4 Kanun Tanah Negara (N.L.C. 22A—Pin.

3/2017)
BORANG 14 A
(Seksyen 215, 217, 218)
PINDAHMILIK TANAH, BAHAGIAN ATAU PAJAKAN

Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah di luar Persekutuan maka suatu alamat di (Setem hendaklah dilekatkan – atau pembayaran cukai diperakui – dalam ruangan ini)
dalam Persekutuan untuk penyampaian notis-notis hendaklah ditambah dalam ruangan ini.

JADUAL TANAH *DAN KEPENTINGAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENDAFTARAN

Ingatan pendaftaran dibuat dalam Dokumen/Dokumen- Fail mengenai –

*Bandar/ No. *Lot/ Perihal dan No. Bahagian No. Berdaftar No. Berdaftar dokumen Hakmilik Daftar yang dijadualkan di bawah ini mulai
Pekan/ Petak/P.T. Hakmilik tanah *pajakan/pajakan gadaian dari pukul pada haribulan Jilid
Mukim (jika ada) kecil (jika ada) (jika ada) 20 Folio
T.M. Pendaftar/Pentadbir Tanah Perserahan No.—
Negeri/Daerah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

*Saya/Kami, PERBADANAN KEMAJUAN NEGERI SELANGOR sebuah Badan
Berkanun yang diperbadanankan di bawah Enakmen Kerajaan Perbadanan Kemajuan Negeri Selangor
Bandar No. Lot 516 Seksyen 9 Hakmilik Strata Semua Tiada Tiada 1964 dan mempunyai pejabat berdaftar di Laman PNKS, No. 2, Jalan Indah, Seksyen 14, 40000 Shah
Shah Alam Pajakan Negeri Alam, Selangor Darul Ehsan
8639/M1/9/86 *tuanpunya *tanah/bahagian yang tidak dipecahkan atas tanah –
*penerima pajak/penerima pajak kecil dalam *pajakan/pajakan kecil
No. Hakmilik: yang diperihalkan dalam Jadual di bawah ini :
PN 8639 Di sini
nyatakan *(a) Sebagai balasan jumlah wang sebanyak Ringgit Malaysia yang dengan
No. Bangunan : M1
balasan (jika lain ini *saya/kami mengaku telah terima;
No. Tingkat : 9 daripada wang)
No. Petak : 86 dan daripada
siapa datangnya
*(b) Sebagai balasan;

*(c) Dengan tiada apa-apa balasan;

Dengan ini memindahmilik kepada penerima pindahan yang tersebut namanya di bawah ini,
segala hakmilik atau kepentingan sebagaimana yang terletak hak pada *saya/kami.

Bertarikh pada haribulan , 20 .

Penyempurnaan Suratcara ini oleh PERBADANAN ]

KEMAJUAN NEGERI SELANGOR ]
dilaksanakan dalam satu cara yang dikuatkuasakan ]
oleh Perlembagaan di bawah Cap Mohor Rasminya ]
dan Cap Mohor Rasmi itu diturunkan pada ]
haribulan 20 di hadapan :-

*Potong sebagaimana yang berkenaan

[Borang ini diterjemahkan oleh Peguam Negara Malaysia, menurut Pemberitahuan Undangan No. 12 tahun 1964–A.G. 3309 S.F. 1; P.T. TM. Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
5/65(4)] oleh atau bagi pihak pemindah
L-J.P.N., K.L.
 2 3

Di sini Saya, Saya, KHAIRUL SHAHRIZAN BIN HAMIZI adalah seorang Peguambela & Di sini
masukkan masukkan
nama penuh Peguamcara di Mahkamah Tinggi Malaya yang beramal di Selangor dan mempunyai sijil nama penuh
dan kelayakan dan kelayakan
orang yang
dengan ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibujari yang diatas itu telah *ditulis/ dicapkan di amalan yang sah ini mengaku bahawa *tandatangan/cap ibujari yang diatas itu telah *ditulis/ orang yang
menyaksikan. hadapan saya pada haribulan 20 dan adalah dicapkan di hadapan saya pada haribulan 20 dan menyaksikan.
*tandatangan/cap ibujari yang benar bagi – adalah *tandatangan/cap ibujari yang benar bagi –
Di sini Di sini
masukkan masukkan
nama orang CHE’ SOM BINTI HASHIM (NO. K/P: 381128-10-5576) nama orang
yang menyem- yang menyem-
purnakan [atau purnakan.
kenyataan ‘orang yang telah mengaku kepada saya – [atau
yang dinama- yang telah mengaku kepada saya – kenyataan
kan di atas’ ‘orang yang
(i) bahawa dia/mereka adalah cukup umur; dinamakan
(ii) bahawa dia/mereka adalah/bukan warganegara Malaysia; (i) bahawa dia/mereka adalah cukup umur; di atas’
(iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya sendiri; (ii) bahawa dia/mereka *adalah/bukan warganegara Malaysia;
dan (iii) bahawa dia/mereka telah menyempurnakan suratcara ini dengan kerelaan hatinya
(iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan serta natijahnya. sendiri; dan
(iv) bahawa dia/mereka faham akan kandungan serta natijahnya.
Disaksikan dengan tandatangan saya pada haribulan 20
Disaksikan dengan tandatangan saya pada haribulan 20

Tandatangan

*Saya, ……………………………………… adalah seorang warganegara Malaysia yang cukup

umur dan beralamat menerima pindahmilik Tandatangan
ini.

*Kami, CHE’ SOM BINTI HASHIM (NO. K/P: 381128-10-5576) adalah warganegara
Malaysia yang beralamat di NO. 10 JALAN RAKSA 3, TAMAN BUKIT KUDA, KAMPUNG
KUANTAN, 41300 KLANG, SELANGOR DARUL EHSAN
menerima pindahmilik ini mengenai bahagian-bahagian yang tidak dipecahkan ini atas tanah
sebagaimana yang dinyatakan terhadap nama-nama kami di bawah ini :-

Nama penerima pindahan Alamat Bahagian-bahagian tanah

1. CHE’ SOM BINTI NO. 10 JALAN RAKSA 3, SEMUA BAHAGIAN

HASHIM TAMAN BUKIT KUDA,
KAMPUNG KUANTAN, 41300
KLANG, SELANGOR DARUL
EHSAN

……………………………………………….
CHE’ SOM BINTI HASHIM
(NO. K/P: 381128-10-5576)
Tandatangan (atau lain-lain cara penyempurnaan)
oleh atau bagi pihak penerima pindahan