «Невро-
логія в т.ч. нейростоматологія» є обсяг знань, які повинні опанувати
студенти відповідно до вимог освітньо-кваліфікаційної характеристики
майбутнього фахівця: вдосконалити знання про анатомо-функціональні
особливості та основні синдроми ураження нервової системи; оволодіти
методикою дослідження неврологічного статусу; навчитися самостійно
обстежувати хворих, встановлювати топічний та клінічний діагнози.
Згідно з вимогами Стандарту вищої освіти необхідно забезпечити набуття
студентами інтегральних, загальних, спеціальних компетентностей.
У навчально-методичних рекомендаціях викладено матеріал із фун-
даментального розділу неврології: «Уявлення про рефлекс та рефлек-
торну дугу. Патологічні рефлекси, методика дослідження. Довільні
рухи та їх порушення. Пірамідна система. Кірково-ядерний та кір-
ково-спінальний шляхи. Симптоми центрального і периферійного
парезів, патогенез симптомів. Симптомокомплекси порушень руху
при ураженні різних рівнів кортико-мускулярного шляху».
Рухи - важлива форма і умова забезпечення життєдіяльності людини.
Рух - є універсальним проявом життєдіяльності, що забезпечує можли-
вість активної взаємодії як частин тіла, так і цілого організму з оточую-
чим середовищем. Рухи можна розділити на довільні (цілеспрямовані,
усвідомлені) і рефлекторні (автоматизовані: прості-жести, дихальні рухи
чи складні – хода чи мімічна активність). Для виконання будь - якого руху
необхідно скорочення м’язів, які розвивають певну силу, достатню, щоб
змінити положення кінцівки, сегмента тіла чи навіть маніпулювати яки-
ми-небудь предметами. Із розладами рухової функції зустрічаються лікарі
різних спеціальностей, тому важливо знати симптоми ураження рухової
функції та вміти вчасно їх діагностувати.
Загальний принцип побудови теми заняття включає актуальність
теми, навчальні цілі, компетенції, сруктурно-логічну схему, матеріали
методичного забезпечення, контрольні запитання, тести для самоконт-
ролю знань, список літератури.
У процесі навчання студенти повинні проводити самостійний огляд
хворих із неврологічними і нейростоматологічними захворюваннями,
вміти проводити диференційну діагностику провідних рухових симптомів
і синдромів, навчитися логіки і побудови топічного діагнозу.
Таким чином, успіхи засвоєння програмного матеріалу багатозначно
залежать від домашньої підготовки студентів до практичних занять. Ці
навчально-методичні рекомендації призначені для допомоги студентам
у самостійній роботі вивчення теоретичного матеріалу за темою рефлек-
торно-рухової системи і практичних навичків обстеження неврологічного
статусу. Вони не замінюють підручників та атласів, а в додаток до них
сприяють кращому засвоєнню матеріалу.
3
 У методичних рекомендаціях враховані вимоги нової програми з не-
врології відповідно до другого (магістерського) рівня вищої освіти та
підготовці до об’єктивного структурованого практичного (клінічного)
іспиту – ОСП(К)І.

Термінологія
Парез – часткова втрата рухової функції та зниження м’язової сили.
Плегія (параліч) – повна втрата рухової функції.
Тетрапарез (тетраплегія) – порушення рухів у всіх чотирьох кінцівках.
Трипарез (триплегія) – порушення рухів у трьох кінцівках.
Монопарез (моноплегія) – порушення рухів у одній кінцівці.
Геміпарез (геміплегія) – порушення рухів в обох кінцівках (руці та
нозі) з одного боку.
Парапарез (параплегія) – ураження двох симетричних кінцівок (або
обидві руки або обидві ноги)

II. МЕТА ТА ЗАВДАННЯ

ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТА
2.1. Метою заняття є вдосконалення знань про особливості будови
та функціонування рухової системи, синдроми ураження і методику до-
слідження їх функцій, клінічні прояви у залежності від розміщення па-
тологічного процесу, диференційно-діагностичні особливості та сучасні
алгоритми встановлення топічного діагнозу.
2.2. Основним завданням є вдосконалення знань про анатомо-фізіо-
логічні особливості та основні синдроми порушення рухового шляху на
будь-якому рівні ураження з урахуванням клінічних проявів при різних
патологічних вогнищах із захопленням у процес інтегративних структур
мозку .
Порушення рухової функції може бути зумовлене багатьма причи-
нами, і студент повинен розрізняти ураження центрального та пери-
ферійного мотонейронів і порушення на різних рівнях рухового шляху,
визначати топічний діагноз при пошкодженні пірамідного шляху, що у
подальшому вивченні курсу нервових хвороб допоможе правильно вста-
новлювати клінічний діагноз хворим з паралічами або парезами, прово-
дити диференційний діагноз.

