‫جامعة القلمون‬

‫كلية طب األسنان‬
‫الفصل ‪ :‬األول‬

‫تقويم األسنان والفكين ‪1‬‬

‫التشخيص التقويمي‬

‫الدكتورة ‪ :‬مها سعيد عكاري‬

‫العام الدراسي ‪2022-2021‬‬

 ‫المهمة األساسية للممارس هي التعرف على المشكلة ومعرفة إمراضيتها‪.‬‬
‫وفقط عندها يمكن أن نضع خطة العالج المناسبة‪.‬‬
‫يستلزم التشخيص تطوير قاعدة بيانات شاملة للمريض ومالئمة لفهم مشكلة المريض ولإلجابة على‬
‫األسئلة التي تدور في خاطر الممارس‪.‬‬
‫تنشأ المعلومات عن وسائل تشخيصية أساسية وغير أساسية‪.‬‬

‫تعتبر هذه الوسائل أساسية لتشخيص الحالة التقويمية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫وبشكل نموذجي قبل البدء بعالج أي حالة يجب على الممارس امتالك هذه الوسائل‪ .‬والتي تتضمن‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫القصة المرضية ‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫الفحص السريري‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫الفحص الوظيفي‬ ‫‪)3‬‬
‫الفحص الشعاعي‬ ‫‪)4‬‬
‫أمثلة الدراسة‪.‬‬ ‫‪)5‬‬

‫االستجواب والقصة المرضية ‪:‬‬

‫‪ ‬هي المعلومات التي تجمع عن المريض وأهله لتفيد في التشخيص الشامل‪ .‬وهي تشمل معلومات شخصية‬
‫عن المريض‪ ،‬الشكوى الرئيسية‪ ،‬القصة الطبية والسنية‪ ،‬وتاريخ العائلة‪.‬‬
‫‪ ‬إن التتبع الدقيق لتاريخ الحالة يعتبر الخطوة األولى في دراسة المشكالت التقويمية‪ ،‬فهو‬
‫يساعدنا على فهم تطور حالة سوء اإلطباق لدى المريض‪ ،‬واألسباب الكامنة وراءها‪،‬‬
‫وبالتالي الشروع في معالجة صحيحة تتضمن القضاء مبكرا ً على العوامل المسببة‪ ،‬أو‬
‫تخفيفها قدر اإلمكان ألن ذلك يحسن إنذار المعالجة ويحقق ثبات أكبر للنتائج بالمقارنة مع‬
‫المداخالت التي تعتمد على األعراض المرضية فقط في وضع خطة المعالجة التقويمية‪،‬‬
‫كما يقدم االستجواب معلومات تساعدنا على تقدير إمكانية نجاح المعالجة وتأثير األمراض‬
‫المختلفة عليها‪.‬‬
‫‪ ‬وكقاعدة عامة يتم أخذ القصة المرضية بملء استبيان خاص بالمريض يكون أرشيفا ً كامالً‬
‫يحمل أدق التفاصيل ويمكن العودة إليه في أي وقت‪.‬‬
‫‪ ‬تقسم األسئلة المتعلقة بالقصة المرضية للحالة إلى قسمين‪:‬‬
‫‪ )1‬القصة العائلية أو تاريخ العائلة‪.‬‬
‫‪ )2‬قصة المريض‪.‬‬
 ‫‪ ‬تفيد القصة العائلية في الحصول على معلومات عن سوء اإلطباق أو الشذوذات التي يمكن أن تتواجد‬
‫في نفس العائلة‪.‬‬
‫‪ ‬فالعديد من االضطرابات أو الشذوذات الفكية الوجهية قد تكون موروثة (بصفة سائدة أو متنحية)‪.‬‬
‫مثل شق الشفة وقبة الحنك أو بروز الفك السفلي‪.‬‬
‫‪ ‬ولكن في نفس الوقت يمكن أن نشاهد تكرارا ً لبعض االضطرابات في نفس العائلة مع العلم أنها ليست‬
‫وراثية إنما تنتج عن تقليد سوء الوظيفة الموجودة لدى أفراد من نفس العائلة مما يؤدي لنشوء ما يسمى‬
‫بالعادات السيئة ذات الطابع العائلي‪.‬‬
‫‪ ‬ويبقى دور الوراثة في إحداث سوء اإلطباق مصدر جدل‪ ،‬فأيهما لديه التأثير األكبر الوراثة أم البيئة‪.‬‬
‫‪ ‬ويمكن القول أن المركب الوجهي السني هو الحصيلة النهائية لما هو موروث وما هو مكتسب‪.‬‬
‫‪ ‬خالل اللقاء األولي مع المريض يجب االستقصاء عن بعض العوامل التي قد تكون سببا ً مباشرا ً أو غير‬
‫مباشر لحالة سوء اإلطباق الموجودة‪.‬‬
‫‪ ‬ويسعى الطبيب خالل هذه المرحلة إلى تقييم الحالة النفسية للمريض ودرجة ذكائه العقلي ومدى إمكانية‬
‫تعاونه مع الطبيب أثناء المعالجة حيث أن تعاون المريض يعتبر من العوامل األساسية لضمان نجاح‬
‫المعالجة التقويمية كما يجب معرفة الدافع األساسي للمعالجة – خاصة عند الكبار‪ -‬هل هو تجميلي أم وظيفي‬
‫كي يتم أخذ ذلك بعين االعتبار أثناء وضع خطة المعالجة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب في البداية أخذ معلومات عامة عن المريض كاالسم ورقم الهاتف لتسهيل التواصل بين الطبيب‬
‫والمريض‪.‬‬
‫‪ ‬وعند السؤال عن اسم المريض نكون قد بدأنا بتكوين رابطة مع المريض لتسهيل المناقشات التالية وإن مناداة‬
‫المريض باسمه األول يعطي المريض إحساسا ً باأللفة ويحسن من نفسيته‪.‬‬
‫‪ ‬كما نسأل عن عنوان المريض‪ ،‬فالمريض الذي يأتي من مسافات بعيدة يمكن أن يتطلب أجهزة ال تستلزم‬
‫الزيارات العديدة المتكررة‪.‬‬
‫‪ ‬بعد ذلك نسأل عن الشكوى الرئيسية لدى المريض‪ ،‬وللشكوى الرئيسية أهمية بالغة فهي توجه الطبيب إلى‬
‫رغبة المريض وتوقعاته من المعالجة التقويمية‪.‬‬
‫‪ ‬ولدى المرضى ذوو الدافع الذاتي للمعالجة بسبب تجميلي التزام أكبر بالتعليمات المعطاة إليهم ومواعيد الجلسات‬
‫من المرضى المحالين من أطباء آخرين لتصحيح عيب وظيفي غالبا ً ما يكون المريض غير مدرك له‪.‬‬

‫الفحص السريري ‪:‬‬

‫‪ ‬يقسم الفحص السريري التقويمي إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬الفحص السريري العام ‪General Clinical Examination‬‬
‫‪ .2‬الفحص السريري الخاص‪Special Clinical Examination‬‬
 ‫أوالً‪ :‬الفحص السريري العام‪:‬‬
‫‪ ‬يجب أن يبدأ الفحص منذ لحظة دخول المريض إلى العيادة فيحاول الطبيب بدءا ً من رؤية المريض وهو‬
‫يمشي إلى غرفة الفحص أن يكون انطباعا ً أوليا ً عن صحته ومظهره العام وتكوينه‪ .‬ويشمل الفحص الشكل‬
‫العام والطول والوزن وعالقتها مع العمر الزمني ودرجة تطور الهيكل العظمي الوجهي‬
‫‪ ‬يجب االنتباه إلى وضعية الوقوف ووضعية الرأس‪ .‬حيث تعطي فكرة عن االتزان العضلي والنمو العظمي‬
‫والحالة النفسية للمريض‪.‬‬
‫ثانيا ً ‪:‬الفحص السريري الخاص ‪:‬‬

