แบบ ย.ส.

๗
รายงานประจําป พ.ศ. ......................
ชื่อผูรับอนุญาต...........................................................………………........ ใบอนุญาตจําหนาย
หรือมีไวในครอบครองซึ่งยาเสพติดใหโทษในประเภท ๒ ที่..............…............................ หมวด ........………...........
สถานที่ชื่อ.................................................................................……………........................................................
อยูเลขที่.....…….............. ตรอก/ซอย...................................……........ ถนน................……..................................
หมูที่.....……….......... ตําบล/แขวง.............……................................. อําเภอ/เขต................................................
จังหวัด........................................... โทรศัพท...........................................

ชื่อยาเสพติดใหโทษ ปริมาณ (กรัมหรือ ซม.๓)

อันดับ รหัส หมายเหตุ
ในประเภท ๒ รับ จาย คงเหลือ

(ลายมือชื่อ)............................................... (ผูรับอนุญาต)

หมายเหตุ ใหขีดฆาขอความที่ไมตองการออก