4
 2.3. Спеціальні компетентності та результати навчання
1 Компетентність Здатність оцінювати дані функціональної анатомії та фізіології
пірамідної системи.
Знання Знати: 1) класифікацію рефлексів; 2) будову рефлекторних дуг
безумовних рефлексів, що досліджуються в клініці; 3) патоло-
гію фізіологічних рефлексів; 4) стопні патологічні рефлекси
згинальної та розгинальної груп, рефлекси орального автома-
тизму; 5) будову та хід пірамідного шляху; 6) будову та хід корти-
ко-нуклеарного шляху; 7) функції пірамідної системи; 8) ознаки
центрального та периферичного паралічів; 9)механізми забез-
печення м’язового тонусу; 10) особливості рухових розладів при
різних локалізаціях ураження.
Уміння Вміти обстежити функцію рухової системи, інтегруючи дані
функціональної анатомії та клінічної фізіології людини. До-
слідження рухової функції проводити в такій послідовності: 1)
перевіряти об’єм пасивних та активних рухів; 2) досліджувати
силу м’язів кінцівок; 3) досліджувати стан тонусу м’язів кін-
цівок; 4) виявляти наявність м’язових атрофій, гіпотрофій, фас-
цикулярних та фібрилярних посмикувань у м’язах; 5) викликати
та інтерпретувати періостальні, сухожилкові та шкірні рефлекси;
6) виявляти патологічні рефлекси згинальної та розгинальної
груп, рефлекси орального автоматизму; 7) на підставі виявлених
змін рефлексів визначати рівень пошкодження рефлекторних
дуг рефлексів або можливе ураження надсегментарних структур,
встановити характер паралічу м’язів та рівень ураження нерво-
вої системи; 8) володіти практичними навичками обстеження
рухової функції; 9) вміти виділяти клінічні варіанти синдромів
рухових розладів та ставити топічний діагноз при ураженні
пірамідного шляху.
Комунікація Використовувати стандартні підходи до оцінки функцій руху.
Автономія та від- Розуміння важливості ретельного і правильного вивчення ана-
повідальність томії і функції пірамідного шляху у майбутній професійній ді-
яльності.
2 Компетентність Збирання анамнезу, медичної інформаціі про стан пацієнта з
ураженням рухової функції.
Знання Знати алгоритм опитування хворого з ураженням функції руху.
Уміння Вміти провести розпитування та виділити основні скарги,
оцінити загальний стан пацієнта з патологією руху. Вміти за-
повнити протокол обстеження пацієнта у паперовому та елек-
тронному варіантах.
Комунікація Дотримуватися вимог етики, біоетики та деонтології у своїй
фаховій діяльності.
Автономія та від- Відповідати за якісне виконання поставлених завдань.
повідальність
3 Компетентність За стандартними методиками виділити провідні симптоми та
синдроми при порушенні рухових шляхів на різних рівнях ура-
ження.
Знання Знати основні симптоми та синдроми ураження рухових шляхів.
Уміння Навички обстеження хворих з патологією рухової функції.
5
 Комунікація Дотримуватись методики проведення неврологічного обсте-
ження, відповідних етичних та юридичних норм.
Автономія та від- Відчуття відповідальності за правильність, чіткість та своєчас-
повідальність ність діагностики.
4 Компетентність Шляхом логічного аналізу та обгрунтування встановити топіч-
ний діагноз.
Знання Знати провідні синдроми ураження рухового шляху у залежності
від місця локалізації патологічного процессу.
Уміння Вміти досліджувати неврологічний статус пацієнта, фіксувати
провідні клінічні синдроми, проводити диференційну діагно-
стику різних рівнів ураження пірамідного шляху.
Комунікація Дотримуватися правил медичної деонтології, гуманного став-
лення до хворого.
Автономія та від- Відповідальність за проведення складних діагностичних дослід-
повідальність жень та правильність встановлення топічного діагнозу.
5 Компетентність Ведення медичної документації.
Знання Знати правила та стандарти ведення медичної документації,
зокрема заповнення протоколу обстеження неврологічного ста-
тусу (на паперовому та електронному носіях).
Уміння Вміти заповнювати і вести медичну документацію згідно стан-
дарту на підставі нормативних документів.
Комунікація Використовувати стандартні підходи до ведення медичної до-
кументації. Встановлювати міжособистісні зв’язки для ефектив-
ного ведення медичної документації.
Автономія та від- Нести відповідальність за правильність ведення медичної доку-
повідальність ментації. Відповідати за якісне виконання заповнення і ведення
медичної документації.

ІІІ. СТРУКТУРНО ЛОГІЧНА СХЕМА ТЕМИ РОЗШИРЕНА

Функціонування нервової системи проявляється у вигляді безпе-
рервно виникаючих реакцій у відповідь на подразнюючі фактори зовніш-
нього і внутрішнього середовища.
Основою функціонування нервової системи є рефлекс – реакція-
відповідь організму на зміни внутрішнього і зовнішнього середовища, що
здійснюється за допомогою нервової системи.
Рефлекси поділяються на:
• прості і складні
• набуті і вроджені
• умовні та безумовні.
В основі рефлекторної діяльності лежить: 1) сприйняття подразнення і
2) перенесення його на реагуючий орган. Перше здійснюється рецептор-
ними, аферентними, або чутливими апаратами; друге — еферентними, або
руховими. Ті елементи нервової системи, що забезпечують перетворення
подразнення у реакцію-відповідь, тобто забезпечують рефлекс, називаються
рефлекторною дугою. Кожен рефлекс має відповідну йому рефлекторну дугу.
6
 Анатомічним субстратом рефлексу є рефлекторне кільце, яке скла-
дається з привідного (аферентного) та відвідного (еферентного) нейрона.
Як правило, є ще вставні нейрони, які переробляють інформацію, аналі-
зуючи відповідь на подразнення, впливаючи на її характер.
Рефлекторна дуга - це ланцюг нейронів, по якому збудження від ре-
цепторів проходить до виконавчого органу.
Функції рефлекторної дуги:
• здійснення рефлексу, забезпечення рухової реакції у відповідь на
подразнення
• забезпечення м`язів трофічними імпульсами
• підтримання фізіологічного контрактильного тонусу м`язів
• гальмування первинної механічної збудливості м`язів.

