ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

Đánh giá thông khí khoảng chết ở bệnh nhân mắc hội chứng suy
hô hấp cấp: một nghiên cứu quan sát tiền cứu
Crit Care. 2016; 20:121.
Published online 2016 May 5. doi: 10.1186/s13054-016-1311-8
Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1
Tóm tắt
Bối cảnh
Khoảng chết sinh lý (V D/V T) đại diện cho
phần thông khí không tham gia trao đổi khí. Ở
những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp
tính (ARDS), V D/V T có giá trị tiên lượng và có thể
được sử dụng để hướng dẫn cài đặt máy thở. Tuy
nhiên, VD/VT hiếm khi được tính toán trong thực
hành lâm sàng, vì phép đo của nó được coi là
thách thức. Gần đây, một kỹ thuật mới để tính áp
suất một phần của carbon dioxide trong khí phế
nang (PACO2) bằng cách sử dụng phương pháp
ghi thể tích (Vcap, volumetric capnography) đã
được xác nhận. Mục đích của nghiên cứu này là
để đánh giá cách VCap và các kỹ thuật có sẵn
khác để đo PACO2 và áp suất một phần của
carbon dioxide trong khí thở ra hỗn hợp (PeCO2)
ảnh hưởng đến VD/VT được tính toán.
Phương pháp
Trong một nghiên cứu tiền cứu, quan sát,
15 bệnh nhân sau phẫu thuật tim và 15 bệnh
nhân mắc ARDS đã được đưa vào. PACO2 được đo
bằng cách sử dụng VCap để tính toán khoảng
chết Bohr hoặc thay thế bằng áp suất một phần
của carbon dioxide trong máu động mạch
(PaCO2) để tính toán sửa đổi Enghoff. PeCO2
được đo trong khí thở ra bằng ba kỹ thuật: túi
Douglas (DBag), đo nhiệt lượng gián tiếp (InCal)
và VCap. Sau đó, VD/VT được tính toán bằng bốn
phương pháp: Enghoff-DBag, Enghoff-InCal,
Enghoff-VCap và Bohr-VCap.
Các kết quả

