Attachment 2.

Household Baseline Information form

NUTRITION FOUNDATION OF THE PHILIPPINES, INC.

Dr. Juan Salcedo, Jr. Bldg. 107 E. Rodriguez Sr. Boulevard, Quezon City

Name of interviewer: Valerie Joy G. Catudio

Date of interview: October 27, 2021
Mode of interview:

Informed consent of the respondent.

Ako po si ______________. Ako ay isang senior student ng nutrition. Ginagawa ko po itong interview na ito para
sa aming practicum. Ang layunin namin ay maunawaan ang kalagayang pangnutrisyon ng isang pamilya at barangay
para makapagplano ng naaangkop na mga programa at proyekto. Ang impormasyon na inyong ibabahagi ay
gagamitin lamang namin para sa layuning ito. Ang iba ninyong personal information ay aming iingatan.

Ang pagsagot ninyo ng mga magiging katanungan ko ay patunay na kayo ay pumapayag na maging kalahok sa
aming munting survey at nauunawaan nyo ang aming layunin. Sang-ayon ba kayo? (Let the respondent answer).
Salamat po. Magsimula na po tayo.

INFORMATION SHEET

Pangalan ng Interviewee: Rosa Belle Gaviola Susaya Kasarian: Babae Palayaw:

__Belle________
Tirahan: __Brgy. 49 Youngfield, Tacloban City______________________________________________________
Gulang / Edad: _34________________ Relihiyon:___Catholic___________________Trabaho:
__PNP______________
Antas ng Edukasyon:
/__/ Hindi nakapag-aral /__/ H.S. Graduate /__/Post Graduate
/__/ Elem. Undergraduate /__/ Vocational/ technical
/__/ Elem. Graduate /__/ College Undergraduate
/__/ H.S. Undergraduate /_/_/ College Graduate

Pangalan ng Asawa: Nickerson Susaya_______________________Kasarian: _Lalaki___Palayaw: ___Nonoy

Tirahan: Calbiga_Samar___________________________________________________________________
Gulang / Edad: _34________________ Relihiyon:___Catholic____Trabaho: __Enlisted Personnel Phil. Army
Antas ng Edukasyon:
/__/ Hindi nakapag-aral /__/ H.S. Graduate /__/Post Graduate
/__/ Elem. Undergraduate /__/ Vocational/ technical
/__/ Elem. Graduate /_/_/ College Undergraduate
/__/ H.S. Undergraduate /__/ College Graduate

Ilang katao mayroon sa loob ng bahay? __4______________________________________________________

Ilan ang:
Sanggol (0-11 buwan) _____ Adult (20 gulang, pataas) _________1________
Mga batang (1-6 taong gulang) _____1_________ Elderly (60 gulang, pataas) ______________
Mga batang (7-11 taong gulang) _____1________ Teenager (12-19 taong gulang) _____1_________

Ilan ang kabuuang bilang ng mga anak? __3_______________________________________________________

Paano kayo nanganak? /___/ Caesarean /__/_/ Normal /___/ Pareho
Saan kayo nanganak?
/___/ Bahay /__/_/ Ospital /___/ Lying-in /___/ Clinic/Health Center /___/ Others: __________________
Ilang anak ang nag-aaral?_2___________________________________________________________________
Ilang anak ang nagtatrabaho? __Wala_____________________________________________________________
Anu-ano ang mga trabaho nila? ___Wala___________________________________________________________
Magkano ang kabuuang kita ng pamilya sa loob ng isang buwan? __10,000________________________________
Magkano ang ginagastos para sa pagkain ng pamilya sa loob ng isang araw?__1000________________________
Anong uri ng tirahan mayroon ang pamilya?
/___/ kahoy /_/__/ halong kahoy at konkreto
/___/ konkreto /___/ barong
May sarili bang tirahan? /___/ Oo /___/ Nangungupahan /__/_/ Nakikitira
May sarili bang palikuran? /_/__/ Oo /___/ Wala
Kung meron, anong klase ng palikuran?
/___/ de-buhos /___/de-flush
Kung wala, saan umiihi at nagdudumi? _______________________________________________________

Paano ang sistema ng pagtatapon ng basura?

