Wykłady Psychologia Kliniczna Dorosłych EGZAMIN

Psychologia kliniczna dorosłych - wykłady
(1) ANOREKSJA
Granice i więzi
 Zatarcie granic wewnątrz systemu, splątanie, wiązanie, niezróżnicowana masa rodzinnego

ego, fuzja (między podsystemami i między osobami)
 niejasne role, zanikanie indywidualności i różnic, brak prywatności, ogromna intensywność
interakcji rodzinnych
o Sztywna granica ze światem zewnętrznym i postrzeganie go jako zagrażającego
o „Rodziny dośrodkowe” – siły w rodzinie są kierowane do wewnątrz, przyciągają do

rodziny, opóźniając lub uniemożliwiając oddzielenie się od niej, poprzez:
o obustronną regresywną, stymulującą i zaspakajającą potrzeby gratyfikację;
o podzielanie wszystkich przekonań, szczególnie intensywną wymianę myśli i uczuć;
o nadrzędność zasady lojalności i poczucia winy
o utrudnia to określenie własnej tożsamości i autonomię
 Zatarcie granic wewnątrz systemu, splątanie, wiązanie, niezróżnicowana masa rodzinnego

ego, fuzja (między podsystemami i między osobami)
 niejasne role, zanikanie indywidualności i różnic, brak prywatności, ogromna intensywność
interakcji rodzinnych
o Sztywna granica ze światem zewnętrznym i postrzeganie go jako zagrażającego
1
o „Rodziny dośrodkowe” – siły w rodzinie są kierowane do wewnątrz, przyciągają do

rodziny, opóźniając lub uniemożliwiając oddzielenie się od niej, poprzez:
o obustronną regresywną, stymulującą i zaspakajającą potrzeby gratyfikację;
o podzielanie wszystkich przekonań, szczególnie intensywną wymianę myśli i uczuć;
o nadrzędność zasady lojalności i poczucia winy
o utrudnia to określenie własnej tożsamości i autonomię
Wzory i przekazy pokoleniowe
 Lojalność wobec członków rodziny i rodzinnych tradycji
• podporządkowanie się regułom rodzinnym i oczekiwaniom; może wyrażać się w

zachowaniu autodestrukcyjnym; zachowania łamiące reguły traktowane są jak
zdrada i egoizm
 Ideologia rezygnacji i wyrzekania się
• wartość dawania, rezygnacji, poświęcenia, wyrzekania się realizacji własnych potrzeb

(zwłaszcza w przypadku kobiet)
• uzależnienie własnego zadowolenia od zadowolenia innych
 Ideologia kontroli impulsów
• wartość opanowania, rezygnacji z pokus, samokontroli
• spełnianie oczekiwań innych (rodzinnych i społecznych)
• silne przestrzeganie norm, silne przeżywanie poczucia winy i wstydu
 Wymaganie osiągnięć
• stawianie sobie wysokich wymagań (misje rodzinne i oczekiwania społeczne)
• sumienność, „porządność”, moralność, cnota
 Sprawiedliwość
• „wszystkich w rodzinie traktować jednakowo”  ukryte różnice w stosunku do

innych, niespójność zasady z zachowaniem i zaprzeczanie temu
• niemożność komunikowania różnic
 Historia rodziny
• Częste nagłe, tragiczne utraty (śmierć, rozstania, wykorzenienia), które pozostają

nierozwiązane oraz są źródłem lęku i poczucia winy  lęki rozstaniowe
umacniające wiązanie
• Silna więź żałoby związana z doświadczeniami utraty w poprzednich pokoleniach

może stać się mechanizmem wiązania i delegowania dzieci
2
• Związana osoba delegowana może otrzymać zadanie kontynuowania życia osoby

zmarłej w rodzinie i spełniania nadziei i oczekiwań wiązanych z tamtą osobą -
pozwala to rodzicom uniknąć żałoby
Wzory komunikacyjne - Marcus i Wiener (1989)
AN jako czynności instrumentalne będące elementem interpersonalnych transakcji:
 Wzór NEGATYWISTYCZNY
 buntowniczość wobec rodziny  jawna odmowa jedzenia
 odmowa jedzenia jest negowaniem znaczenia matki i jej poglądów, buntem

przeciwko ograniczeniom i kontroli
 matka postrzega odmowę jedzenia jako wykroczenie i brak zrozumienia dla jej
wysiłków
 pacjentki mogą przejadać się i przeczyszczać pod nieobecność matki (ma nie widzieć,
że jedzą)  przybranie na wadze = spokój matki, przejaw dobrego matkowania i
dostosowanie się do jej życzeń
 Wzór KONCENTROWANIA UWAGI
 rodzice podkreślają dorosłość dziecka, oczekują, że nie będzie wymagać czasu i uwagi
 celem odmowy jedzenia jest wywołanie kontaktu z rodzicami, którzy są zajęci

własnymi sprawami, sprowokowanie ich do troski i zainteresowania
 zwykle niejawne odrzucanie jedzenia (przesuwanie po talerzu, brak apetytu)
 WZÓR ODGRYWAJĄCY
 Problemy z jedzeniem mają na celu oderwanie rodziców od ich trudności

małżeńskich, przesunięcie ich koncentracji na dziecko, zabezpieczenie spójności
rodziny, ocalenie jej przed rozpadem
 WZÓR DZIECIĘCY
 Celem jest utrzymanie zależności i aseksualności.
 Rodzice odnoszą się do nastolatki jak do dziecka, a dla niej jest to bezpieczna sytuacja
doznawania akceptacji i opieki.
 Dziewczyna obawia się dorosłości i jej konsekwencji, pragnie pozostać dobrą, małą,
bezradną dziewczynką
 WZÓR SKUPIAJĄCY SIĘ NA ATRAKCYJNOŚCI
 Rodzina przywiązuje dużą wagę do wyglądu zewnętrznego i atrakcyjności, a rodzice

artykułują potrzebę ograniczania jedzenia, by zachować odpowiedni wizerunek i
odnieść sukces.
 Dominującymi tematami interakcji matka-dziewczyna są dieta, ćwiczenia, moda,

makijaż, fryzura etc.
3
 Dopiero przy zbyt niskiej wadze rodzice zaczynają zachęcać do jedzenia, a pacjentka
broni swojego niejedzenia odwołując się do rodzinnych wartości.
 WZÓR SAMOKARZĄCY
 Dominującym tematem rodzinnych interakcji jest prawość zachowania, moralność.

Przyjemność, zabawa są niemal grzechem.
 Życie jest silnie podporządkowane zasadom i przestrzeganiu norm; silna wola,

zdolność do wyrzeczeń, doskonalenie się są najważniejsze.
 Jedzenie nie jest istotnym obszarem życia, służy przeżyciu i właściwemu

funkcjonowaniu ciała. Ograniczanie go może być spostrzegane jako abstynencja,
pokuta za grzechy.
Model Selvini Palazzoli
Początkowo psychoanalityczny
AN jako sposób walki o własną autonomię, poczucie siły i bezpieczeństwa;
 matka oferująca pierś bez radości zaszczepia dziecku zdolność rozkoszowania się
podstawowymi aspektami życia i brak satysfakcji z jedzenia;
 kontrola matki zamiast radości i czułości sprawia, że oralna satysfakcja jest

odczuwana przez dziecko jako niezgodna z potrzebą bezpieczeństwa, autonomii i
efektywności;
 doświadczanie własnego ciała jako złego, przytłaczającego obiektu i odszczepienie

go od wyidealizowanego ego  kontrolowanie złego ciała, nieufność wobec jego
potrzeb
 osoba z AN walczy z własnym ciałem chcąc zademonstrować pragnienie stania się

niezależną osobą dorosłą i błędnie identyfikuje wroga z ciałem
Model Selvini Palazzoli
Ostatecznie systemowy
AN jako efekt interpersonalnych transakcji, które organizują zachowania członków rodziny w

dysfunkcjonalne wzorce
 Analiza relacji małżeńskiej i swoistej roli córki w grze prowadzonej przez rodziców
 Cyrkularność – pacjent jest aktywnym uczestnikiem procesu
 Zwracała uwagę na kontekst socjokulturowy (kult szczupłości, centralna pozycja

dziecka i jego przedłużona zależność)
Faza 1
Gra rodziców polegająca na wzajemnym prowokowaniu i unikaniu rozwiązywania konfliktów
(milczący mąż, wycofany i bezsilny wobec narzekającej, „wszystkowiedzącej” żony; odpowiedzialność

lokowana w innych; własne zachowanie usprawiedliwiane, nikt nie jest liderem; ukryte zachęcanie
dziecka do koalicji i walka o „wyższość moralną”)
4
Faza 2
Dziecko zostaje włączone w relację rodziców, jest w koalicji, ale nie bierze otwarcie żadnej strony
Typ A – córka jest sojusznikiem matki w walce z ojcem, wspiera matkę w obowiązkach, współczuje
jej, ale jej nie szanuje; czuje się tak jakby miała szczególne moralne przywileje
Typ B – córka jest ulubienicą ojca i wspiera go w konflikcie rodziców, jest z nim silnie emocjonalnie
związana, troszczy się o niego a ojciec to wspiera; córka ma świadomość swojej uprzywilejowanej
pozycji
Faza 3
Córka dorasta
Typ A – córka czuje się porzucona przez matkę, np. na rzecz rodzeństwa i zwraca się ku ojcu;
dostrzega prowokacje matki; postrzega ojca jako samotnego i opuszczonego; ojciec wykorzystuje to i
pokazuje jej, jak frustrująca jest relacja z matką i jak wielkich poświęceń dokonuje na rzecz rodziny
Typ B – bliskość ojca i córki staje się kłopotliwa, żenująca; oboje czują się ofiarami matki
Faza 4
Intensywne napięcie we wzajemnych stosunkach i niezadowolenie. Pojawiają się „manewry”

związane z jedzeniem jako wyraz buntu wobec matki.
Typ A – córka tworzy koalicję z ojcem i chce być jak najbardziej różna od matki; chce zdewaluować
wartość matki; chce uzyskać autonomię i inność poprzez ograniczanie jedzenia
Typ B – odchudzanie jako wyzwanie wobec matki – budzi w niej opór
Matka próbuje kontrolować córkę, a córka coraz bardziej ogranicza jedzenie. Ojciec unika
konfrontacji, a córka czuje się zdradzona przez niego.
Faza 5
Córka odczuwa pogardę dla ojca i rozpacz, czuje się zdradzona. Intensyfikuje dietę, aby wyrównać
rachunki z matką i zrobić wrażenie na ojcu.
Faza 6
Gra rodzinna toczy się wokół objawu. Córka jest zadowolona ze swojej kontroli i siły. Zaczyna
angażować się w pseudosymbiotyczne zachowanie z matką, maskujące nieco jej wrogość i władzę.
Model Webera i Stierlina - AN w kontekście wiązania, delegowania i idei poświęcania się
• Relacje małżeńskie rodziców
• dość późne związki małżeńskie, stabilne i trwałe
o częsta rezygnacja z wcześniejszych związków opartych na intensywnej więzi emocjonalnej

jako trudnych do pogodzenia z delegacjami rodzinnymi i wybór racjonalny gwarantujący
uporządkowanie, pozycję społeczną
o bycie dobrym rodzicem przedkładane nad bliskość i więź małżeńską, czynnikiem spajającym
parę jest troska o dzieci i ich wychowanie; szczególnie matki skłonne do poświęceń i
rezygnacji na rzecz dzieci i rodziny
5
o sztywność pary małżeńskiej utrudnia adaptację do zmian i rozwiązywanie sytuacji

konfliktowych
o sztywność zasad (utrzymanie harmonii, kontrola uczuć, rezygnacja z indywidualności) 

często relacje małżeńskie oparte są na głębokim rozczarowaniu, wzajemnej niechęci i
obcości, przy zachowaniu fasady jedności
o zaprzeczanie konfliktom lub unikanie konfrontacji
o troska i poczucie odpowiedzialności często dotyczy zdrowia i dobrego samopoczucia bliskich
o więź żałoby jest jednym z elementów stabilizujących małżeństwo
Charakterystyka rodziny
o Rodziny dośrodkowe z silnymi mechanizmami wiązania związanymi z doświadczeniami

licznych utrat w poprzednich pokoleniach, tendencja do oddzielania się od świata zew. jako
zagrażającego stabilności rodziny
o Brak jasnej hierarchii, wyraźnych struktur przewodzenia, nieprzejrzystość relacji  walka o

władzę; w sytuacjach kryzysowych rodzice nie wspierają się, lecz wzajemnie paraliżują swoje
wysiłki zmierzające do rozwiązania problemu
o Więź żałoby – jeden z istotnych elementów wiązania i delegowania dzieci, głównie w

płaszczyznach ego i superego
o Niewprost wyrażane potrzeby wspierania jednego z rodziców, bycia jego

powiernikiem czy przyjacielem
o Parentyfikacja
o Spełnianie oczekiwań dotyczących edukacji, pozycji społecznej, realizacji swoistych

przekonań i wartości rodzinnych (np. poświęcania się i dawania, rezygnacji z
własnych potrzeb, podtrzymywania idei sprawiedliwości)
o Sprzeczne przekazy i niespójności (sprawiedliwość, jednakowa miłość i traktowanie

wszystkich jako idea nadrzędna oraz przeczące temu zachowania)
o Niejawna rywalizacja w rodzinie o władzę i prestiż na płaszczyźnie poświęceń
Szczególna pozycja pacjentki w rodzinie
o Najsilniejsze podjęcie delegacji rodzinnych
o Okoliczności urodzenia przyszłej pacjentki: często silna ambiwalencja matek w ciąży lub
zaraz po urodzeniu (różne źródła: wcześniejsze utraty, aktualne, trudne dla rodziny
wydarzenia, rozczarowanie płcią dziecka) przysłonięta nadopiekuńczością, staraniem, aby
dziecko chronić i dobrze odżywiać
o Odczytywane przez dziecko uczucia matki  potrzeba potwierdzenia miłości matki przez
bycie idealnym dzieckiem  wierne wypełnianie oczekiwań rodzinnych sposobem na
potwierdzenie miłości rodziców
6
o Utrudnione osiągnięcie indywiduacji relacyjnej w kontekście wymogu spójności i harmonii

rodzinnej, ukazywania się w lepszym świetle, jednakowego traktowania wszystkich, zatartego
spostrzegania różnic i znoszenia ambiwalencji
Badania nad rodzinami z problemem AN c.d.
Józefik, Iniewicz, Namysłowska, Ulasińska (2002): badanie kwestionariuszowe wszystkich członków

rodzin z AN vs bez zaburzeń
o niezadowolenie z relacji małżeńskiej – niedopasowanie ról, niespójny system wartości,

krytyczna ocena sposobu wypełniania zadań rodzinnych przez małżonka  brak
elastyczności, trudności z wypracowaniem wspólnych rozwiązań, niedostateczne okazywanie
sobie uczuć, brak empatii i zaangażowania (słabość podsystemu małżeńskiego)
o krytyczna ocena dziecka dokonywana zwłaszcza przez ojców  ? Wyraz zazdrości o związek
matki z dzieckiem, poczucia odrzucenia, włączania dzieci w konflikty małżeńskie,
nieadekwatności oceny ojca i jego nadmiernych wymagań, szczególnej trudności w radzeniu
sobie z okresem dojrzewania u dzieci
o ojcowie – małe i nieadekwatne spectrum wyrażania uczuć
o matki – trudności z wypracowaniem wspólnych rozwiązań, skłonność do reagowania

kryzysem, nawet pod wpływem niewielkich problemów, niedobry podział wpływów i sposobu
sprawowania kontroli w rodzinie, trudności z wypełnianiem zadań, negatywna ocena
pełnionych w rodzinie ról.
o relatywnie pozytywne ocenianie siebie i negatywne ocenianie innych osób oraz

rodziny jako całości  tendencja do przerzucania odpowiedzialności, wzajemnego
obwiniania, umieszczania problemu w osobach a nie w relacjach
Józefik, Iniewicz, Namysłowska, Ulasińska (2002) c.d.
o Krytyczne nastawienie pacjentek do swoich rodzin i rodziców, zwłaszcza do ojców,  słaba

empatia, niski stopień zaspokajania potrzeb emocjonalnych, restrykcyjna lub chaotyczna
kontrola, brak umiejętności komunikacji, zrozumienia, brak wspólnych rozwiązań, ale
spójność rodzinnego systemu wartości
o Krytyczny stosunek pacjentek do rodziców: ocena matki mało zróżnicowana i negatywna

