‫كاربرد نمودار علت و معلول (استخوان ماهی)‬

‫تاريخچه‬

‫اولين نمودار علت و معلول به وسيله پرفسور «کاآروايشي کاوا» از دانشگاه توکيو هنگام تدريس چگونگي تجزيه عوامل مختلف و ارتباط آنها با‬
‫يکديگر به مهندسان کارخانه کاوازاکي در تابستان ‪ 1943‬با طرح و شکلي که شبيه يک ماهي بود ساخته شد‪ .‬نمودار علت و معلول از زمره روشهايي‬
‫است که از ژاپن سرچشمه گرفته و براي بهبود کيفيت به کار رفته است‪ .‬اين نمودار بعدًا به کشورهاي ديگر نيز برده شــده است و گاهي آن را نمودار‬
‫«ايشي کــــاوا» يا نمودار استخوان ماهي (‪ )FISH BONE‬نيز مي گويند‪ .‬چرا که اين نمودار اولين بار توسط پرفسور <«ايشي کاوا>» مطرح گرديد‬
‫و ازطرفي ديگر شکل آن شبيه استخوان اسکلت ماهي است که مشکل‪ ،‬عيب يا معلول در سر آن قرار گرفته است‪ .‬سپس اين نمودار به وسيله دکتر‬
‫«ادوارد دمينگ» به عنوان ابزاري سودمند براي بهبود کيفيت به کار برده شد‪ .‬او مديريت کيفيت فراگير را پس از جنگ جهاني دوم در ژاپن آموزش‬
‫داد و «ايشي کاوا» و «دمينگ» از اين نمودار به عنوان اولين ابزارها در فرايند مديريت کيفيت استفاده کردند‪.‬‬

‫رسم نمودار علت و معلول‬

‫نمودار علت و معلول ارتباط بين ويژگي کيفي و عوامل و فاکتورهاي مرتبط به آن را نشان مي دهد‪ .‬رسم آن کار چندان ساده اي نيست و حتي با‬
‫اطمينان مي توان گفت که موفقيت درحل يک مسئله کنترل کيفيت‪ ،‬موفقيت در ساختن يک نمودار علت و معلول است‪.‬‬

‫مراحل رسم يک نمودار علت و معلول‬

‫مرحله اول‪ :‬مشخص ساختن معلول يا مشخصه کيفي‪ ،‬معلول همان عيب يا نقصي است که به عنوان هدف بهسازي مطرح شده است که به يکي از دسته‬
‫هاي زير تعلق دارد‪:‬‬

‫کيفيت‪ :‬تعداد محصوالت معيوب‪ ،‬عيوب محصوالت‪ ،‬تعداد اشتباهات‪ ،‬اندازه محصول‪ ،‬وزن‪ ،‬ضخامت و… ‪.‬‬

‫هزينه‪ :‬مصرف برق‪ ،‬آب‪ ،‬گـاز‪ ،‬مواداوليه‪ ،‬دوباره کاري‪ ،‬انبار‪ ،‬گارانتي و… ‪.‬‬

‫کارآيي‪ :‬زمان بازرسي‪ ،‬ساعت کار‪ ،‬زمان تعميرات و… ‪ .‬ايمني‪ :‬تکرار حوادث‬

‫روحيه‪ :‬غيبت کارکنان‪ ،‬وجدان کاري‪ ،‬تعهدکاري‪ ،‬تخصص‪ ،‬مشارکت در کار‪ .‬زمان تحويل‪ :‬بارگيري‪ ،‬بسته بندي‪ ،‬کاالهاي برگشتي و… ‪ .‬مرحله دوم‪:‬‬
‫رسم استخوان پشت‪ :‬يک محور باريک و بلند از چپ به راست به طرف مستطيل مرحله اول را رسم کنيد‪.‬‬

‫مرحله سوم‪ :‬رسم استخوانهاي بزرگ‪ .‬اين استخوانها‪ ،‬علتها و فاکتورهاي اصلي هستند که مي توان آنها را به صورت زير طبقه بندي کرد‪ – .‬تکنيک‬
‫‪ 4M‬شامل‬

‫الف – عوامل مربوط به انسانها؛‬

‫ب – عوامل ماشيني؛‬

‫ج – عوامل مربوط به مواداوليه؛‬

‫د – عوامل مربوط به روش کار‪.‬‬

‫– تکنيک ‪ 4P‬شامل‪:‬‬

‫الف – عوامل مکاني؛‬

‫ب – عوامل سيستمي و برنامه ها؛ ج – عوامل انساني – کارکنان؛ د – عوامل سياستگذاري و خط مشي سازمان‪.‬‬

