Republic of the Philippines

Department of Education
Region IV-A CALABARZON
SCHOOLS DIVISION OF LIPA CITY
Learner’s Health Record
Distrito:
Paaralan:
Buong Pangalan:
Petsa ng kapanganakan:
Pangalan ng Magulang/ Tagapangalaga:
Numero ng telepono/ Cellular phone:
Baitang:
Seksyon:
Petsa ng pagsagot:
Ilagay kung alam: Timbang (kg): ________ Haba/Taas (cm): ________

Tsekan (/) kung ang parte ng katawan ng inyong anak ay normal/maayos, hindi at kung
hindi, ilagay kung bakit.
Normal/ Hindi Dahilan bakit hindi?
Maayos
Balat/ Anit
Mata/ Ilong/ Tenga
Baga/ Puso
Tiyan
Likod
Kamay at paa
Ibang parte/ Ilagay kung
alin

Oo Hindi
Magulang – Pumapayag na magpa-deworm/ magpapurga ng
2 beses kada taon

Lista ng sakit: Lagyan ng tsek (/) kung mayroon o wala.

Mayroon Wala Ano ang ginawa?
Ubo
Lagnat
Sipon
Hirap sa paghinga
Pagkawala ng panlasa
Pagkawala ng pangamoy
Pagtatae/ basa ang dumi

Address: JP Laurel Highway, Brgy. Marawoy, Lipa City ISO 9001:2015

Telephone No.: (043) 757-5496/757-5505/757-5526 Certificate No:
Email Address: deped.lipacity@deped.gov.ph SPC000505Q
 Republic of the Philippines
Department of Education
Region IV-A CALABARZON
SCHOOLS DIVISION OF LIPA CITY
Learner’s Dental Record
Distrito:
Paaralan:
Buong Pangalan:
Petsa ng kapanganakan:
Pangalan ng Magulang/ Tagapangalaga:
Numero ng telepono/ Cellular phone:
Baitang:
Seksyon:
Petsa ng pagsagot:
Lista ng sakit: Lagyan ng tsek (/) kung mayroon o wala.
Mayroon Wala
Allergy/ Alerhiya
Hika
Madaling magdugo
Sakit sa puso
Dyabetes (Nataas ang blood sugar)
Kombulsyon
Pagbagsak dahil sa hilo

Mayroon Wala
Mayroon bang sumasakit na ngipin?
Kung mayroon, saan? Tsekan kung Baba:  Taas:  Temporary: 
saang parte. Kaliwa: Kanan:  Permanent: 

Address: JP Laurel Highway, Brgy. Marawoy, Lipa City ISO 9001:2015

Telephone No.: (043) 757-5496/757-5505/757-5526 Certificate No:
Email Address: deped.lipacity@deped.gov.ph SPC000505Q