Рис. 1. Схема рефлекторної дуги

1 – чутливе волокно нерва, 2 – міжхребцевий вузол, 3 – задній корінець спинного
мозку, 4 – задній ріг спинного мозку, 5 – вставний нейрон, 6 передній ріг спин-
ного мозку, 7 – передній корінець спинного мозку, 8 – рухове волокно нерва

Характеристика безумовних рефлексів

1. Це вроджені рефлекси, вироблені в процесі філогенезу.
2. Передаються по спадковості.
3. Властиві кожному біологічному виду.
4. Їх дуги формуються до моменту народження і при відсутності патології зберіга-
ються впродовж усього життя, але під впливом хвороби можуть змінюватися.
5. Замикаються в межах сегментарного апарату спинного мозку або в стовбурі
головного мозку.
6. Здійснюються без участі кори головного мозку.
7. Мають чіткий анатомічний субстрат у вигляді рефлекторного кільця.
8. Знаходяться під регулюючим впливом кори головного мозку.
9. Є базою для вироблення умовних рефлексів.

Безумовні рефлекси поділяються на:

• поверхневі та глибокі
7
 • прості та складні.
Їх ділять також на:
а) пропріоцептивні (сухожилкові, окісні)
б) екстероцептивні (шкірні, зі слизових оболонок)
в) інтероцептивні (зі слизових внутрішніх органів).

Характеристика умовних рефлексів

1 Це індивідуальні реакції організму, набуті в процесі онтогенезу, які
дають можливість пристосуватись до тих чи інших змін умов життя
2 Рефлекси нестійкі, можуть зникати, потребують постійного підкріплення
3 Не мають чіткого анатомічного субстрату
4 Замикаються в корі головного мозку

Рефлекторні рухові реакції є безумовними і виникають у відповідь

на болеві, світлові, звукові та інші подразники, включаючи розтягнення
м’язів.
Довільні рухи виникають як результат реалізації програм, що форму-
ються в рухових функціональних системах ЦНС.

Методика дослідження рефлекторно-рухової функції

1 Об’єм активних рухів у кінцівках
2 Об’єм пасивних рухів у кінцівках
3 М’язова сила (5 балів-достатня, 4 бали - легке зниження, 3 бали - помірне зни-
ження, 2 бали - значне зниження, 1 бал - ледь помітні рухи, 0 балів -відсутність
активних рухів)
4 М’язовий тонус визначається при перевірці пасивних рухів:
1) гіпертонія (підвищений тонус м’язів)
• тип « складного ножа» (при центральному паралічі)
• тип «зубчастого колеса» (при ураженні палідарної частини екстра- пірамідної
системи)
2) гіпотонія (знижений тонус м’язів)
• при периферійному паралічі
• при ураженні стріарної частини екстрапірамідної системи
• при ураженні мозочка
5 Перевірка фізіологічних рефлексів, їх симетричність та відповідність рефлексо-
генним зонам
6 Перевірка патологічних рефлексів, патологічних синкінезій, клонусів та захисних
рефлексів ( у випадку патології)

Проби для виявлення парезу:

1. Проба Барре
• при верхній пробі Барре хворому пропонують витягнути вперед
обидві руки. При цьому паретична рука опускається швидше;
• при нижній пробі Барре пропонують хворому підняти ноги догори
і оцінюють, яка нога швидше втомлюється і опускається, тим са-
мим визначивши, яка кінцівка паретична.
8
 2. Проба Будди – витягнути руки долонями доверху перед собою або
над собою. Оцінюють яка рука швидше втомлюється та опускається.

Рис. 2. Приклади зміни тонусу м’язів

Спастична гіпертонія зумовлена розгальмуванням рефлекторних

дуг, підтриманням тонусу і активацією рефлексів на розтягнення м’язів
(стреч-рефлекси).

9
10
 Рис. 3. Дослідження сили м’язів

Основні безумовні рефлекси та дуги їх замикання

Рефлекс Рівень замикання Нерви, що беруть участь
у формуванні рефлекторних дуг
Надбрівний , корнеальний Міст та довгастий n. trigeminus, n. facialis
та кон’юнктивальний мозок
Горловий довгастий мозок n. glosso-pharingeus, n. vagus
Піднебінний довгастий мозок n. glosso-pharingeus, n. vagus
Згинально-ліктьовий C5–C6 n. musculocutaneus
Розгинально-ліктьовий C7–C8 n. radialis
Карпо-радіальний C5–C8 n. medianus, n. musculocutaneus,
n. radialis
Черевні:
верхній Th 7 – Th 8
середній Th 9 – Th 10 nervi intercostales
нижній Th 11 - Th 12
Кремастерний L1-L2 n. genitofemoralis
Колінний L 3 -L 4 n. femoralis
Підошовний L5 – S 1 n. ischiadicus
Ахілів S1–S2 n. tibialis
Анальний S4–S5 nn. anococcygei

11
 Важливо!
Зони сегментарної іннервації
Сегменти Зони іннервації
С1-С2 Волосиста частина голови
С3-С4 М’язи шиї
С5- Th2 М’язи верхньої кінцівки
Th2- Th12 М’язи тулуба
L1-S2 М’язи нижньої кінцівки
S3- S5 Ано-періанальна ділянка, промежина, тазові органи

Патологічні рефлекси можна розділити на згинальні, розгинальні,

рефлекси орального автоматизму (субкортикальні).
Основні патологічні рефлекси орального автоматизму
а) долонно-підборідний Марінеску-Радовічі(скорочення м’язу під-
боріддя при штриховому подразненні шкіри долоні над виступом вели-
кого пальця)
б) хоботковий (витягування губ у трубочку при постукуванні моло-
точком по губах)
в) носо-губний Аствацатурова(витягування губ у трубочку при пос-
тукуванні перенісся)
г) дистанс-оральний Карчикяна (витягування губ у трубочку тільки
при піднесенні молоточка до губ)