1 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS
PaCO2 cao hơn PACO2, đặc biệt ở những
bệnh nhân mắc ARDS (phẫu thuật sau tim PACO2
= 4,3 ± 0,6 kPa so với PaCO2 = 5,2 ± 0,5 kPa, P
<0,05; ARDS PACO2 = 3,9 ± 0,8 kPa so với PaCO2 =
6,9 ± 1,7 kPa , P <0,05). Có một đồng thuận tốt
trong PeCO2 được tính toán với DBag so với
VCap (độ lệch sau phẫu thuật tim = 0,04 ± 0,19
kPa; độ lệch ARDS = 0,03 ± 0,27 kPa) và đồng
thuận tương đối thấp với DBag so với InCal (độ
lệch sau phẫu thuật tim = .171,17 ± 0,50 kPa; độ
lệch ARDS trung bình = .150,15 ± 0,53 kPa).
Những khác biệt này ảnh hưởng mạnh đến tính
toán VD/VT. Ví dụ, ở những bệnh nhân mắc ARDS,
VD/VT tính toán với Enghoff-InCal cao hơn nhiều
so với Bohr-VCap (V D/V T Enghoff-InCal = 66 ±
10% so với VD/VT Bohr-VCap = 45 ± 7%; P
<0,05) .
Kết luận
Các kỹ thuật khác nhau để đo PACO2 và
PeCO2 dẫn đến sự khác biệt trung bình và cá
nhân có liên quan về mặt lâm sàng trong V D/V T
được tính toán, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc
ARDS. Volumetric capnography là một kỹ thuật
đầy hứa hẹn để tính toán khoảng chết Bohr thực
sự. Kết quả của chúng tôi cho thấy những thách
thức mà các bác sĩ lâm sàng gặp phải khi diễn giải
một phép đo rõ ràng đơn giản như VD/VT.
Bối cảnh
Khoảng chết sinh lý (Physiological dead
space) (VD,phys) đại diện cho phần thông khí
không tham gia trao đổi khí, bao gồm khoảng
chết đường thở (hoặc giải phẫu) (VD,aw; tức là
thông khí của đường dẫn khí) và khoảng chết
phế nang (VD,alv; tức là phần thông khí không
nhận được tưới máu động mạch phổi). Ở những
bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính
(ARDS), khoảng chết có giá trị tiên lượng [1-4] và
có thể được sử dụng để hướng dẫn cài đặt máy
2 BS. Đặng Thanh Tuấn
17/3/2019
thở [5-8]. Tuy nhiên, khoảng chết hiếm khi được
tính toán trong thực hành lâm sàng, bởi vì đánh
giá khoảng chết được coi là thách thức và sự hiểu
lầm tồn tại trên các phương pháp tính toán khác
nhau.
Phương pháp đầu tiên được sử dụng để
tính toán tỷ lệ khoảng chết (VD/VT) được
Christian Bohr giới thiệu vào năm 1891 [9]:
(1)
Trong đó VD là thể tích khoảng chết (tức là
thể tích không tham gia trao đổi khí), VT là tổng
thể tích thở ra, PACO2 là áp suất riêng phần của
carbon dioxide trong khí phế nang và PeCO2 là áp
suất riêng phần của carbon dioxide trong khí thở
ra. VD tính bằng phương trình Bohr, đo chính xác
VD,phys [10]. Tuy nhiên, những khó khăn khi đo
PACO2 đã dẫn đến việc từ chối phương pháp này.
Năm 1938, Enghoff đề xuất thay thế PACO2 bằng
áp suất một phần của carbon dioxide trong máu
động mạch (PaCO2), còn được gọi là sửa đổi
Enghoff [11]. Sửa đổi này được sử dụng chung
ngày nay, nhưng nó đi kèm với những hạn chế.
Bằng cách thay thế PaCO2 cho PACO2, các shunt
trong phổi và giới hạn khuếch tán được đưa vào
phương trình, dẫn đến tỷ lệ khoảng chết tăng cao
giả [10, 12]. Do đó, việc sửa đổi Enghoff của
phương trình Bohr không phải là thước đo
khoảng chết như vậy mà là một chỉ số toàn thể về
suy giảm trao đổi khí. Tuy nhiên, trong thực hành
lâm sàng, sửa đổi Enghoff thường được gọi sai là
VD,phys. Một sửa đổi khác của công thức Bohr
truyền thống sử dụng áp suất riêng phần của
carbon dioxide (PETCO2) thay vì PACO2 [13]. Ở
những người khỏe mạnh khi nghỉ ngơi, PETCO2
gần như bằng PaCO2 (và PACO2), nhưng trong khi
tập thể dục nặng, PETCO2 đã đánh giá quá cao
PaCO2 và trong bệnh phổi, PETCO2 đánh giá thấp
Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS
PaCO2 [14-16]. Gần đây, một kỹ thuật mới để xác
định PACO2 dựa trên phương pháp ghi thể tích đã
được phát triển và xác nhận [17, 18]. Với kỹ
thuật này, nồng độ CO2 được loại bỏ được vẽ
theo thể tích khí lưu thông đã thở ra, cho phép
tính toán hơi thở của PACO2 và khoảng chết của
Bohr. Tuy nhiên, ở người, PACO2 dựa trên
phương pháp đo thể tích chỉ được áp dụng cho
các đối tượng khỏe mạnh và gây mê [19].
Ngoài những khó khăn khi đo PACO2 trong
công thức Bohr, còn có các kỹ thuật khác nhau để
đo thành phần thứ hai của nó, PeCO2. Đầu tiên,
với một túi Douglas, khí thở ra có thể được thu
thập và phân tích tỷ lệ CO2. Tuy nhiên, phương
pháp này tốn nhiều công sức, và ở những bệnh
nhân thở máy, khí nén và dòng khí lệch (bias
flow) làm loãng khí thở ra và phải được điều
chỉnh [20]. Thứ hai, đo nhiệt lượng gián tiếp sản
xuất CO2 [ ̇ ], có thể được sử dụng để tính
toán PeCO2. Thứ ba, phương pháp được sử dụng
phổ biến nhất và dễ dàng nhất để xác định PeCO2
là phương pháp volumetric capnography.
Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá
các kỹ thuật đo PACO2 và PeCO2 khác nhau ảnh
hưởng đến thông khí khoảng chết được tính toán
như thế nào ở bệnh nhân thở máy có ARDS và
chức năng phổi bình thường. PACO2 được tính
toán bằng phương pháp đo thể tích hoặc thay thế
bằng PaCO2. PeCO2 được tính toán bằng cách sử
dụng túi Douglas, đo nhiệt lượng gián tiếp và
phép đo volumetric capnography.
Phương pháp
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu
quan sát, tiền cứu trong phòng chăm sóc đặc biệt
của Trung tâm Y tế Đại học Radboud ở Nijmegen,
Hà Lan. Protocol đã được phê duyệt bởi hội đồng
đánh giá (CMO regio Arnhem-Nijmegen) và phù
3 BS. Đặng Thanh Tuấn
17/3/2019
hợp với các tiêu chuẩn đạo đức được đưa ra
trong Tuyên bố Helsinki năm 1964 và các sửa đổi
sau đó. Hội đồng đánh giá thể chế đã từ bỏ sự cần
thiết phải có sự đồng ý.
Thiết kế nghiên cứu
Hai nhóm bệnh nhân đã được nghiên cứu:
15 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật sau phẫu
thuật tim chọn lọc và 15 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
Định nghĩa ARDS của Berlin [21]. Tiêu chí loại
trừ là mất ổn định huyết động (áp lực động mạch
trung bình < 65 mmHg mặc dù đã dùng thuốc
vận mạch) ở cả hai nhóm và tiền sử bệnh lý về
bệnh phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim. Tất
cả các bệnh nhân đều được thở máy bằng máy
thở SERVO-i (Maquet Critical Care, Sölna, Thụy
Điển) và ống dùng một lần (bệnh nhân mắc
ARDS, mạch thở Evaqua, Fisher & Paykel Health-
care, Auckland, New Zealand; bệnh nhân sau
phẫu thuật tim, mạch thở Limb-O, GE Healthcare,
Little Chalfont, UK). Cài đặt máy thở cơ học
không được điều chỉnh trong quá trình nghiên
cứu. FiO2 và PEEP được đặt theo nhánh PEEP/
FiO2 thấp hơn của giao thức ARDSNet.
Tính toán thông khí khoảng chết
VD/VT được tính toán đồng thời bằng bốn
phương pháp: (1) Túi Enghoff-Douglas (DBag),
(2) Phép đo nhiệt lượng gián tiếp Enghoff
(InCal), (3) Máy ghi âm thể tích Bohr (VCap) và
(4) Enghoff-VCap. Tất cả các phép đo được thực
hiện trong cùng 5 phút để đảm bảo rằng các
phương pháp có thể được so sánh chính xác.
Enghoff-DBag
Khoảng chết với Enghoff-DBag được tính
toán bằng cách sử dụng sửa đổi Enghoff:
(2)
Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS
PaCO2 được xác định bằng cách sử dụng
mẫu khí máu động mạch có nguồn gốc từ một
ống thông động mạch. Khí thở ra được thu thập
trong vòng 2 đến 3 phút để lấy mẫu đại diện từ
cổng thở của máy thở trong túi Douglas 25 L.
PeCO2 được xác định bằng cách sử dụng một mẫu
lấy từ túi bằng ống tiêm 50 ml (BD Plastipak; BD,
Drogheda, Ireland), được phân tích bằng cách sử
dụng Siemens Rapidlab 865 (Diamond chẩn
đoán, Holliston, MA, Hoa Kỳ). Hệ số lặp lại của
Rapidlab là 0,03 kPa.
PeCO2 trong khí thở ra đã được điều chỉnh
để pha loãng do nén khí trong mạch máy thở
[20], cũng như đối với dòng khí lệch của máy thở
(2 L/phút):
Thể tích nén = độ giãn nở bộ dây thở × (Ppeak -
PEEP) (3)
Thể tích dòng khí lệch = thời gian thở ra × dòng
khí lệch (4)
PeCO2 điều chỉnh = PeCO2 x {V T/[VT – (thể tích
nén + thể tích dòng khí lệch)]}
(5)
Trong đó Ppeak là áp lực đỉnh hít vào. Độ
giãn nở của bộ dây máy thở được xác định trong
quá trình kiểm tra máy thở nội bộ ở mỗi bệnh
nhân.
Enghoff-InCal
Khoảng chết với Enghoff-InCal được tính toán
bằng cách sử dụng sửa đổi Enghoff (Phương
4 BS. Đặng Thanh Tuấn
17/3/2019
trình 2). PeCO2 được lấy từ đo nhiệt lượng gián
tiếp. Đo nhiệt lượng gián tiếp được thực hiện với
máy phân tích trao đổi chất (CARESCAPE
Monitor B650; GE Health, Helsinki, Phần Lan) để
đo [ ̇ ]. Lấy mẫu khí được thực hiện thông
qua lấy mẫu dòng bên với một mảnh kết nối
(khoảng chết 9,5 ml) ở xa mảnh Y. PeCO2 được
tính như sau:
(6)
Trong đó k là hằng số khí (0.115 khi biểu
thị PeCO2 tính bằng kilopascal), [ ̇ ] là sản
xuất CO2 (tính bằng mililit trên phút áp suất khô
ở nhiệt độ tiêu chuẩn] và [ ̇ ] là thông khí phút
(tính bằng lít trên phút trong điều kiện tiêu
chuẩn). [ ̇ ] và [ ̇ ] được lưu trữ mỗi phút
trên màn hình. Trung bình ít nhất 5 phút được sử
dụng để tính toán.
Bohr-VCap
Đối với Bohr-VCap, khoảng chết được tính
bằng phương trình Bohr (phương trình 1). Lưu
lượng và áp lực của carbon dioxide động mạch
(PCO2) được đo bằng máy ghi NICO capnograph
(Philips respironics, Murrysville, PA, USA).
Capnograph bao gồm một cảm biến CO2 chính
(CAPNOSTAT; Philips respironics) sử dụng công
nghệ hấp thụ hồng ngoại và cảm biến lưu lượng
được kết nối với CAPNOSTAT được gắn ở xa với
mảnh Y (khoảng chết 8,5 ml). Lưu lượng và PCO2
được thu nhận ở tốc độ lấy mẫu 200 Hz và được
lưu trữ để phân tích ngoại tuyến.
Phân tích ngoại tuyến được thực hiện với
thuật toán được phát triển cho MATLAB
(MathWorks, Natick, MA, USA). Capnogram thể
tích thu được trên mỗi hơi thở bằng cách vẽ PCO2
so với thể tích thở ra. Ghi chú thể tích được tính
trung bình trong khoảng thời gian 2 phút, được
Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