‫ويقسم إلى‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫الفحص الرأسي والوجهي‬ ‫‪)1‬‬
‫فحص النسج الرخوة (خارج وداخل الفموية)‬ ‫‪)2‬‬
‫الفحص السريري لألسنان‬ ‫‪)3‬‬

‫‪ -1‬الفحص الرأسي والوجهي ‪:‬‬

‫‪ ‬يجب أثناء الفحص أن يجلس المريض على نحو منتصب ورأسه مثبت جيدا ً ومستوى فرانكفورت يوازي‬
‫أرض الغرفة‬
‫‪ ‬نبدأ بتحديد شكل الجمجمة ‪.:‬‬
‫‪ ‬ضيقة ‪ ،‬متوسطة ‪ ،‬عريضة‬
‫‪ ‬ونحدد شكل الوجه أيضا ً (عريض‪ -‬طويل‪ -‬متوسط)‪.‬‬
‫‪ ‬فهناك عالقة بين شكل الوجه وشكل القوس السنية‪.‬‬
‫‪ ‬فالوجه المتوسط الطبيعي تكون فيه القوس السنية بيضوية الشكل‪.‬‬
‫‪ ‬أما الوجه العريض فإن القوس السنية والقاعدة الفكية الذروية تكون عريضة وعند وجود ازدحام سني في‬
‫هذه الحال فاالزدحام يكون تاجيا ً ويستطب التوسيع العرضي‪.‬‬
‫‪ ‬أما بالنسبة لنموذج الوجه الضيق فالقاعدة الفكية تكون ضيقة وفي حاالت االزدحام فيكون شامالً للمناطق‬
‫الذروية أيضاً‪ .‬وفي هذه الحال ال يمكننا إجراء توسيع للقوس السنية بسبب النكس الذي يمكن أن يحصل‪.‬‬
‫‪ ‬كما يجب مالحظة التناظر الوجهي والتناسب بين أجزاء الوجه باالتجاه الشاقولي وتحديد نموذج البروفيل ‪:‬‬
‫مستقيم ‪ ،‬محدب ‪ ،‬مقعر‬
‫‪ -2‬فحص النسج الرخوة‪:‬‬
‫‪ ‬ويقسم إلى ‪:‬‬
‫الفحص خارج الفموي‪ :‬الجبهة ‪ -‬الشفاه – األنف ‪ -‬الذقن‪.‬‬
‫الفحص داخل الفموي‪ :‬األلجمة الشفوية والخدية – اللثة ‪ -‬المخاطية الحنكية والفموية‪.‬‬
 ‫الجبهة ‪:‬‬
‫‪ ‬للجبهة تأثير على البروفيل والشكل العام للوجه‪.‬‬
‫ً‬
‫‪ ‬في الوجه الطبيعي يكون ارتفاع الجبهة (وهو المسافة بين منبت الشعر ونقطة غالبيلال بين الحاجبية) مساويا ثلث‬
‫ارتفاع الوجه الكلي‪.‬‬
‫‪ ‬عند النظر إلى الجبهة من األمام نرى أنها ضيقة أو عريضة‪.‬‬
‫‪ ‬وعند النظر من الجانب تكون مسطحة أو بارزة أو مائلة‪ ،‬وفي الحاالت المترافقة مع جبهة مائلة تكون القواعد‬
‫السنية أكثر بروزا ً منها في حاالت الجبهة المسطحة‪.‬‬
‫األنف ‪:‬‬
‫‪ ‬إن حجم وشكل ووضع األنف يحدد المظهر الجمالي للوجه‪.‬‬
‫‪ ‬يجب التأكيد للمريض قبل بدء المعالجة أن البروفيل األنفي ال يمكن تغييره بالمعالجات التقويمية وقد يضطر‬
‫الحقا ً إلجراء تصنيع لألنف‪.‬‬
‫‪ ‬يبلغ الطول العامودي لألنف ثلث االرتفاع الوجهي الكلي‪.‬‬
‫‪ ‬والعالقة بين الطول العمودي واألفقي لألنف ‪ 1 :2‬وذلك من المنظر الجانبي‪.‬‬
‫‪ ‬يجب تقييم شكل جسم األنف وذروته باإلضافة إلى شكل وحجم وعرض المنخرين وكذلك وضع الحاجز األنفي‪.‬‬
‫الشفاه ‪:‬‬
‫‪ ‬يتم تقييم شكل الشفاه وطولها وعرضها وتحدبها وطبيعتها‪.‬‬
‫‪ ‬وندرس شكل وعالقة الشفاه مع بعضها حيث تكون في الحالة الطبيعية متماسة بدون توتر مفرط للعضالت‪.‬‬
‫‪ ‬ويكون طول الشفة العلوية مساويا ً لثلث االرتفاع الوجهي السفلي ‪.‬‬
‫‪ ‬في حين يكون طول الشفة السفلية مع الذقن مساويا ً للثلثين الباقيين‪.‬‬
‫‪ ‬كما يجب تقييم طول الشفة العلوية وعالقتها مع الحواف القاطعة للقواطع العلوية‪ ،‬حيث يجب أن تكون‬
‫حواف الثنايا العلوية في حالة الراحة تحت مستوى الشق الشفوي بـ ‪ 4-2‬مم تقريباً‪.‬‬
‫‪ ‬وفي حال زيادة هذه المسافة ينشأ ما يدعى باالبتسامة اللثوية ‪.Gummy smile‬‬
‫الذقن ‪:‬‬
‫‪ ‬يتحدد شكل النسج الرخوة الذقنية بحسب‪:‬‬
‫البنية العظمية‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫الثخانة والمقوية العضلية للعضلة الذقنية‪.‬‬ ‫‪)2‬‬
‫شكل الفك السفلي‪.‬‬ ‫‪)3‬‬
‫عالقة الفك السفلي مع البنى القحفية‪.‬‬ ‫‪)4‬‬
 ‫‪ ‬وتؤثر الذقن بشكل جوهري على الطية الشفوية الذقنية‪ ،‬حيث يسبب تقدم الذقن وضوحها‪.‬‬
‫‪ ‬في حين تكون غير واضحة عند تراجع الفك السفلي والذقن‪.‬‬
‫‪ ‬كما يجب التأكد من تناظر الذقن ويمكن ذلك بالنظر إلى الذقن من األسفل أو األعلى‪.‬‬

