แบบ ร.ย.ส.

๓/เดือน

รายงานประจําเดือน............................……………………... พ.ศ. ...............….

ชื่อผูรับอนุญาต……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ใบอนุญาตผลิตซึ่งยาเสพติดใหโทษในประเภท ๓ ที่..........………..............…………………...……....…..……………
ใบอนุญาตนําเขาซึ่งยาเสพติดใหโทษในประเภท ๓ ที่..........………......…………………………………………………………
ใบอนุญาตสงออกซึ่งยาเสพติดใหโทษในประเภท ๓ ที่..................………..............……..……………………………
ใบอนุญาตจําหนายหรือมีไวในครอบครองเพื่อจําหนายซึ่งยาเสพติดใหโทษในประเภท ๓ ที่……....……………

สถานที่ชื่อ...........................................................……….............……….......................................
อยูเลขที่......…………........……….ตรอก/ซอย............................................ถนน...............................
หมูที่.....……........... ตําบล/แขวง................................…….......อําเภอ/เขต..................................
จังหวัด.......................................รหัสไปรษณีย…………………………………โทรศัพท...............................

เลขที่ ปริมาณ (ขวด/เม็ด/แคปซูล)

ชื่อยาเสพติดใหโทษ
วัน เดือน รุนที่/
ในประเภท ๓ / ไดมาจาก จายไป หมายเหตุ
ป ครั้งที่ รับ จาย คงเหลือ
ความแรง
ผลิต

(ลายมือชื่อ)………………………………………….………………….(ผูร ับอนุญาต)

หมายเหตุ ใหขีดฆาขอความที่ไมตองการออก