Рис. 4. Основні рефлекси орального автоматизму

12
 Основні патологічні рефлекси на стопах
Розгинальні Бабінського (4) - розгинання I пальця стопи і віялоподібне розхо-
дження інших пальців в результаті штрихового подразнення шкіри зо-
внішнього краю підошви;
Оппенгейма (5) - розгинання I пальця стопи при проведенні паль-
цями по гребеню великогомілкової кістки у напрямку вниз до гомілко-
востопного суглоба;
Шеффера (6) - розгинання I пальця стопи і віялоподібне розходження
інших пальців в результаті стиснення ахілового сухожилля;
Гордона (7) - розгинання I пальця стопи і віялоподібне розходження
інших пальців в результаті стиснення литкових м’язів;
Чаддока (11) - розгинання I пальця стопи при штриховому подраз-
ненні шкіри зовнішньої сторони п’ятки під латеральною кісточкою;
Штрюмпеля - розгинання I пальця стопи і віялоподібне розходження
інших пальців у результаті натискання долонею на надколінник при
спробі хворого зігнути ногу в коліні;
Гросмана (12) - розгинання I пальця при стисненні мізинця ноги.
Згинальні Россолімо (8) - кивальний рух II – V пальців стопи при щипковому
ударі по подушечках цих пальців пальцями руки дослідника;
Жуковського (10) - кивальний рух II – V пальців стопи при ударі мо-
лоточком по підошві під пальцями;
Бєхтєрєва (9) – кивальні рухи II – V пальців стопи при ударі молоточ-
ком по тилу стопи.

Основні патологічні рефлекси на руках

Россолімо верхній (1) згинання пальців кисті при швидких дотичних подразнен-
нях долонної поверхні кінцевих фаланг II-IV пальців
Жуковського (2) згинання пальців кисті при ударі молоточком по долонній
поверхні
Якобсона-Ласка (3 ) поєднане згинання передпліччя і пальців кисті при ударі
молоточком по шилоподібному відростку променевої кістки

Пірамідна система - це комплекс нервових клітин з їх аксонами, за

допомогою яких здійснюється зв’язок первинної рухової ділянки кори
головного мозку із сегментарним апаратом спинного мозку та мозкового
стовбуру головного мозку. У філогенетичному відношенні пірамідна си-
стема – молодий утвір, що особливо отримав розвиток у людини.
Функції пірамідної системи:
1 приймає участь у виконанні довільних рухів, надсилаючи імпульси
до стовбурових та спінальних сегментарних апаратів
2 регулює функції сегментарних апаратів – активує альфа-великі мо-
тонейрони передніх рогів спинного мозку та гальмує діяльність
рефлекторних дуг
3 обмежує поширення імпульсів збудження по нейронах спинного мозку
4 гальмує рефлекторні автоматизми підкіркового, стовбурового та
спінального рівнів
13
Рис. 5. Основні патологічні стопні рефлекси

14
 Хід волокон кортико-спінально-м’язового шляху (tractus corti-
co-spino-muscularis)
№ Нейрони Локалізація нейронів, хід шляху
Розташований в корі передньої центральної закрутки (пре-
центральна закрутка), в задніх відділах верхньої та середньої
лобної закрутки у гігантських пірамідних клітинах Беца. У пе-
редній центральній закрутці спостерігається соматотопічна
організація іннервації частин тіла: нижня третина відповідає
за іннервацію голови та обличчя, вище розташовані ділянки
іннервації руки, далі тулуба і ноги, наприкінці – промежини
і тазових органів. Площа рухових ділянок кори залежить не
від маси м’язів, а від складності та тонкощів функцій, що вони
виконують (найбільшу площу займає рухова ділянка кисті і
пальців руки, а також губ і язика). Волокна шляху проходять
Перший
через променистий вінець і щільно збираються в пучок у ді-
1 (центральний)
лянці внутрішньої капсули. Кортико-спінальний шлях (що йде
мотонейрон
до сегментів спинного мозку) проходить через передні 2/3 за-
днього стегна внутрішньої капсули. Далі волокна проходять по
вентральній частині стовбуру мозку: через ніжки мозку (серед-
ній мозок), міст та довгастий мозок. Основний, кірково-спіналь-
ний шлях, на межі переходу довгастого мозку у спинний ро-
бить частковий перехрест (анатомічно це місце називають
пірамідами, тому і назва шляху – пірамідний): більша частина
волокон (85%) переходить на протилежний бік і далі йде у бо-
ковому стовпі спинного мозку. Менша частина (15%) продовжує
хід по своєму боці, не перехрещується і далі проходить у перед-
ньому стовпі спинного мозку (шлях Тюрка).
Розташований у мотонейронах передніх рогів. Далі волокна
Другий другого мотонейрона утворюють передні (рухові) корінці,
2 (периферійний) які разом із задніми корінцями утворюють спінальні нерви.
мотонейрон Потім утворюються нервові сплетення. Далі ідуть периферійні
нерви, які закінчуються у м’язах шиї, тулуба, тазових органів.

Важливо!
Кортико-спінально-м’язовий шлях іннервує м’язи шиї, тулуба,
кінцівок, тазових органів.
М’язи верхніх та нижніх кінцівок мають однобічну кіркову іннервацію
з протилежної гемісфери головного мозку.
М’язи шиї,тулуба і тазових органів мають двобічну кіркову іннервацію
з двох гемісфер головного мозку. У разі однобічного патологічного ура-
ження пірамідного шляху іннервація цих структур не страждає.

