Załącznik nr 1

do Procedury wydawania duplikatów legitymacji szkolnych,

duplikatów kart rowerowych oraz duplikatów świadectw szkolnych
w Szkole Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 144 w Krakowie

Kraków, dnia…………………………….
(Data wniosku)

………………………………
(Imię i nazwisko wnioskodawcy)

………………………………
………………………………
(Adres zamieszkania )

……………………………..
(Data urodzenia)

……………………………..
(nr PESEL)

Dyrektor
Szkoły Podstawowej
z Oddziałami Integracyjnymi
nr 144 w Krakowie

Wniosek o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej

Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej.

W roku szkolnym .................................... uczęszczam do klasy ............. Szkoły Podstawowej
z Oddziałami Integracyjnymi nr 144 w Krakowie. Oświadczam, że ……………………………….
................................................................................................................................................... .
(proszę wskazać, co stało się z oryginałem legitymacji)

Przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu traci ważność oryginał

dokumentu. W przypadku odnalezienia oryginału zobowiązuję się do zwrócenia go Szkole
Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 144 w Krakowie

..............................................................
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. Dowód wniesienia opłaty za duplikat – 9 zł.
2. Aktualne zdjęcie (podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem)