‫נתונים בסיסיים‬

‫מס‪ .‬בקשה‪:‬‬ ‫מספר אוטומטי – לא להזנה‬ ‫‪.‬‬ ‫תאריך בקשה‪:‬‬

‫שם הממונה הישיר שלך‪:‬‬

‫מנהל משאבי אנוש‪:‬‬

‫פרטי העובד‬ ‫‪.1‬‬

‫ת‪.‬ז‪:.‬‬ ‫מס‪ .‬עובד‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬

‫דוא"ל‪:‬‬ ‫שם משפחה‪:‬‬

‫היחידה‪:‬‬ ‫מקום העבודה‪:‬‬

‫היקף משרה‪:‬‬ ‫אופן תפיסת משרה‪:‬‬ ‫משרד‪:‬‬

‫מלאה‬ ‫קבוע‬
‫חלקית‬ ‫אם קבוע‪ :‬בתקופת ניסיון‬
‫מילוי מקום‬
‫אם חלקית‪ ,‬ציין היקף‬ ‫מינוי בפועל‬
‫משרה באחוזים‬
‫צורת העסקה‪:‬‬
‫דרוג דרגה‬
‫חוזה‬
‫סטודנט‬
‫אם חוזה ‪ -‬ציין סוג‬
‫חוזה‬
‫שנות וותק‪:‬‬ ‫מכסת השעות‬ ‫שעות שבועיות‪:‬‬
‫הנוספות המאושרות‬
‫ת‪ .‬תחילת‬ ‫לחודש‪:‬‬
‫עבודה‪:‬‬
‫דרגה‪:‬‬ ‫דרוג עובד‪:‬‬ ‫דרוג משרה‪:‬‬

‫מתאריך‪:‬‬ ‫מתח דרגות משרה‪:‬‬

‫‪.‬‬

‫עד‬ ‫מ‪-‬‬

‫טופס ‪ 2740‬עמוד ‪ 1‬מ ‪5‬‬

 ‫פרטי הבקשה למתן היתר לעבודה פרטית‬ ‫‪.2‬‬
‫מעסיק במסגרת‬ ‫נימוק‬
‫העבודה הפרטית‪:‬‬ ‫הבקשה‪:‬‬

‫עיסוק‪:‬‬ ‫תחום עיסוק‪:‬‬

‫יישוב עבודה‪:‬‬ ‫אם מדובר בעובד בעל רישיון לעריכת דין והבקשה‬
‫היא בתחום עבודה משפטית – האם מדובר בייצוג‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫קרוב משפחה מדרגה ראשונה?‬

‫אם כן‪ ,‬פרט‪:‬‬

‫תוכן העבודה במסגרת‬
‫העבודה הפרטית‪:‬‬

‫‪.‬‬ ‫עד‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫מ‪-‬‬ ‫תקופת עבודה פרטית‪:‬‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫צפי מס‪ .‬שעות עבודה פרטית‬
‫במסגרת שעות עבודה‪:‬‬
‫בשבוע‪:‬‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫האם שעות העבודה שלך קבועות במהלך השבוע?‬

‫אם כן ‪ -‬טבלה למילוי שעות עבודה קבועות בשבוע‪:‬‬

‫חריג‬ ‫בשע' עבודה‬ ‫משך‬ ‫עד‬ ‫מ‪-‬‬ ‫יום‬
‫☐‬ ‫א'‬
‫☐‬ ‫ב'‬
‫☐‬ ‫ג'‬
‫☐‬ ‫ד'‬
‫☐‬ ‫ה'‬
‫☐‬ ‫ו'‬
‫☐‬ ‫ש'‬
‫☐‬ ‫סה"כ‬

‫אם לא ‪ -‬נימוק לשעות עבודה בתדירות אחרת‪:‬‬

‫עד תאריך‬ ‫חידוש אישור קודם זהה‪ ,‬מתאריך‬ ‫קיים קשר ענייני‪/‬כספי בין התעסוקות‪:‬‬
‫לא‬ ‫כן‬
‫אישור חדש‬
‫אישור לעבודה פרטית נוספת בתקופה מקבילה‬
‫בקשה לעבודה פרטית בהתחייבות מוקדמת‬ ‫אם קיים – פרט‪:‬‬
‫למינוי‬
‫יומית‬ ‫חודשית‬ ‫הכנסה צפויה ברוטו‪:‬‬
‫תדירות שכר‪:‬‬
‫קראתי את ההצהרה ואני מתחייב‪/‬ת לפעול בהתאם לתוכנה‬
‫חתימה‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬

‫טופס ‪ 2740‬עמוד ‪ 2‬מ ‪5‬‬

 ‫חוות דעת ממונה ישיר‬ ‫‪.3‬‬
‫תואר המשרה‪:‬‬ ‫שם ממונה ישיר‪:‬‬

‫תיאור תפקיד‬
‫העובד בשירות‬
‫המדינה‪:‬‬

‫שעות שבועיות מומלצות‪:‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ממליץ על אישור הבקשה‪:‬‬

‫נימוק המלצה‪:‬‬

‫חתימה‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬

‫המלצת מנהל משאבי אנוש של המשרד ‪ /‬יחידת סמך‬ ‫‪.4‬‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫מתיישב עם מדיניות המשרד‪:‬‬

‫נימוק‪:‬‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫מתיישב עם הערכת עובד‪:‬‬

‫נימוק‪:‬‬

‫וועדת פרט עליונה‬ ‫סגל בכיר‬ ‫לא‬ ‫דורש אישור נש"מ‪:‬‬

‫חוות דעת יועץ משפטי של המשרד‬ ‫‪.5‬‬

‫תואר המשרה‪:‬‬ ‫שם יועץ משפטי‪:‬‬

‫לא‬ ‫כן‬ ‫הבקשה תואמת מתן היתר לעבודה פרטית ע"פ התקשי"ר‪:‬‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫הבקשה תואמת מתן היתר לעבודה פרטית על פי אצילת סמכויות‪:‬‬

‫(אם כן – חובה לצרף מכתב נלווה לחוות הדעת)‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫יש חשש לקיומו של ניגוד עניינים?‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫ממליץ על אישור הבקשה‪:‬‬
‫נימוק חוות דעת‪:‬‬

‫חתימה‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬

‫טופס ‪ 2740‬עמוד ‪ 3‬מ ‪5‬‬

 ‫המלצת ‪ /‬החלטת אחראי‪/‬ת במשרד‬ ‫‪.6‬‬
‫אחראי ממליץ ‪ -‬כשהמבקש‪/‬ת משובץ במשרה בדרגה ‪ 23‬ומעלה ומקביליה‪ .‬ראה הוראות פסקה ‪ 42.492‬בתקשי"ר‬
‫אחראי מחליט ‪ -‬כשהמבקש‪/‬ת משובץ‪/‬ת במשרה בדרגת שיא ‪ 22‬ומקביליה‬

‫תואר המשרה‪:‬‬ ‫שם אחראי‪/‬ת במשרד‪:‬‬

‫שעות שבועיות מומלצות‪/‬‬ ‫ממליץ‪/‬ה על אישור הבקשה ‪ /‬מאשר‪/‬ת את הבקשה‪:‬‬

‫מאושרות‪:‬‬
‫לא‬ ‫כן‬
‫נימוק‬
‫המלצה‪/‬החלטה‪:‬‬

‫עד יום‬ ‫אם מאושר ‪ -‬תוקף האישור החל מיום‬

‫חתימה‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬

‫החלטת נציבות שירות המדינה – סגל בכיר ‪ /‬ועדת פרט עליונה‬ ‫‪.7‬‬
‫תואר המשרה‪:‬‬ ‫גורם מאשר‪:‬‬

‫שעות שבועיות מאושרות‪:‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מאשר את הבקשה‪:‬‬

‫נימוק‬
‫החלטה‪:‬‬

‫עד יום‬ ‫אם מאשר ‪ -‬תוקף האישור החל מיום‬

‫ההחלטה ניתנה ע"י‪:‬‬
‫נציבות שירות המדינה‬
‫אחר__________‬
‫הוועדה המרכזית למתן היתר לעבודה פרטית‬
‫חתימה‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬

‫נציבות שירות המדינה רשאית לבטל אישור שניתן על‪-‬ידי האחראי‪/‬ת‬

‫תוך חודש ימים מיום קבלת העתק ממנו‪ ,‬אם נתברר שהוא ניתן שלא בהתאם להוראות‬
‫לחשב‪/‬ת המשרד‬ ‫ליחידה‬ ‫למשרד‬ ‫לנציבות שירות המדינה‬ ‫לעובד‪/‬ת‬ ‫תפוצה‪:‬‬
‫ציין‪/‬ני ‪ x‬במקום המתאים‬

