Sağlığın Değerlendirilmesi

Veri Toplama ve Fizik Muayene Yöntemleri

10/12/2023 1
 Sistematik Yaklaşım
(Hemşirelik Süreci)
Bireye İlişkin Doğru ve
Kapsamlı Verilerin
Toplanması

Kaliteli Hemşirelik Bakımı Bireyin Sağlık

Durumunun
Kapsamlı
Değerlendirilmesi

Hemşirelik
Bakımının
Planlanması

10/12/2023 2
Hemşirelik uygulamalarında
1970 yılından itibaren “Fizik
Muayene Yöntemleri”
veri toplama yöntemi
olarak kullanılmaktadır.

10/12/2023 3
Fizik Muayene Yöntemleri;
Hemşirenin
Kapsamlı bir Veri Tabanı Oluşturmasını
Elde ettiği Subjektif Verilerin Teyit Edilmesini
Bakım sorunlarının belirlenmesini ve böylece Hemşirelik
Bakımının etkin bir biçimde Planlanmasını
Bakımının etkinliğinin Değerlendirilmesini
Hasta ile İletişimini geliştirerek, hastaları hakkında Doğru
Karar Vermesini ve bakım sorunları ile daha kolay Baş
Etmesini
Sağlık ekibi içinde İletişimi ve İşbirliğini
SAĞLAR

10/12/2023 4
FİZİK MUAYENEDE TEMEL İLKELER
1. Hastaya muayeneden önce yapılacak işlem açıklanır,
onayı alınır.
2. Yeterli ışık, sessizlik ve gerekli malzemeler sağlanır.
3. İşlemden önce eller yıkanır.
4. Hastanın rahat bir pozisyon alması sağlanır.
5. Baştan- ayağa, dıştan içe muayene yöntemi kullanılır.
6. Hasta mahremiyeti için gerekli önlemler alınır.

İşlem sırasında kişi ile iletişim halinde olunur ve rahatsız edici

bir manevra öncesi uyarılır.

10/12/2023 5
OBJEKTİF VERİLERİN TOPLANMASI
Hemşire fiziksel değerlendirme becerilerini daha iyi kullanabilmesi için
3 temel bilgiye sahip olmalıdır:

1. Özel incelemeler için araç-gerece ve bu araçları kullanma bilgisine

ihtiyacı vardır (kalem ışık kaynağı, tansiyon aleti, otoskop, steteskop
gibi).

2. Fiziksel değerlendirme için hastayı ve kendisi için ortamı

hazırlamalıdır.

3. BEŞ değerlendirme tekniğini iyi bilmelidir: İnspeksiyon,

palpasyon, perküsyon, oskültasyon ve olfaksasyon.

10/12/2023 6
 EKİPMAN İHTİYACI

Fiziksel incelemelerin her bir bölümünde

özel araç-gereçlere ihtiyaç vardır.

10/12/2023 7
Fiziksel Muayenede Kullanılan Bazı Araç - Gereçler
Araç-Gereç Kullanım Amacı
Muayene Örtüsü Hastanın Gizliliğini Sağlamak,
Üşümesini Önlemek
Termometre Vücut Sıcaklığını Ölçme

Sfingomanometre Arteriyel Kan Basıncı Ölçme

(Tansiyon aleti)

Stetoskop Vücut Seslerini Dinleme

El Feneri (Kalem Lamba) Vücut Yapılarını Görmeye Yardım Etme,

Bazı Testleri Yapma

Oftalmaskop Gözün İç Yapısını Değerlendirme

10/12/2023 8
 Fiziksel Muayenede Kullanılan Bazı Araç - Gereçler

Otoskop Dış Kulak Kanalı ve Zarı Değer.