15
 І
І

І
І

Рис. 6. Схематичне зображення провідників кортико-спінально-м’язового шляху

16
 Рис. 7. Схематичне зображення рухової ділянки кори головного мозку

Рис. 8. Стовбур головного мозку Рис. 9. Brainsterm

Рис. 10. Схематичне розташування ядер рухових черепно-мозкових нервів у стовбурі

головного мозку
17
 Хід волокон кірково-ядерно-м’язового шляху ( tractus cortico-nu-
cleo-muscularis)
№ Нейрони Локалізація нейронів та хід шляху
Розташований у корі передньої центральної закрутки (прецен-
тральна закрутка), в її V шарі – в гігантських пірамідних клітинах
лобової частки мозку в нижній частині. У закрутці нижня третина
Перший
відповідає за іннервацію голови та обличчя. Кортико-нуклеарний
1 (центральний)
(кірково-ядерний) шлях, що йде до ядер рухових черепних нервів
мотонейрон
проходить через коліно внутрішньої капсули.
Далі волокна проходять по вентральній частині стовбуру мозку:
до ніжок мозку (середній мозок), моста та довгастого мозку.
Другий Розташований в окремих ядрах рухових черепних нервів. Далі
2 ( периферійний) ідуть корінці ЧМН, які закінчуються у відповідних м’язах. Над
мотонейрон ядром рухового ЧМН шлях здійснює перехрест.

Важливо!
Кірково-ядерно-м’язовий шлях
іннервує м’язи обличчя, язика,
глотки, гортані.
До рухових ядер усіх ЧМН (за ви-
ключенням XII пари та частково VII
пари) волокна кортико-ядерного
шляху надходять також не тільки з
протилежної півкулі головного мозку,
але і зі своєї півкулі головного мозку
(двобічна кіркова іннервація).
Ядра під’язикового та частково
лицевого ЧМН мають однобічну кір-
кову іннервацію (однобічна кіркова
іннервація).

Рис. 11. Хід Волокон кірково-ядер-

но-м’язового шляху
18
 Клінічні ознаки паралічів
№ Вид паралічу Клінічні ознаки
Центральний - виникає при ураженні пер- - гіпертонус м’язів
шого нейрона і його провідників (передня - гіперрефлексія глибоких рефлексів,
центральна закрутка,променистий клонуси
1 вінець, передні дві треті заднього стегна - патологічні рефлекси
внутрішньої капсули і коліно внутрішньої - синкінезії
капсули, провідні шляхи стовбура головного - відсутність шкірних рефлексів
мозку, бокові стовпи спинного мозку) - значна поширеність зони ураження
Периферійний параліч виникає при ура-
- атонія м’язів
женні другого нейрона і його провідників
- арефлексія
(передні роги спинного мозку, передні
- атрофія м’язів
2 корінці спинного мозку, спінальний нерв, не-
- обмеження зони ураження
рвове сплетення, периферійний нерв, ядро
- фібрилярні посмикування (при ура-
рухового черепно-мозкового нерва, корінець
женні нейронів переднього рогу)
рухового черепно-мозкового нерва)

Особливості центрального паралічу (парезу)

Ураження центральних нейронів охоплює цілі пучки волокон пірамідного шляху,
1
тому виникає центральний параліч не окремих м’язів, а цілих їх груп
Центральний параліч (парез) носить назву спастичного, тому що супроводжується
2
підвищенням м’язового тонусу
У разі пошкодження центральних нейронів знімається контроль пірамідної сис-
теми за тонічною діяльністю сегментарного апарату, за діяльністю спінальних
3 рефлекторних дуг. Тому підвищується м’язовий тонус. Переважно м’язовий тонус
підсилюється в екстензорах ноги та флексорах руки. Це спричиняє характерну позу
хворого - позу Верніке-Манна (особливо при ураженні внутрішньої капсули)
Підвищуються сухожилкові та періостальні рефлекси (гіперрефлексія), тому що
4
розгальмовується діяльність рефлекторних дуг на рівні сегментарного апарату
Як результат значної сухожилкової гіперрефлексії з’являються клонуси стоп, кисті
5 та пригнічуються шкірні черевні, підошовні рефлекси, виникнення яких пов’язане
з формуванням пірамідних шляхів. З’являються патологічні рефлекси

Особливості периферійного паралічу (парезу)

1 Ураження периферійного нейрону у будь-якій його ділянці призводить не тільки до
переривання рухового кірково-м’язового шляху, але й веде до розриву сегментарної
рефлекторної дуги в її еферентній ланці. Тому за наявності периферійного паралічу
стають неможливими як довільні, так і рефлекторні рухи. Виникає арефлексія або
гіпорефлексія рефлексів, що замикаються на рівні ураження
2 Спостерігається м’язова атонія або гіпотонія, оскільки внаслідок розриву спінальної
рефлекторної дуги м’язові волокна не отримують тонічних імпульсів, тому перифе-
рійний параліч називають млявим
3 Через 2-3 тижні після початку пошкодження периферійних нейронів у відповідних
м’язах спостерігається атрофія, тому що до м’язів у результаті розриву рефлекторної
дуги не надходять трофічні імпульси
4 У разі хронічних прогресуючих процесів у передніх рогах спинного мозку або в
рухових ядрах черепних нервів (наприклад, за наявності бічного аміотрофічного
склерозу) виникає подразнення тіл периферійних мотонейронів і у м’язах з’явля-
ються фібрилярні посмикування

19
5 Поширення периферійного паралічу здебільшого обмежене, бо уражаються пере-
важно окремі ділянки передніх рогів, окремі передні корінці або периферичні нерви
6 Периферійний параліч характеризується виникненням реакції переродження або
дегенерації, яка проявляється змінами реакцій на електричний струм уражених
нервів та м’язів, що ними іннервуються