/__/_/ kinokolekta /___/ tinatapon kahit saan
/___/ tinatapon sa hukay / compost pit /___/ sinusunog

Saan bumibili ng pagkain para sa pamilya?

/___/ Talipapa/Tindahan /__/_/ Palengke /___/ Supermarket
Paano inihahanda ang pagkain para sa pamilya?
/___/ nagluluto sa bahay /___/ bumibili ng luto /_/__/ pareho
Iba pang napagkukunan ng pagkain.
/___/ bigay /___/ iba pa __________________
/__/_/ tanim (garden) /___/ wala na

Kung may taniman ano ang nakatanim? __Gulay (Kangkong, Okra, Talong)________________________________

Saan nanggagaling ang tubig na iniinom ng pamilya?

/___/ NAWASA/LUWA /___/ balon /___/ others________________
/___/ poso /__/_/ delivery

Ano ang madalas na pamamaraan ng pagtangaap ng impormasyon?

/__/ Dyaryo/magasin /__/ Radyo /_/_/ Cellphone
/_/_/ TV /__/ Tao /_/_/ Internet

Nakadalo na ba ang ina ng mga pag-aaral/pagsasanay ukol sa nutrisyon at kalusugan?

/___/ seminar /___/ lecture
/___/ demo /___/ iba pa: _Wala____________________

Kung magkakaroon ba ng pag-aaral sa nutrisyon at kalusugan, kayo ba ay sasali?

/__/_/ Oo /___/ Hindi

Kung Oo, anong mga paksa ang nais ninyong maisama sa gagawing pag-aaral?
1. _Masustansyang Pagkain para sa bata______________________ 2.___________________________
 DIETARY DIVERSITY QUESTIONNAIRE
(RANDELLE JOHN SUSAYA)
ORAS NG
PAGKAIN PAGLALARAWAN O MGA SANGKAP
PAGKAIN
½ cup Rice
1 pc Boiled egg
Agahan 100ml water Specify ingredients here

7 scoops NAN 3
Meryenda

1 Sagision Isda, medium size

½ cup rice
Tanghalian
100 ml water

7 scoops NAN 3
Skyflakes ¾ ng pack
Meryenda

Fried Chicken, medium size

½ cup Rice
Hapunan
100ml Water

7 scoops NAN 3
Meryenda 3x timpla from 9pm to 6am

Oo= 1
Grupo Pangkat ng Pagkain Halimbawa
Hindi= 0
Cereals and Products
1 Mais, kanin, tinapay, noodles, lugaw at iba pa 1
Butil at mga produkto
Roots and Tubers
2 Patatas, kamote, kamoteng kahoy at iba pa 0
Mga lamang-ugat
Vitamin A rich vegetables Kalabasa, carrot, at iba pang mayaman sa bitamina A na
3 0
Gulay na mayaman sa Bitamina A gulay
Green Leafy Vegetables Pechay, kangkong, malunggay at iba pang berde at
4 0
Berde at madadahong gulay madadahong gulay
Other Vegetables
5 Kamatis, sibuyas, talong at iba pang gulay 0
Iba pang gulay
Vitamin A rich Fruits Mango, papaya, 100% fruit juice at iba pang prutas na
6 0
Prutas na mayaman sa Bitamina A mayaman sa bitamina A
Other Fruits
7 Ibang prutas 0
Iba pang mga prutas
Organ Meats Atay, balun-balunan, puso, bituka ng manok o baboy at
8 0
Mga lamang loob mga produkto
Flesh Meats and Products
9 Baboy, baka, kambing, manok at mga produkto 1
Karne at mga produkto
Egg
10 Itlog ng manok, pato o pugo at mga produkto 1
Itlog
11 Fish, sea foods and products Daing na isda o sariwa at mga produkto 1
 Isda, lamang dagat at mga produkto
Legumes, Nuts and Seeds
12 Butong gulay, gisantes, patani, munggo, mani at iba pa 0
Mga buto at mani
Milk and Products
13 Gatas, keso at mga produkto 1
Gatas at mga produkto
Oils and Fats
14 Mantika, mantikilya, margarina 1
Taba at mantkia
Sweets Asukal, honey, soft drinks, chocolates, candies, cakes,
15 0
Matatamis cookies
Spices, Condiments and Beverages
16 Mga pampalasa, panimpla at Toyo, patis, suka, paminta, kape at iba pang pampalasa 1
inumin
7
Kabuuan
Palengke,
Ano/Saan ang inyong pangunahing pinagkukunan ng pagkain? Vegetable
Garden
Household Mayroon ba sa miyembro ng pamilya ang kuamin ng ibang pagkain maliban ang pagkain sa loob
Wala
level ng bahay?

