‫اجلمهـورية اجلـسائرية الدميقـراطية الشعبيـة‬

‫‪République Algérienne Dèmocratique et populaire‬‬

‫‪Ministère de l'Enseignement Supérieur‬‬
‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬
‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬
‫جـــــامعــة قاصدي مــرباح ورقلــة‬
‫‪Université KASDI merbah – ouargla‬‬
‫األمــانــة العــامــة‬
‫املــديرية الفـــرعية لألنشــطة‬
‫العلمية و الثقافية و الرياضية‬

‫ّرقلت فٖ ‪.............................:‬‬

‫طلب حزخ٘ص بٌشبط‬

‫أًب الووضٖ اسفلَ الطبلب (ة)‪....................................................................................................... :‬‬

‫رئ٘س الوكخب الْالئٖ للوٌظوت‪.................................................................................................... :‬‬

‫اطلب هي س٘بدحكن هٌحٖ حزخ٘ص للق٘بم بٌشبط ححج عٌْاى‪......................................................................... :‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫‪.....................................................................................................................................................‬‬

‫حبرٗخ الٌشبط‪ .................................. :‬علٔ السبعت‪ ................................ :‬هذة الٌشبط‪....................... :‬‬

‫هكبى الٌشبط (كل٘ت ‪ /‬هعِذ)‪.......................................................................................... :‬‬

‫هذرج ‪ /‬قبعت ‪ /‬فضبء ‪................................................................................... :‬‬

‫الوذٗز الفزعٖ‬ ‫رئ٘س هصلحت الٌشبطبث ببلكل٘ت‬ ‫األه٘ي العبم للكل٘ت‬ ‫رئ٘س الوٌظوت‪:‬‬
‫لألًشطت‬
 ‫اجلمهـورية اجلـسائرية الدميقـراطية الشعبيـة‬
‫‪République Algérienne Dèmocratique et populaire‬‬
‫‪Ministère de l'Enseignement Supérieur‬‬
‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬
‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬
‫جـــــامعــة قاصدي مــرباح ورقلــة‬
‫‪Université KASDI merbah – ouargla‬‬
‫األمــانــة العــامــة‬
‫املــديرية الفـــرعية لألنشــطة‬
‫العلمية و الثقافية و الرياضية‬

‫ّرقلت فٖ ‪.............................................:‬‬

‫البطبقت الخقٌ٘ت للٌشبط‬

‫اسن هٌظوت‪.............................................................................................................................. :‬‬
‫طب٘عت الٌشبط‪.................................................................................................................... :‬‬
‫عٌْاى الٌشبط‪.............................................................................................................. :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫الِذف هي الٌشبط‪.......................................................................................................................... :‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬
‫حبرٗخ الٌشبط‪ .................................................................... :‬علٔ السبعت‪............................................ :‬‬
‫هكبى الٌشبط‪........................................................................................................................... :‬‬
‫الفئت الوسخِذفت‪......................................................................................................................... :‬‬
‫هسخلزهبث الٌشبط‪:‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-1‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-2‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-3‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-4‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-5‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-6‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-7‬‬
‫‪..............................................................................................................................................-8‬‬
 ‫اجلمهـورية اجلـسائرية الدميقـراطية الشعبيـة‬
‫‪République Algérienne Dèmocratique et populaire‬‬

‫‪Ministère de l'Enseignement Supérieur‬‬ ‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬
‫جـــــامعــة قاصدي مــرباح ورقلــة‬
‫األمــانــة العــامــة‬
‫‪Université KASDI merbah – ouargla‬‬
‫املــديرية الفـــرعية لألنشــطة‬
‫العلمية و الثقافية و الرياضية‬

‫اسخوــــبرة هعلْهـــبث‬
‫تسًيح انًُظًح‪..................................................................................................... :‬‬
‫الصورة‬
‫االسى‪................................................................................................................. :‬‬
‫انهقة‪................................................................................................................. :‬‬
‫تاريخ ويكاٌ االزدياد‪........................................................................................ :‬‬
‫اسى األب‪............................................................................................................. :‬‬
‫اسى ونقة األو‪...................................................................................................... :‬‬
‫انكهيح ‪ /‬انًعهذ‪................................................................................................... :‬‬
‫انًستىي وانتخصص‪.............................................................................................. :‬‬
‫رقى انتسجيم‪....................................................................................................... :‬‬
‫سُح انتسجيم األول تانجايعح‪................................................................................ :‬‬
‫عُىاٌ وغرفح االقايح ‪......................................................................................................:‬‬
‫انعُىاٌ انشخصي‪................................................................................................. :‬‬
‫رقى انهاتف‪............................................................................................................ :‬‬
‫تريذ إنكتروَي‪................................................................................................... :‬‬
‫انصفح في انًُظًح‪................................................................................................... :‬‬
‫اَخراطاخ اخري‪..................................................................................................... :‬‬

‫ُذٍ االسخوبرة حزفق بـِ‪:‬‬

‫َسخح يٍ تطاقح انتعريف انىطُيح (تانُسثح نهرئيس وَائثه)‬ ‫‪-‬‬
‫َسخح يٍ تطاقح انطانة (جًيع االعضاء)‬ ‫‪-‬‬
‫َسخح يٍ شهادج انتسجيم (جًيع االعضاء)‬ ‫‪-‬‬
‫صىرج شًسيح (جًيع االعضاء)‬ ‫‪-‬‬
 ‫اجلمهـورية اجلـسائرية الدميقـراطية الشعبيـة‬
‫‪République Algérienne Dèmocratique et populaire‬‬

‫‪Ministère de l'Enseignement Supérieur‬‬ ‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬
‫جـــــامعــة قاصدي مــرباح ورقلــة‬
‫األمــانــة العــامــة‬
‫‪Université KASDI merbah – ouargla‬‬
‫املــديرية الفـــرعية لألنشــطة‬
‫العلمية و الثقافية و الرياضية‬

‫ّرقلت فٖ ‪.............................................:‬‬

‫حعِـــذ شزفـــٖ‬

‫أًب الووضٖ اسفلَ الطبلب (ة)‪ ............................... :‬حبهل لبطبقت الخعزٗف الْطٌٖ رقن‪................................ :‬‬

‫صبدرة عي‪ ................................................ :‬بخبرٗخ‪................................................................... :‬‬

‫الكل٘ت‪ ..................................................................................... :‬بجبهعت قبصذٕ هزببح ّرقلت‬

‫الخخصص‪ ...............................................................:‬الوسخْٓ‪........................................................ :‬‬
‫رقن الخسج٘ل‪...................................................................................................................... :‬‬

‫احعِذ ِبـــ ‪:‬‬

‫‪ -‬عذو انقياو تأي َشاط يخانف انغرض يٍ اَشاء انًُظًح‪.‬‬

‫‪ -‬احتراو انُظاو انذاخهي نهًؤسسح‪.‬‬
‫‪ -‬عذو استعًال يقر انًُظًح ألي غرض يتعارض يع اهذافه‪.‬‬

‫الوصبدقت‬
‫اهضبء الوعٌٖ‬