ECMO-抗 凝 管 理

上海ELSO培训

郭 震
上海交通大学附属胸科医院
SHANGHAI CHEST HOSPITAL AFFILIATED TO SHANGHAI JIAOTONG UNIVERSITY
 ECMO 的 抗 凝 管 理

ECMO的管理

 凝血与抗凝

 抗凝监测

 血栓与出血

 案例分析

中国生物医学工程学会体外循环分会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation

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抗凝管理决定成败

ECMO complications
Bleeding
oxygenator plasma leakage
12
20
Hemolysis
15 Oxygenator change

16
Gastrointestinal hemorrhage
Brain injury
17
MSOF
4
16 DIC
4
4 5 7 Infection
Renal dysfunction

> 50% Clots in circuit

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抗凝管理决定成败

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抗凝管理决定成败

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并发症：出血和血栓

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并发症：出血和血栓

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并发症：出血和血栓

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凝血与抗凝的平衡

凝血系统 抗凝血系统 内皮细胞

凝血因子 抗凝血酶Ⅲ 阻隔作用

血小板 蛋白C系统 分泌功能

TFPI 调控作用

纤溶系统

血流速度和模式

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凝血与抗凝的平衡

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凝血基础
炎性
激肽
反应 12 Hageman因子
11 血浆凝血激酶前质
9 血浆凝血激酶成分

内 APTT Ca
8 抗血友病因子

ACT
PT
INR
外 7 稳定因子
3 组织因子
加强 启动
10 stuart因子
10Ca 5 易变因子

5 纤溶 4 钙
肝素→AT 2 凝血酶原
补体 1 纤维蛋白原
TT

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ECMO为什么抗凝？

接触时间和面积
异物表面接触 凝血系统被激活
表面负电荷
是否有创面
内源凝血途经激活的同时 抗凝系统激活
血流模式和剪切力
“外源性凝血途径”启动并加强 纤溶系统激活
表面对蛋白的吸附
肝素不能完全阻止凝血 内壁光滑程度
全身炎性反应
持续缺血、缺氧
管道表面的预处理（涂层）
严重感染
凝血因子和血小板持续消耗
减少凝血的启动 内毒素
凝血功能紊乱
储血罐

多脏器功能衰竭

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生物相容性材料

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生物相容性材料

磷酸胆碱涂层

PMP - Polymethylpentene：聚甲基戊烯
PP - Polypropylene：聚丙烯

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肝素的管理：
 单链寡糖组成的多聚粘多糖链，10000～30000D
 通过与AT Ⅲ结合起效
 抑制内源性和共同途径
 不能终止已经发生的凝血反应
 易被鱼精蛋白中和
 肝素的个体化使用
插管前50-100～200u/Kg
 HIT
当ACT<180s，开始给肝素 20u/Kg/hr？
 与肝功能无关的转氨酶增高（80%）
我们： 2-4-6-8 u/Kg/hr
 肝素诱导的醛固酮抑制——高血钾（5～10%）
避免弹丸式给药，循序渐进

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肝素的管理：

 增加肝素用量因素
 输血小板或凝血产品时
 尿量增加
 肝素抵抗： ATIII、DIC、多次肝素治疗
 ATIII 缺乏：危重新生儿、肝功能、粘液瘤
 减低肝素用量因素
 肾衰
 HIT
 长时间辅助
 明显出血???