Основні симптомокомплекси
при ураженні різних рівнів кірково-м’язового шляху
Рівень ура-
Симптомокомплекс
ження
Кора пре- Центральна моноплегія чи монопарез кінцівок на протилежному боці тіла
центральної (при локалізації у верхньому відділі - монопарез ноги, у середньому-руки,
закрутки нижньому - обличчя) + парез нижніх мімічних м’язів та половини язика з
протилежного боку. При подразненні нейронів кори – напади джексонів-
ської моторної епілепсії.
Променистий Центральні паралічі на протилежному боці тіла; часто виразно аси-
вінець метричні відносно руки та ноги або і взагалі моноплегії залежно від
відстані до кори: ближче до кори- моноплегії, ближче до внутрішньої
капсули- геміплегії.
Внутрішня Центральна геміплегія на протилежному боці , там же центральний
капсула парез нижнього відділу лицевої мускулатури і язика ( ураження од-
(пірамідні ночасно tractus cortico-bulbaris), контралатеральна геміанестезія, ге-
волокна) міатаксія та геміанопсія. Поза Верніке-Манна. Синдром «трьох гемі»:
• геміплегія
• геміанестезія всіх видів чутливості
• геміанопсія.
Стовбур мозку Альтернуючі паралічі: периферійний параліч м’язів, що іннервуються
(довгастимй руховим черепним нервом, ядро якого потрапило в зону ушкодження,
мозок, ва- на стороні вогнища + центральний параліч кінцівок на протилежній
ролієв міст, стороні (ураження пірамідного шляху).
ніжки мозку)
Боковий стовп Дифузний (донизу від рівня ураження) центральний параліч кінцівок на
спинного стороні вогнища ураження, в зонах, що лежать нижче рівня іннервації;
мозку (tractus може бути провідниковий розлад поверхневої чутливості на протилежній
cortico-spina- стороні до вогнища . Якщо процес локалізується в грудному відділ – па-
lis lateralis) раліч ноги; вище шийного потовщення – центральний параліч і руки і ноги.
Передній ріг Периферійний параліч м’язів у зоні іннервації цього сегмента (сегмен-
спинного тарний тип паралічу або параліч міотома), фібрилярні посмикування.
мозку
Передній корі- Периферійний параліч м’язів, що іннервуються цим корінцем. При
нець спинного з’єднанні з заднім корінцем ще додається корінцевий тип порушення
мозку чутливості у відповідних дерматомах та біль.
Нервове спле- Периферійний параліч усієї кінцівки чи більшої її частини; з відповід-
тення ним розладом чутливості за периферійним типом. Симптоми ура-
ження окремих нервових стовбурів відповідають картині ураження
периферійних нервів, які від них відходять ( в певній комбінації).
Периферій- Периферійний параліч м’язів, що іннервуються цим нервом; зазви-
ний нерв чай, супроводжується розладами всіх видів чутливості на відповідній
ділянці за мононевральним типом і болевим синдромом.
20
 Синдром Броун-Секара – включає сегментарні та провідникові симптоми,
що виникають у разі пошкодження половини поперечника спинного мозку
Симптоми:
• випадіння глибокої чутливості за провідниковим типом (від рівня
ураження і донизу) на боці ураження
• випадіння поверхневої чутливості за провідниковим типом (від
рівня ураження і донизу) з протилежного боку на 1-2 сегменти
нижче рівня ураження
• випадіння поверхневої чутливості за сегментарним типом в зоні
ураження зі свого боку
• центральний параліч зі свого боку кінцівок, що знаходяться нижче
рівня ураження
• сегментарний периферійний параліч зі свого боку кінцівок на
рівні ураження.

Рис. 12. Синдром Броун-Секара

Симптоми ураження спинного мозку на різних рівнях

1. Вище шийного потовщення – центральний тетрапарез (тетраплегія).
2. На рівні шийного потовщення (С5-Th2) – периферійний верхній
парапарез, центральний нижній парапарез.
3. На грудному рівні – центральний нижній парапарез.
4. На рівні попереково-крижового потовщення – периферійний ниж-
ній парапарез.
5. При ураженні пірамідного шляху в одному боковому канатику на
рівні верхньошийних сегментів спинного мозку – центральний
параліч верхніх і нижніх кінцівок на стороні вогнища ( геміплегія
спінального типу).
21
 Для того, щоб чітко виступили сегментарні розлади, необхідне ура-
ження не менше як 2 - 3 сусідніх сегментів. Також виникають розлади
функції тазових розладів ( сечовипускання, дефекації)

Варіанти паралічів (парезів)

Органічний параліч (парез) – при зміні структури центрального або
периферійного нейрона внаслідок різних причин (травми, судинні, пух-
линні дегенеративні, запальні та інші захворювання). Варіанти: централь-
ний, периферійний, змішаний.
Рефлекторний парез – ожвавлення глибоких рефлексів + патологічні
знаки при достатньому збереженні м’язової сили. Причини: часткове ура-
ження кірково-м’язового шляху при дислокаційній взаємодії на пірамідну
систему у випадку обширного, розташованого поруч патологічного вог-
нища.
Функціональний параліч (парез) – пов’язаний з психогенним факто-
ром (при істерії).

ІV. КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ ПО ТЕМІ ЗАНЯТТЯ

1. Класифікація рефлексів.
2. Будова найпростішої рефлекторної дуги, її функції.
3. Рефлекторні дуги рогівкового, глоткового, нижньощелепного
рефлексів.
4. Рефлекторні дуги згинального ліктьового, розгинального ліктьо-
вого, п’ясно-променевого рефлексів.
5. Рефлекторні дуги верхнього, середнього, нижнього шкірних черевних
рефлексів.
6. Види патологічних рефлексів.
7. Вкажіть рефлекторні дуги колінного, ахілового, підошовного,
кремастерного рефлексів.
8. Патологічні рефлекси згинальної та розгинальної груп.
9. Рефлекси орального автоматизму.
10. Пірамідна система, її функції.
11. Центральні та периферійні нейрони рухового шляху.
12. Кірково-спинномозковий та кірково-ядерний шляхи, їхні особли-
вості.
13. Поняття про одно- та двобічну кіркову іннервацію м’язів.
14. М’язовий тонус, механізм його підтримання.
15. Ознаки центрального та периферійного парезів.
16. Симптоми ураження рухового шляху на різних рівнях.