COMPLEMENTARY FEEDING

IMPORMASYON UKOL SA MGA BATA (0-59 BUWAN)

PETSA NG PAANO GAANO KAILAN ANU-ANONG BAKUNA
PANGALAN KAPANGANAKAN PINASUSO KATAGAL BINIGYAN NG BINIGAY
PINASUSO UNANG
PAGKAIN
1 sa dibdib ng ina 1 0-3 mos 1 0-3 mos 1 Kanin 1 BCG
o breastfeeding 2 4-6 mos 2 4 mos 2 lamang-ugat 2 DPT
2 sa bote o bottle 3 7-12 mos 3 6 mos 3 prutas 3 DPT
feeding 4 2 taon o 4 7-12 mos 4 gulay Booster
3 sa bote at sa higit pa 5 1 taon 5 Itlog 4
dibdib ng ina 6 hindi pa 6 isda/karne Measles
(mixed feeding) pinapakain /manok 5 Hepa
7 iba pa B
6
Anti-polio
7
Kumpletong
bakuna
Randelle John Susaya July 27, 2019 3 1 3 1, 4, 6, 3, 7 7
(cerelac)
 TIMBANG NG MGA BATA (0-6 TAONG GULANG)
NUTRITIONAL STATUS
PANGALAN PETSA NG EDAD SA TIMBANG HABA/ PETSA NG (Weight-for-age
Height-for-age
KAPANGANAKAN BUWAN (kg) TAAS PAGTITIMBANG
Weight-for height)
(cm)
Randelle John July 27, 2019 27 23 18 89 day?June 2021 Weight-for-age (Overweight)
Susaya Height-for-age (Normal
Weight-for-height (Obese)

TIMBANG NG IBA PANG MIYEMBRO NG PAMILYA (7 – 19 TAONG GULANG)

PANGALAN KAPANGANAKAN EDAD TIMBANG TAAS BMI NUTRITIONAL STATUS
(kg) (cm)

Royce John Susaya Sept. 3, 2008 13 43 152.4 18.5 Normal, 50th percentile
Achilles Susaya March 23, 2010 11 30 146 17.6 Underweight, 1st percentile
14.07 thinness

TIMBANG NG IBA PANG MIYEMBRO NG PAMILYA (20 GULANG PATAAS)

PANGALAN EDAD TIMBANG TAAS BMI NUTRITIONAL
(kg) (cm) STATUS
Rosa Belle Susaya 34 65 162 24.8 Normal
Nickerson Susaya 34 No data given No data No Data No Data Given
given Given
 MEDICAL HISTORY
(Indicate if past or present)
MIYEMBRO NG PAMILYA NA MAY:
DIABETES CVD COPD KIDNEY DISEASE CANCER IBA PANG
SAKIT

__ Type I __ Hypertension __ Bronchitis __ Kidney Stones Klase/Uri:

__ Type II __ Stroke __ Emphysema __ Nephropathy
__ Heart Disease __ Renal Insufficiency ___________
Others, specify: __ Kidney Failure
______________ Others, specify:
______________

OTHER HEALTH AND NUTRITION-RELATED SERVICES RECEIVED

/____/ Iron Folic Supplementation (pregnant)
/____/ Vitamin A Supplementation (Patak) (6-59 months old)
/____/ Micronutrient powder supplementation
/__/__/ Deworming (Purga) (1-12 years old)
Others: __CEELIN, TIKI-TIKI, PROPAN, APPEBON, CHERIFER_______________________