Grupa 2

OCENA STYLU ŻYCIA

I. DANE OSOBOWE - WYWIAD INDYWIDUALNY
Imię: ____________________ Nazwisko: ____________________

Wiek: ______ Płeć: _____________ PESEL: _______________________

Stan cywilny: _________________________________

Miejsce zamieszkania__________________________________

FARMAKOTERAPIA (przyjmowane leki - zakreślić wybór)

- Czy przyjmuje Pani leki? TAK/NIE
- Leki przyjmowane okresowo: TAK/NIE (jeśli tak, jakie)
________________________________________________________________

- Leki stale przyjmowane: TAK/NIE (jeśli tak, jakie)

________________________________________________________________

- Przebyte choroby: TAK/NIE (jeśli tak, jakie):

________________________________________________________________

- Przebyte operacje/zabiegi: TAK/NIE (jeśli tak, jakie):

________________________________________________________________

II. WYWIAD RODZINNY

Imię i nazwisko matki: ______________________

imię i nazwisko ojca: _______________________

Choroby współistniejące/istniejące w rodzinie: TAK/NIE (jeśli tak, jakie)

__________________________________________________________________________
III. WYWIAD SOCJALNY
- Warunki mieszkaniowe:

bardzo dobre dobre średnie słabe złe bardzo złe

- Czy istnieje osoba wspierająca w życiu codziennym: TAK/NIE

IV. WYWIAD ZAWODOWY

Zatrudnienie: TAK/NIE

(zaznaczyć x wybór):

PRACA Z PRZEWAGĄ WYSIŁKU:

 psychicznego
 fizycznego
PRACA:

 w pełnym wymiarze czasu pracy

 w niepełnym wymiarze czasu pracy
 siedząca
PRACA:

 bardzo ciężka
 ciężka
 średnio-ciężka
 lekka
POZIOM STRESU W PRACY:

Bardzo niski niski średni dość wysoki wysoki bardzo wysoki

V. BADANIA FIZYKALNE
Wzrost: __________ Waga: ______________

BMI = ciężar ciała (kg) / [wzrost(m)] ²

BMI: ___________________

WSKAŹNIK PAS/BIODRA - WHR

Obwód bioder: _____________

Obwód pasa: _______________

WHR = Obwód pasa (cm) / obwód bioder (cm)

WHR: ______________________

Ciśnienie: _____________

Tętno: ______________

VI. STYL ŻYCIA

A. OCENA SPOSOBU ODŻYWIANIA:

*zaznaczyć x:

Posiłek CODZIENNIE CZASAMI NIE SPOŻYWAM

Śniadanie
II śniadanie
Obiad
Podwieczorek
Kolacja

*zaznaczyć x:

TAK CZASAMI NIGDY

Czy ogranicza Pani sól
w posiłkach do 5g na
dobę?
Czy nawadnia się Pani
regularnie?
Czy ogranicza Pani
spożycie słodyczy?
Czy ogranicza Pani
spożycie wysoko
przetworzonej
żywności?
Czy ogranicza Pani
 spożycie tłuszczu

B. UZALEŻNIENIA
Czy spożywa Pani alkohol: TAK/NIE

Jak często spożywa Pani alkohol?

 nigdy
 raz w miesiącu lub rzadziej
 2-3 razy w tygodniu
 3-4 razy w tygodniu lub częściej
 okazjonalnie (w jakich odstępach czasu): _____________

Czy pali Pani papierosy: TAK/NIE

Jak dużo pali Pani papierosów?

 ponad paczkę dziennie:

 paczkę dziennie
 mniej niż paczkę
 poł paczki
 mniej niż pół
 okazjonalnie
 w sytuacjach stresowych

Czy zażywa Pani inne używki TAK/NIE (jeśli tak, jakie?):

__________________________________________________________________________

C. JAKOŚĆ I DŁUGOŚĆ SNU

Czy przebudza się Pani w ciągu nocy? TAK/NIE

Czy ma Pani problemy z zasypianiem? TAK/NIE

Czy ma Pani trudności ze wstawaniem rano? TAK/NIE

Czy śpi Pani dobrze?

bardzo dobrze dobrze średnio słabo źle bardzo źle

Ile czasu Pani śpi?