chọn bằng cách kiểm tra trực quan để đảm bảo dụ đại diện cho phép đo thể tích của bệnh nhân
không có hiện tượng nhiễu. Điều thứ hai là cần sau phẫu thuật tim và bệnh nhân mắc ARDS. Giá
thiết để điều chỉnh sự thay đổi hô hấp (đặc biệt là trị trung bình của PACO2, PaCO2, PeCO2 và
thông khí hỗ trợ áp lực) và do đó có được hơi thở VD/VT cho cả hai nhóm, được đo và tính toán
đại diện (Tệp bổ sung 1: Hình S1). PACO2, PeCO2 bằng các phương pháp khác nhau, được đưa ra
và VD,aw được xác định từ biểu đồ thể tích bằng trong Bảng 2.
cách sử dụng mô hình phù hợp (Tệp bổ sung 1: Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân và cài đặt máy thở
Hình S2) như được mô tả bởi Tusman và các
đồng nghiệp [17]. Tóm lại, PACO2 trung bình Sau mổ tim ARDS (n = 15)
(n = 15)
được tính là trung điểm của pha III trong biểu đồ
Tuổi 71 ± 11 56 ± 17
thể tích và PeCO2 được tính là diện tích dưới Giới, F/M 6/9 3/12
đường cong của capnogram thể tích chia cho thể Cân nặng, kg 80 ± 14 80 ± 21
tích thở. Vị trí của giao diện đường khí - phế nang Chiều cao, cm 172 ± 9 178 ± 10
(V D,aw) được tính là điểm uốn của pha II của biểu Chẩn đoán 11 CABG 14 viêm phổi
đồ thể tích. Do đó, VD,alv có thể được tính như sau: 4 thay van 1 NTH
Bệnh phổi phối không 1 hen
hợp 1 bệnh phổi mô kẽ
1 ung thư phổi
(7)
PaO2/FiO2, 354 ± 76 153 ± 38
Enghoff-VCap mmHg
Aa-DO2, mmHg 108 ± 51 245 ± 74
Đối với Enghoff-VCap, khoảng chết được Mode thở 15 PRVC 9 hỗ trợ
tính bằng cách sử dụng sửa đổi Enghoff (Phương 6 kiểm soát
trình 2). PeCO2 được xác định từ biểu đồ thể tích PEEP, cmH2O 5 [5–7] 12 [10–14]
như mô tả trong tiểu mục trước. Tidal volume, 8.3 ± 0.9 6.8 ± 1.2
ml/kg PBW
Phân tích thống kê Thời gian thở 1.8 ± 0.8 h 11.5 ± 11.4 days
máy
Phân tích thống kê được thực hiện với
phần mềm Prism 5 (GraphPad Software Inc., San PACO2, PETCO2 và PaCO2
Diego, CA, USA). Tính quy phạm của việc phân Đối với cả hai nhóm bệnh nhân, có sự
phối dữ liệu được xác định bằng thử nghiệm D khác biệt đáng kể giữa PACO2, PETCO2 và PaCO2,
Agostino-Pearson. Thông thường các biến phân xác nhận rằng các tham số này không thể thay
phối được biểu thị bằng trung bình độ lệch thế cho nhau (Hình 2). Như mong đợi, những
chuẩn. Dữ liệu không theo dõi được biểu thị dưới khác biệt này rõ rệt hơn ở những bệnh nhân mắc
dạng trung vị [phạm vi liên dải]. Các thử nghiệm ARDS (Bảng 2 và Hình 2). Ở bệnh nhân sau phẫu
ghép đôi và phân tích Bland-Altman đã được sử thuật tim, PETCO2 và PaCO2 lần lượt cao hơn 7%
dụng để so sánh. P <0,05 được coi là có ý nghĩa 5% và 23 ± 11% so với PACO2 so với 16 ± 7% và
thống kê. 81 ± 43% ở bệnh nhân mắc ARDS.
Các kết quả PeCO2
Bảng 1 báo cáo các đặc điểm của bệnh PeCO2 đo bằng InCal cao hơn so với DBag
nhân và cài đặt máy thở. Hình 1 cho thấy các ví và VCap ở bệnh nhân sau mổ tim (Bảng 2).
5 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