22
 V. ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ПО ТЕМІ ЗАНЯТТЯ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ ЗНАНЬ
1. Вкажіть, який симптом є характер- 7 Рівень замикання рефлекса С7-С8.
ним для ураження периферійного Який це рефлекс?
нейрона рухового шляху: А) з двоголового м’язу
А) атрофії м’язів В) з триголового м’язу
В) гіпертонія м’язів С) карпо-радіальний
С) патологічні рефлекси D) лопатково-плечовий
D) клонус Е) верхній черевний
Е) гіперрефлексія
2 У хворого млявий параліч верхніх 8 На якому рівня замикається лопат-
кінцівок,центральний параліч ниж- ково-плечовий рефлекс?
ніх кінцівок і тазових органів. Вог- А) C5-C6
нище ураження: В) C6-C7
А) променистий вінець справа С) C7-C8
В) поперечник спинного мозку на рівні D) C5-C8
С5-Д2 Е) С4-С5
С)бічні стовпи на рівні С5-Д2
D)перехрест пірамід
Е)мозковий стовбур
3 У хворого не викликається колінний 9 Перехрест кортико-спінального
рефлекс. Вогнище ураження шляху відбувається
А) сегменти L III-L IV А) у внутрішній капсулі
В) передні корінці L III-L IV В) у верхній частині стовбуру
С) задні корінці L III-L IV С) на межі довгастого та спинного мозку
D) спінальні нерви сегментів L III-L IV D) у променистому вінці
Е) все перераховане вірно Е) у шийному відділі спинного мозку
4 У хворого правобічна геміплегія. Во- 10 Перший нейрон пірамідного шляху
гнище ураження представлений клітинами
А)лівий таламус А) Пуркін’є
В)правий таламус В) Беца
С)перехрест пірамід С) Бродмана
D)внутрішня капсула зліва D) Бєхтєрєва
Е)внутрішня капсула справа Е) Дейтерса
5 Розгинання великого пальця ступні 11 Фібрилярні посмикування м’язів ви-
при стисканні ахілового сухожилка никають при ураженні
називається рефлексом А) передніх рогів спинного мозку
А) Оппенгейма В) бокових стовпів спинного мозку
В) Шеффера С) задніх стовпів спинного мозку
С) Жуковського D) периферійних нервів
D) Россолімо Е) кори головного мозку
Е) Марінеску-Радовичі
6 Вкажіть, який синдром виникає при 12 Скорочення підборідкового м’язу
ураженні лівої внутрішньої капсули: при штриховому подразненні те-
А) центральний монопарез правої нара називаються рефлексом
руки А) Марінеску-Радовичі
В) центральний лівобічний геміпарез В) Шеффера
С) центральний правобічний геміпарез С) Жуковського
D) периферійний парез лівої ноги D) Россолімо
Е) центральна тетраплегія Е) Бєхтєрєва
23
13 У хворого виникають напади клоніч- 19 До рефлексів зі слизових оболонок
них судом правої кисті. Де в корі мозку належить
находиться вогнище подразнення? А) підошовний
А) постцентральна закрутка В) верхній черевний
В) верхняя скронева закрутка С) нижній черевний
С) прецентральна закрутка D) глотковий
D) потилична частка Е) карпо-радіальний
Е) тім’яна частка
14 У хворого центральний монопараліч 20 До фізіологічних рефлексів відно-
правої верхньої кінцівки. Вогнище ситься
ураження? А) згинально-ліктьовий
А) передні роги CV-C VIII справа В) підошвений
В) бічний канатик на рівні С V справа С) кремастерний
С) прецентральна закрутка зліва D) колінний
D) постцентальна закрутка зліва Е) все перераховане вірно
Е) половина поперечника спинного
мозку на рівні C V
15 У хворого не викликається три- 21 Кірково-ядерний шлях закінчується
цeпітальний рефлекс. Вогнище ура- А) в клітинах передніх рогів спинного
ження мозку
А) передні роги сегментів С7-С8 В) в ядрах рухових черепно-мозкових
В) передні корінці С7-С8 нервів
С) задні корінці С7-С8 С) в ядрах чутливих черепно-мозкових
D) спінальні нерви сегментів С7-С8 нервів
Е) все перераховане вірно D) в бічних стовпах спинного мозку
Е) в задніх рогах спинного мозку
16 До рефлексів орального автома- 22 Передній кірково-спінальний тракт
тизму належить рефлекс називається пучком
А) Марінеску-Радовичі А) Оппенгейма
В) Шеффера В) Ласега
С) Жуковського С) Жуковського
D) Россолімо D) Тюрка
Е) все перераховане вірно Е) Вассермана
17 Вкажіть симптоми ураження перед- 23 До шкірних рефлексів належить
ніх рогів спинного мозку на рівні А) підошовний
С5-Д2: В) карпо-радіальний
А) атрофії м’язів плечового поясу і рук С) колінний
В) патологічні рефлекси на руках і ногах D) ахілів
С) втрата черевних рефлексів Е) рогівковий
D) гіпертрофії м’язів нижніх кінцівок
Е) гіперрефлексія на руках, з розши-
ренням рефлексогенних зон
18 Рефлекс Марінеску-Родовичі відно- 24 Обстеження рухової функції вклю-
ситься до чає в себе визначення
А) синкінезій А) чутливості
В) розгинальних патологічних реф- В) менінгеальних симтомів
лексів С) тонусу м’язів
С) згинальних патологічних рефлексів D) слуху і зору
D) менінгеальних знаків Е) все перераховане вірно
Е) рефлексів орального автоматизму
24
25 У хворого викликається рефлекс Ба-
бінського справа. Що уражене?
А) кортико-спінальний тракт
В) передній спіно-церебелярний тракт
С) спіно-таламічний тракт
D) кортико-нуклеарний тракт
Е) рубро-спінальний тракт
26 Рівень замикання рефлекса L1-L2.
Який це рефлекс?
А) підошовний
В) анальний
С) нижній черевний
D) середній черевний
Е) кремастерний
27 Нижняя спастична параплегія вини-
кає при ураженні
А) сонячного сплетення
В) крижового сплетення
С) поперечника спинного мозкуD3-D12
D) внутрішньої капсули
Е) променистого вінця
28 Ознака ураження центрального мо-
тонейрона:
А) підвищення тонусу м’язів за типом
«зубчастого колеса»
В) підвищення тонусу м’язів за типом
«складного ножа»
С) арефлексія
D) атрофія м’язів
Е) фібрилярні посмикування м’язів
29 Вкажіть синдром, характерний для 35 Верхній млявий парапарез виникає
ураження поперечника спинного
мозку на рівні С4
А) геміплегія
В) тетраплегія
С) моноплегія
D) нижняя параплегія
Е) все вказане вірно
30 Розгинання великого пальця ступні 36 При ураженні бокового стовпа спин-
при стисканні литкових м’язів нази-
вається рефлексом
А) Бабінського
В) Гордона
С) Оппенгейма
D) Штрюмпеля
Е) Россолімо
25
31 До складу рефлекторної дуги вхо-
дить
А) ефекторний орган
В) бокові стовпи спинного мозку
С) задні стовпи спинного мозку
D) підкіркові ядра
Е) все перераховане вірно
32 Вкажіть, який синдром виникає при
ураженні лівої внутрішньої капсули:
А) центральний монопарез правої руки;
В) центральний лівобічний геміпарез;
С) центральний правобічний геміпарез;
D периферійний парез лівої ноги;
Е) центральна тетраплегія
33 Однобічну кіркову іннервацію ма-
ють м’язи
А) кінцівок
В) тазових органів
С) тулуба
D) промежини
Е) все перераховане вірно
34 Рівень замикання рефлекса D11-
D12. Який це рефлекс?
А) кремастерний
В) верхній черевний
С) нижній черевний
D) ахілів
Е) анальний
при ураженні
А) передніх рогів C5-Th2
В) бічних рогів на рівні шийного по-
товщення
С) бічних стовпів на рівні шийного по-
товщення
D) задніх стовпів на рівні шийного по-
товщення
Е) передніх корінців Th3-Th9
ного мозку на рівні сегменту Д9
справа виникає:
А) млявий параліч правої ноги
В) лівобічна геміплегія
С) центральний параліч правої ноги
D) правобічний млявий параліч руки
Е) нижня центральна геміплегія
37 Другий нейрон кортико-спінального 40 Атонія м’язів виникає при ураженні
тракту знаходиться в А) підкіркових ядер
А) задніх канатиках В) бокових стовпів спинного мозку
В) передніх канатиках С) задніх стовпів спинного мозку
С) бічних рогах D) периферійних нервів
D) передніх рогах Е) кори головного мозку
Е) задніх рогах
38 У хворого відсутній підошовний 41 У хворого двобічні патологічні
рефлекс. Вогнище ураження стопні рефлекси. Що уражене?
А) передні роги сегментів L5-S1 А) передні роги сегментів С5-Д2
В) передні корінці L5-S1 двобічно
С) задні роги L5-S1 В) крижове сплетення
D) спінальні нерви сегментів L5-S1 С) пірамідний шлях справа
Е) все перераховане вірно D) бічні стовпи спинного мозку
Е) внутрішня капсула зліва
39 Рівень замикання рефлекса L3-L4.
Який це рефлекс?
А) підошовний
В) колінний
С) нижній черевний
D) середній черевний
Е) кремастерний