(pozostająca w znacznym stopniu pod wpływem negatywnych emocji, bez konfrontacji z
realnym funkcjonowaniem matek w różnych obszarach); ocena ojca bardziej zróżnicowana i
bardziej negatywna (relacja w mniejszym stopniu oparta na emocjach, mniejsze
zaangażowanie emocjonalne)
o Gorsze relacje między rodzeństwem – wzajemne krytyczne oceny, duże nasilenie rywalizacji
o Słabość diady ojciec – dziecko.
(2) BULIMIA
7
Charakterystyczne cechy rodzin z BN:
 Elementy dynamiki rodzinnej utrudniające separację / indywiduację:
 rodziny dośrodkowe, rozmyte granice wew., brak porządku i stabilnej struktury i

poszukiwanie zaspokojenia własnych potrzeb głównie w rodzinie, sztywne granice zew. i
postrzegania świata zew. jako zagrażającego
 szczególne znaczenie więzów żałoby,
 podtrzymywanie silnych lojalności rodzinnych,
 wartość wyrzekania się własnych potrzeb, poświęcania się na rzecz rodziny
 włączanie dziecka w konfliktową i burzliwą relację małżeńską oraz jego szczególna

pozycja w systemie rodzinnym
 Trudności w rozwiązywaniu sytuacji konfliktowych – duże nasilenie konfliktów rodzinnych,

impulsywność
 Trudności w komunikowaniu uczuć i zaburzenia rezonansu emocjonalnego
 Sprzeczności i tajemnice
 Delegacje dotyczące osiągnięć, sukcesu, atrakcyjności
Koncepcja Reicha i Cierpki – BN jako wyraz podwójnej realności, sprzeczności i tajemnic
 Zaburzenia rezonansu emocjonalnego w rodzinie, brak emocjonalnego współbrzmienia

(deficyty w zakresie podstawowych potrzeb czułości, wsparcia, zaufania; wyrażane przez
8
pacjentkę pragnienia i uczucia często przyjmowane sarkastycznie, z ironią, a emocjonalna

intymność zastępowana przez spory)
 Pacjentki często zaprzeczają pragnieniu wparcia i bliskości – wcześnie domagają się

samodzielności, wyprowadzają się z domu, podejmują współżycie seksualne; potrzeby
wsparcia i bliskości oznaczają słabość i są przeżywane jako wstydliwe
Sprzeczne normy, wartości i ideały:  „dwie rodziny” w jednej: perfekcyjna na zewnątrz i

konfliktowa, z wieloma problemami wewnątrz
 silne superego i ja idealne; wartość samokontroli, dobrej autoprezentacji, osiągnięć,

perfekcji
 częste zachowania impulsywne, otwarte konflikty aż do przemocy fizycznej, duże

rozchwianie emocjonalne, brak stabilności i przewidywalności, nadużycia alkoholu i leków,
częste separacje i rozwody (zachowania te są pomniejszane, zaprzeczone lub nawet
aprobowane czy podziwiane jako oznaka siły)
Tajemnice rodzinne związane z silnym pragnieniem spełniania społ. oczekiwań  ten sam wzorzec
tajemnicy i „dwóch twarzy” można odnaleźć w bulimii
Znaczenie jedzenia
 Istotna forma regresji i stwarzania intymności, podobnie jak inne formy regresji oralnej
(alkohol, leki)
 Ważne są „opanowane” zachowania związane z jedzeniem – jedzenie jest przeżywane

jako słabość, uleganie pokusom, a jego ograniczanie i szczupłość oznaczają zgodnie z
kulturowymi normami siłę i samokontrolę
Znaczenie objawów bulimicznych
 Odzwierciadlają rodzinną dynamikę – przechodzenie od regresji i impulsywności do

samokontroli
 Wyrażają potrzebę intymności i opieki w relacjach w sposób zamaskowany
 Przemilczanie trudności, tajemnice spójne z rodzinnym stylem ukrywania wad i

wpisujące się w ideał siły
 Koresponduje ze sprzecznymi wymaganiami rodzinnego superego (szczupła na zewnątrz,

a pod spodem zachowania impulsywne)
 Wyrażają nie wprost impulsy agresywne, wściekłość i bezsilność
 Mogą prowadzić do próby ponownego zbliżenia się do rodziny
Koncepcja Gröne
Odwołuje się do myślenia systemowego, konstrukcjonizmu społecznego i nurtu feministycznego
 Radykalna zmiana pozycji kobiet  nowe oczekiwania i wyzwania (o wiele większy

współudział w środowiskach pozarodzinnych, większa koncentracja na procesie własnego
rozwoju i pozarodzinnych osiągnięciach, konieczność rywalizacji, presja odnoszenia
sukcesów, przyjęcia orientacji instrumentalnej)
9
 Zagubienie, chęć sprostania oczekiwaniom, poszukiwanie wzorów i większa podatność na

kierowanie się wzorcami kultury
Środowisko rodzinne:
 Mało oparcia i permanentne konflikty, brak stałych relacji opartych na zaufaniu
 Unika się otwartej i bezpośredniej wymiany uczuć, tolerowane są tylko te, które wskazują
na aktywność, siłę i autonomię
 Wymagania i realność w znacznej opozycji (kontrolowanie siebie, perfekcyjny obraz rodziny,

sumienność, idealność, moralność, nie ujawnianie słabości vs nieprzewidywalne zachowania
impulsywne, wybuchy wściekłości, czasem różnych form przemocy, nałogów)
 Duża waga kontroli, utrzymywania dyscypliny
 Wysoki wskaźnik występowania alkoholizmu, uzależnień, zaburzeń afektywnych i chorób

fizycznych  bulimia jako uzależnienie (autodestrukcja, poczucie wstydu i winy), a także
rozwodów, rozstań, zerwania kontaktów, ciężkich chorób
 Jedzenie jest nasycone wieloma znaczeniami dotyczącymi intencji i relacji
 Jedzenie przygotowywane przez matkę, a jej kulinarne zdolności traktowane jako duże
osiągnięcie i wartość – wymiotowanie po posiłku postrzegane jako dewaluowanie umiejętności
matki i podważanie jej roli
 Niechęć do wspólnego jedzenia posiłków interpretowana jako chęć oddzielenia się i porzucenia
tych, którzy okazują miłość i troskę
 Ojciec chcący, aby dzieci osiągnęły więcej niż poprzednie pokolenia i dostarcza na to środki – nie
rozumie problemu
 Rodzeństwo – przeczuwa, że objawy stanowią rodzaj sekretu korespondującego z chronicznym

napięciem i konfliktami w rodzinie
 Stopniowo w wyniku cyrkularnych procesów wszyscy są tak samo skoncentrowani na jedzeniu i

masie ciała jak pacjentka
 poczucie izolacji od szerszej rodziny i poczucie zagubienia, wyobcowania w społeczeństwie

związane z utratami i separacjami doświadczonymi w poprzednich pokoleniach (ruina
finansowa, utrata majątku, wydziedziczenia, oddzielenie od rodziny, chroniczne choroby,
trwające przez lata zagrożenie życia, nagłe śmierci)
 pokolenie dziadków i rodziców - determinacja do ich przezwyciężenia, niepozwalanie sobie

na pamięć i wspominanie; kult radzenia sobie (atrakcyjność, fizyczna siła, robienie dobrego
wrażenia)
 konsekwencje nierozwiązanej żałoby lub separacji:
 postawa chronicznego protestu, niezgody  nadaktywność, nadmierna reaktywność

emocjonalna, złość i irytacja, poszukiwanie obiektów przynoszących ukojenie (jedzenie,
leki, alkohol, narkotyki)
 trudności w utrzymywaniu więzi  chłód emocjonalny, dystans, wycofanie z relacji,

izolowanie się, racjonalizacje
10
 oscylowanie między tymi dwoma wzorcami w radzeniu sobie z dalszymi utratami i

separacjami
 dorastanie dzieci aktywizuje te wzorce i oddalanie się dziecka może wyzwalać u

rodziców uczucia żalu, złości i irytacji na przemian z emocjonalnym wycofywaniem
się z relacji z dzieckiem
Badania nad rodzinami z problemem BN
Humphrey (1986) :
 kobiety postrzegały swoje relacje z rodzicami jako znacząco bardziej wrogie,

konfliktowe i mniej wspierające niż grupa kontrolna
 doświadczały deficytów w opiece, trosce, zainteresowaniu i empatii ze strony

rodziców
 czuły się odrzucone przez rodziców
Humphrey (1989): badanie interakcji rodzinnych dotyczących kwestii separacyjnych; 34 rodziny z BN
 „wrogie splątanie”
 mała ilość pozytywnych komunikatów i wsparcia
 wiele wzajemnego obwiniania się, lekceważenia, obrażania się i prób

kontrolowania
 dominujące interakcje matka-córka, z ojcem-obserwatorem
 rodziny potrzebują wzajemnego wsparcia, opieki, zrozumienia, ciepła, ale nie potrafią
go sobie dawać, więc zwracają się ku nieożywionym przedmiotom (artykuły
komfortu, alkohol, jedzenie)
 nie potrafią modulować wew. wrogości, a bulimia może być symboliczną próbą
poradzenia sobie z wrogością poprzez jej wyrzucenie (wymioty)
Miller (1993): analiza posiłków rodzinnych
 wysoki poziom konfliktów i stresu podczas wspólnych rodzinnych posiłków
 presja, by jeść szybko, „czyścić talerze” i kończyć jedzenie wspólnie
 rozmowy zdominowane przez rodziców, brak prawa głosu dla dzieci
 posiłki jako jedyny czas wspólnie spędzany w rodzinie
 wykorzystywanie jedzenia jako nagrody lub kary
 jedzenie jako ważna część celebrowania ważnych wydarzeń
 odmowa jedzenia = zranienie osoby, która je przygotowała; poczucie winy
 jedzenie zastępuje opiekę i uczuciowość w rodzinie
 wielkie znaczenie atrakcyjności fizycznej, nacisk na stosowanie diety i utrzymywanie

określonej wagi
11
(3) KRYZYSY
1. Pojęcie kryzysu
Definicja psychologiczna:
 Odczuwanie lub doświadczanie wydarzenia bądź sytuacji jako trudności nie do zniesienia,
wyczerpującej zasoby wytrzymałości i naruszającej mechanizmy radzenia sobie z
trudnościami.
Charakterystyka kryzysu:
 jednoczesne występowanie zagrożenia i okazji

 złożona symptomatologia
 zalążek rozwoju i zmiany
 żadnego panaceum czy „naprawy od ręki”
 konieczność dokonywania wyboru
 uniwersalność i wyjątkowość
2. Rodzaje kryzysów
 Normatywne/ Rozwojowe/ Kryzysy przemiany
 Sytuacyjne/ w tym traumatyczne (wydarzenia krytyczne)
 Chroniczne/ Stany transkryzysowe
3. Reakcja kryzysowa – faza ostra kryzysu
Człowiek znajduje się w sytuacji dużego obciążenia psychicznego (na skutek nagłych wydarzeń lub
kumulacji stresu) prowadzącej do wyczerpania się dotychczasowych strategii zaradczych i do
załamania się mechanizmów regulacji. Reakcje kryzysowe spowodowane są nieoczekiwanymi
wydarzeniami krytycznymi: śmierć bliskiej osoby, kataklizm, klęski żywiołowe, wypadek, gwałt,
rabunek ,choroba w rodzinie, utrata pracy itp. – może prowadzić do zaburzeń postraumatycznych
4. Kryzysy chroniczne
Narastają stopniowo, napięcie wzrasta powoli, aż do momentu szczytowego -trwają latami – okresy
utajenia i nasilania się
Osoby trwają w stanie braku równowagi (znaczne przewrażliwienie, uczulenie na bodźce

emocjonalne –mogą przejść w fazę ostrą po zadziałaniu wydarzenia krytycznego (często niewielkiej
wagi), ostatniego z serii wydarzeń stresujących (wydarzeń poprzedzających-spustowych)
5. LINDEMANN 1944
Na podstawie reakcji bliskich i niedoszłych ofiar stworzył model reakcji na utratę, w której wyróżnił
następujące zjawiska:
 obsesyjne myślenie o utraconej osobie

 identyfikacja ze zmarłym
 wyrażanie wrogości
 objawy somatyczne
 zaburzenia codziennej rutyny
6. CAPLAN 1964
12
 Sytuacja staje się kryzysowa jeżeli osoba napotyka takie trudności w realizacji celów
życiowych, których nie jest w stanie pokonać posługując się znanymi sobie sposobami.
 Utrata równowagi i dezorganizacja wymusza zmianę.
 Reakcja kryzysowa przebiega w czterech fazach
1/ W konfrontacji z wydarzeniem osobiste zdolności i umiejętności , a także sprawdzone źródła

pomocy okazują się niewystarczające. Pojawia się napięcie i niepokój.
2/ Osoba w kryzysie widząc, że nie jest w stanie pokonać trudności przeżywa siebie jako pokonaną.
Obniża się poczucie własnej wartości i wzrasta napięcie.
3/ Napięcie powoduje mobilizację wszystkich rezerw psychicznych, aby znaleźć nowe sposoby
rozwiązania problemu
Dochodzi do rozwiązania i odzyskania równowagi, bądź – jeśli próby okazują się nieskuteczne – do
zaprzeczenia istniejącym trudnościom /kryzys przechodzi w stan chroniczny/.
Jeśli nie następuje przezwyciężenie kryzysu ani nie dochodzi do zaprzeczenia następuje faza 4
4/ Napięcie staje się trudne do zniesienia. Okres ten charakteryzuje zniekształcone postrzeganie
rzeczywistości oraz wycofywanie się z kontaktów społecznych.
Dezorganizacja i chaos wewnętrzny.
Może ujawnić się wiele zachowań, które są wentylem dla negatywnych emocji /zachowania
suicydalne, nadużywanie alkoholu i substancji psychoaktywnych, nadpobudliwość, agresja, etc./
7. Kryzys sytuacyjny – Fazy

a) Faza szoku
 W psychice panuje chaos, pobudzenie, choć życie może sprawiać wrażenie

uporządkowanego. Dominuje mechanizm zaprzeczania. Pod koniec fazy pojawiają się
bezsensowne działania lub odrętwienie z zaburzeniami kontaktu.
b) Faza reakcji emocjonalnej
 Następuje konfrontacja z rzeczywistością. Dominują mechanizmy zaprzeczania, wyparcia,

racjonalizacji. Uczucia są bardzo intensywne. Przy wsparciu - poziom emocji obniża się i
możliwa jest refleksja. Przy braku wsparcia nastąpić może fiksacja i przejście kryzysu w stan
chroniczny.
c) Faza pracy nad kryzysem
 Przeplatają się elementy dwu pierwszych faz. Obniżenie poziomu emocji pozwala na
przepracowanie doświadczenia kryzysowego.
d) Faza nowej orientacji
 Odbudowanie poczucia własnej wartości. Odzyskanie kontroli nad otoczeniem i własnym