‫الفحص داخل الفموي ‪:‬‬

‫فحص اللسان ‪:‬‬
‫‪ ‬حيث نجري تقييم لشكل ومظهر وحجم اللسان‪.‬‬
‫‪ ‬فلحجم اللسان أهمية كبيرة ‪ ،‬فعند وجود كبر في حجم اللسان نبتعد عن المعالجات التي تؤدي إلنقاص المساحة‬
‫المتاحة للسان‪.‬‬
‫‪ ‬ونفحص سطوح اللسان كافة للتأكد من خلوه من اآلفات المختلفة كاألكياس واألورام ‪.....‬‬
‫فحص قاع الفم ‪:‬‬
‫نقوم بفحص قاع الفم لتحري االنتباجات أو األكياس أو أحيانا ً حصيات قناة الغدة تحت الفك ‪ ،‬كما نفحص‬

‫قاع الفم لكشف األعران العظمية أو األكياس ‪.‬‬

‫المخاطية الخدية ‪:‬‬
‫‪ ‬لتحري وجود التقرحات أو اإلصابات المختلفة كما يتم فحص فوهة قناة الغدة النكفية (حليمة ستينون)‪.‬‬
‫ألجمة الشفاه والخدود ‪:‬‬
‫‪ ‬فقد يؤثر توضع األلجمة على موضع األسنان حيث يمكن أن يسبب لجام الشفة فراغا ً بين الثنايا العلوية‬
‫أي ما يعرف بـ ‪Diastema‬‬
‫‪ ‬يكون اللجام الشفوي السفلي أقل ترافقا ً مع الدياستيما‪ ،‬ولكنه كثيرا ً ما يسبب انحسارات لثوية في منطقة القواطع‬
‫السفلية عندما يكون مرتفع االرتكاز‪.‬‬
‫اللثة ‪:‬‬
‫‪ ‬من المهم تقييم الحالة حول السنية وفحص اللثة عند البالغين بسبب انتشار األمراض الرعلية على عكس األطفال‬
‫الذين تقتصر اآلفات اللثوية لديهم على شكل بسيط من التهاب اللثة الناتج عن تراكم اللويحة‪.‬‬
‫‪ ‬ويمكن التغلب على هذه المشكلة برفع مستوى العناية الفموية وحث المريض على التفريش‪.‬‬
 ‫‪ ‬كما يجب تقدير كمية اللثة الملتصقة نظرا ً ألهميتها الشديدة في الحركة السنية التقويمية‪.‬‬

