‫لجنــة األبحـــاث‬ ‫الهيئة العامة‬

‫الهيئة العامة‬
‫التعليميـة‬
‫والمعاهد التعليميـة‬ ‫للمستشفيات والمعاهد‬
‫للمستشفيات‬
‫المجلس األعلى ألخالقيات البحث العلمي‬
‫‪ETHICAL COMMITTEE‬‬

‫‪RC‬‬ ‫‪GOTHI‬‬

‫طـلب إجــراء بحــث‬

‫‪............................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫معهد‪/‬مستشفي ‪:‬‬
‫قسم ‪........................................................................................................................................................................................................................................ :‬‬

‫اسم البحث باللغة االنجليزية ‪......................................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................................................................‬‬ ‫اسم البحث باللغة العربية ‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................... .......................................... .....................‬‬ ‫المشاركون في البحث ‪:‬‬

‫الوظيفة‬ ‫الدرجة العلمية‬ ‫االســــم‬

‫‪.............................................................................................................................‬‬ ‫نوعية البحث فردي‪/‬جماعي‪/‬مشترك‪/‬مشروع ‪:‬‬

‫الهدف من البحث‪....................................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫موافقة مجلس القسم ‪:‬‬

‫التوقيع‬ ‫التوصيف الوظيفي‬ ‫االســــم‬

‫رئيس القسم ‪:‬‬

‫‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫المشرف علي األبحاث ‪...................................................................................................................................................................................... :‬‬

‫رأي لجنة األبحاث بالمستشفي‪/‬معهد‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................‬‬ ‫رئيس لجنة األبحاث ‪:‬‬

‫‪...............................................................‬‬ ‫مدير عام المعهد ‪:‬‬