życiem. Wydarzenie trumatyczne wzbogaca doświadczenie życiowe. Dochodzi do
wyznaczenia sobie nowych celów, nawiązania nowych związków.
8. Kategorie diagnozowania kryzysu

 Obecność ostrego wydarzenia krytycznego lub przewlekłego stresu
13
 Odczuwanie wydarzenia jako nieoczekiwanego

 Spostrzeganie sytuacji jako utraty, zagrożenia, szansy
 Poczucie utraty kontroli
 Doświadczanie negatywnych emocji
 Poczucie niepewności co do przyszłości
 Naruszenie rutyny, przyzwyczajeń, rytmu dnia
 Stan napięcia emocjonalnego trwający 2-6 tygodni, czasem do kilku miesięcy
 Konieczność zmiany dotychczasowego sposobu funkcjonowania
9. CAPLAN
Strategie skuteczne:
 Aktywne poszukiwanie informacji

 Wyrażanie emocji
 Aktywne korzystanie ze wsparcia
 Podział sytuacji problemowej na fragmenty i stopniowe jej rozwiązywanie
 Rozpoznawanie w sobie symptomów zmęczenia i dezorganizacji
 Aktywne radzenie sobie z uczuciami i problemami lub akceptowanie ich gdy niemożliwa
jest zmiana
 Plastyczność, gotowość dokonywania zmian w samym sobie
 Podstawowe zaufanie do siebie i wiara, że kryzys można przezwyciężyć
Strategie nieskuteczne:
 Zaprzeczanie sytuacji, fantazje, myślenie życzeniowe

 Projekcja, zaprzeczanie lub wypieranie negatywnych uczuć
 Ogólna dezorganizacja zachowania
 Utrata panowania nad sobą, wybuchy emocji
 Rezygnacja z aktywności
 Nieszukanie pomocy u innych, a nawet jej nieprzyjmowanie gdy jest oferowana
10. INTERWENCJA KRYZYSOWA
- jako forma pomocy psychologicznej polega na kontakcie terapeutycznym skoncentrowanym na

problemie wywołującym kryzys, czasowo ograniczonym, w którym dochodzi do konfrontacji osoby z
kryzysem i do jego rozwiązania.
Redukcja symptomów i przywrócenie równowagi psychicznej zapobiega dalszej dezorganizacji.
Cechy interwencji:
 Koncentracja na problemie
 Ograniczenie czasowe
 Duża intensywność kontaktów
 Aktywna postawa interwenta
 Szybkość podjęcia interwencji
14
Interwencja kryzysowa to zespół interdyscyplinarnych, profesjonalnych, celowych i

skoordynowanych oddziaływań, wykorzystujących zasoby klienta kryzysowego, jego naturalnego
otoczenia społecznego oraz instytucji pomagających, których celem jest ułatwienie odzyskania
przezeń równowagi wewnętrznej i poczucia sprawczości oraz rozwiązania problemu /problemów/
stanowiących podłoże doświadczenia kryzysowego. Odbiorcą tych działań mogą być zarówno
jednostki jak i grupy oraz całe społeczności.
11. ETAPY INTERWENCJI
OCENIANIE
WYSŁUCHIWANIE
 ETAP 1 Zdefiniowanie problemu
 ETAP 2 Zapewnienie bezpieczeństwa
 ETAP 3 Wspieranie
DZIAŁANIE
 ETAP 1 Rozważanie możliwości
 ETAP 2 Układanie planów
 ETAP 3 Uzyskanie zobowiązania klienta /kontrakt/
12. DIAGNOZA W INTERWENCJI KRYZYSOWEJ

 Identyfikacja wydarzenia wywołującego kryzys
 Rozpoznanie reakcji kryzysowej /różnicowanie z zaburzeniami psychopatologicznymi/
 Ocena przebiegu reakcji kryzysowej
 Wygląd i zachowanie
 Stan somatyczny
 Stan emocjonalny /ocena jakości emocji i stopnia ich kontroli/
 Przebieg procesów poznawczych /zakłócenia treści i formy/
 Dezorganizacja osobowości
13. INTERWENCJA KRYZYSOWA A PSYCHOTERAPIA
Psychoterapia
 DIAGNOZA – pełna ocena diagnostyczna
 LECZENIE – ukierunkowane na podstawowe przyczyny leżące u podłoża zaburzeń
 PLAN DZIAŁANIA – zindywidualizowane podejście całościowe, mające na celu zaspokojenie

potrzeb długoterminowych
 METODY – techniki służące do systematycznego osiągania wielu celów krótko -, średnio – i

długoterminowych
 OCENA -behawioralne sprawdzanie rezultatów terapeutycznych w funkcjonowaniu pacjenta
 WYWIAD WSTĘPNY – pacjent jest wystarczająco stabilny, aby dostarczyć wyczerpujących

danych na temat podłoża problemu
15
 BEZPIECZEŃSTWO – bezpieczeństwo pacjenta nie jest problemem zasadniczym, jeżeli nic nie
wskazuje na to, że może on w najbliższym czasie stanowić zagrożenie dla siebie lub innych
 CZYNNIK CZASU – terapeuta dysponuje czasem na zebranie różnorakich, potrzebnych do

oceny danych, które mogą potwierdzać lub wykluczać wstępną hipotezę co do rodzaju
problemu.
 BADANIE KONTAKTU Z RZECZYWISTOŚCIĄ – terapeuta zakłada, że pacjent nie utracił

kontaktu z rzeczywistością, jeśli zebrane w procesie oceny dane lub inne sygnały na to nie
wskazują
***
Interwencja kryzysowa
 DIAGNOZA – szybka selekcyjna ocena kryzysu
 LECZENIE – ukierunkowane na to, co w kliencie zostało zaburzone przez wydarzenie

traumatyczne
 PLAN DZIAŁANIA – zindywidualizowane podejście ukierunkowane na konkretny problem,

mające na celu natychmiastowe zaspokojenie potrzeb, konieczne do złagodzenia objawów
kryzysu
 METODY – techniki służące do natychmiastowego opanowania skutków urazów

powodujących kryzys
 OCENA -behawioralne sprawdzanie rezultatów w zakresie powrotu klienta do równowagi

psychicznej
 WYWIAD WSTĘPNY – werbalna i wizualna ocena aktualnych zaburzeń
 BEZPIECZEŃSTWO – bezpieczeństwo pacjenta nie jest problemem zasadniczym, jeżeli nic nie
wskazuje na to, że może on w najbliższym czasie stanowić zagrożenie dla siebie lub innych
 CZYNNIK CZASU – terapeuta dysponuje czasem na zebranie różnorakich, potrzebnych do

oceny danych, które mogą potwierdzać lub wykluczać wstępną hipotezę co do rodzaju
problemu.
 BADANIE KONTAKTU Z RZECZYWISTOŚCIĄ – terapeuta zakłada, że pacjent nie utracił

kontaktu z rzeczywistością, jeśli zebrane w procesie oceny dane lub inne sygnały na to nie
wskazują
(4) MODELE PROCESU DIAGNOSTYCZNEGO
Diagnoza
Wymaga:
1. Zastosowania wielu różnych źródeł danych

2. Uwzględniania wielu możliwych, współwystępujących uwarunkowań
3. Sprawdzania hipotez
4. Wnioskowania
5. Wypracowania całościowego rozumienia
Modele formalne
16
• Opierają się na sformalizowanej teorii i dotyczą konkretnego zagadnienia.
• Pomagają w podejmowaniu decyzji diagnostycznych na podstawie danych z wielu różnych

źródeł.
• Należą do nich modele aktuarialne lub statystyczne, które zazwyczaj opierają się na równaniu
regresji lub innym wyrażeniu matematycznym określającym związek pomiędzy predyktorami
a przyjętym kryterium (np.model McClellanda i Atkinsona – przewidywania zachowań w
zależności od motywowanych potrzeb; model VRAG dotyczący oceny ryzyka przemocy;
SORAG – dotyczący ryzyka występowania przemocy seksualnej; ODARA – dotyczący ryzyka
stosowania przemocy mężczyzn wobec żon i partnerek.
Modele procesu
• Mniej sformalizowane i bardziej uniwersalne
• Prezentowane w formie algorytmów lub schematów w których opisane są kolejne kroki

czynności diagnosty - począwszy od problemu wyjściowego z którym zgłasza się klient,
poprzez formułowanie i weryfikację hipotez diagnostycznych a skończywszy na
sformułowaniu wyjaśnienia i podaniu propozycji rozwiązania problemu.
Model Michaela P. Maloneya i Michaela P. Warda
 Faza I
Budowanie zbioru danych – rozpoczyna się jeszcze przed pierwszym kontaktem kiedy znany jest
jednak problem badawczy (wgląd w dokumentacje medyczną, opinie itp.). Następnie dochodzi do
kontaktu z klientem i dokonanie diagnozy za pomocą wywiadu, obserwacji oraz innych specyficznych
technik diagnostycznych dobranych do problemu
 Faza II
Z zebranych danych diagnosta wyprowadza pierwsze wnioski, które są podstawą stawiania

hipotez. Jest ich wiele i dobrze jeśli wśród nich są również hipotezy alternatywne. Hipotezy
cząstkowe nadają cel i kierunek dalszego poszukiwania informacji.
• Faza III
Konfrontowanie hipotez cząstkowych z danymi z badań, które mogą je wesprzeć lub nie (przyjęcie
hipotezy lub jej odrzucenie, zmodyfikowanie hipotezy)
• Faza IV
Formułowanie ogólnych wniosków na temat problemu diagnostycznego, jednak wnioski te nadal

mają status hipotez. Od hipotez cząstkowych różni je stopień ogólności zawartych w nich stwierdzeń.
Hipotezy ogólne stanowią opracowanie i integracje hipotez cząstkowych.
• Faza V
Diagnosta dokonuje konceptualizacji przypadku.
• Faza VI
Polega na podstawieniu do ogólnego modelu konkretnych wartości zmiennych sytuacyjnych, co

pozwala w Fazie VII na przewidywanie zachowania klienta w różnych okolicznościach i podejmowania
decyzji diagnostycznych – np. wskazania do psychoterapii, rekomendacje do zatrudnienia itd.
17
Model Władysława J. Paluchowskiego
• Model bardziej opisowy a nie normatywny.
Etap prediagnostyczny – dotyczy wszystkiego co wydarza się przed badaniem diagnostycznym.
Etap badania – obejmuje sformułowanie problemu diagnostycznego w terminach psychologicznych.

Diagnosta stosuje do tego różne techniki diagnostyczne. Na koniec formułuje wnioski diagnostyczne
Etap opisu i interakcji – diagnosta wykracza poza dostarczone informacje i dodaje nową wiedzę, która
jest podstawą wnioskowania. Zgromadzone dane są porządkowane, strukturalizowane i
interpretowane w oparciu o pojęcia wybranej teorii psychologicznej. Jt. całościowe rozumienie osoby
wraz ze wskazaniem hipotetycznych mechanizmów i procesów odpowiedzialnych za problem osoby.
Na tej podstawie diagnosta może sformułować orzeczenie psychologiczne, może dokonać prognozy,
przewidywań rozwoju obecnej sytuacji i zachowań osoby diagnozowanej w zależności od różnych
przyszłych okoliczności.
Etap interwencji – sformułowanie zaleceń dotyczących działań. Bywa, że wskazane jest zebranie
jeszcze dodatkowych informacji dlatego przed zaleceniami diagnosta może powrócić do
wcześniejszych etapów. Wg autora diagnozowanie jest procesem iteracyjnym, którego kompletność
zależy od pomyślnego przeprowadzenia fazy ostatniej.
Procedura pięciu pytań Teresy Szustrowej
• Określenie celu badania – diagnosta ustala czemu będą służyć zebrane informacje.
• Orientacja teoretyczna – w jakich kategoriach będą formułowane twierdzenia o człowieku.
• Sformułowanie pytań i/lub hipotez diagnostycznych. Pytania zazwyczaj stawiamy gdy nie
mamy wystarczających informacji. Hipotezy formułujemy gdy posiadamy już informacje.
Pytania diagnostyczne stawiamy sobie a następnie poszukujemy w wynikach badań
informacji które pozwolą nam na stawiane pytania odpowiedzieć.
• Dobór wskaźników – wskaźniki są tym co pozwala nam uzyskać informacje niezbędne do

udzielenie odpowiedzi. Do pojęć wyrażonych w języku teoretycznym dobieramy wskaźniki
empiryczne. Wskaźniki to uchwytne zewnętrzne przejawy interesujących nas procesów i
stanów, które możemy zauważyć bezpośrednio, zapytać w wywiadzie bądź też zmierzyć za
pomocą specyficznych procedur diagnostycznych.
• Operacjonalizacja wskaźników – stosowanie odpowiednich technik i narzędzi

diagnostycznych. Interpretacja zebranego materiału.
Model GAP
• To całościowy schemat postępowania diagnosty. Wypracowany standard diagnozy

psychologicznej spełniający trojaką funkcję.
1. wsparcie dla psychologów – uzyskanie optymalnej jakości diagnozy

2. umożliwienie kontroli jakości
3. ułatwienia nauczania diagnozy psychologicznej i ujednolicenie programów i rozwiązań
praktycznych.
Początek procesu – kiedy osoba zwraca się do diagnosty z pytaniem
18
Warunki wstępne – ocena diagnosty czy ma wystarczające kwalifikacje aby spełnić oczekiwania
klienta ( profesjonalizm, etyka, uregulowania prawne)
 Etap 0 - Zasady ogólne