‫المخاطية الحنكية وقبة الحنك ‪:‬‬

‫يجب التحري عن االنتباجات والتقرحات‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫حيث في بعض حاالت الصنف الثاني نموذج أول تطبق القواطع السفلية على المخاطية الحنكية خلف‬ ‫‪‬‬
‫القواطع العلوية مما يؤدي لرضها‪.‬‬
‫ويتم فحص اللوزتين والمسافة البلعومية اللسانية‪ ،‬فقد يحث حجم اللوزتين الزائد على التوضع األمامي للسان‬ ‫‪‬‬
‫والتنفس الفموي‪.‬‬
‫قد تكون قبة الحنك عريضة‪ ،‬ضيقة‪ ،‬عميقة‪ ،‬ضحلة‪ ،‬محرابية‪ .‬وتم تحديد شكلها بدقة على األمثلة الجبسية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -3‬الفحص السريري لألسنان‬

‫‪Clinical examination of the Dentition‬‬
‫‪ ‬تقييم الحالة السنية‪:‬‬
‫‪ ‬حيث نحدد الصيغة السنية التي تساعدنا على تحديد العمر السني للمريض ومقارنته بالعمر الزمني‪.‬‬
‫‪ ‬ويجب تحديد عدد األسنان لكشف الشذوذات العددية (األسنان الزائدة أو غياب األسنان)‪.‬‬
‫‪ ‬مالحظة الشذوذات الشكلية أو البنيوية كالرباعيات الوتدية واألسنان الثورية أسواء التصنع‪..........‬‬
‫‪ ‬قابلية النخور لدى المريض‪ ،‬واألسنان المقلوعة أو المتموتة أو المكسورة ويمكن أن نحتاج لفحص حيوية‬
‫األسنان‪.‬‬
‫‪ ‬يتم فحص حيوية األسنان إما بالفحوص الحرارية أو بفاحص اللب الكهربائي ‪.‬‬

‫ونقيم األسنان المعالجة مسبقاً وجودة هذه المعالجة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ ‬إن األسنان النخرة هي مضاد استطباب للمعالجة التقويمية فيجب قبل البدء بالمعالجة إزالة كل الدالئل السريرية‬
‫والشعاعية على اإلصابة‪.‬‬
‫‪ ‬ويفضل بعد فحص األسنان تسجيل الحالة السنية في جداول معينة توضح عدد األسنان الموجودة والنخور‬
‫والترميمات‪....‬‬
‫اإلطباقية بين السنية‪:‬‬ ‫تقييم العالقات‬
‫‪ ‬في االتجاه السهمي‪ :‬هناك ‪ 3‬أنواع حسب تصنيف إنجل ‪ 1899‬الذي اعتمد في تصنيفه على عالقة الرحى‬
‫السفلية األولى الدائمة بنظيرتها العلوية و التي اعتبرها مفتاح اإلطباق‪.‬‬
‫‪ ‬أما سوء اإلطباق الهيكلي فال يمكن تأكيده إال من خالل الصورة السيفالومترية الجانبية‪.‬‬
‫‪ ‬في االتجاه العرضي‪ :‬تطابق الخطوط المتوسطة السنية العلوية والسفلية مع الخط األوسط الوجهي‪ ،‬تحري‬
‫وجود عضات معكوسة أو قاصة‪.‬‬
‫‪ ‬في االتجاه العمودي‪ :‬نتحرى عن وجود العضات المفتوحة أو العميقة‪.‬‬