Hình 1. Ví dụ đại diện của một capnogram thể tích cho cả hai nhóm bệnh nhân. Đo thể tích của bệnh nhân
sau phẫu thuật tim (a) và bệnh nhân mắc ARDS (b) với các giá trị PACO2, PETCO2, PeCO2 và phân đoạn
khoảng chết (VD/VT). SII và SIII lần lượt là các sườn của pha II và III của biểu đồ thể tích (xem tệp bổ sung 1:
Hình S2).
Bảng 2. Khoảng chết và các thông số của nó ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim và bệnh nhân ARDS tính toán
bằng các phương pháp khác nhau.
Sau phẫu thuật tim (n = 15) ARDS (n = 15)
Enghoff- Enghoff- Bohr- Enghoff- Enghoff- Enghoff- Bohr- Enghoff-
DBag InCal Vcap VCap DBag InCal VCap VCap
PACO2, kPa – – 4.3 ± 0.6 – – – 3.9 ± 0.8
PaCO2, kPa 5.2 ± 0.5 5.2 ± 0.5 – 5.2 ± 0.5 6.9 ± 1.7 6.9 ± 1.7 – 6.9 ± 1.7
PeCO2, kPa 2.7 ± 0.2 3.8 ± 0.5a 2.6 ± 0.4 2.6 ± 0.4 2.2 ± 0.4 2.3 ± 0.7 2.1 ± 0.5 2.1 ± 0.5
VD/VT, % 49 ± 4 26 ± 9b 38 ± 5c 50 ± 4 67 ± 9 66 ± 10 45 ± 7d 68 ± 9

Hình 2. Giá trị của PACO2, PETCO2 và PaCO2 cho cả hai nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tim (a) và bệnh nhân
ARDS (b). PACO2 và PETCO2 thu được bằng phương pháp đo thể tích. Các đường đứt nét biểu thị giá trị trung
bình của các tham số với các màu tương ứng. * P <0,05.
6 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

Hình 3. Đồng thuận giữa các kỹ thuật khác nhau để tính toán carbon dioxide thở ra hỗn hợp. Các lô Bland-
Altman so sánh carbon dioxide thở ra hỗn hợp (PeCO2) được tính bằng các phép đo từ túi Douglas (DBag) so
với phương pháp đo thể tích (VCap) và đo nhiệt lượng gián tiếp (InCal) ở bệnh nhân phẫu thuật tim sau
phẫu thuật (a và b) và bệnh nhân ARDS (c và d). Các đường chấm chấm biểu thị 95% giới hạn của đồng
thuận và các đường đứt nét thể hiện độ lệch trung bình

Hình 3 cho thấy các lô Bland-Altman plots
của PeCO2 được đo bằng DBag so với InCal và
VCap. Ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tim, sự
đồng thuận trong PeCO2 giữa DBag và VCap là
cao (độ lệch trung bình 0,04 ± 0,19 kPa), trong
khi đồng thuận giữa DBag và InCal thấp (độ lệch
trung bình −1,17 ± 0,50 kPa). Ở những bệnh
nhân mắc ARDS, sự đồng thuận trong PeCO2 giữa
DBag và VCap (độ lệch trung bình 0,03 ± 0,27
kPa) tương đương với bệnh nhân sau phẫu thuật
tim, nhưng giữa DBag và InCal (độ lệch trung
bình −0,15 ± 0,53 kPa) thì tốt hơn với bệnh nhân
sau phẫu thuật tim.
DBag so với VCap chỉ có đồng thuận cao
nếu PeCO2 với DBag được điều chỉnh để pha
loãng do dòng khí lệch của máy thở và thể tích
nén (Tệp bổ sung 1: Hình S3). PeCO2 sau khi hiệu
chỉnh lưu lượng sai lệch và thể tích có thể nén lần
lượt là 0,65 ± 0,11 kPa và 0,39 ± 0,16 kPa so với
khi không được phẫu thuật sau phẫu thuật tim và
bệnh nhân mắc ARDS (Tệp bổ sung 1: Hình S4).
Khoảng chết
Sự khác biệt lớn về khoảng chết được tính
toán đã có mặt giữa bốn phương pháp khác nhau
(Bảng 2). So với Bohr-VCap, khoảng chết được
tính toán bằng Enghoff-VCap (PACO2 được thay

7 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

thế bằng PaCO2, nhưng PeCO2 tương tự) đã tăng
khoảng chết lên 31 ± 18% và 52 ± 15% cho bệnh
nhân phẫu thuật sau tim và bệnh nhân mắc
ARDS. Hình 4 cho thấy các lô Bland-Altman của
khoảng chết thu được bằng các phương pháp
khác nhau. Ở những bệnh nhân sau phẫu thuật
tim, độ lệch trung bình trong V D/VT giữa Enghoff-
DBag so với Bohr-VCap là 10 ± 6% và giữa
Enghoff-DBag so với Enghoff-InCal là 22 ± 10%.
Ở những bệnh nhân mắc ARDS, độ lệch trung
bình trong VD/VT giữa Enghoff-DBag so với Bohr-
VCap là 23 ± 7% và giữa Enghoff-DBag so với
Enghoff-InCal là 2 ± 8%.
Những thay đổi trong shunt trong phổi và
khuếch tán có ảnh hưởng lớn hơn đến Enghoff-
VCap so với Bohr-VCap. Tỷ lệ PaO2/FiO2 (tỷ lệ
PF) có thể được sử dụng như một chỉ số của các
thông số phổi này. Hình 5 cho thấy mối tương
quan giữa khoảng chết (Bohr-VCap và Enghoff-
VCap) và tỷ lệ PF. Các giá trị của VD,aw và VD,alv
được tính từ biểu đồ thể tích được trình bày và
thảo luận trong Tệp bổ sung 1: Hình. S5.