1. Diagnosta bierze odpowiedzialność za diagnozę
2. Diagnosta rozważa możliwy konflikt interesów pomiędzy systemem wartości klienta a
własnym
3. Diagnoza odbywa się w kontakcie interpersonalnym.
4. Diagnosta omawia sprawy związane z diagnozą tylko z osobami zaangażowanymi w ten
proces
5. Proces diagnozy uwzględnia pozytywne i negatywne konsekwencje, a także skutki uboczne
badań klienta, podmiotu badania oraz środowiska społecznego.
6. Diagnoza z zasady opiera się o podejście naukowe w rozwiązaniu problemu diagnostycznego.
7. Proces diagnozowania jest jawny, aby można było go weryfikować, oceniać, dokumentować.
8. Diagnosta zapewnia najlepsze podstawy teoretyczne, a także najwyższą możliwą jakość i
użyteczność procesu diagnostycznego oraz zapobiega czynnikom, które mogłyby je zakłócić.
 Etap I - Analiza przypadku (diagnoza opisowa)
1.1. Analiza oczekiwań, skarg i/lub celów
1.2. Sformułowanie testowalnych hipotez diagnostycznych na temat przypadku
1.3. Zbieranie informacji
1.4. Przetwarzanie informacji
• Etap II – Organizowanie i raportowanie wyników
2.1. integracja wyników
2.2. Raport
2.3. Dyskusja i decyzja
• Etap III – Planowanie interwencji
3.1. Wybór i testowanie specyficznych hipotez dotyczących interwencji. Przeprowadzenie interwencji
• Etap IV – Ocena interwencji i odroczone badanie kontrolne
4.1. Zbieranie danych o efektach interwencji
4.2. Analiza efektów interwencji
4.3. Odroczone badanie kontrolne
• Zakończenie procesu – ustanie relacji z osobą/klientem/organizacją
(5) Oblicza traumy i ich diagnoza
1. Definiowanie traumy - Czym jest trauma?
Wąskie rozumienie traumy
 Ciężki rodzaj stresora
19
 Narażenie na utratę życia lub poważne zranienie ciała lub bycie świadkiem takiego
wydarzenia
 Ma charakter nagły, niekontrolowany
 Może dotyczyć wielu osób równocześnie (Folkman, 2011)
„stan psychiczny wywołany działaniem zagrażających zdrowiu i życiu czynników zewnętrznych,

prowadzący do głębokich zmian w funkcjonowaniu człowieka” (Zawadzki, Strelau, 2008).
Stres traumatyczny – doświadczenie związane z poważnym zranieniem, śmiercią lub zagrożeniem

integralności cielesnej własnej lub innych osób, na które człowiek był bezpośrednio narażony i
przeżywał uczucie silnego strachu, bezradności lub przerażenia (DSM-IV-TR)
Pojęcia trauma, stres traumatyczny, stresor traumatyczny, są często używane zamiennie na

określenie zagrażającej życiu sytuacji i natychmiastowej reakcji na nią
 uczestniczenie w wypadku komunikacyjnym

 bycie ofiarą napadu
 bycie ofiarą gwałtu, przemocy fizycznej,
 udział w działaniach militarnych
 bycie świadkiem czyjejś nagłej śmierci
W wąskim rozumieniu traumy wydarzenie traumatyczne jest czynnikiem ryzyka rozwoju lub nasilenia
się zaburzeń zdrowia psychicznego i somatycznego
Według DSM-5 (2013)
Trauma - narażenie na śmierć lub zagrożenie śmiercią, poważne zranienie lub przemoc seksualną w
następujących okolicznościach (kryteria obiektywne):
 Bezpośrednie doświadczenie wydarzenia urazowego
 Bycie świadkiem wydarzenia urazowego
 Otrzymanie wiadomości o wydarzeniu urazowym (nagłym, niekontrolowanym),

dotyczące bliskiego członka rodziny lub przyjaciela (kryteria kontrowersyjne)
 Wielokrotne doświadczanie wydarzeń (szczegółów) traumatycznych (np. służby

mundurowe) – nie dotyczy biernych obserwatorów przekazu medialnego
Epidemiologia traumy
 narażenie w ciągu życia na traumę w krajach zachodnich:

 25-92% dla mężczyzn
 18-87% dla kobiet (Breslau i in., 1998, Perkoningg i in., 2000)
 w USA
 61% dla mężczyzn

 51% dla kobiet (Kessler i in. 1995)
 Narażenie na wydarzenie traumatyczne jest wpisane w niektóre zawody (ratownicy

medyczni, służby mundurowe)
 W wąskim rozumieniu traumy wydarzenie traumatyczne jest czynnikiem ryzyka rozwoju lub
nasilenia się zaburzeń zdrowia psychicznego i somatycznego
20
Szerokie ujęcie psychologiczne
 wszelkie urazy (kryzysy, konflikty, stresy, frustracje, przewlekłe, zagrażające życiu choroby
somatyczne, choroby psychiczne, stygmatyzujące, zakaźne), które łączą się z ryzykiem
wystąpienia zaburzeń w funkcjonowaniu emocjonalnym, poznawczym, relacyjnym osoby na
różnych etapach życia
 rozumienie zbliżone do rozumienia stresu (nie spełnia kryteriów wąskiego rozumienia

traumy)
W rozumieniu potocznym
 trauma ma charakter indywidualny, uwarunkowany społecznie i kulturowo
 niektóre doświadczenia zaliczane do traumy będą nie tylko osadzone na wzorcach

panujących w danej kulturze czy społeczności, ale także będą uzależnione od indywidualnego
sposobu oceny danego wydarzenia, zależnie od:
 wieku
 stanu zdrowia
 dotychczasowych wydarzeń życiowych
 cech osobowości
 wyuczonych wzorców reagowania
 wsparcia społecznego
2. Konsekwencje przeżycia wydarzenia traumatycznego
• Doświadczenie traumy współwystępuje z wysokim ryzykiem zaburzeń psychicznych i

zaburzeń zachowania
Problem przyczynowości / współwystępowania
• Czy zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania mają charakter pierwotny w stosunku

do traumy i stanowią swoiste podłoże podatne na doświadczenia traumatyczne?
• Czy też zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania są następstwem doświadczanej

traumy?
Reakcje normatywne / nienormatywne
 w pierwszym okresie po traumatycznym zdarzeniu lęk, niepokój, nadmierne pobudzenie,

unikanie kontaktów. Wymaga specjalistycznych interwencji wówczas gdy nie mijają wraz z
upływem czasu
Zaburzenia związane z traumą
 Ostre zaburzenia stresowe (acute stress disorder - ASD)
• pojawia się niemal natychmiast od narażenia na działanie stresora - jej nasilenie

zmniejsza się w ciągu kilku tygodni
• objawy typowe dla lęku, pobudzenie układu wegetatywnego, omdlenia, poczucie

nierealności, obawa utraty kontroli, poczucie drętwienia, objawy napięcia,
dezorganizacja procesów psychicznych, także zaburzenia pamięci
21
• Zaburzenie stresowe pourazowe (posttraumatic stress disorder – PTSD) – dotyczy

od ok. 10% (klęski żywiołowe) do 50-60% osób (gwałt, udział w wojnie)
 Trwałe zmiany osobowości po przeżyciach traumatycznych
Złożony zespół PTSD - wiąże się z przedłużoną lub powtarzającą się traumą
• Poczucie winy
• Stygmatyzacja
• Zaburzenia poczucia tożsamości (J.Herman, 1992, 1998)
• Zaburzenia tożsamości osobistej (ciągłości Ja – trudność w integrowaniu
przeszłości i teraźniejszości) i tożsamości społecznej (Harre, 1983, Kestenberg,
1982)
• Załamanie linii życiowej, utrata poczucia sensu życia (Janoff- Bulman, 1998)
• Syndrom ocalałego (poczucie winy ocalałych) –(Lifton, 1967; Niederland 1981)
• Syndrom Drugiego /Trzeciego pokolenia
Przyczynowość / współwystępowanie
• Zaburzenia adaptacyjne (F43.2)

• Zaburzenia lękowe (F40) (np. fobie, zab. lękowe z napadami paniki, zab. lękowe
uogólnione)
• Zaburzenia nastroju (F32; F33) (epizod depresyjny, dystymia, zab. depresyjne
nawracające)
• Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane (F41.2)
• Zaburzenia dysocjacyjne (F44) (np. amnezja dysocjacyjna, fuga dysocjacyjna, dysocjacyjne
zaburzenia ruchu i czucia)
• Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (F45) (np. zab. somatyzacyjne,
hipochondryczne)
3. Diagnoza traumy (trudności)
• Subiektywny vs. obiektywny charakter traumy

• Nieostre kryteria rozumienia traumy
• Traumy oceniane retrospektywnie (z okresu dzieciństwa i adolescencji)
• Nakładanie się traumy na istniejące uprzednio zaburzenia
• Możliwość „zasugerowania” traumy (np. terapia, media, czynniki kulturowe)
4. Czynniki wpływające na subiektywną percepcję wydarzenia jako traumy
• Indywidualna percepcja sytuacji trudnych (cechy predysponujące i chroniące przed oceną

wydarzenia jako traumy; kontekst sytuacyjny i społeczny i inne)
• Aspekty prawne (penalizacja czynów, uruchamianie motywacji roszczeniowej)
• Czynniki kulturowe
• Model funkcjonowania rodziny (wzorce zachowań rodzicielskich)
• Społeczna percepcja sytuacji trudnych (przekaz medialny)
5. Pozytywne konsekwencje traumy -potraumatyczny wzrost PTG (Tedeschi, Calhoun)
• Kontrowersje wokół zjawiska
6. Skutki niedoszacowania traumy jako czynniki ryzyka
22
• rozwoju PTSD
• rozwoju i utrzymywania się innych zaburzeń zdrowia psychicznego i somatycznego
• poczucia krzywdy
• zachowań autodestrukcyjnych
• poczucia osamotnienia i izolacji społecznej
• utrwalania się zgeneralizowanych negatywnych schematów poznawczych i przekonań
• nawiązywania więzi poza-bezpiecznych
• Syndromu niewybaczenia sobie i innym
7. Przeszacowanie traumy – czynniki ryzyka
• identyfikacji z statusem ofiary

• stygmatyzacji (np. DDA, DDRR)
• populacyjnej generalizacji traumy (np. narodowościowej, wspólnotowej, zawodowej)
• generalizacji traumy związanej z terrorem i prześladowaniem
• międzypokoleniowej generalizacji traumy
• utraty poczucia własnej godności i wartości
• manipulacji „statusem bycia ofiarą” traumą i czerpania wtórnych korzyści
• włączanie mechanizmu nad kompensacji (np. pogarda dla osób gorzej funkcjonujących)
8. Implikacje dla praktyki klinicznej
• Koncentracja na traumie vs. na radzeniu sobie z jej konsekwencjami

• Przepracowanie statusu „bycia ofiarą” na status „bycia ocalałym”
• Praca nad integracją doświadczenia traumy - „Ja zranionego” z „Ja aktualnym” i „Ja
przeszłym”
• Praca nad zachowaniem spójności, tożsamości niezależnie od doświadczonej traumy
• Poszukiwanie znaczenia traumy dla aktualnego życia
• Poszukiwanie korzyści w doświadczeniach trudnych dotyczących ja, filozofii życia, relacji
interpersonalnych
• Zamiana poczucia utraty na możliwe korzyści
• Poszukiwanie równowagi między doświadczeniem traumy a wszystkimi innymi
doświadczeniami życiowymi
• Poszukiwanie sensu życia w zdarzeniach wykraczających poza traumę
(6) ORGANIKA
Specyfika pracy psychologicznej z osobą dotkniętą dysfunkcjami organicznymi
Trochę teorii czyli o lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu
Podejście wąskolokalizacyjne – zakłada, że każda nawet najbardziej złożona funkcja psychiczna

posiada w mózgu odpowiadający jej specjalny ośrodek nerwowy.
Podejście antylokalizacyjne –zakłada, że mózg działa jako całość i nie można mówić o żadnej
lokalizacji.
Koncepcja dynamicznej lokalizacji funkcji psychicznych w mózgu – zakłada, że czynności organizmu i

funkcje złożone nie są wynikiem działania wyodrębnionych raz na zawsze struktur mózgowych, lecz
kształtują się na podstawie tworzących się w czasie życia osobniczego dynamicznych, zmiennych
układów, wzajemnie powiązanych ze sobą.
23
Przyczyny dysfunkcji mózgu
• Choroby genetyczne
• Choroby metaboliczne
• Urazy czaszki
• Choroby naczyniowe mózgu
• Guzy śródczaszkowe i uszkodzenia spowodowane ich operacyjnym usunięciem
• Stany zapalne
• Uszkodzenia na tle toksycznym
Typologia psychologiczna uszkodzeń mózgu
• Uszkodzenia typu ogniskowego

• Uszkodzenia typu wieloogniskowego
• Uszkodzenia ogólnomózgowe
Skutki uszkodzeń mózgu
Agnozje – zaburzenia percepcji. Zdolność odbioru bodźców zostaje zachowana lecz chory nie jest w
stanie postrzegać ich jako całości. (wyróżniamy np. agnozje barw, agnozje liter, agnozje twarzy,
agnozje słuchowe, astereognozje, dysmorfognozje)
Apraksje – zaburzenia działania. Niemożność wykonania zadania ruchowego przy zachowanych

funkcjach motorycznych. (wyróżniamy np. apraksję przestrzenną, apraksję konstrukcyjną, apraksję
kinestetyczną, apraksję czołową)
Afazje – zaburzenia mowy. (wyróżniamy np. afazje motoryczną, afazje czuciową, afazje globalną,
afazje amnestyczną)
Amnezje – zaburzenia pamięci. (wyróżniamy np. amnezje wsteczną, amnezje następczą)
Zaburzenia uwagi
Zaburzenia myślenia
Zaburzenia procesów emocjonalnych polegają na przeżywaniu stanów: euforii, obniżonego nastroju,

płaczliwości, spłycenia życia emocjonalnego, trudności z hamowaniem reakcji emocjonalnych.
Zaburzenia procesów motywacyjnych polegają na utracie zainteresowań, poczuciu braku energii,

napędu, nie interesowanie się przyszłością.
Zaburzenia świadomości polegają na utracie przytomności, stanie śpiączki, chwilowym oszołomieniu

lub fragmentarycznym ograniczeniu świadomości.
Zaburzenia tożsamości oraz zaburzenia osobowości
Proces diagnostyczny
ETAP PREDIAGNOSTYCZNY – obejmuje to wszystko co w czasie wyprzedza właściwe diagnozowanie
ETAP BADANIA DIAGNOSTYCZNEGO (IDENTYFIKACJI) – czyli interakcji, w której celem osoby badanej
jest komunikowanie informacji, a celem osoby badającej jest odbiór tych informacji i decydowanie o
ich użyteczności diagnostycznej i kompletności
ETAP WYJAŚNIANIA – w jego obszarze dokonuje się symbolicznego opisu zachowania testowego,
poszukuje związków zachowań testowych i pozatestowych oraz decyduje o planie interwencji.
24
ETAP INTERWENCJI – zmiana położenia jednostki
Ważnym wydaje się wprowadzenie ETAPU WERYFIKACJI i EWALUACJI w proces postępowania

diagnostycznego
Metody
Indywidualna ocena pacjenta uwzględniająca trzy główne elementy:
1. Różnicowanie komponentów fizycznych od psychicznych czy psychospołecznych
2. Opisanie głównych problemów pacjenta
3. Opisanie dostępnych zasobów pacjenta
 Obserwacja
 Wywiad
 Testy psychometryczne
 Testy projekcyjne
 Specyficzne próby do badania dysfunkcji pamięci, uwagi, myślenia.
Uszkodzenia mózgu a inne choroby
 Zespół Stresu Pourazowego – powoduje frustracje, lęk. Zaburzenia lękowe