‫– تکنيک ‪ 4S‬شامل‪:‬‬

‫الف – محيط؛‬
 ‫ب – تامين کننده‪ ،‬تهيه کننده؛‬

‫ج – سيستم؛‬

‫د – مهارتها‬

‫در بسياري از موارد باتوجه به نوع مشکل از ترکيبـــي از تکنيک هاي اشاره شده استفاده مي شود‪ ،‬استخوانهاي بزرگ را به صورت پيکان مورب از‬
‫سمت چپ شکل به طرف استخوان پشت رسم کنيد‪ ،‬هريک از استخوانهاي بزرگ معرف يک دسته از علتها هستند‪.‬‬

‫مرحله چهارم‪ :‬پس از تعيين علتها و فاکتورهاي اصلي با استفاده از تکنيک هاي اعالم شده نوبت به شناسايي عاملهاي موثر و جزيي تر است‪.‬‬

‫براي اين کار استخوان بزرگ را به استخوانهاي فرعي _(استخوان متوسط) و استخوان متوسط را مجددًا به استخوانهاي فرعي ديگر _(استخوانهاي‬
‫کوچک) و به همين ترتيب استخوانهـــاي مويي تقسيم بندي تقسيم بندي مي کنيم‪ .‬استخوانهاي متوسط‪ ،‬کوچک و مويي معرف سلسله مراتب علتهاي‬
‫موثر در بروز معلول يا عيب هستند‪ .‬ذکر اين نکته مهم است که سلسله مراتب علتها را آنقدر ادامه دهيد تا به علتهايي برسيد که بتوان مستقيمًا درمورد‬
‫رفع آنها راه حل را اجرا کرد و نيز در پاره اي از موارد علتهاي ريشه اي و بنيادي در دو يا چند استخوان مويي از زير استخوان متوسط تکرار مي‬
‫شوند‪.‬‬

‫رابطه علت و معلول به گونه اي است که علت يک معلول خود مي تواند معلول علتهاي ديگر باشد‪ .‬اين حالت در شکل شماره دو نشان داده شده است‪.‬‬
‫عامل ‪ A‬يک علت در شکل شماره يک است ولي خود آن يک معلول در نمودارهاي علت و معلول کشيده شده در شکل شماره دو است‪.‬‬

‫مرحله پنجم‪ :‬علتها را موردبررسي مجدد قرار دهيد تا هيچ عاملي فراموش نشده باشد‪.‬‬

‫مرحله ششم‪ :‬موثرترين و مهمترين «علت» يا «علتها» را از ميان ساير عوامل انتخاب کرده و آن را در يک شکل بيضي قرار دهيد تا نسبت به ساير‬
‫علتها مشخص شود‪.‬‬

‫مرحله هفتم‪ :‬کليه اطالعات ضروري روي نمودار ثبت گردد و به طورکلي رسم نمودارها بدون ثبت اطالعات فاقد هويت و ارزش است‪ ،‬اطالعات‬
‫ضروري يک نمودار همانند اطالعات شناسنامه اي يک شخص است؛ يعني هر نمودار بايد حداقل داراي عنوان‪ ،‬شماره‪ ،‬تاريخ‪ ،‬مکان و نام شخص يا‬
‫گروه تهيه کننده باشد‪.‬‬

‫انتخاب روش تجزيه و تحليل براي رسم نمودار‬

‫غالبًا روش انتخابي شامل ايجاد توفان فکري (‪ )BRAIN STORMING‬در يک گروه متشکل از نمايندگان و کارشناسان قسمتهاي مختلف و افرادي‬
‫است که بالقوه با آن مشکل ارتباط دارند‪ ،‬صورت مي گيرد‪ .‬کار رسم نمودار بايد توسط رهبر گروه يا شخص باتجربه اي انجام شود که بتواند جلسه‬
‫توفان فکري را هدايت کند‪ .‬در چنين جلسه اي هدف فعال کردن ذهن هريک از اعضاي گروه درجهت ارائه راه حل براي مشکالت يا ارائه پيشنهاد‬
‫براي بهبودکار است‪ .‬موضوع يا مشکل از قبل تعيين شده باشد و همه اعضا بايد اظهارنظر کنند‪ .‬در اين روش توجه به نکات زير ضروري است‪:‬‬

‫‪ – 1‬هيچ نظري نبايد موردانتقاد قرار گيرد؛‬

‫‪ – 2‬همه نقطه نظرها بايد بر روي تابلو به طوري نوشته شود که همه بتوانند آن را مشاهده کنند؛‬

