แบบ ย.ส.

๖
รายงานประจําเดือน.............................. พ.ศ. ....................
ชื่อผูรับอนุญาต........................................................………………........... ใบอนุญาตจําหนาย
หรือมีไวในครอบครองซึ่งยาเสพติดใหโทษในประเภท ๒ ที่............................……............ หมวด...........……....…...
สถานที่ชื่อ....................................................……………....................................................................................
อยูเลขที่.......……..…........ ตรอก/ซอย..................……................…......... ถนน...................................................
หมูที่..........…………...... ตําบล/แขวง...............….............................. อําเภอ/เขต................................................
จังหวัด....................................... โทรศัพท...........................................

ชื่อยาเสพติด ปริมาณ (กรัมหรือ ซม.๓)

วัน เดือน ป ใหโทษ รหัส ไดมาจาก จายไป หมายเหตุ
รับ จาย คงเหลือ
ในประเภท ๒

(ลายมือชื่อ)............................................ .. (ผูรับอนุญาต)
หมายเหตุ ใหขีดฆาขอความที่ไมตองการออก