 Depresja
 Zaburzenia adaptacyjne
Objawy w/w chorób mogą mieć dodatkowy negatywny wpływ na funkcjonowanie poznawcze
jednostki.
Wspomnienia
 Wspomnienia typu flashback, stanowią patologie układu pamięci epizodycznej. Mają one
charakter osobisty, a przypominane wydarzenia traumatyzujace dotyczą bezpośrednio
danej osoby.
 Wspomnienia typu flashbulb są powszechne. Dotyczą one wydarzeń publicznych
opisanych lub pokazanych najczęściej przez media. Brak tego rodzaju wspomnień może
być sygnałem patologii mózgu (np. choroba Alzhaimera)
(7) SCHIZOFRENIA
Psychozy schizofreniczne
Leki antypsychotyczne
Standardy terapii schizofrenii
Schizofrenia - podstawowe fakty
 Na schizofrenię choruje co setny człowiek

 typowy wiek zachorowania na schizofrenię to u mężczyzn 20-25 lat, u kobiet 26-35 lat
 10% osób chorych na schizofrenię ginie śmiercią samobójczą
 koszty leczenia chorych na schizofrenię to ok.. 5% wszystkich kosztów opieki medycznej
Czym jest schizofrenia
 trzecią pod względem częstości psychozą - 1% ludzi choruje na sch.
25
 na sch. chorują ludzie ze wszystkich grup społecznych

 u 1/3 chorych uzyskuje się długie remisje, kolejna 1/3 nieźle funkcjonuje
 większość chorych jest leczona ambulatoryjnie
Czym nie jest schizofrenia
 bardzo rzadką chorobą psychiczną

 na sch. choruje tylko osoby zdolne i dużo się uczące
 sch. jest nieuleczalna
 wszyscy chorzy na sch. wymagają długotrwałego leczenia szpitalnego
Schizofrenia - czynniki ryzyka to:
 mieć co najmniej jednego krewnego 1-o stopnia lub co najmniej dwu krewnych ze
schizofrenią
 być stanu wolnego
 być mieszkańcem dużego miasta lub obywatelem uprzemysłowionego państwa
 urodzić się w zimie
 być członkiem niższej klasy socjoekonomicznej
 mieć problemy zdrowotne w okresie prenatalnym
 doświadczyć w ostatnim okresie stresującego zdarzenia
Historia koncepcji
 Kraepelin (1896)
o dementia praecox
 Bleuler (1911)
o schizofrenia = rozszczepienie umysłu
Schizofrenia - wybrane kryteria diagnostyczne wg DSM IV
 Dwa lub więcej objawy z listy podanej niżej, trwające co najmniej miesiąc (lub mniej jeżeli
były efektywnie leczone):
1. Urojenia
2. Omamy
3. Zdezorganizowane wypowiedzi
4. Zdezorganizowane lub katatoniczne zachowanie
5. Objawy negatywne
 Znaczące pogorszenie funkcjonowania socjalnego lub zawodowego
Schizofrenia - „objawowe” kryteria diagnostyczne wg ICD 10 DCR
 G1.(1) Co najmniej jeden z poniższych objawów w epizodzie psychozy (minimalny czas

trwania - 1 miesiąc):
a) Echo myśli
b) Urojenia wpływu
c) Omamy słuchowe o treściach dyskutujących lub komentujących
d) Uporczywe urojenia
Lub
Lub
26
 G1. (2) Co najmniej 2 z poniższych objawów w epizodzie psychotycznym (jeśli trwają co

najmniej miesiąc i towarzyszą im urojenia bez treści afektywnej):
a) Utrwalone omamy
b) Niespójne lub zdezorganizowane wypowiedzi
c) Zachowanie katatoniczne
d) Objawy negatywne
Objawy kognitywne – zaburzenia treści myślenia
 urojenia
 charyzmatyczne
 kontroli
 prześladowcze
 odnoszące
Formalne zaburzenia myślenia
 Luźne skojarzenia
 Zbaczanie
 Ubóstwo treści
 dźwięczenie
 neologizmy
 rozkojarzenie
Zaburzenia percepcji
 Omamy
 Słuchowe
 Wzrokowe
 Dotykowe
 Pseudohalucynacje
 Halucynacje psychiczne
Objawy emocjonalne
 Płaski afekt
 Niedostosowanie afektywne
 Anhedonia
Objawy behawioralne
 Utrata motywacji
 Izolacja socjalna
Objawy pozytywne i negatywne
Objawy pozytywne
 Widoczne , nieobecne u ludzi psychicznie zdrowych
Objawy negatywne
 Nieobecne „normalne” zachowania
27
 Złe przystosowanie przedchorobowe

 Gorsze rokowanie
Objawy pozytywne w Skali PANSS:
 P1. UROJENIA
 P2. FORMALNE ZABURZENIA MYŚLENIA
 P3. OMAMY
 P4. PODNIECENIE
 P5. POSTAWA WIELKOŚCIOWA
 P6. PODEJRZLIWOŚĆ I UROJENIA PRZEŚLADOWCZE
 P7. WROGOŚĆ
Objawy negatywne wg PANSS:
 Stępienie afektywne
 Wycofanie emocjonalne
 Zubożenie kontaktu
 Apatia
 Zaburzenia myślenia abstrakcyjnego
 Brak spontaniczności i płynności konwersacji
 Stereotypia myślenia
Objawy osiowe wg Bleulera

„obecne u każdego chorego, w każdym okresie choroby”
 Autyzm
 Ambiwalencja
 Zblednięcie Afektywne
 Zaburzenia Asocjacji
Schizofrenia - trzy zespoły
 Zespół „błędnej oceny rzeczywistości” (objawy „pozytywne”): urojenia i omamy

 Zespół „objawów deficytowych” (objawy „negatywne”): ubóstwo mowy, „spłaszczenie”
afektu,zubożenie psychomotoryczne, spadek inicjatywy
 Zespół ”dezorganizacji”: objawy dezorganizacji myślenia, zdezorganizowane zachowanie
Trzy syndromy – pięć wymiarów
Schizofrenia - psychiczne przyczyny i ich skutki
PRZYCZYNY (ZABURZENIA):
28
 percepcji (=omamy)
 oceny rzeczywistości (=urojenia)
 myślenia i języka (=schizofazja)
 uwagi
 koncentracji
 motywacji
SKUTKI:
 problemy w nauce i pracy

 deficyty w dbaniu o siebie
 pogorszenie w relacjach interpersonalnych
Schizofrenia - fazy psychozy - fazy terapii
 Faza ostra (psychotyczna)

 Faza stabilizacji
 Faza stabilnego funkcjonowania (remisji)
Schizofrenia - faza ostra
 Jest to faza w której pacjent wykazuje wyraźne objawy psychotyczne.
 Cele terapii to „zapobieganie przejawom zagrażającym pacjentowi i jego otoczeniu, uzyskanie

kontroli nad zachowaniem, redukcja objawów, a w efekcie szybki powrót do normalnego
poziomu funkcjonowania...”
 Niebezpieczeństwa: 10% osób ze schizofrenią ginie śmiercią samobójczą, u 60% leczonych w

tej fazie rozwijają się objawy pozapiramidowe.
Schizofrenia - faza stabilizacji
 Jest to faza obejmująca pierwszych 6 miesięcy (lub więcej) od początku epizodu

psychotycznego, w czasie której dochodzi do stopniowej redukcji objawów ostrych.
 Cele terapii to „wczesne zapobieganie nawrotowi psychozy, readaptacja pacjenta w jego

środowisku, dalsza redukcja objawów, utrwalanie remisji...”
 Niebezpieczeństwa: „mechanizm drzwi obrotowych” wg APA (1997)
Schizofrenia - faza remisji
 Jest to faza w której objawy psychotyczne są minimalne lub nieobecne.
 Cele terapii to „poprawa funkcjonowania i minimalizacja ryzyka nawrotu psychozy i jego

konsekwencji...”.
 Niebezpieczeństwa: u 40-60% leczonych w okresie roku występuje nawrót psychozy.
Epidemiologia schizofrenii
 0.2-2% populacji ogólnej (1%)

 12 tysięcy osób ze schizofrenią na Podlasiu
 40-60% przyjęć do szpitali psychiatrycznych
 Początek zachorowania – typowy - trzecia dekada życia
29
 Kobiety = Mężczyźni
o Mężczyźni
 Wcześniejsze zachorowanie
 Gorsze rokowanie
 Więcej objawów negatywnych
Objawy fazy prodromalnej (lub rezydualnej) schizofrenii wg DSM III R:
 społeczna izolacja
 pogorszenie funkcjonowania w podstawowych rolach zawodowych i domowych
 dziwne zachowania (zbieranie odpadków, mówienie do siebie)
 pogorszenie w dbaniu o własną higienę
 blady, niedostosowany afekt
 dziwaczne wypowiedzi
 dziwne przekonania (myślenie magiczne, "jasnowidzenie„, „szósty zmysł")
 niezwykłe doświadczenia zmysłowe (iluzje, świadomość działania obcych sił)
 spadek inicjatywy, zainteresowań, energii
Pacjent o łagodnym przebiegu psychozy (stabilny):
 Ma niewielkie objawy psychozy w okresie poprawy (remisji) lub nie ma ich wtedy wcale
 Miał tylko jeden lub dwa epizody psychozy do 45 roku życia
 Systematycznie przyjmuje zalecone przez psychiatrę leki
Pacjent o średnim przebiegu psychozy (często stabilny):
 Miał kilka epizodów psychozy przed 45 rokiem życia, zwykle w okresie zwiększonego
stresu
 Ma pewne, umiarkowane objawy pomiędzy epizodami (w okresie remisji)
 Rzadko zdarzają mu się okresy kiedy nie przyjmuje leków, lub przyjmuje je
niesystematycznie
Pacjent z ciężkim przebiegiem psychozy (niestabilny):
 Nawroty występują często, nawet co kilka miesięcy

 W okresie remisji występują wyraźne objawy, które zakłócają codzienne funkcjonowanie
 Zwykle nie bierze zaleconych mu leków, sprzeciwia się dalszemu leczeniu
 Ma dodatkowe problemy psychiczne (np. nadużywanie alkoholu, czy narkotyków) lub
somatyczne (dodatkowe choroby np. serca, czy nerek), które utrudniają mu powrót do
zdrowia.
Rokowanie
 10% prawie ciągłe hospitalizacje

 < 30% remisje – około 5 lat
 60% przebieg epizodyczny
Postacie schizofrenii
 Paranoidalna
o Omamy i urojenia
o Brak formalnych zaburzeń myślenia
30
o Lepsze rokowanie
o Późniejszy początek
Postacie schizofrenii
 katatoniczna
o Zaburzenia zachowania ruchowego
 Postać hipokinetyczna
 Postać hiperkinetyczna
 Zdezorganizowana (hebefreniczna)
o Dezorganizacja myślenia, afektywna, zachowania
o Złe rokowanie
o Wczesny początek
 niezróżnicowana
o Pacjent nie spełnia kryteriów pozostałych zaburzeń
Kryteria diagnostyczne zaburzenia schizoafektywnego (wg DSM IV):
 z typowymi objawami schizofrenii konkurują wyraźne objawy afektywne (manii lub depresji)
 w przebiegu choroby był co najmniej 2-tygodniowy okres choroby, w którym objawy

afektywne nie występowały
 przebieg choroby jest zawsze epizodyczny
Etiologia schizofrenii
 Czynniki biologiczne – ryzyko zachorowania schizofrenicznego probanda

 Populacja ogólna 1%
 Ciotka 2%
 Rodzic 6%
 Rodzeństwo 9%
 Dziecko 18%
 Dziecko dwu probandów 46%
Badania bliźniąt
 Gottesman (1991) przegląd 13 prac

o DZ = 17% MZ = 48%
 Torrey (1994) przegląd 8 prac
o DZ = 6% MZ = 28%
 Wyższe ryzyko zachorowania, jeśli proband ma ciężki przebieg choroby
Badania adopcyjne
Większe ryzyko zachorowania na schizofrenię, jeśli na schizofrenię chorował krewny biologiczny – w

porównaniu z chorym krewnym adopcyjnym
o Kety (1968)
 Biologiczni krewni probanda = 8.9% concordance
31
 Adopcyjni krewni probanda = 1.9% concordance
Konkluzje z badań nad dziedziczeniem schizofrenii
 Obecność czynnika rodzinnego w niektórych przypadkach

 Znaczenie czynnika dziedzicznego w 10% przypadków schizofrenii
32
 Transmisja poligeniczna
 Co jest dziedziczone?
Czynniki etiologiczne schizofrenii
 Hipoteza dopaminowa
o Nadaktywność dopaminowa --> schizofrenia
 Wysokie poziomy DA
 Więcej receptorów DA
 Większa czułość receptorów DA
Dowody na słuszność hipotezy dopaminowej
 Leczenie
o Neuroleptyki blokują receptory DA
 Redukcja objawów schizofrenii
o Amfetamina powoduje wzrost DA
 Nasilenie objawów psychotycznych
 Psychozy eksperymentalne
 Psychozy po fenmetrazynie
o L-Dopa powoduje wzrost DA
 Objawy psychotyczne
 Badania in vivo i post mortem
o Więcej receptorów D2 w mózgu osób ze schizofrenią
 Ale może być to efektem terapii
W jaki sposób DA „produkuje” objawy?
 Układ limbiczny - emocje

 Płat czołowe – teoria hypofrontality
 Płaty skroniowe – omamy słuchowe
 Zwoje podstawy – zaburzenia ruchowe
Czynniki etiologiczne w schizofrenii – koncepcje biologiczne c.d.
 Prenatalny uraz biologiczny

 8% wzrost zachorowań u osób urodzonych w zimie
o Choroba defektu związanego z drugim trymestrem ciąży?
 Więcej objawów negatywnych
Czynniki biologiczne w etiologii schizofrenii
 Pre- i perinatalne urazy

o anoksja --> strukturalne uszkodzenia mózgu
o Więcej objawów negatywnych
o Przewlekły przebieg
o Wśród schizofrenicznych probandów, pochodzących od rodziców ze schizofrenią – 2x
większe obciążenie urazami pre- i perinatalnymi
33
Czynniki biologiczne w etiologii schizofrenii
 Struktury mózgu
o Powiększenie komór
 20-25% pacjentów ze schizofrenią
 Więcej objawów negatywnych, bardziej przewlekły przebieg
 Ale, powiększenie komór występuje w również w innych chorobach
Mieszany model etiologii schizofrenii
 Biologiczna podatność na stres + stres
Rodzina a schizofrenia
 1950-schizofrenogenna matka
o Nadopiekuńczość i odrzucenie
 1970s-”Podwójne związanie”
o Predyktor początku psychozy
 1980-2000 EE
o Predyktor nawrotu
Czynniki socjoekonomiczne
 Niski status socjoekonomiczny