Hình 4. Đồng thuận giữa các kỹ thuật khác nhau để tính toán tỷ lệ khoảng chết. Các lô Bland-Altman so
sánh tỷ lệ khoảng chết (VD/VT) được tính bằng các phép đo từ túi Enghoff-Douglas (Enghoff-DBag) so với
phép đo thể tích Bohr (Bohr-VCap) và phép đo nhiệt lượng gián tiếp (Enghoff-InCal) bệnh nhân phẫu thuật
(a và b) và bệnh nhân mắc ARDS (c và d). Các đường chấm chấm biểu thị 95% giới hạn của đồng thuận và
các đường đứt nét thể hiện độ lệch trung bình

8 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS
Hình 5. Mối tương quan giữa khoảng chết và tỷ
lệ PaO2/FiO2. Khoảng chết được tính toán bằng
cách sử dụng phương pháp ghi chú thể tích với
PaCO2 (Enghoff-VCap) và PACO2 (Bohr-VCap).
Khoảng chết được tính toán với Enghoff-VCap
cho thấy mối tương quan mạnh (r2 = 0,54) với tỷ
lệ PaO2/FiO2 (tỷ lệ PF), trong khi tương quan này
yếu (r2 = 0,12) với Bohr-VCap. Do đó, việc sử
dụng PACO2 làm cho việc tính toán khoảng chết ít
phụ thuộc vào các shunt trong phổi và suy giảm
khuếch tán.
Thảo luận
Nghiên cứu hiện tại cho thấy tác động của
việc áp dụng các kỹ thuật khác nhau để đo PACO2
và PeCO2 để tính toán khoảng chết ở bệnh nhân
thở máy có ARDS và chức năng phổi bình
thường. Theo hiểu biết của chúng tôi, chúng tôi là
người đầu tiên đánh giá một phương pháp mới
để tính toán PACO2 bằng cách sử dụng phương
pháp đo thể tích ở bệnh nhân mắc ARDS. Chúng
tôi cho thấy rằng sự khác biệt được giới thiệu
bằng cách thay thế PACO2 bằng PaCO2 rõ rệt hơn
ở những bệnh nhân mắc ARDS so với bệnh nhân
9 BS. Đặng Thanh Tuấn
17/3/2019
thở máy có chức năng phổi bình thường. Hơn
nữa, các kỹ thuật khác nhau được sử dụng để đo
PeCO2 đưa ra các nguồn lỗi tiềm ẩn và có liên
quan về mặt lâm sàng trong việc tính toán
khoảng chết. Những phát hiện này có ý nghĩa
quan trọng để tính toán khoảng chết trong thực
hành lâm sàng hàng ngày.
PCO2 phế nang và động mạch
PACO2 là giá trị trung bình của CO2 trong
khoang phế nang, phụ thuộc vào sự cân bằng
giữa tưới máu và thông khí của các đơn vị phổi
[10]. Việc thay thế PACO2 bằng PaCO2 trong công
thức Bohr (sửa đổi Enghoff) đã được đề xuất để
tránh những khó khăn trong việc xác định PACO2
thích hợp. Tuy nhiên, trái ngược với PACO2,
PaCO2 bị ảnh hưởng bởi shunt trong phổi và suy
giảm khuếch tán [22, 23]. Trong một phổi khỏe
mạnh, sự khác biệt giữa PACO2 và PaCO2 là tối
thiểu nhưng sẽ tăng lên cho bất kỳ sự bất thường
trao đổi khí nào. Thật vậy, chúng tôi thấy rằng độ
dốc giữa PACO2 và PaCO2 ở bệnh nhân mắc ARDS
cao hơn nhiều so với bệnh nhân không mắc bệnh
phổi (Hình 2). Cái trước có tác động mạnh đến
khoảng chết được tính toán ở bệnh nhân mắc
ARDS (tăng 52%). Do đó, việc sửa đổi Enghoff
của khoảng chết Bohr không phải là phép đo
khoảng chết như vậy, mà là một chỉ số toàn thể
về suy giảm trao đổi khí. Điều này được minh
họa trong hình 5, trong đó khoảng chết được tính
bằng Enghoff-VCap cho thấy mối tương quan
mạnh (r2 = 0,54) với tỷ lệ PF, trong khi tương
quan này yếu (r2 = 0,12) với Bohr-VCap. Nói cách
khác, việc sử dụng PCO2 phế nang thực sự làm
cho việc tính toán khoảng chết ít phụ thuộc vào
shunt trong phổi và suy giảm khuếch tán. Ngay
cả với Bohr-VCap, chúng tôi thấy rằng khoảng
chết ở bệnh nhân mắc ARDS cao hơn ở bệnh
nhân sau phẫu thuật tim. Điều này có thể được
giải thích bởi sự khác biệt về tình trạng phổi
Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS
nhưng cũng bởi sự khác biệt về thể tích khí lưu
thông giữa các nhóm. Một thể tích khí lưu thông
thấp hơn tương đối làm tăng khoảng chết.
Kỹ thuật đo PCO2 thở ra hỗn hợp
Trong nghiên cứu hiện tại, chúng tôi đã sử
dụng ba kỹ thuật (DBag, VCap và InCal) để đo
PeCO2. Trong thập kỷ qua, các nhà nghiên cứu
trong một số nghiên cứu lâm sàng đã so sánh các
kỹ thuật này [24-26]. Không có nghiên cứu nào
bao gồm so sánh cả ba kỹ thuật, nhưng một đồng
thuận cao trong PeCO2 đã được tìm thấy trước
đây giữa VCap và DBag [25] và giữa VCap và
InCal [24, 26]. Theo kết quả này, chúng tôi đã tìm
thấy một đồng thuận cao giữa DBag và VCap ở
bệnh nhân mắc ARDS và ở bệnh nhân sau phẫu
thuật tim (Hình 3). Tuy nhiên, độ chính xác của
phép đo nhiệt lượng gián tiếp để đo PeCO2 có vẻ
thấp hơn. Đầu tiên, giới hạn 95% của đồng thuận
là lớn hơn với DBag so với InCal so với DBag so
với VCap ở cả hai nhóm bệnh nhân. Thứ hai, độ
lệch trung bình giữa DBag và InCal cho thấy sự
bù đắp lớn ở bệnh nhân phẫu thuật sau tim.
Điều quan trọng cần lưu ý là, với túi
Douglas, khí thở ra được thu thập tại nhánh thở
ra của bộ dây máy thở và do đó được pha loãng
bởi không khí không có CO2 đến từ thể tích nén
và lưu lượng dòng khí lệch (bias flow). Trong
nghiên cứu hiện tại, pha loãng khí thở ra đã hạ
thấp PeCO2. Hiệu ứng pha loãng trở nên lớn hơn
khi tỷ lệ giữa thể tích dòng khí lệch và thể tích
thở ra tăng. Tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh
nhân sau phẫu thuật tim, nói chung, thời gian thở
ra tương đối dài so với bệnh nhân mắc ARDS. Độ
tin cậy của việc sử dụng hệ số hiệu chỉnh để ước
tính mức độ pha loãng phụ thuộc chủ yếu vào độ
chính xác của áp suất đỉnh đã ghi và thể tích khí
lưu thông thở ra đối với thể tích nén [24] và thời
gian thở ra cho lưu lượng dòng khí lệch. Phương
pháp đo lưu lượng thể tích đã thở ra CO2 ở phần
10 BS. Đặng Thanh Tuấn
17/3/2019
Y của mạch máy thở và không bị ảnh hưởng bởi
thể tích nén và lưu lượng khí lệch.
Ý nghĩa lâm sàng