‫גרסת טופס ‪1.5‬‬

‫תאריך גרסת הטופס – ‪31/01/2022‬‬

‫טופס ‪ 2740‬עמוד ‪ 4‬מ ‪5‬‬

 ‫הצהרה‬
‫עיקרי התנאים למתן היתר לעבודה פרטית הינם‪:‬‬
‫(התנאים‪ ,‬הסייגים והמגבלות מפורטים בפרק משנה ‪ 42.4‬בתקשי"ר)‬

‫העבודה הפרטית לא קשורה במישרין‪/‬עקיפין לתפקידי המשרד;‬ ‫א‪.‬‬

‫העבודה הפרטית אינה קשורה באופן כלשהו כספית‪ ,‬מסחרית ו‪/‬או עניינית עם יחידתי ועם תפקידי המשרד;‬ ‫ב‪.‬‬

‫העבודה הפרטית לא תפגע ביכולתי לבצע את תפקידי במשרד ולא תפגע בטיב עבודתי זו;‬ ‫ג‪.‬‬

‫העבודה הפרטית לא תפגע באינטרס של שירות המדינה או של הציבור הרחב;‬ ‫ד‪.‬‬

‫לא יהיה בעבודה הפרטית משום סתירה או ניגוד עם כל חוק או הוראה כלשהי;‬ ‫ה‪.‬‬

‫ידוע לי כי במסגרת העבודה הפרטית אסור לי לתת חוות דעת שעשויה לשמש ראייה נגד המדינה או אחד ממוסדותיה‬ ‫ו‪.‬‬
‫בהליך שהמדינה או אחד ממוסדותיה צד לו‪.‬‬

‫העבודה הפרטית לא תפגע במעמדי כעובד‪/‬ת מדינה וכנושא‪/‬ת תפקיד מטעם המדינה;‬ ‫ז‪.‬‬

‫העבודה הפרטית כולה תתבצע לאחר שעות העבודה התקניות שלי כעובד‪/‬ת;‬ ‫ח‪.‬‬

‫ידוע לי כי חל איסור להשתמש‪ ,‬לשם ביצוע העבודה הפרטית‪ ,‬בציוד וברכוש שהועמדו לרשותי כעובד‪/‬ת מטעם‬ ‫ט‪.‬‬
‫המדינה לצורך מילוי תפקידי במשרד;‬

‫הנני מתחייב‪/‬ת שלא להתקשר למעביד פרטי בתקופה ארוכה מתוקף ההיתר ולא אקבל אצלו קביעות‪( .‬מתחייב‬ ‫י‪.‬‬
‫לעובד‪/‬ת בשירות המדינה במשרה מלאה);‬

‫שעות העבודה הפרטית לא יעלו על האחוז ממכסת שעות העבודה השבועיות המתפרסם מעת לעת בתקשי"ר;‬ ‫יא‪.‬‬

‫הכנסה מהעבודה הפרטית לא תעלה על אחוז ממשכורתי החודשית הכוללת במשרד (במשרה מלאה)‪ ,‬זאת בהתאם‬ ‫יב‪.‬‬
‫לאחוז המתפרסם מעת לעת בתקשי"ר;‬

‫באם הנני מועסק‪/‬ת בעבודה חלקית‪ ,‬יחולו עלי הוראות פסקה ‪ 42.441‬בתקשי"ר;‬ ‫יג‪.‬‬

‫ידוע לי כי ההיתר הינו בתוקף רק בין התאריכים הנקובים באישור‪ ,‬כל עוד הנני ממשיך‪/‬ה לכהן בתפקיד הנוכחי‪.‬‬ ‫יד‪.‬‬
‫שינוי בתפקידי במשרה או שינוי בחלקיות משרתי‪ ,‬מחייב הגשת בקשה להיתר חדש;‬

‫ידוע לי כי כל שינוי בפרטי העבודה הפרטית כאמור בחלק א' של הבקשה‪ ,‬מחייב הגשת בקשה חדשה להיתר עבודה‬ ‫טו‪.‬‬
‫פרטית;‬

‫ידוע לי כי ההיתר יפוג בתום המועד שנקבע בבקשה‪.‬‬ ‫טז‪.‬‬

‫הנני מתחייב למלא אחר התנאים המפורטים לעיל‪.‬‬

‫טופס ‪ 2740‬עמוד ‪ 5‬מ ‪5‬‬