 Teoria socjogenności
 Teoria „dryfu socjalnego”
Nowe i najnowsze standardy terapii farmakologicznej schizofrenii
Historia terapii schizofrenii
 Do 1930 r. – przetrzymywanie w szpitalach  70% przewlekłych przebiegów i

hospitalizacji
 1929 r. – Sakel wprowadza insulinoterapię > ostatni ośrodek Lublin ’90
34
 1936 r, Moniz wprowadza leukotomię prefrotalną – w następnych 15 latach ok. 50 000

lobotomii  Moniz ginie zabity przez pacjenta
 1952 r. largactil pierwszym neuroleptykiem – u 70% chorych uzyskuje się długie remisje
 ’80 – klozapina pierwszym neuroleptykiem atypowym
Leki antypsychotyczne Leki antypsychotyczne atypowe (Nowsze)
typowe (klasyczne)
Wpływają głównie na redukcję objawów Wpływają w większym stopniu, niż leki

wytwórczych typowe, na redukcję objawów ubytkowych i
objawów dezorganizacji
Ich skuteczność jest związana głównie z ich Ich szeroki profil działania (a więc wpływ na
wpływem na receptory dopaminowe ustępowanie różnych typów objawów) wiąże
się z tym, że wpływają one również na inne
neuroprzekaźniki, np. serotoninę
Powodują typowe objawy uboczne – tzw. Powodują objawy pozapiramidowe o

objawy pozapiramidowe niewielkim nasileniu, lub nie powodują ich w
ogóle
Są dostępne w postaci depot Nie są dostępne w postaci depot
35
Co to są neuroleptyki (leki antypsychotyczne) typu depot (po polsku – o przedłużonym działaniu) ?
 Jest to grupa kilku neuroleptyków typowych, dla których udało się stworzyć takie ich
preparaty, które po wstrzyknięciu domięśniowym powoli uwalniają się w organizmie. Dzięki
temu chory ma w swoim organizmie stałe stężenie tego leku, tak jakby codziennie
przyjmował pewną dawkę leku doustnie.
 Zastrzyki wykonuje się co 2-4 tygodnie, ponieważ taki jest okres utrzymywania się leku w
stałym stężeniu. W ten sposób pacjent nie musi codziennie pamiętać o przyjmowaniu jakiejś
ilości tabletek, a konieczność wykonania kolejnego zastrzyku pozwala lekarzowi, choremu, i
jego rodzinie nadzorować proces terapii.
 Liczba objawów ubocznych po neuroleptykach depot nie jest większa, niż przy ich doustnym
stosowaniu. Stosowanie neuroleptyków typu depot co najmniej dwukrotnie redukuje ryzyko
nawrotu psychozy, w porównaniu ze stosowaniem typowych leków antypsychotycznych w
formie doustnej.
zespół pozapiramidowy jego objawy
Zespół Parkinsona Drżenie (zwykle rąk, głowy), sztywność

mięśniowa, powolne poruszanie się
Dystonia Nagłe skurcze mięśni, np. wyginanie szyi,

gwałtowne zwracanie oczu do góry, a
nawet skurcze utrudniające przełykanie
Akatyzja Niemożność usiedzenia czy ustania w

miejscu, tzw. „niespokojne nogi”
Późne dyskinezy Dziwne, rytmiczne niekontrolowane

ruchy, najczęściej w obrębie twarzy,
ciągłe ruchy warg (tzw. zespół królika),
rytmiczne ruchy językiem
36
lek cechy typowe objawy niepożądane
klozapina Skuteczny w 25-50% Poważne powikłanie u co

przypadków w terapii setnej osoby przyjmującej
psychoz lekoopornych na ten lek: uszkodzenie
typowe leki szpiku kostnego – dlatego
antypsychotyczne konieczność kontroli krwi
w wyznaczonych
terminach; początkowo
duża senność
amisulpryd Działanie antydepresyjne U części kobiet

obok przyjmujących ten lek
antypsychotycznego, silny mogą się pojawić
wpływ na objawy zaburzenia
ubytkowe miesiączkowania
miesiączki
risperidon W porównaniu z innymi Pomimo, że jest lekiem

lekami powoduje nietypowym mogą po
niewielkie tylko nim występować objawy
zaburzenia poznawcze pozapiramidowe
olanzapina Zrównoważony wpływ na Senność i wzrost wagi w

objawy wytwórcze i początkowym okresie
ubytkowe, zwykle stosuje terapii
się lek tylko raz dziennie,
wieczorem
PIERWSZY EPIZOD
 EXPERT CONSENSUS GUIDELINES - 1999

o PRZEWAGA OBJAWÓW POZYTYWNYCH – LEKI ANTYPSYCHOTYCZNE ATYPOWE
o OBJAWY POZYTYWNE I NEGATYWNE – LEKI ANTYPSYCHOTYCZNE ATYPOWE
37
Obraz kliniczny Leki I rzutu Leki II rzutu Rozważ również
Dominacja objawów RISPERIDON ZIPRASIDON LAAAP

pozytywnych
OLANZAPINA KWETIAPINA
ARIPIPRAZOL
Dominacja objawów RISPERIDON ZIPRASIDON LAAAP

negatywnych
ARIPIPRAZOL OLANZAPINA
KWETIAPINA
Zarówno objawy RISPERIDON OLANZAPINA LAAAP

pozytywne i
ARIPIPRAZOL KWETIAPINA
negatywne
ZIPRASIDON
Brak lub częściowa reakcja na poprzednią terapię EXPERT CONSENSUS GUIDELINES - 1999
PRZETRWAŁE OBJAWY PRZETRWAŁE OBJAWY

POZYTYWNE NEGATYWNE
POPRZEDNI LEK LEK ATYPOWY LEK ATYPOWY

KONWENCJONALN
Y
POPRZEDNI LEK INNY LEK ATYPOWY INNY LEK ATYPOWY

ATYPOWY
ZWIĘKSZENIE DAWKI LEKU
DOTYCHCZASOWEGO
Schizofrenia lekooporna TMAP 1999
 KLOZAPINA
o KLOZAPINA + AUGMENTACJA (NORMOTYMIK LUB LAP LUB ELD)
 TYPOWY LAP + ATYPOWY LAP
 ATYPOWY LAP + ATYPOWY LAP
 LAP + ELD
SCHIZOFRENIA LEKOOPORNA EXPERT CONSENSUS GUIDELINES - 1999
PRZEWAGA OBJAWÓW POZYTYWNYCH PRZEWAGA OBJAWÓW NEGATYWNYCH
ZMIANA NA KLOZAPINĘ ZMIANA NA KLOZAPINĘ
38
ZMIANA NA NIESTOSOWANY DO TEJ ZMIANA NA NIESTOSOWANY DO TEJ

PORY LEK ATYPOWY PORY LEK ATYPOWY
PODNIESIENIE DAWKI
DOTYCHCZASOWEGO LEKU ATPOWEGO
Specyfika obrazu klinicznego TMAP 1999
 POBUDZENIE/AGRESJA
o + BDA IM/PO LUB LAP IM
 INSOMNIA
o +BDA LUB ZOLPIDEM
 +TRAZODON
 DEPRESJA
o +SSRI LUB NEFAZODON LUB WENLAFAKSYNA LUB MIRTAZAPINA
Specyfika obrazu klinicznego EXPERT CONSENSUS GUIDELINES - 1999
„zasady” terapii schizofrenii [Czernikiewicz 2003]
Większość leków antypsychotycznych nie jest skuteczna w terapii schizofrenii jeśli chory ich nie
przyjmuje
Skuteczne w badaniach klinicznych leki antypsychotyczne, których się nie przyjmuje są mniej
skuteczne od mniej skutecznych neuroleptyków, które się przyjmuje
Poprzednie dane o skuteczności w leczeniu psychoz bez leków/metod biologicznych – 1973 lata temu
ZASADY WYBORU LAP [APA 2004]
39
PROFIL LAPIG LAPIIG KLOZAPINA LAP DEPOT

PACJENTA
1. EPIZOD TAK
AKTYWNOŚĆ TAK
SUICYDIALNA
AGRESJA TAK
TD TAK TAK
EPS TAK*
PRL TAK*
WZROST WAGI, ZIPRASIDON

AIHG
ARIPIRAZOL
BRAK TAK
WSPÓŁPRACY
(8) UZALEŻNIENIE I WSPÓŁUZALEŻNIENIE
Picie jednego z członków jest integralną częścią systemu. Alkoholizm osoby uzależnionej staje się
punktem odniesienia dla przeżyć, nastawień, zachowań i procesów występujących w rodzinie.
Osoba pijąca dostarcza wszystkim innym problemów życiowych, finansowych i uczuciowych. Rodzina
stara się tak wbudować w swoje życie problem alkoholowy, żeby można było z nim funkcjonować.
Patologiczne picie zostaje włączone w homeostatyczny mechanizm funkcjonowania rodzinnego.

Niepijący często podejmują działania służące zachowaniu równowagi systemu, które zwrotnie mogą
podtrzymywać picie. Powtarzające się, stereotypowe wzorce zachowań patologicznych odrzucają
każdą zmianę, która mogłaby zagrozić stabilności.
Pseudointegracja – mechanizmy służące scalaniu rodziny:
a. Negowanie istniejących problemów – zaprzeczanie spostrzeżeniom, myślom, wyobrażeniom

i uczuciom zwłaszcza negatywnym
b. Kontrolowanie interakcji, uczuć i zachowań innych (obrona przed wstydem, "poczucie

bezpieczeństwa", poczucie władzy czy przewidywalności)  usztywnienie ról i utrata
spontaniczności
Funkcjonowanie rodziny z problemem alkoholowym
 Sztywna granica ze światem zewnętrznym, izolacja (powierzchowne, konwencjonalne

kontakty, niezdolność zwrócenia się o pomoc, ukrywanie tajemnicy)
40
 Granice wewnętrzne rozmyte lub sztywne i nieprzepuszczalne

 Komunikacja – "martwe pola", niespójna, oparta na domysłach, w służbie wzajemnego
obniżania poczucia własnej wartości
 Zniekształcanie rzeczywistości
 Brak wzajemności – nikt nikomu nie pomaga lub nadopiekuńczość
 Sztywny podział ról – odwrócone
 Sztywne zasady, brak jasnych wartości i norm, despotyzm/uległość wobec dzieci,
niespójność i niekonsekwencja
 Niezdolność wyrażania uczuć, szczególnie pozytywnych, emocjonalne zamrożenie, tłumienie
emocji lub zaprzeczanie im, emocjonalny dystans i chłód
 Chaos, nieustanny stres, dezorganizacja życia rodzinnego  brak poczucia bezpieczeństwa
 Liczne gwałtowne konflikty
 Koncentracja wszystkich członków rodziny na osobie pijącej, zaniedbywanie własnych
potrzeb, przejmowanie odpowiedzialności za pijącego – cała energia skierowana na próbę
zmiany zachowań destrukcyjnych alkoholika, zaniedbywanie dzieci
 Destrukcyjna silna lojalność kosztem zgodności z indywidualnym przeżywaniem
rzeczywistości
Dysfunkcjonalne reguły:
o "Nie mów" (zmowa milczenia w domu – nie przysparzać zmartwień i nie nasilać kryzysu i
poza nim – to tylko nasza sprawa), "Nie czuj" (trzeba być twardym i nie zastnawiać się), "Nie
ufaj" (reakcja wobec chaosu, urazów, braku bezpieczeństwa, niespójności działań i
niekonsekwencji wychowawczych)
o Kontrolowanie interakcji, uczuć i zachowań innych (obrona przed wstydem, "poczucie

bezpieczeństwa", poczucie władzy czy przewidywalności)  usztywnienie ról i utrata
spontaniczności
o Perfekcjonizm – ciągłe staranie, by zachować "poprawność" zachowań, myśli i uczuć

prowadzące do poczucia beznadziejności
o Oskarżanie innych członków rodziny, gdy zawodzi kontrola – sposób radzenia sobie ze
wstydem
o Zaprzeczanie uczuciom, myślom, doświadczeniom, spostrzeżeniom
o Niedomykanie spraw – przez wiele lat chroniczne konflikty bez rozwiązania
o Picie jako najważniejsza sprawa w rodzinie, a alkoholik nie jest za nie odpowiedzialny –
trzeba go chronić
o Utrzymywanie stanu równowagi kosztem wszystkich osób w rodzinie (odejście od rodziny lub
próba zmiany reguł = zagrożenie)
Problem alkoholowy jako część interakcyjnego procesu w rodzinie i składniki równowagi relacyjnej
o Koncentracja na osobie uzależnionej pozwala pozostałym zaprzeczać własnym i innym

trudnościom
o Życie od kryzysu do kryzysu i intensywne pobudzenie emocjonalne kieruje uwagę pozostałych

na rozwiązywanie problemów, a radzenie sobie z nimi i bycie przydatnym, dostarcza
poczucia własnej wartości i siły
41
o Symptom alkoholowy - istotny regulator bliskości i dystansu w relacji małżeńskiej oraz

„rozwiązanie” dla dylematu między wzajemną zależnością a niezależnością:
 Osoba uzależniona jest zależna od partnera i często niezdolna do funkcjonowania

bez jego pomocy, a jednocześnie nieobecna emocjonalnie
 Partner niepijący oscyluje między skrajnymi reakcjami – pełną czułości i współczucia

opiekuńczością, wycofaniem się w poczuciu krzywdy oraz agresją
 Emocjonalna intensywność relacji dostarcza poczucia więzi, a negatywne uczucia,

konflikty i akty odcinania się od partnera pozwalają zachować poczucie własnej
odrębności i tożsamości.
 Naprzemienne cykle intensywnej bliskości emocjonalnej w okresie abstynencji i

intensywnego emocjonalnego odcięcia w okresach picia utrzymują równowagę
między więzią i separacją
 Nadużywanie alkoholu staje się więc buforem przed nadmierną bliskością i utratą
poczucia własnej tożsamości
Fazy przystosowania do uzależnienia w rodzinie (Joan Jackson):
1) Sporadyczne incydenty nadmiernego picia  napięcie. Współmałżonek próbuje wpłynąć na

zaprzestanie picia partnera, co napotyka opór. Coraz częstsze wymówki i usprawiedliwienia,
nie dotrzymywane obietnice. Postawa zaprzeczania istnienia problemu.
2) Nasilenie incydentów picia  wzrost napięć i pretensji. Pogorszenie relacji małżeńskich. Myśli
i zachowania członków rodziny zaczynają koncentrować się wokół picia. Podejmowane próby
utrzymania struktury życia rodzinnego w niezmienionej formie (ukrywanie negatywnych
konsekwencji picia). Stopniowa izolacja od świata zew.
3) Rezygnacja z zachowań kontrolujących picie alkoholika, koncentracja na zmniejszeniu

doraźnych trudności. Dezorganizacja życia rodziny. Problemy emocjonalne u dzieci. Utrata
złudzeń na zaprzestanie picia.
4) Niepijący rodzic przejmuje kontrolę nad życiem rodzinnym. Rodzina staje się bardziej stabilna
i zorganizowana, co zmniejsza negatywne skutki zachowania alkoholika. Wrogość i pretensje
zastępowane są litością i uczuciami opiekuńczymi
5) Postępowanie niepijącego koncentruje się na rozwiązywaniu problemów bytowych i

emocjonalnych. Początek odseparowywania się od uzależnionego i walka o uratowanie siebie i
dzieci. Końcem tej fazy jest rozstanie.
6) Rodzina podejmuje próby reorganizacji życia. Członkowie rodziny uczą się samodzielności i
rozpoczynają proces radzenia sobie z żalem, pretensjami i niespełnionymi oczekiwaniami
7) Jeśli alkoholik osiągnie stabilną abstynencję, rodzina włącza go w swoje sprawy i próbuje
sobie poradzić z nowymi problemami związanymi z procesem trzeźwienia
Role pełnione przez dzieci w rodzinie z problemem alkoholowym
 Zaburzone więzi rodzinne i nieadekwatne wymagania do poziomu rozwoju i możliwości

dziecka. Brak zaspokojenia podstawowych potrzeb, chaos, nieprawidłowa komunikacja i
42
pragnienie jakiejś stabilizacji systemu rodzinnego  przyjmowanie przez dzieci ról

służących stabilizacji i ochronie rodziny
 Przez odgrywanie roli osoba traci swoją tożsamość, prawdziwe Ja na rzecz utrzymania
spójności rodziny
 Zwykle podejmują różne role w zależności od sytuacji
 W dorosłości – skłonność do poruszania się w obrębie tych samych ról
Sharon Wegscheider (1981):
Bohater rodzinny (zwykle najstarsze dziecko)
 Bierze na siebie zadanie wyrównania braków w rodzinie, poświęca siebie dla rodziny,
udowadnia otoczeniu, że w rodzinie wszystko jest w porządku
 Nad wiek dorosły, poważny, nadmiernie obowiązkowy i odpowiedzialny kosztem

własnych potrzeb; nie potrafi odpoczywać i rozluźnić się; ignoruje oznaki zmęczenia,
choroby i wew. protestu
 Wyróżnia się w nauce lub sporcie w szkole; W domu bierze na siebie liczne obowiązki, by
ulżyć innym
 Sprawia wrażenie osoby odpornej, niepotrzebującej żadnej pomocy  nie uzyskuje

wsparcia
 Często wybiera zawód pomagającego innym, perfekcjonista, pracoholik, kontrolujący