‫‪ – 3‬همه بايد بر روي طرح موضوع يا مشکل تعيين شده‪ ،‬اتفاق نظر داشته باشند؛‬

‫‪ – 4‬برروي تابلو بايد جمالت‪ ،‬براساس کلمات گوينده نوشته و از قطع کالم گوينده اجتناب شود؛‬

‫‪ – 5‬علتها را در قالب عبارات و موجز و خالصه بيان کنيد؛‬

‫‪ – 6‬علتهاي احتمالي موثر کشف شده را با استفاده از تکنيک هاي به کار برده شده در تعيين فاکتورهاي اصلي دسته بندي کنيد؛‬

‫‪ – 7‬بـراي تعيين سلسله مراتب علتها از تکنيک «‪ »WHY 5‬يا چرا؟ چرا؟ استفاده شود؛‬

‫‪ – 8‬تمامي علتهاي احتمالي موثر در ايجاد مشکل را بر روي نمودار علت – معلول قرار دهيد‪ ،‬علتها را به ترتيب درجه نزديکي در ايجاد مسئله بر‬
‫روي استخوانهاي بزرگ‪ ،‬متوسط‪ ،‬کوچک‪ ،‬مويي و… نمودار علت و معلول نمايش دهيد‪.‬‬
 ‫‪ – 9‬علتهاي احتمالي موثر در بروز مشکل را براي درک کامل مسئله موردبررسي قرار دهيد تا هيچ علتي فراموش نشده باشد‪.‬‬

‫تمامي علتهاي احتمالي واردشده روي نمودار علت – معلول را براساس دانش فني و تجربه کارشناسان موردبررسي قرار دهيد و آنهايي را که – ‪10‬‬
‫به نظر مي رسد تاثيرات بيشتري روي معلول دارند يعني آن دسته از علتهايي که بايد به جمع آوري اطالعات درموردشان پرداخت‪ ،‬از بقيه متمايز‬
‫‪.‬کنيد‬

‫علتهاي واقعي را نه براساس حدس و گمان بلکه براساس مستندات واقعي ومدارک صحيح و دقيق (آمار و اطالعات) شناسايي کنيد؛ – ‪11‬‬

‫تحقيق کنيد که آيا بين هريک از علتها و معلولها همبستگي وجود دارد؟ به بررسي رابطه بين علتها نيز بپردازيد؛ – ‪12‬‬

‫‪.‬موثرترين و مهمترين علت يا علتهايي که درصدد حذف آنها هستيد را انتخاب کنيد – ‪13‬‬

‫کاربرد نمودار علت و معلول‬

‫به طــــورخالصه‪ ،‬کاربرد اين نمودار را مي توان در پنج مورد زير دسته بندي کرد‪:‬‬

‫يک ابزار موثر است که به مردم اجازه مي دهد به آساني ارتباط بين عوامل موردمطالعه در يک فرايند را ببينند؛‬

‫در مواقعي که علل بروز مشکل واضح نيست اين نمودار ابزار مفيدي براي شناسايي علل بالقوه است؛‬

‫ابزاري سودمند براي استفاده در جلسات توفان فکري يا ميزگرد انديشه هاست؛ ابزاري است براي تعيين ريشه هاي اصلي در مسائل پيچيده و يا حتي‬
‫ساده و ابتدايي؛‬

‫با استفاده از اين نمودار ايده هاي مختلف افراد براي کشف علتهاي ايجاد مشکل و اجراي طرح بهسازي (‪ )KAIZEN‬ابراز شده اند را به خوبي مي‬
‫توان بيان کرد‪.‬‬

‫ارتباط نمودار <«پارتو<>» و «علت و معلول»‬

‫در بسياري از موارد براي حل يک مشکل از چند ابزار هفتگانه عالي استفاده مي شود و ترکيب روشهاي مختلف کنترل کيفيت به حل بسياري از‬
‫مسائل کمک مي کند‪ .‬ازجمله ترکيب دو ابزار نمودار «پارتو» و نمودار «علت و معلول» درعمل براي حل مسائل و مشکالت کيفي بسيار سودمند‬
‫است‪.‬‬

‫پس از رسم يک نمودار «پارتو» علت يا علل واقعي بروز مشکل شناسايي مي شوند و در صورتي که نمودار پارتو را از چند بعد هزينه‪ ،‬زمان و‬
‫اطالعات موجود رسم کنيـــم مي توان علت با مشکل اصلي را تعيين کرد که درواقع طي اولين مرحله در رسم نمودار علت و معلول است‪ .‬در خاتمه و‬
‫پس از تعيين موثرترين علتها و حذف آنها رسم يک نمودار «پارتوي» ديگر به ما نشان مي دهد که چقدر در بهسازي و حل مشکل موفق بوده ايم‪.‬‬