 Powyżej 8h
  7-6h
 Poniżej 5h

D. STRES W ŻYCIU CODZIENNYM

Czy prowadzi Pani stresujący tryb życia? TAK/NIE

Czym spowodowany jest występujący stres?

__________________________________________________________________________

W jakich okolicznościach stres się nasila? (np. miejsce pracy, w domu)

___________________________________________________________________________

Skala doświadczanego przez Panią stresu:

 100%
 90-80%
 70-60%
 50%
 40-30%
 20-0%

E. POMOC SPECJALISTÓW
Czy korzysta Pani z pomocy psychologa? TAK/NIE

Czym jest to spowodowane?

__________________________________________________________________________

Czy korzysta Pani z pomocy psychiatry? TAK/NIE

Czym jest to spowodowane?

__________________________________________________________________________

Jak długo korzysta Pani z tej pomocy?

__________________________________________________________________________

F. AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Czy wykonuje Pani jakąś aktywność fizyczną? TAK/NIE

Jaką aktywność fizyczną Pani wykonuje?

__________________________________________________________________________
Czy wykonuje Pani aktywność fizyczną na przestrzeni OTWARTEJ/ZAMKNIĘTEJ? (np. w parku, w
domu)

Jak długo wykonuje Pani aktywność fizyczną dziennie? (podać w minutach/godzinach)

__________________________________________________________________________

Ocena poziomu aktywnośći fizycznej:

 Bardzo niski
 Niski
 Średni
 Dobry
 Bardzo dobry

Jak często wykonuje Pani aktywność fizyczną w ciągu tygodnia?

 Powyżej 4 dni w tygodniu

 3 dni w tygodniu
 2 dni w tygodniu
 1 dzień w tygodniu
 Sporadycznie, raz na dwa tygodnie
 Nie wykonuje żadnej aktywności fizycznej

Sposoby wykonywania aktywności fizycznej:

 Jazda na rowerze
 Bieganie/jogging
 Pływanie
 Aerobik
 Szybkie marsze
 Podnoszenie ciężarów
 Siłownia - różnorodne ćwiczenia (pleców, brzucha, nóg, rąk...)
 Koszykówka
 Siatkówka
 Piłka nożna
 Wspinaczka
 Sporty ekstremalne
 Inne sporty

G. SPĘDZANIE CZASU WOLNEGO

Jak spędza Pani czas wolny?

 Aktywnie
 Mało aktywnie
Gdzie spędza Pani czas wolny?

 W domu/mieszkaniu
 Poza domem (restauracje, muzea, kina...)
 Na powietrzu

W jaki sposób spędza Pani czas wolny?

 Czytanie książek
 Wyjścia ze znajomymi
 Spędzanie czasu z rodziną
 Przed telewizorem
 Rozwijając pasje
 Sen
 Zakupy
 Inne (jakie?): ________________________________________________

VII. PROFLAKTYKA – BADANIA

Czy wykonuje Pani regularne badania piersi? TAK/NIE

Czy regularnie chodzi Pani na wizyty kontrolne do ginekologa? TAK/NIE

Czy regularnie wykonuje Pani badania cytologiczne? TAK/NIE

Czy przechodziła Pani już menopauzę?

 Jeszcze nie
 Jestem w trakcie
 Jestem po menopauzie

Czy regularnie wykonuje Pani badania moczu? TAK/NIE

Czy regularnie wykonuje Pani badania krwi? TAK/NIE

Czy zażywa Pani jakieś witaminy/suplementy? Jeżeli tak, to jakie i w jakich jednostkach/dawkach?

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Czy cykle miesiączkowe są regularne? TAK/NIE

Jeżeli nie, czy konsultowała Pani to z jakimś lekarzem? TAK/NIE

Czy miesiączki bywają bolesne? TAK/NIE

Skala bólu miesiączkowego:

Bardzo mały Niewielki Umiarkowany Silny Bardzo silny