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凝血酶直接抑制剂（DTIS-肝素替代品）

当无法使用普通肝素时
肝素抵抗
HIT： 3～5天，栓塞和出血

 比伐如定(bivalirudin)
 阿库曲班(argatroban)
 水蛭素(hirudin)

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凝血酶直接抑制剂（DTIS-肝素替代品）
比伐如定 阿库曲班

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凝血酶直接抑制剂（DTIS-肝素替代品）

水蛭素

比伐如定

阿库曲班

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抗凝的监测
 187中心，121（65%）反馈
 72%有抗凝和监测常规，15%没有
 抗凝监测
 97% ACT
 82% ATⅢ活度
 65% Anti-Xa
 43% TEG
 范围不一

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抗凝的监测

Boston Children’s Phoenix Children’s

aPTT 60-80 sec 60-80 sec
PT < 17 sec
Fibrinogen > 100 mg/dL >100 mg/dL
Anti Xa 0.30 - 0.70 IU/mL 0.3-0.7 U/mL
AntiThrombin > 70% >50%
180-220
ACT 160-180 if bleeding

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抗凝的监测
 ACT：180～220s
 全血中各凝血因子及血小板的综合程度
 Prekallikrien  Red cell volume

 监测肝素抗凝的粗略手段
High MW kininogen  Platelet count
 Factor XII  Platelet function
 实用、简便可行、普及
 Factor XI  Calcium
 与肝素剂量相关性较差
 Factor IX  Temperature
 检测仪器或方法有差别
 Factor VII  Heparin
 Prothrombin  Antithrombin III
 监测频率：once/2～4H
 Fibrinogen  Plasminogen
 Factor VII  Monocytes
ACT+： 1.0-6.0U/ml
 Ionic strength  Tissue factor
 ACT-lr：低肝素浓度敏感
Histidine-rich glycoprotein  Protein C
 Platelet factor 4  pH

Medtronic，
Aprotinin
Hemochron Jr
 Activating agent

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抗凝的监测

 ACT缩短  ACT过度延长
 检查肝素泵管路  额外肝素进入
 三通是否通畅  血液稀释
 ATIII水平  低温
 肝素药效下降  DIC
 尿排出多  HIT
 肝素效价  感染

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抗凝的监测
 APTT
 反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性
 正常值<31s，ECMO中维持50-80s，B×1.5～2倍
 检测内源性凝血通路/共同通路
 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感
 与肝素剂量相关性较好
 对ECMO中抗凝监测有较大帮助
 婴幼儿偏长，误差较大
 监测频率：once/4h～24h

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抗凝的监测
 Anti-Xa
 反映肝素抗凝的金标准
 直接反映肝素的活性
 正常值： 0.2 – 0.4 u/ml
 ECMO中：0.3～0.7 u/ml
 无法床旁监测
 价格较贵
 未普及应用
 监测频率：once/12～24H

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抗凝的监测

J Extra Corpor Technol. 2014 Mar;46(1):69-76.

Comparison of routine laboratory measures of heparin anticoagulation for neonates on extracorporeal membrane oxygenation.

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抗凝的监测

TEG
Analysis

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抗凝的监测
 血栓弹力图（TEG）
 鉴别凝血紊乱和外科性出血
 凝血因子缺乏与血小板功能障碍
 区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响

血小板聚集功能

凝血因子肝素
纤维蛋白原 纤维蛋白溶解

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抗凝的监测

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抗凝的监测
 ACT：180～220s
简单、粗略、易变、普及

 APTT：N×1.5～2倍，50～80s
准确、不便、低肝素浓度(0.1-1u/ml) 相关性好

没有一种手段可以准确反映肝素抗凝状态
肝素浓度：0.2～0.4U/ml，测量不便
 依赖多种监测手段的联合应用
Anti-Xa activity ：0.3～0.7U/ml
精确、不便、直接反映肝素有效性

 ATⅢ activity：50-70%，> 0.5u/ml

 TEG、Sonoclot、 ROTEM：全面但不便，出血的管理

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抗凝的管理

保护凝血机制
 涂层管道
 凝血成分的维持
FFP、PLT、冷沉淀、血浆
 抗纤溶药物： 6-氨基己酸、氨甲环酸
 肝素抗凝的维持：减少激活
 减少凝血因子消耗：换管道和膜肺的时机
PLT > 50～80×109/L， FIB > 1.0g/L
明显出血或出血高危者，FIB > 1.5g/L，ACT-140~180秒