‫آناليز تاثير راه حل‬

‫بسياري از مشکالت و مسائلي که امروزه با آنها روبرو هستيم‪ ،‬حاصل تصميماتي هستند که در گذشته براي رفع و بهسازي مسائل موجود ديگر‬
‫مورداستفاده قرار گرفته اند‪ .‬بسيار پيش آمده که يک مدير خود يا ديگران را به بي فکري يا عدم آينده نگري و يا انجام يک تصميم بدون کارشناسي‬
‫دقيق متهم کرده که امروز براي ما ايجاد دردسر شده اند‪ .‬بسيار پيش آمده که در هنگام اتخاذ يک تصميم جديد اين سوال را از خود پرسيده ايم که آيا‬
‫پياده سازي اين تصميم و سياست در آينده مشکالتي ديگر را دربرنخواهد داشت؟ درواقع بهتر است به مسئله از اين ديد نگاه کنيم که اتخاذ هر تصميم‬
‫نياز به يک بررسي کارشناسانه و عميق با استفاده از نظر کارشنــاسان مجرب دارد تا در آينده شاهد به وجود آمدن مشکالت ديگري ناشي از آن‬
‫نگرديم‪ ،‬يکي از ابزارهايي که مي تواند در چنين شرايطي مدير را در اتخاذ تصميماتي با ريسک کمتر ياري کند‪ ،‬آناليز تاثير راه حل است‪.‬‬

‫آناليز تاثير راه حل‪ ،‬معکوس نمودار علت و معلول است‪ ،‬از آناليز تاثير راه حل زماني استفــاده مي شود که فرد يا گروه در خصوص راه حلي براي‬
‫رفع يک مشکل توافق رسيده اما مي خواهند مطمئن شوند که با اجراي اين تصميم‪ ،‬مشکل جديدي ايجاد نخواهدشد‪ .‬براي استفاده از اين ابزار به طور‬
‫معمول به حضور دو گروه از افراد نياز است‪ :‬افرادي که در مرحله اتخاذ تصميم شرکت داشته اند و افرادي که در مرحله اتخاذ تصميم شرکت نداشته‬
‫اند و بسته به اين موضوع‪ ،‬اين تعداد مي تواند بين ‪ 2‬تا ‪ 10‬نفر در نوسان باشد‪ .‬به همين ترتيب‪ ،‬بسته به اهميت موضوع بين چند دقيقه تا چند ساعت به‬
‫استفـــاده از اين ابزار اختصاص يابد گرچه به طور معمول زمان براي آن بين نيم تا يکساعت است‪.‬‬
 ‫استفاده از اين روش نيز همانند نمودار علت و معلول استفاده از يک توفان فکري است و تنها وسايل الزم براي يک کارگروهي‪ ،‬شامل اتاق مناسب‪،‬‬
‫تخته يا «اورهد» و وسايل يادداشت برداشتن احتياج است‪.‬‬

‫روش کار‬

‫‪ – 1‬پس از تشکيل جلسه مطمئن شويد تمامي افراد تصوير شفافي از راه حل موردتوافق دارند‪ ،‬عنوان راه حل را در سمت چپ تابلو بنويسيد و از آن‬
‫پيکاني به سمت راست صفحه رسم کنيد (استخوان پشت)‪( .‬شکل شماره ‪)3‬‬

‫‪ M‬علتهـــا و فاکتورهاي اصلي يا درواقع حوزه هـــاي اصلي را که راه حل موردتوافق مي تواند روي آنها اثر داشته باشد با استفاده از تکنيک ‪2 – 4‬‬
‫‪ .‬و يا ترکيبي از آنها بسته به نوع راه حل را به عنوان استخوان بزرگ به صورت پيکاني مورب از سمت راست به چپ رسم کنيد ‪، 4P ^، 4S‬‬

‫‪ – 3‬اکنون با استفاده از تکنيک چرا‪ ،‬چرا‪ ،‬از اعضاي گروه بپرسيد اين راه حل مي تواند چه تاثيري روي حوزه ها و فاکتورهاي اصلي داشته باشد‪.‬‬
‫پاسخها را به صورت استخوانهاي مياني‪ ،‬باريک تر و مويي همانند نمودار علت و معلول روي نمودار ثبت کنيد‪ .‬دقت کنيد کليه تاثيرات اعم از منفي يا‬
‫مثبت بايد مشخص شوند‪.‬‬