innych; najczęściej unika alkoholu
Zagubione dziecko (Aniołek, Dziecko we Mgle, Niewidoczne Dziecko)
 Wycofuje się w świat własnych fantazji, lektur, marzeń, internetu, w którym staje się
niewidoczne
 Skrywa swoje uczucia, trudno do niego dotrzeć; pomijane, nieistniejące; czasem obraca
gniew przeciwko sobie
 Nikt nie zwraca na nie uwagi w szkole, jest na marginesie klasy, bez przyjaciół
 Cena, jaką płaci – nieumiejętność kontaktu i współżycia z innymi ludźmi, odruch ucieczki
w sytuacjach trudnych, gotowość negowania istniejących problemów, znieczulanie się na
przykrości życia, nieumiejętność nawiązywania związków uczuciowych
Maskotka (Błazen)
 Rozładowuje napięcia w rodzinie, koncentruje na sobie uwagę
 Nikt nie traktuje go poważnie
 Czasem traci granicę między żartem a sytuacją serio, odłączenie od uczuć smutku i
cierpienia
 Szczególnie narażone na wykorzystanie, także seksualne („idź, połóż się przy ojcu, tylko ty
potrafisz go uspokoić”)
43
 Aby nie dać się zranić, starają się przypodobać otoczeniu i submisyjnymi postawami
zasłużyć na aprobatę
 Źle radzą sobie w sytuacjach stresu i podejmowania odpowiedzialnych decyzji
Kozioł ofiarny (Wyrzutek, Dewiant)
 Próbuje odciągać uwagę rodziny od problemów, przez skupienie jej na sobie, zwłaszcza
przez sprawianie kłopotów wychowawczych (wagary, kradzieże, picie alkoholu, szukanie
towarzystwa z marginesu) – jednoczy rodzinę poprzez własne „nieudacznictwo”
 Odbiorcy agresji i upokorzeń, poczucie osamotnienia i odsunięcia  szuka wsparcia poza

domem, w grupach nastawionych antyspołecznie
 Często jako pierwsi zgłaszają się po pomoc
 Bardzo wrażliwi, działający pod wpływem lęku, bólu i osamotnienia  pierwotna próba
wołania o miłość i troskę z czasem mogą stać się nieuświadomioną satysfakcją i zemstą
na dorosłych
Ułatwiacz (Sztajner, 1994); Dziecko-rodzic
 Rolę tę podejmuje dziecko współuzależnione, troszczy się o alkoholika, chroni przed

skutkami nałogu, uniemożliwiając mu odjęcie decyzji o zaprzestaniu picia, gdyż nie ma on
możliwości uświadomienia sobie skutków nałogu
 Jest przekonane, że picie alkoholika jest w gestii jego odpowiedzialności, w momencie

niepowodzeń obwinia siebie
 Towarzyszy w piciu osoby uzależnionej: pilnuje jej i jej bezpieczeństwa, kupuje piwo, by
nie piła wódki, pije z nią, by uchronić przed wyjściem z domu i złym towarzystwem
Gaś (1994):
Ratownik
Ratuje z opresji będących wynikiem uzależnienia – w płaszczyźnie rodzinnej, domowej, zawodowej,

sąsiedzkiej, prawnej  przyzwala pijącemu na trwanie w nałogu, gdyż chroni przed uświadomieniem
sobie konsekwencji i doświadczeniem skutków
Prowokator
Konfrontuje alkoholika z realną rzeczywistością, skutkami alkoholizmu w rodzinie/pracy/życiu

społecznym – często gdy dziecko-nieefektywne – pogłębia jedynie poczucie winy i braku wartości
Ofiara
Przejmuje obowiązki na siebie i ponosi skutki alkoholizmu; może sabotować alkoholika w czasie
abstynencji w obawie przed utratą swojego znaczenia płynącego z tej roli
Black:
Dziecko odpowiedzialne – opiekujące się bezradnymi rodzicami i rodzeństwem
Dziecko dopasowujące się – w stałej czujności wobec zmieniającej się sytuacji i gotowe dopasować
się do potrzeb chwili
44
Dziecko łagodzące sytuację – zwracać uwagę na siebie, by odwrócić uwagę rodziny i zadowolić jej
członków
Współuzależnienie
Woronowicz (1998): Pewna forma przystosowania się do nieprawidłowego układu relacji

międzyludzkich, która umożliwia zachowanie dotychczasowego układu a jednocześnie odbiera szansę
zmiany. Cechą charakteryzującą osoby współuzależnione jest przekonanie o swojej zdolności do
wywierania znaczącego wpływu na drugiego człowieka, pomimo powtarzających się niepowodzeń i
cierpień z tym związanych. Osoby współuzależnione są nieświadomymi pomocnikami picia.
 Poddanie się rytmowi picia alkoholika
 Przejmowanie za niego odpowiedzialności
 Obsesyjne kontrolowanie go
 Pomaganie i nadmierne opiekowanie się nim (w tym niedopuszczanie, by ponosił pełne

konsekwencje swoich zachowań)
 Wysoka tolerancja na różnego rodzaju patologiczne zachowania alkoholika z

jednoczesnym występowaniem poczucia winy i małej wartości oraz zaniedbywaniem
samego siebie
 Beattie (2003): Współuzależnioną jest osoba, która pozwala, by zachowanie innej osoby
oddziaływało na nią ujemnie i która obsesyjnie stara się kontrolować zachowanie
oddziałującej na nią w ten sposób osoby
 Poczucie odpowiedzialności za innych i przymus pomagania osobie mającej problemy
 Intensywne reakcje emocjonalne wobec problemów innej osoby, wobec nieskuteczności

podjętych prób pomocy
 Koncentracja na ubieganiu potrzeb i życzeń innej osoby, chęć zadowolenia innych i dobre
samopoczucie, gdy coś się z siebie daje, poświęcanie się dla innych, przeciążenie
obowiązkami; wykonywanie działań za inną osobę
 Brak wglądu we własne potrzeby lub tłumienie ich
 Niepewność i poczucie winy, gdy coś otrzymują lub robią dla siebie
 Pociąg do osób w potrzebie lub kłopotach i przyciąganie takich osób
 Znużenie, pustka, poczucie bezwartościowości, gdy nie ma sytuacji kryzysu i nie ma

komu pomagać
 Poczucie bycia ofiarą innych, wykorzystania, niedocenienia, krzywdy, presji ze strony

innych
 Niskie poczucie własnej wartości, skłonność do obwiniania siebie, trudność z przyjęciem

pochwały i krytyki, lęk przed odrzuceniem i porażką, perfekcjonizm, brak zadowolenia z
sukcesów, czerpanie poczucia wartości z pomagania innym
 Rozpaczliwe pragnienie miłości i akceptacji oraz przekonanie, że nikt nie mógłby ich
pokochać; utożsamianie miłości z cierpieniem; często poszukiwanie miłości u osób, które
nie są do niej zdolne; poczucie, że bardziej potrzebuje innych niż oni ich; czynienie innych
45
centrum swego życia; trwanie w nieudanych związkach; zaniedbywanie własnych spraw z

miłości i godzenie się na złe traktowanie
 Tłumienie myśli i uczuć, sztywność i opanowanie, brak spontaniczności, nieumiejętność

zabawy
 Obsesyjne zamartwianie się problemami innych - bezsenność, łamanie ustalonego

porządku swoich zajęć z powodu zdenerwowania, wyczerpanie emocjonalne, poczucie
bezradności
 Lęk przed brakiem kontroli, próby kontrolowania wydarzeń i innych osób poprzez
dominację, manipulację, groźby, przymus, rady, demonstrowanie bezradności, poczucia
winy, frustracja i złość wobec nieskuteczności własnych działań; przekonanie o tym, że inni
kontrolują ich
 Zaprzeczanie problemom lub udawanie, że ich nie ma; kompulsywne zajmowanie się
różnymi sprawami, by nie myśleć (pracoholizm, przymus wydawania, przejadanie się…);
depresja, choroba, środki uspokajające, wiara w kłamstwa i okłamywanie siebie
 Trudności w komunikacji (brak otwartości, niespójność, manipulowanie, nieumiejętność

powiedzenia „nie”, kłamstwa w obronie innych lub siebie, koncentracja na mówieniu o
innych, cynizm wobec siebie i samoponiżanie)
 Rozmyte granice tolerancji (Stopniowo stają się coraz bardziej tolerancyjni, pozwalając się
ranić i na powtarzanie takich sytuacji, w końcu złoszczą się i stają całkowicie
nietolerancyjni)
 Brak zaufania do siebie i do innych
 Lęk przed złością własną i innych, depresja, płacz, złe samopoczucie, aby odpłacić za
doznane krzywdy; postawy bierno-agresywne
 Problemy seksualne (odbywają stosunki pomimo braku ochoty, kiedy są zranieni lub źli;
czują się zmuszani, tracą zainteresowanie seksem, unikają go nie wprost, fantazjują o
zdradzie)
 Zaburzenia psychosomatyczne, uzależnienie, agresja i autoagresja
Jako wynik adaptacji do chronicznego przebywania w sytuacji stresowej (Sobolewska, 1996) -

współżycia z osobą działającą destrukcyjnie, które powoduje postępujące uwikłanie
Jako choroba (Wobiz, 2001), która powstaje i rozwija się w wyniku wspólnego życia z uzależnionym
partnerem i jest procesem ciągłym, postępującym, które zmierza o fizycznego i psychicznego
wyniszczenia organizmu
 Życie emocjonalne ulega degradacji
 Utrata zdolności do utrzymywania relacji opartych na partnerstwie i poszanowaniu
 Utrata zdolności prawidłowego rozpoznawania współodpowiedzialności za jakość

związku i za siebie – obarczanie partnera odpowiedzialnością za własne stany
emocjonalne i przejmowanie odpowiedzialności za jego myśli, zachowania i uczucia
 Postępująca rezygnacja z siebie i z własnych potrzeb na rzecz II osoby i postępujące

uwikłanie uniemożliwiające zmianę sytuacji i zerwanie niszczącego związku
46
Jako zaburzenie osobowości (Cermak, 1986) – żony alkoholików mają określone, ukształtowane w
dzieciństwie (w rodzinie dysfunkcyjnej) cechy, pierwotne do dysfunkcji związanych z chorobą
alkoholową partnera. Cechy te w relacji z alkoholikiem pogłębiają się prowadząc do
współuzależnienia, np.
 Trudności w doznawaniu poczucia własnej wartości
 Trudności w wytyczaniu granic między sobą a innymi
 Niejasny obraz siebie i swoich potrzeb
 Zależność, uległość, nastawienie pojednawcze, unikanie konfliktów, skłonność do

poświęceń
 Tendencje do wikłania się w bliskie związki z osobami przejawiającymi zaburzenia

osobowości, uzależnionymi, współuzależnionymi, o zaburzonych popędach
Podstawowe konsekwencje wychowywania się w rodzinie alkoholowej
 Zaburzone więzi emocjonalne w rodzinie, zaniedbywanie obowiązków, lekceważenie

konfliktów, brak poszanowania granic, zamrożenie uczuciowe, znęcanie się  Duże ryzyko
różnorodnych problemów emocjonalnych w dorosłości, nieumiejętność nawiązywania
trwałych więzi i brak otwartości
 Dziecko narzędziem zaspokojenia potrzeb rodziców i utrzymywania stabilności w rodzinie

 wyrzeczenie się własnego Ja, brak akceptacji dla własnych uczuć, pragnień, obniżone
poczucie własnej wartości, wstyd, lęk, poczucie winy i krzywdy, brak wiary we własne
siły, bierność
 Chaos, nieprzewidywalność, brak wsparcia  negatywna wizja świata jako

niesprawiedliwego, wrogiego, niebezpiecznego i brak zaufania do innych
Funkcjonowanie w relacjach z innymi ludźmi:
 Niewłaściwe wytyczanie granic, nieumiejętność odmawiania, skłonność do obarczania

siebie nadmierną odpowiedzialnością, głód aprobaty, odmowa = odrzucenie, obawa przed
konfliktami i okazywaniem gniewu, cierpliwe i długotrwałe znoszenie niewłaściwych
zachowań i wybuch w najmniej oczekiwanym momencie; Krańcowe skłonności do
nadodpowiedzialności lub uchylania się od odpowiedzialności
 Trudności w harmonijnej współpracy, brak umiejętności społecznych
 Poczucie osamotnienia, inności i izolacji, duży dystans i nieufność wobec otoczenia
 Trudności w tworzeniu bliskich związków – bliska więź jako destrukcyjna, niszcząca,

wchłaniająca, pozbawiająca autonomii, lęk przed odrzuceniem; częste głębokie
zaangażowanie w związki bez poznania drugiej osoby, trwanie w niekorzystnych dla siebie
związkach bez względu na koszty osobiste; trudności w odróżnianiu miłości od litości,
częste wchodzenie w związki z ludźmi, które chce „naprawić”
 Tendencja do kłamstwa z chęci obrony siebie lub innych
 Brak umiejętności przebaczania, zachowania innych są odbierane jako uderzające w

poczucie własnej wartości i interpretowane symbolicznie i generalizowane
47
 Łatwiejsze znoszenie sytuacji trudnych niż spokojnego, ustabilizowanego życia –

poczucie zagrożenia „ciszy przed burzą”, zmęczenia, beznadziejności, nudy
Rodzinny bohater  nadodpowiedzialność, pracoholizm, trudność z nawiązywaniem bliskich relacji

interpersonalnych i wyrażaniem uczuć, z zaufaniem innym, czasem zgorzkniałość z powodu
wykorzystywania, nie potrafią odpoczywać i być zadowoleni ze swoich osiągnięć
Kozioł ofiarny  nieustanne niepowodzenia z powodu autodestrukcyjnych skłonności,

nieprzystosowanie, zachowania trudne do zaakceptowania i społeczne odrzucenie, outsiderzy,
osamotnieni i wyizolowani, czują się okaleczeni, zlęknieni i pełni złości; często kolizje z prawem,
alkoholizm
Zagubione dziecko  izolacja, małomówność, brak otwartości, nie potrafią upomnieć się o swoje
prawa, nieśmiałość, preferują samotność
Maskotka  mają opinię rozweselających innych, wewnątrz czują permanentny smutek, lęk i
niepewność, rola błazna często utrudnia im nawiązanie głębszych kontaktów, nigdy nie są
traktowane poważnie
(9) ZABURZENIA OSOBOWOŚCI
Osobowość (definicja)
„Względnie trwała organizacja temperamentu, intelektu i właściwości fizycznych, które determinują

specyficzne sposoby przystosowania się do otoczenia”
Temperament (definicja)
„ Względnie stałe cechy osobowości występujące u człowieka od wczesnego dzieciństwa; jest

pierwotnie zdeterminowany przez wrodzone mechanizmy; podlega powolnym zmianom
spowodowanym procesem dojrzewania oraz wpływom środowiska”
Osobowość
Zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i zachowania, charakteryzujący indywidualny styl

życia i sposób adaptacji jednostki; ogólne właściwości jednostki: jej zachowania, postawy,
zainteresowania, sposób reagowania;
Jest efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych.
Zaburzenia osobowości
Głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowania, mające charakter sztywnych, nie

dostosowanych do sytuacji reakcji na różne okoliczności, zachodzące zarówno w życiu psychicznym
jednostki, jak i w interakcjach społecznych. Reakcje te skrajnie różnią się od tego, jak przeciętna – w
danej kulturze – jednostka myśli, czuje, spostrzega, a w szczególności wchodzi w związki
międzyludzkie
 Osobowość paranoiczna
 Osobowość schizoidalna
 Osobowość chwiejna emocjonalnie
 Osobowość histrioniczna
 Osobowość anankastyczna
 Osobowość lękliwa (unikająca)
48
 Osobowość zależna
 Osobowość dyssocjalna
Osobowość paranoiczna
 Nadmierna podejrzliwość (spiski, aluzje itp.),

