New Normal School Based Oral Health Examination Survey Form v1.0 1 Blank

Republic of the Philippines
Department of Education
REGION XII
SCHOOLS DIVISION OF SOUTH COTABATO
NEW NORMAL SCHOOL-BASED ORAL HEALTH EXAMINATION SURVEY FORM

SY 2020-2021
Petsa ngayong araw: _________________________

Pangalan ng mag-aaral:
Apelyido Pangalan Apelyido ng Nanay sa Pagkadalaga
Kapanganakan (Birthday): Kasarian: Lalaki ( ) Babae ( )
Buwan Araw Taon
Antas Ngayong Taon (Grade Level): GRADE 5
Paaralang Dating Pinapasukan: SAN FELIPE ELEMENTARY SCHOOL
Pangalan ng Magulang o Tagapag-Alaga:
Tirahan (Address):
Timbang (Weight): ____________________ Kls Taas (Height): ________________________ Cms
DOSC-SGOD-SHS-NOHESF2-v1.0r0.0,effective02/05/2021
Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

Telephone Number: (083)228-3801
Email Address: south.cotabato@deped.gov.ph
REGION XII
Instruction: Basahin at lagyan ng tsek ( / ) ang ( ) ayon sa inyong sagot.
1) Ilang taon ka na ngayon? 10 (Taon)

2) Paano mo mailalarawan ang katayuan sa kalusugan ng iyong mga ngipin at gilagid?
Ngipin Gilagid
Napakahusay ( ) ( )
Mabuti ( ) ( )
Hindi Maganda ( ) ( )
3) Gaano kadalas sa nakaraang 12 buwan na nagkaroon ka ng sakit ng ngipin o pakiramdam ng

hindi mabuti sa iyong mga ngipin?
Madalas ( ) Bihira ( ) Paminsan-minsan ( ) Wala ( )


REGION XII
4) Gaano ka kadalas magpunta sa dentista sa nakaraang 12 buwan?
Isang beses ( ) Dalawang beses ( ) Tatlong beses ( ) Higit sa tatlong beses( ) Wala ( )
5) Ang dahilan ng iyong huling pagbisita sa dentista?
Sakit o problema sa ngipin, gilagid o bibig ( )

Paggamot ( )
Regular na pagsusuri ng ngipin ( )
6) Gaano ka kadalas magsipilyo ng ngipin sa isang araw?
Isang beses ( ) Dalawang beses ( ) Tatlong beses ( ) Higit sa tatlong beses( )

REGION XII
7) Gumagamit ka ba ng alinman sa mga sumusunod upang linisin ang iyong mga ngipin o gilagid?
Toothbrush ( ) Tooth Pick ( ) Dental Floss ( ) Mouth Wash ( )
8) Gumagamit ka ba ng toothpaste na may fluoride? Yes ( ) No ( )
9) Dahil sa estado ng iyong ngipin at bibig, nakaranas ka ba ng alinman sa mga sumusunod na

problema sa nakaraang taon?
a. Hindi ako masaya sa hitsura ng aking ngipin Yes ( ) No ( )

b. Madalas kong iwasan ang pag-ngiti at pagtawa dahil sa ngipin Yes ( ) No ( )
c. Ang hindi pagpasok sa klase ng dahil sa sakit ng ngipin Yes ( ) No ( )
d. Hirap sa pagkagat ng matitigas na pagkain Yes ( ) No ( )
e. Hirap sa pagnguya Yes ( ) No ( )

REGION XII
10) Gaano ka kadalas kumain o uminom ng alinman sa mga sumusunod na pagkain, konti man o
madami?
Ilang beses Araw-araw Isang beses Ilang beses Wala
Sa isang araw Sa isang lingo Sa isang lingo
a. Sariwang Prutas ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. Biskwit, cake, tinapa ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
c. Soft drinks ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
d. Sweets/Candy ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
e. Gatas na may asukal ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
f. Kape na may asukal ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
11) Sa lahat ng bagay, ikaw ba ay:

REGION XII
( ) May sariling kusa/nakakagawang mag-isa ( ) Kailangan paalalahanan
( ) Kailagan gabayan ( ) Kailangang tulungan
12) Ikaw ba ay : ( ) Malusog ( ) Hindi malusog o masakitin
13) Ang labi mo ba ay:
( ) Natural/Normal ( ) May pamamaga at mapula

( ) Mapula at may pagdurugo ( ) May ulser sa mga sulok
14) Ang dila mo ba ay: ( ) May natural na pagkabasa at mala-rosas

( ) May patseng namumula
( ) Patseng pula/puti/namamaga

REGION XII
15) Ang iyong gilagid ba ay: ( ) Mamasa-masa, mamula-mula at walang pagdurugo
( ) Tuyo, magaspang, namamaga at sumasakit
16) Ang laway mo ba ay: ( ) Madami at malapot ( ) Kaunti at hindi malapot
17) Ang iyong mga ngipin ba ay:
( ) Natural na ngipin
( ) Walang bulok o sirang ngipin
( ) May isa hanggang tatlong bulok o sirang ngipin
( ) May apat o higit pang nabubulok o nasisirang ngipin
( ) Malinis at walang mga tinga ng pagkain at “tartar” sa ngipin

( ) May pagkain o tinga ng pagkain at “tartar” sa isa hanggang dalawang bahagi ng ngipin
( ) May pagkain o tinga ng pagkain at “tartar” sa karamihang bahagi ng ngipin

REGION XII


New Normal School Based Oral Health Examination Survey Form v1.0 1 Blank

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

New Normal School Based Oral Health Examination Survey Form v1.0 1 Blank

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Republic of the Philippines

NEW NORMAL SCHOOL-BASED ORAL HEALTH EXAMINATION SURVEY FORM

Petsa ngayong araw: _________________________

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

Instruction: Basahin at lagyan ng tsek ( / ) ang ( ) ayon sa inyong sagot.

1) Ilang taon ka na ngayon? 10 (Taon)

3) Gaano kadalas sa nakaraang 12 buwan na nagkaroon ka ng sakit ng ngipin o pakiramdam ng

Madalas ( ) Bihira ( ) Paminsan-minsan ( ) Wala ( )

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

4) Gaano ka kadalas magpunta sa dentista sa nakaraang 12 buwan?

5) Ang dahilan ng iyong huling pagbisita sa dentista?

Sakit o problema sa ngipin, gilagid o bibig ( )

6) Gaano ka kadalas magsipilyo ng ngipin sa isang araw?

Isang beses ( ) Dalawang beses ( ) Tatlong beses ( ) Higit sa tatlong beses( )

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

Toothbrush ( ) Tooth Pick ( ) Dental Floss ( ) Mouth Wash ( )

8) Gumagamit ka ba ng toothpaste na may fluoride? Yes ( ) No ( )

9) Dahil sa estado ng iyong ngipin at bibig, nakaranas ka ba ng alinman sa mga sumusunod na

a. Hindi ako masaya sa hitsura ng aking ngipin Yes ( ) No ( )

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

11) Sa lahat ng bagay, ikaw ba ay:

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

12) Ikaw ba ay : ( ) Malusog ( ) Hindi malusog o masakitin

13) Ang labi mo ba ay:

( ) Natural/Normal ( ) May pamamaga at mapula

14) Ang dila mo ba ay: ( ) May natural na pagkabasa at mala-rosas

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

16) Ang laway mo ba ay: ( ) Madami at malapot ( ) Kaunti at hindi malapot

17) Ang iyong mga ngipin ba ay:

( ) Malinis at walang mga tinga ng pagkain at “tartar” sa ngipin

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

Address: Alunan Avenue, Koronadal City, South Cotabato 9506

You might also like