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抗凝的管理

 充分外科止血

 小量出血绝不可忽视

 避免不必要的有创操作

 保护呼吸道、消化道、尿道

 不易发现的出血：脑、消化道、胸腔

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抗凝的管理

 抗凝永远达不到生理状态

 抗凝不足：肝素代谢过快，剂量不足
临床上往往害怕出血而不敢抗凝！！
 DIC早期

即使在出血时，千万不要忘记抗凝！！
 凝血物质补充后未及时调整肝素

 血流速度慢
离心泵、接头、三通、心脏腔室

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抗凝的管理

充分抗凝、心脏跳动、左心引流
左右心房、静脉插管尖端
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抗凝的管理——DIC
 凝血后继发出血，高凝到低凝过程
 大量微栓和出血并存
 微循环障碍，内环境突然恶化
 器官功能障碍：肝功能、指端发黑变凉等
 膜肺氧合功能下降
 出血（凝血因子消耗和继发纤溶）
 ACT异常延长与肝素无关
 皮肤出血点或瘀斑
 ECMO中一旦发生死亡率相当高

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抗凝的管理——渗血
 降低ACT，减肝素，鱼精蛋白拮抗？
 凝血指标和功能检查，判断原因
 新鲜冰冻血浆（10 ml/kg/一次量）
 如果没有效果，给予冷沉淀
 纤维蛋白原>150mg/dl.
 PLT血小板计数 >8×109/L
 Ⅶ因子
 如渗血任仍然不止,考虑检查D-二聚体，FDP、TEG，
ATIII，肝素水平，肝素抗体试验（排除HIT）

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抗凝的管理——HIT

 两种类型：5%
 轻型：PLT减少较轻，对出血影响不大
 危重型：使用肝素后5天，PLT数量显著下降，同时
并发栓塞、出血
 PF4抗体形成
 停用肝素，预后相对较好
 更换抗凝剂

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病例讨论
 60kg，男性，ARDS
 VV-ECMO辅助第四天
 血流动力学稳定，血气基本正常
 凝血参数
 PLT 7万，HCT 33%，无明显出血表现
 aPTT 50秒，ACT 150秒， TEG正常
 游离血红蛋白增加，由200mg/L快速增加到1000mg/L，
出现血红蛋白尿

肉眼检查、凝血指标、跨膜压变化、氧合能力
A.静脉引流不畅 B.容量不足 C.动脉管路血栓 D.系统问题：膜肺泵头

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病例讨论

下一步： A. 单独更换泵头

B. 单独更换膜肺

C. 整体更换泵头及膜肺

D. 不更换系统，输血

耗材更换时机的选择
1. 辅助时间？
2. 氧合器性能？
3. 患者情况？

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病例讨论
 VV-ECMO辅助第13天
 血流动力学稳定，血气基本正常，胸片明显改善
 流量有4L/min骤减至1.2L/min，引流管抖动
 提高转速无反应
 血流动力学、血气、氧供需平衡
分析： 下一步：
A. 超声 A. 更换插管及管道
B. 容量试验 B. 试停机
C. 管道调整 C. 溶栓
D. 应急处理

A.机器故障 B.容量不足 C.管道打折 D.管路系统血栓 E.右房血栓

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 谢谢
中国生物医学工程学会体外循环分会
Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation
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下肢缺血的管理：

 插管口径偏大
处 理
 插管方式不佳
选择较小插管
 血栓形成 半切开或人造血管吻合

 静脉回流不畅 侧路远端供血
开放拔管
 操作粗暴
避免回流不畅
 长期压迫 密切的观察

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下肢缺血的管理：

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下肢缺血的管理：

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下肢缺血的管理：

 6～8Fr单腔中心静脉插管经皮穿刺
 侧支血流>250ml/min，<150ml，hoffman
 股浅动脉测压<50mmHg，NIRS

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