प्रमाणपत्र / Certificate no.

नमुना-5/ Form-5

-5 / Form-5 महाराष्‍टर शासन नमुना

GOVERNMENT OF MAHARASHTRA
आरोग्य विभाग / HEALTH DEPARTMENT
प्रमार्पत्र वनगणवमत करर्ा-या स्थावनक क्षेत्राचे नािंव KAJALA, BADNAPUR, JALNA
Name of Local body Issuing Certificates KAJALA, BADNAPUR, JALNA
मत्ृ यु प्रमाणपञ / DEATH CERTIFICATE

मत्ृ ‍
यु प्रमाणपत्र‍/‍DEATH CERTIFICATE
(जन्म व मृत्यू नोंदणी अधिधनयम,1969 च्या कलम 12/17 आधण महाराष्ट्र जन्म व मृत्यु नोंदणी धनयम 2000 चे धनयम 8/13 अन्वये देण्यात आले
आहे.)
(Issued under section 12/17 of the Registration of Birth & Death Act, 1969 & Rule 8/13 of the Maharashtra Registration of Birth and Death
Rules 2000)

प्रमाधणत करण्यात येत आहे की, खालील माधहती जन्माच्या मळ

ु अधिलेखाच्या नोंदवहीतून घेण्यात आली आहे. ज्याचा (स्थाधनक क्षेत्र)
KAJALA ता. BADNAPUR धज. JALNA महाराष्ट्र राज्याच्या नोंदवहीत उल्लेख आहे.
This is to certify that the following information has been taken from the original record of birth which is in the register
of (Local area / local body) KAJALA of tahsil / block BADNAPUR of District JALNA of Maharashtra State.
Aadhaar No. /आिार संख्या : 6936 8816 1102
मृताचे पुर्ण नाव : ववष्र्ु पाराजी बळप ‍‍‍‍ व िंग :पुरूष
Full name of Deceased : Vishnu Paraji Balap Sex (M/F) : Male
मृत्यु धदनांक / Date of Death : 15/01/2021 मृत्यचु े धिकाण / Place of Death : Kajla
मृत व्यविचे वय / AGE OF DECEASED:- 55 YEARS
आईचे पणु ण नाव : ------- वधिलाचं े / पतीचे पणु ण नाव : पाराजी बळप
Full Name of Mother : ------------ Full Name of Father / Husband : Paraji Balap
मयत व्यक्तीचा मृत्यसु मयीचा पत्ता : काजळा
Address of Deceased at the Time of Death : Kajala
मयत व्यक्तीचा कायमचा पत्ता /
Permanent Address of the deceased : Kajala
नोंदणी क्रमांक : 01 नोंदणी धदनांक : 15/01/2021
Registration no : 01 Date of Registration : 15/01/2021

शेरा / Remarks (if any) : ok

धनर्णधमत करणा-या प्राधिका-याची सही

Signature of the Issuing Authority
प्रमाणपञ धदल्याचा धदनाक
ं : 08/08/2023 प्राधिका-याचा पत्ता : KAJALA - Village Panchayat
प्रत्येक जन्म आणण मत्ृ यच
ू ी नोंदणी करणे आिश्यक आहे. Ensure Registration of every Birth & Death
-5 / Form-5