Các kỹ thuật được sử dụng trong nghiên
cứu này gây ra sự khác biệt lớn trong khoảng
chết được tính toán (Bảng 2 và Hình 4) và chứng
minh những khó khăn gặp phải trong thực hành
lâm sàng. Những khác biệt này phụ thuộc vào sự
lựa chọn công thức khoảng chết (sửa đổi Bohr
hoặc Enghoff) và kỹ thuật được sử dụng để đo
PeCO2, như đã thảo luận ở trên, và chúng có ý
nghĩa lâm sàng quan trọng. Đầu tiên, người ta
không bao giờ nên sử dụng các kỹ thuật khác
nhau để tính toán khoảng chết khi theo dõi bệnh
nhân. Thứ hai, một số nghiên cứu đã chứng minh
rằng khoảng chết tăng cao ở bệnh nhân mắc
ARDS có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong
[1-4]. Các nhà nghiên cứu trong các nghiên cứu
này đã tính toán sự biến đổi Enghoff của khoảng
chết Bohr và do đó tính toán một chỉ số về suy
giảm trao đổi khí toàn thể và không phải là
khoảng chết thực sự. Do đó, không biết liệu
khoảng chết thực sự của Bohr được đo bằng
VCap có giá trị tiên lượng tương tự hay không.
Thứ ba, một câu hỏi vẫn còn liên quan đến
phương pháp các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng ở
đầu giường để xác định khoảng chết. Câu trả lời
phụ thuộc vào vấn đề lâm sàng được giải quyết
và các kỹ thuật có sẵn. Ngày nay, có một số
capnograph có sẵn cung cấp các giá trị khoảng
chết ở đầu giường. Chúng bao gồm các màn hình
độc lập (ví dụ: NICO capnograph) hoặc các
môđun được tích hợp vào máy thở cơ học (ví dụ:
Evita Infinity V500, Dräger Medical, Lzigeck,
Đức; HAMILTON-G5, Hamilton Medical, Bonaduz,
Thụy Sĩ). Tuy nhiên, các capnograph này không
thể tính toán PCO2 phế nang (và do đó là khoảng
chết Bohr), như đã được chứng minh trong
nghiên cứu của chúng tôi, và vẫn yêu cầu nhập
Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS
thủ công PaCO2 để xác định khoảng chết theo sửa
đổi Enghoff. Nếu mục tiêu là cải thiện hoặc theo
dõi trao đổi khí tổng thể, thì việc tuân thủ trong
lấy mẫu khí máu động mạch và sử dụng sửa đổi
Enghoff là phù hợp. Tuy nhiên, nếu muốn đánh
giá hiệu quả của các cài đặt máy thở khác nhau
đối với khoảng chết của phế nang, người ta phải
tính toán khoảng chết Bohr (tức là khoảng chết
sinh lý). Ví dụ, sự khác biệt về thể tích phổi cuối
thì thở ra và mức độ PEEP ngoại sinh ảnh hưởng
lớn đến đường thở và khoảng chết của phế nang
[27, 29]. Trong trường hợp PEEP cao, các mạch
máu có thể bị nén do quá căng phế nang, khiến
cho tưới máu phế nang giảm và do đó làm tăng
khoảng chết của phế nang. Tuy nhiên, PEEP cao
cũng có thể khắc phục tình trạng xẹp phổi và do
đó làm tăng việc tuyển dụng phế nang và giảm
shunt phổi. Nếu khoảng chết được đo bằng cách
sử dụng sửa đổi Enghoff, không thể phân biệt
giữa tác động của PEEP đối với shunt phổi và
khoảng chết phế nang.
Giới hạn của nghiên cứu
Tiêu chuẩn vàng để tính toán khoảng chết
Bohr là thuật toán toán học của kỹ thuật loại bỏ
khí trơ (MIGET), một phương pháp cho phép
định lượng tất cả các yếu tố quyết định oxy hóa
phổi và ngoài phổi của oxy hóa động mạch. Do sự
phức tạp của kỹ thuật MIGET, nó không bao giờ
được sử dụng trong thực hành lâm sàng và hiếm
khi trong các nghiên cứu lâm sàng. Tuy nhiên,
thật hợp lý khi giả định rằng khoảng chết của
Bohr được tính toán bằng phương pháp ghi thể
tích trong nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một
ước tính chính xác. Đầu tiên, khái niệm thu được
PACO2 từ phần giữa của giai đoạn III với phương
pháp đo thể tích gần đây đã được xác nhận dựa
trên kỹ thuật MIGET ở lợn được rửa phổi [18].
Thứ hai, giá trị khoảng chết của chúng tôi tương
đương với nghiên cứu lâm sàng duy nhất ở bệnh
11 BS. Đặng Thanh Tuấn
17/3/2019
nhân mắc ARDS trong thời đại thể tích khí lưu
thông thấp hiện nay, trong đó các nhà nghiên cứu
đã tính toán khoảng chết bằng cả kỹ thuật MIGET
và sửa đổi Enghoff [30]. Trong nghiên cứu đó,
VD/VT,Bohr là 40% và VD/VT,Enghoff là 65%, so với
45% và 68%, tương ứng, trong nghiên cứu hiện
tại của chúng tôi.
Trước đây, sử dụng kỹ thuật chụp cắt lớp
thể tích tương tự như được sử dụng trong nghiên
cứu hiện tại, V D/V T,Bohr đã được tìm thấy là 23%
ở những người khỏe mạnh và 28% ở những bệnh
nhân được gây mê, phẫu thuật nội soi chọn lọc và
không phải phẫu thuật lồng ngực [19]. Ở bệnh
nhân sau phẫu thuật tim, VD/V T,Bohr cao hơn rõ
rệt ở mức 38%. Sự khác biệt này rất có thể là kết
quả của một quá trình phẫu thuật dài hơn, phẫu
thuật mở ngực, giảm thể tích máu và PEEP cao
hơn ở những bệnh nhân sau phẫu thuật tim của
chúng tôi.
Với phương pháp ghi thể tích, việc tính
toán PACO2 phụ thuộc vào việc xác định các giao
điểm của các tiếp tuyến của pha II và III (Tệp bổ
sung 1: Hình S2) [17]. Ở bệnh nhân sau phẫu
thuật tim và ở hầu hết bệnh nhân mắc ARDS, giao
điểm này có mặt. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân
mắc ARDS, giai đoạn III có thể rất dốc do sự
không đồng nhất nghiêm trọng của phổi. Do đó,
không có sự chuyển đổi nhất định từ giai đoạn II
sang giai đoạn III và do đó không có giao điểm
của tiếp tuyến của giai đoạn II và III, dẫn đến tính
toán sai của PACO2. Điều thứ hai xảy ra ở một
trong những bệnh nhân của chúng tôi, những
người bị loại khỏi phân tích.
Kết luận
Sử dụng các kỹ thuật khác nhau để đo
lường kết quả PACO2 và PeCO2 về sự khác biệt
trung bình và cá nhân có liên quan về mặt lâm
sàng trong VD/VT được tính toán, đặc biệt ở
Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