26
 ЛІТЕРАТУРА
1. Григорова І.А. Неврологія: національний підручник / за ред. І.А. Григоро-
вої, Л.І.Соколової. Київ : «Медицина», 2015. 640 с.
2. Методи обстеження неврологічного хворого: навч. посібник / за ред.
Л.І. Соколової, Т.І. Ілляш. К., 2015. 144 с.
3. Актуальные вопросы неврологии / под.ред.В.Л.Голубева.М.: МЕДпресс-ин-
форм, 2019. 488 с.
4. Неврология: национальное руководство/ под.ред. Е.И. Гусева, А.Н. Конова-
лова, В.И. Скворцовой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Т.1. 880с.
5. Мисулис К.Э., Хэд Т.К. Справочник по неврологии Неттера/ пер. с анг.
М.:МЕДпресс-информ, 2019. 608 с.
6. Скоромец А. А. ,Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Топическая диагностика
заболеваний нервной системы М. : Политехника, 2014. - 628 с.
7. Гудфеллоу Д. А. Обследование неврологического больного / пер. с англ.
; под. ред. В.В. Захарова.М.: ГЕОТАР-медиа,2017.208с.
8. Неврологія з нейростоматологією : навч. посібник / за ред Л.І. Соколової.
К. : ВСВ «Медицина», 2018 126 с.
9. Т. І. Кареліна, Н. М. Касевич Неврологія : підручник / за ред. Н. В. Литви-
ненко. 2-ге вид., виправлене. К. : Медицина, 2017. 288 с.
10. Шкробот С.І., Салій З.В., Бударна О.Ю. Топічна діагностика патології не-
рвової системи. Алгоритми діагностичного пошуку. /Тернопіль : Укрмедкнига,
2018. 156 с.

27
 Тираж здійснено у друкарні
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69

Формат 70×100/16. Папір крейд.

Гарнітура Cambria. Умовн. друк. арк. 2,275.