 Brak tolerancji na krytykę,
 Zawziętość, wrogość,
 Mała tolerancja niepowodzeń,
 Nadmierne poczucie własnej wartości, postawa wyższościowa,
 Bezwzględność, nieustępliwość w dążeniu do celu,
 Prowokowanie do walki (gwałtowne reakcje),
 Skrytość, egocentryzm, fanatyzm, pieniactwo, zazdrość.
Osobowość schizoidalna
 Tendencja do izolowania się,

 Nie wytwarzanie silnych związków (wycofywanie się) emocjonalnych – chłód uczuciowy,
 Uznawanie kontaktów społecznych za niepotrzebne,
 Pochwała i nagana nie mają żadnej wartości,
 Poczucie osamotnienia i niezrozumienia przez otoczenie,
 Życie w świecie marzeń i fantazji.
Osobowość chwiejna emocjonalnie
 Impulsywne działania i nieliczenie się z ich konsekwencjami,

 Nastrój zmienny, nieprzewidywalny, niedostosowany (niezależny) do okoliczności,
 Kłótliwość = konflikty z otoczeniem
Rodzaje (typy):
1. Impulsywny – niestałość emocjonalna, brak kontroli popędowej, drażliwość, skłonność do

gniewu i wrogości;
2. Borderline – zaburzony obraz siebie, intensywność i niestałość związków, skłonność do

manipulacji, tendencje autodestrukcyjne;
Osobowość histrioniczna
 Płytkość i chwiejność uczuć,

 Dramatyzowanie, teatralność (przesada w ekspresji emocji, ekshibicjonizm, egocentryzm,
„odgrywanie ról”),
 Manipulowanie otoczeniem,
 Erotyzacja kontaktów (ale chłód seksualny),
 Potrzeba aprobaty, uznania, podziwu i silnych podniet,
 Bardzo szybkie zmiany nastroju (wybuchy gniewu/rozpaczy/radości),
 Brak konsekwencji w działaniu,
 Brak umiejętności odraczania zaspokajania potrzeb,
 Nieuwzględnianie potrzeb innych ludzi,
 Infantylność, skłonność do fantazjowania, myślenie życzeniowe.
Osobowość anankastyczna
49
 Poczucie niepewności, obowiązku i odpowiedzialności,

 Pedantyczność, skrupulatność, drobiazgowość,
 Przywiązanie do sztywnych zasad moralnych i prawnych,
 Wysoki stopień samokontroli,
 Dążenie do perfekcji (obsesje, kompulsje),
Osobowość lękliwa (unikająca)
 Ciągłe uczucie napięcia i lęku;

 Niepewność,
 Poczucie niższości i nieatrakcyjności,
 Pragnienie akceptacji i uznania,
 Wrażliwość na odrzucenie i krytykę,
 Ograniczenie więzi społecznych,
 Przesadna ocena zagrożeń i ryzyka = unikanie działań (codzienne sytuacje życiowe)
Osobowość zależna
 Bierne, bezwolne opieranie się na innych (obawa przed odrzuceniem),

 Poczucie bezradności, braku kompetencji i niezdecydowanie,
 Brak napędu, aktywności i własnej inicjatywy,
 Ograniczenie w odczuwaniu przyjemności,
 Niepewność i nieśmiałość w kontaktach społecznych,
 Duża wrażliwość, zainteresowania intelektualne i skłonność do introspekcji,
 Uzależnienie się od innych (lepszych, mocniejszych itp.).
Osobowość dyssocjalna
 Lekceważenie zobowiązań społecznych i powszechnie przyjętych norm,

 Niska tolerancja na frustrację (uruchamianie gwałtownych zachowań agresywnych),
 Pogarda dla innych ludzi, obwinianie ich,
 Brak poczucia winy,
 Niezdolność do tworzenie silnych i trwałych związków,
 Na pozór pogodni, towarzyscy – od otoczenia oczekują jedynie zaspokajania swoich
potrzeb,
 Teatralne popisywanie się niezależnością,
 skłonność do fantazjowania i kłamstw,
 Silne więzi jedynie w obrębie swojej grupy
Uwaga: nie diagnozować u osób, które nie ukończyły 18 r.ż.!!!
Zachowania opozycyjno – buntownicze (do 18 r.ż.)
Zaburzenia trwają co najmniej 6 miesięcy, w czasie których występuje co najmniej pięć przykładów
zachowań:
1) często traci panowanie nad sobą,

2) często kłóci się z dorosłymi,
3) często sprzeciwia się obowiązującym regułom,
4) często celowo robi rzeczy, które denerwują innych,
5) często obwinia innych za swoje błędy,
6) często obraża się lub daje się łatwo wyprowadzić z równowagi,
50
7) często bywa zły i zawzięty,

8) często ujawnia złośliwość i mściwość,
9) często przeklina, używa wulgarnego języka.
Zaburzenia zachowania: typ grupowy i indywidualny (do 18 r.ż.)
Czas trwania – co najmniej 6 miesięcy, w czasie których występują co najmniej 3 z poniższych

zachowań;
1) Dokonał więcej niż jednej kradzieży, w tym także fałszerstwa,

2) Co najmniej dwa razy uciekł z domu na noc (lub jeden raz i nie wrócił),
3) Często kłamał,
4) Brał świadomie udział w podpaleniu,
5) Często wagarował,
6) Włamywał się do cudzego mieszkania, budynku lub samochodu,
7) Celowo niszczył cudzą własność,
8) Przejawiał okrucieństwo fizyczne wobec zwierząt,
9) Wymusił na kimś kontakt seksualny,
10) Użył broni w więcej niż jednej bójce,
11) Często inicjował bójki,
12) Dokonał kradzieży bezpośrednio od ofiary,
13) Przejawiał okrucieństwo fizyczne wobec ludzi
* U osób powyżej 18 r.ż. wymienione kryteria nie mają zastosowania >>> osobowość antyspołeczna
(dyssocjalna)
PROBLEMATYKA BADAŃ
1. Analiza zmiennych osobowościowych nieletnich, jako osobowościowego tła motywacyjnego

oraz uwzględnienie różnic pomiędzy tymi zmiennymi w wyróżnionych grupach przestępców
2. Analiza czynników sytuacyjnych tła motywacyjnego

- uwzględniając charakter sytuacji (nagła versus ciągła) oraz rolę grupy (podkultury
przestępczej) w popełnieniu przestępstwa
3. Dokonanie analizy motywacji czynów przestępczych

(A versus  A) w kontekście ogólnego tła motywacyjnego oraz w oparciu o motyw główny
Zmienne osobowościowe tła motywacyjnego: Zmienne sytuacyjne tła motywacyjnego:
 ekstrawersja– introwersja,  okoliczności przestępstwa
51
 neurotyzm, (sytuacje przyzwalające na

popełnienie określonego
 psychotyzm,
czynu karalnego),
 agresywność,
 wewnętrzne wyznaczniki
 lęk-cecha, zachowania przestępczego,
(sytuacje trudne),
 samoocena, w przypadku, których
 samokontrola, oceniany był rodzaj
sytuacji oraz jej czasowość.
 interioryzacja wartości,
 poczucie winy
 poziom inteligencji
PODSUMOWANIE
CHARAKTERYSTYKA NIELETNICH W POSZCZEGÓLNYCH GRUPACH
GRUPA 1 > Kryminologiczno - agresywni (N=27):
 popełniali przestępstwa nieagresywne (kradzież oraz kradzież z włamaniem),

 motyw: chęć zysku (motyw współwystępujący: chęć rozładowania agresji);
 ambiwertcy przewagą cech introwertywnych;
 wysoki poziom lęku-cechy;
 najwyższy poziom agresji instrumentalnej;
 wysoki poziom ogólnego nasilenia agresywności;
 niekorzystne warunki opiekuńczo – wychowawcze występujące w rodzinach,
wzrastanie wśród aktywności przestępczej („adepci” profesjonalnej
przestępczości);
 zachowania przestępcze dokonywane wielokrotnie, szczegółowo
zaplanowane;
GRUPA 2 > Impulsywno - agresywni (N=18):
 przypadkowi napastnicy, którzy popełnili czyny agresywne

(udział w bójce lub pobiciu, dokonanie rozboju);
 motyw dominujący przestępstwa: chęć rozładowania agresji;
 motyw współwystępujący: wygłup;
 przewaga cech ekstrawertywnych (impulsywność, wybuchowość,
obniżona kontrola emocjonalna);
 zaburzenia kontroli agresji;
 wysoki poziom agresji reaktywnej;
 zachowanie agresywne (tu przestępcze) miało charakter nagły
(przyczyną ich są bodźce sytuacyjne, nawet o niewielkim natężeniu),
a jego regulacja zachodzi na poziomie emocjonalno – popędowym;
 dokonanie czynu karalnego w stanie upicia alkoholowego;
 przestępstwa najczęściej nieplanowane - miały charakter jednorazowego
działania, determinowane nagłymi okolicznościami zewnętrznymi;
52
 przestępstwa popełnione głównie w obecności innych osób;
GRUPA 3 > Psychopatyczno - odwetowi (N=10):
 popełnili przestępstwa o charakterze agresywnym, tj. udział w bójce

lub pobiciu z użyciem niebezpiecznego narzędzia;
 motyw główny: chęć zemsty;
 współwystępujący - rozładowanie agresji (emocjonalno – afektywny);
 najwyższy (w porównaniu z pozostałymi) poziom ekstrawersji,
neurotyzmu oraz psychotyzmu;
 wysoki poziom lęku – cechy;
 wysokie nasilenie skłonności do działań odwetowych;
 wrogie nastawienie wobec otoczenia;
 narastający konflikt z ofiarą (sytuacja ciągła);
 szczegółowo, „zimno” planowali przestępstwo;
GRUPA 4 > Buntowniczo - podejrzliwi (N=24):
 popełnili zarówno czyny agresywne (rozbój), jak i nieagresywne

(kradzież z włamaniem);
 wysoki poziom agresji przemieszczonej;
 wysoki poziom nieuświadomionych tendencji agresywnych;
 duże skłonnościach do działań odwetowych;
 wysoki poziom wrogości wobec otoczenia;
 skrajnie złe lub złe warunkach opiekuńczo – wychowawcze;
 planowali przestępstwa;
 wielokrotnie popełniali określone rodzaje czynów;
 dokonywali czynów grupowo realizując cel grupy;
 motyw dominujący przestępstw: chęć zysku (motywacja grupowa)
 współwystępujący: rywalizacja (motywacja indywidualna).
53

Wykłady Psychologia Kliniczna Dorosłych EGZAMIN

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Wykłady Psychologia Kliniczna Dorosłych EGZAMIN

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Psychologia kliniczna dorosłych - wykłady

 Zatarcie granic wewnątrz systemu, splątanie, wiązanie, niezróżnicowana masa rodzinnego

o Sztywna granica ze światem zewnętrznym i postrzeganie go jako zagrażającego

o „Rodziny dośrodkowe” – siły w rodzinie są kierowane do wewnątrz, przyciągają do

o obustronną regresywną, stymulującą i zaspakajającą potrzeby gratyfikację;

o podzielanie wszystkich przekonań, szczególnie intensywną wymianę myśli i uczuć;

o nadrzędność zasady lojalności i poczucia winy

o utrudnia to określenie własnej tożsamości i autonomię

 Zatarcie granic wewnątrz systemu, splątanie, wiązanie, niezróżnicowana masa rodzinnego

o Sztywna granica ze światem zewnętrznym i postrzeganie go jako zagrażającego

o „Rodziny dośrodkowe” – siły w rodzinie są kierowane do wewnątrz, przyciągają do

o obustronną regresywną, stymulującą i zaspakajającą potrzeby gratyfikację;

o podzielanie wszystkich przekonań, szczególnie intensywną wymianę myśli i uczuć;

o nadrzędność zasady lojalności i poczucia winy

o utrudnia to określenie własnej tożsamości i autonomię

Wzory i przekazy pokoleniowe

 Lojalność wobec członków rodziny i rodzinnych tradycji

• podporządkowanie się regułom rodzinnym i oczekiwaniom; może wyrażać się w

 Ideologia rezygnacji i wyrzekania się

• wartość dawania, rezygnacji, poświęcenia, wyrzekania się realizacji własnych potrzeb

• uzależnienie własnego zadowolenia od zadowolenia innych

 Ideologia kontroli impulsów

• wartość opanowania, rezygnacji z pokus, samokontroli

• spełnianie oczekiwań innych (rodzinnych i społecznych)

• silne przestrzeganie norm, silne przeżywanie poczucia winy i wstydu

• stawianie sobie wysokich wymagań (misje rodzinne i oczekiwania społeczne)

• sumienność, „porządność”, moralność, cnota

• „wszystkich w rodzinie traktować jednakowo”  ukryte różnice w stosunku do

• niemożność komunikowania różnic

• Częste nagłe, tragiczne utraty (śmierć, rozstania, wykorzenienia), które pozostają

• Silna więź żałoby związana z doświadczeniami utraty w poprzednich pokoleniach

• Związana osoba delegowana może otrzymać zadanie kontynuowania życia osoby

Wzory komunikacyjne - Marcus i Wiener (1989)

AN jako czynności instrumentalne będące elementem interpersonalnych transakcji:

 buntowniczość wobec rodziny  jawna odmowa jedzenia

 odmowa jedzenia jest negowaniem znaczenia matki i jej poglądów, buntem

 Wzór KONCENTROWANIA UWAGI

 celem odmowy jedzenia jest wywołanie kontaktu z rodzicami, którzy są zajęci

 zwykle niejawne odrzucanie jedzenia (przesuwanie po talerzu, brak apetytu)

 Problemy z jedzeniem mają na celu oderwanie rodziców od ich trudności

 Celem jest utrzymanie zależności i aseksualności.

 WZÓR SKUPIAJĄCY SIĘ NA ATRAKCYJNOŚCI

 Rodzina przywiązuje dużą wagę do wyglądu zewnętrznego i atrakcyjności, a rodzice

 Dominującymi tematami interakcji matka-dziewczyna są dieta, ćwiczenia, moda,

 Dominującym tematem rodzinnych interakcji jest prawość zachowania, moralność.

 Życie jest silnie podporządkowane zasadom i przestrzeganiu norm; silna wola,

 Jedzenie nie jest istotnym obszarem życia, służy przeżyciu i właściwemu

Model Selvini Palazzoli

AN jako sposób walki o własną autonomię, poczucie siły i bezpieczeństwa;

 kontrola matki zamiast radości i czułości sprawia, że oralna satysfakcja jest

 doświadczanie własnego ciała jako złego, przytłaczającego obiektu i odszczepienie

 osoba z AN walczy z własnym ciałem chcąc zademonstrować pragnienie stania się

Model Selvini Palazzoli

AN jako efekt interpersonalnych transakcji, które organizują zachowania członków rodziny w

 Cyrkularność – pacjent jest aktywnym uczestnikiem procesu

 Zwracała uwagę na kontekst socjokulturowy (kult szczupłości, centralna pozycja

Gra rodziców polegająca na wzajemnym prowokowaniu i unikaniu rozwiązywania konfliktów

(milczący mąż, wycofany i bezsilny wobec narzekającej, „wszystkowiedzącej” żony; odpowiedzialność

Intensywne napięcie we wzajemnych stosunkach i niezadowolenie. Pojawiają się „manewry”

Typ B – odchudzanie jako wyzwanie wobec matki – budzi w niej opór

Model Webera i Stierlina - AN w kontekście wiązania, delegowania i idei poświęcania się

• Relacje małżeńskie rodziców

• dość późne związki małżeńskie, stabilne i trwałe