những bệnh nhân mắc ARDS. Capnography thể Thông điệp chính
tích là một kỹ thuật mới và đầy hứa hẹn để tính
 Các kỹ thuật có sẵn khác nhau để đo áp suất
toán khoảng chết Bohr thực sự. Kết quả của
một phần của CO2 trong khí thở ra và hỗn
chúng tôi cho thấy sự phức tạp của trao đổi khí ở
hợp đã dẫn đến sự khác biệt có liên quan về
bệnh nhân mắc ARDS và những thách thức mà
mặt lâm sàng trong VD/VT được tính toán, đặc
các bác sĩ lâm sàng phải đối mặt trong việc diễn
biệt ở những bệnh nhân mắc ARDS.
giải một phép đo rõ ràng đơn giản như khoảng
 Capnography thể tích là một kỹ thuật mới và
chết. Nhận thức về kỹ thuật được lựa chọn, cũng
đầy hứa hẹn để tính toán khoảng chết Bohr
như giải thích và sử dụng nhất quán, rất quan
thực sự.
trọng khi tính toán thông khí khoảng chết như
 Nhận thức về kỹ thuật được chọn, cũng như
một dấu hiệu tiên lượng hoặc hướng dẫn điều trị.
giải thích và sử dụng nhất quán, rất quan
trọng khi tính toán thông khí khoảng chết
như một dấu hiệu tiên lượng hoặc hướng dẫn
cho cài đặt máy thở.

References
1. Nuckton TJ, Alonso JA, Kallet RH, Daniel BM, Pittet JF, Eisner MD, et al. Pulmonary dead-space fraction
as a risk factor for death in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2002;346(17):1281–6.
doi: 10.1056/NEJMoa012835. [PubMed] [CrossRef]
2. Cepkova M, Kapur V, Ren X, Quinn T, Zhuo H, Foster E, et al. Pulmonary dead space fraction and
pulmonary artery systolic pressure as early predictors of clinical outcome in acute lung injury. Chest.
2007;132(3):836–42. doi: 10.1378/chest.07-0409. [PubMed] [CrossRef]
3. Lucangelo U, Bernabe F, Vatua S, Degrassi G, Villagra A, Fernandez R, et al. Prognostic value of different
dead space indices in mechanically ventilated patients with acute lung injury and ARDS. Chest.
2008;133(1):62–71. doi: 10.1378/chest.07-0935. [PubMed] [CrossRef]
4. Raurich JM, Vilar M, Colomar A, Ibáñez J, Ayestarán I, Pérez-Bárcena J, et al. Prognostic value of the
pulmonary dead-space fraction during the early and intermediate phases of acute respiratory distress
syndrome. Respir Care. 2010;55(3):282–7. [PubMed]
5. Mercat A, Diehl JL, Michard F, Anguel N, Teboul JL, Labrousse J, et al. Extending inspiratory time in
acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2001;29(1):40–4. doi: 10.1097/00003246-
200101000-00011. [PubMed] [CrossRef]
6. Maisch S, Reissmann H, Fuellekrug B, Weismann D, Rutkowski T, Tusman G, et al. Compliance and dead
space fraction indicate an optimal level of positive end-expiratory pressure after recruitment in
anesthetized patients. Anesth Analg. 2008;106(1):175–81. doi: 10.1213/01.ane.0000287684.74505.49.
[PubMed] [CrossRef]