‫‪ – 4‬مرحله ‪ 3‬را آنقدر تکرار کنيد که کليه آثار احتمالي راه حل‪ ،‬استخراج و روي نمودار ثبت شوند‪.‬‬

‫‪ – 5‬فهرست به دست آمده را مشخص کنيد که کدام يک از تاثيرات مشخص شده مي تواند عوارض بيشتري داشته باشد‪.‬‬

‫‪ – 6‬برنامه عملياتي الزم براي به حداقل رساندن آثار نامطلوب تصميم را تهيه کنيد و درمورد آن به تـــــوافق برسيد و درصورتي که مي بينيد راه حل‬
‫ارائه شد و پيشنهادي پيش از آنکه مشکي را حل کند به مشکالت ديگري منجر مي شود مي توانيد راه حل را مورد بازنگري قرار دهيد‪.‬‬

‫مورد مطالعاتي‬

‫به عنوان مثال يک سازمان براي مقابله با استرس و حفظ روحيه افراد و کارکنان تصميم گرفته که زماني را براي ورزش کردن افراد اختصاص دهد‪.‬‬

‫نکاتي در رابطه با آناليز تاثير راه حل‬

‫استفاده ازافراد بدبين و منفي (کساني که ذاتًا در مقابل تغييرات مقاومت نشان مي دهند) در اين جلسات مي تواند بسيار مفيد باشد‪ .‬ديدگاههاي اين افراد‬
‫مي توانـــــد بسياري از راه حلهايي را مطرح سازد که به ذهن ديگران نمي رسد‪.‬‬

‫استفاده از اين ابزار موفقيت و کارآمد بودن يک راه حل را تضمين نمي کند‪ ،‬بلکه تنها با نشان دادن تاثيرات مثبت و منفي راه حل تصوير شفاف تري‬
‫از آينده را نشان مي دهد که به معناي ريسک پذير کمتر است‪.‬‬

‫‪ c‬اين ابزار براي تغييرات سيستم مانند سنجش و کنتــرل مي تواند بسيار مفيد و موثر واقع گردد‪1 .‬‬

‫پي نوشت‬

‫‪ – 1‬ابزارهاي هفتگانه عالي کنترل آماري عبارتند از‪ :‬طبقه بندي و برگه کنترل‪ :‬جهت دستيابي و دسترسي به اطالعات صحيح‪.‬‬

‫هيستوگرام‪ :‬بررسي وضعيت توزيع داده هاي حاصل از اندازه گيري‪.‬‬

‫نمودار پارتو‪ :‬براي تعيين مشکالت اساسي و حياتي‪.‬‬

‫نمودار علت و معلول‪ :‬درک روابط بين علتها و معلولها‪.‬‬

‫گراف ها‪ :‬توضيح و درک سريع وضعيت موجود ازطريق نمودارها و شکلها‪.‬‬

‫نمودار پراکندگي‪ :‬تعيين شدت همبستگي خطي بين دو گروه از داده ها‪.‬‬

‫نمودار کنترل‪ :‬تجزيه و تحليل و در کنترل قرار دادن فرايند توليد‪.‬‬

 ‫منابع و ماخذ‬

‫‪ – 1‬ابزارهاي کنترل کيفيت آماري (نگرش کاربردي) انتشارات سازمان مديريت صنعتي‪.‬‬

‫‪ – 2‬پيک مديريت استراتژيک‪ ،‬نشريه آموزشي مديريت دانشگاهي و امور دانشگاهي وزارت بهــــــداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکي شماره سي ويکم‪.‬‬

‫‪ – 3‬رضائيان‪ ،‬مسعود‪ :‬تحليلي کاربردي بر کليد موفقيت ژاپن (گروههاي بهبود کيفيت ‪ )Q.C.C‬انتشارات موسسه فرهنگي نور معرفت اهواز‪.‬‬

‫‪ – 4‬محمدکريم نائل‪،‬کاربرد نمودار پارتو‪ ،‬تدبير شماره ‪ 109‬صفحات ‪ 94‬و ‪.95‬‬

‫‪5 – AEA TECHNOLOGY PLC AUTHOR: PETER. FINCH@AEAT.CO.UK.‬‬

‫‪6 – HITOSHI KUME, 1992, STATISTICAL METHODS FOR QUALITY IMPROVEMENT.‬‬

‫‪7 – ISHIKAWA KAORUA, 1990, STATISTICAL METHODS FOR Q.C CIRCLE‬‬

‫‪Telegram.me/atashneeshan‬‬