12 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

7. Devaquet J, Jonson B, Niklason L, Si Larbi AG, Uttman L, Aboab J, et al. Effects of inspiratory pause on
CO2 elimination and arterial Pco2 in acute lung injury. J Appl Physiol. 2008;105(6):1944–9. doi:
10.1152/japplphysiol.90682.2008. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef]
8. Fengmei G, Jin C, Songqiao L, Congshan Y, Yi Y. Dead space fraction changes during PEEP titration
following lung recruitment in patients with ARDS. Respir Care. 2012;57(10):1578–85. doi:
10.4187/respcare.01497. [PubMed] [CrossRef]
9. Bohr C. Ueber die Lungenathmung. Skand Arch Physiol. 1891;2:236–68. doi: 10.1111/j.1748-
1716.1891.tb00581.x. [CrossRef]
10. Tusman G, Sipmann FS, Bohm SH. Rationale of dead space measurement by volumetric capnography.
Anesth Analg. 2012;114(4):866–74. doi: 10.1213/ANE.0b013e318247f6cc. [PubMed] [CrossRef]
11. Enghoff H. Volumen inefficax. Bermekungen zur Frage des shadlichen Raumes. Upsala Lakareforen
Forh. 1938;44:191–218.
12. Kuwabara S, Duncalf D. Effect of anatomic shunt on physiologic deadspace-to-tidal volume ratio – a
new equation. Anesthesiology. 1969;31(6):575–7. doi: 10.1097/00000542-196912000-00012. [PubMed]
[CrossRef]
13. Blanch L, Lucangelo U, Lopez-Aguilar J, Fernandez R, Romero PV. Volumetric capnography in patients
with acute lung injury: effects of positive end-expiratory pressure. Eur Respir J. 1999;13(5):1048–54. doi:
10.1034/j.1399-3003.1999.13e19.x. [PubMed] [CrossRef]
14. Jones NL, Robertson DG, Kane JW. Difference between end-tidal and arterial PCO2 in exercise. J Appl
Physiol. 1979;47(5):954–60. [PubMed]
15. Shimada Y, Yoshiya I, Tanaka K, Sone S, Sakurai M. Evaluation of the progress and prognosis of adult
respiratory distress syndrome: simple respiratory physiologic measurement. Chest. 1979;76(2):180–6.
doi: 10.1378/chest.76.2.180. [PubMed] [CrossRef]
16. Liu Z, Vargas F, Stansbury D, Sasse SA, Light RW. Comparison of the end-tidal arterial Pco2 gradient
during exercise in normal subjects and in patients with severe COPD. Chest. 1995;107(5):1218–24. doi:
10.1378/chest.107.5.1218. [PubMed] [CrossRef]
17. Tusman G, Scandurra A, Böhm SH, Suarez-Sipmann F, Clara F. Model fitting of volumetric capnograms
improves calculations of airway dead space and slope of phase III. J Clin Monit Comput. 2009;23(4):197–
206. doi: 10.1007/s10877-009-9182-z. [PubMed] [CrossRef]
18. Tusman G, Sipmann FS, Borges JB, Hedenstierna G, Bohm SH. Validation of Bohr dead space measured
by volumetric capnography. Intensive Care Med. 2011;37(5):870–4. doi: 10.1007/s00134-011-2164-x.
[PubMed] [CrossRef]
19. Tusman G, Gogniat E, Bohm SH, Scandurra A, Suarez-Sipmann F, Torroba A, et al. Reference values for
volumetric capnography-derived non-invasive parameters in healthy individuals. J Clin Monit Comput.
2013;27(3):281–8. doi: 10.1007/s10877-013-9433-x. [PubMed] [CrossRef]

13 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121
ASSESSMENT OF DEAD-SPACE VENTILATION IN PATIENTS WITH ARDS 17/3/2019

20. Forbat AF, Her C. Correction for gas compression in mechanical ventilators. Anesth Analg.
1980;59(7):488–93. doi: 10.1213/00000539-198007000-00006. [PubMed] [CrossRef]
21. The ARDS Definition Task Force Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA.
2012;307(23):2526–33. [PubMed]
22. Robertson HT, Swenson ER. What do dead-space measurements tell us about the lung with acute
respiratory distress syndrome? Respir Care. 2004;49(9):1006–7. [PubMed]
23. Robertson HT. Dead space: the physiology of wasted ventilation. Eur Respir J. 2015;45(6):1704–16.
doi: 10.1183/09031936.00137614. [PubMed] [CrossRef]
24. Kallet RH, Daniel BM, Garcia O, Matthay MA. Accuracy of physiologic dead space measurements in
patients with acute respiratory distress syndrome using volumetric capnography: comparison with the
metabolic monitor method. Respir Care. 2005;50(4):462–7. [PubMed]
25. Sinha P, Soni N. Comparison of volumetric capnography and mixed expired gas methods to calculate
physiological dead space in mechanically ventilated ICU patients. Intensive Care Med. 2012;38(10):1712–
7. doi: 10.1007/s00134-012-2670-5. [PubMed] [CrossRef]
26. Siobal MS, Ong H, Valdes J, Tang J. Calculation of physiologic dead space: comparison of ventilator
volumetric capnography to measurements by metabolic analyzer and volumetric CO2 monitor. Respir
Care. 2013;58(7):1143–51. doi: 10.4187/respcare.02116. [PubMed] [CrossRef]
27. Schulz A, Schulz H, Heilmann P, Brand P, Heyder J. Pulmonary dead space and airway dimensions in
dogs at different levels of lung inflation. J Appl Physiol. 1994;76(5):1896–902. [PubMed]
28. Beydon L, Uttman L, Rawal R, Jonson B. Effects of positive end-expiratory pressure on dead space and
its partitions in acute lung injury. Intensive Care Med. 2002;28(9):1239–45. doi: 10.1007/s00134-002-
1419-y. [PubMed] [CrossRef]
29. Tusman G, Böhm SH, Suarez-Sipmann F, Turchetto E. Alveolar recruitment improves ventilatory
efficiency of the lungs during anesthesia. Can J Anaesth. 2004;51(7):723–7. doi: 10.1007/BF03018433.
[PubMed] [CrossRef]
30. Feihl F, Eckert P, Brimioulle S, Jacobs O, Schaller MD, Mélot C, et al. Permissive hypercapnia impairs
pulmonary gas exchange in the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.
2000;162(1):209–15. doi: 10.1164/ajrccm.162.1.9907119. [PubMed] [CrossRef]

Thực hiện: BS. Đặng Thanh Tuấn (18/3/2019)

14 BS. Đặng Thanh Tuấn Doorduin et al, Crit Care. 2016; 20:121