Snellen Kartı (Eşel) Görme Keskinliğini Değerlendirme

Nazal Spekulum Burun Boşluğunu Değerlendirme

Diyapazon İşitme Keskinliğini ve Titreşim

Duyusunu Değerlendirme
Perküsyon Çekici Refleksleri Değerlendirme

Dil Basacağı (Abeslang) Ağız ve Farenksi Değerlendirme

Mezura Ekstremiteleri vb. ölçme

Steril ya da Tek Kullanımlık Mikroorganizma

Eldiven Geçişini Önleme
10/12/2023 9
FİZİK MUAYENEYE HAZIRLIK
Fizik Muayeneye Başlamadan Önce Hasta ve
Ortam hazırlanmalıdır.

10/12/2023 10
 A. Fiziksel Ortam Hazırlığı
Rahat, ılık oda ısısı. Eğer oda ısısı ayarlanamıyorsa, battaniye gibi gereçler
kullanınız

Ayrı bir oda ya da diğer alanlardan ayıran özel bir alan kullanınız (paravan, perde
gibi)ve kapıyı örtünüz.

Dikkatini başka şeylere yönelmesini engelleyiniz. Radyo, TV, araç gürültüyü

engelleyiniz.

İyi bir aydınlatma kullanınız. En iyi aydınlatma güneş ışığıdır.

Eğilmeyi önlemek için bir yatak ya da muayene masası kullanınız.

Muayene etmek için ihtiyacınız olan araç-gereçleri koymak için tepsi kullanınız.

10/12/2023 11
B. Hemşirenin Kendi Hazırlığı
Fiziksel muayene öncesi ve sonrası eller yıkanır.

Hastada deri hastalığı ya da açık yarası varsa ve vücut

sıvılarından örnek alacağınız zaman eldiven giyilir.

 Duyusal algıları değerlendirmek için keskin bir obje ya da iğne

kullanılır.

Kan ve diğer vücut sıvılarından korunmak için gözlük takılır ve

maske giyilir.

10/12/2023 12
 C. Hastanın Hazırlanması
Hasta fiziksel muayenede
rahat olmalıdır.

Aksi halde, muayene

hastada gerginliğe ve
anksiyeteye sebep olabilir.
Hasta dinlenmiş olmalıdır.
Aksi halde yanlış sonuç
alınabilir.

10/12/2023 13
Fizik Muayene Sırasında Hastanın
Fizyolojik Durumuna İlişkin Veriler
İnspeksiyon
Palpasyon
Perküsyon
Oskültasyon
Olfaksasyon
teknikleri ile toplanır.

10/12/2023 14
 İNSPEKSİYON
Gözlemle veri elde edilmesidir.
Uygun ısıya sahip bir oda gerekir.
İyi bir aydınlatma gerekir. Tercihen güneş ışığı, florasan derinin normal
rengini değiştirebilir. Anormal bulgular gözden kaçabilir.
Hastaya dokunmadan önce sadece gözlem yapılmalıdır. Dokunma
görünüşü değiştirebilir ve dikkati dağıtabilir.
Hastanın gözlemlenecek kısımlarını açıkta bırakacak şekilde üstü
örtülmelidir.
Hastanın inspeksiyonunda; renk, görünüm, şekil, simetri, pozisyon ve
hareket değerlendirilir.

10/12/2023 15
İNSPEKSİYON (Devam)
Tek bir vücut bölümünü değil her iki vücut bölümü (göz,el,
kulak vb.) simetrik olarak karşılaştırılır.
Bireyin dış görünümü ve bireysel bakımı incelenir.
Bireyin oturuşu, etrafa olan ilgisi, reaksiyon ve cevapları
incelenir.
Genel durumu fizik yapı, duruş (postür) ve yürüyüşü
incelenir.
Cildin görünümü, rengi, tırnak ve kıl gibi cilt eklentileri,
terleme durumu incelenir.

10/12/2023 16
PALPASYON

*Dokunma ile veri elde edilmesidir.

Palpasyonda;
 Parmak uçları
 El Sırtı
 Avuç İçi kullanılır

10/12/2023 17
 PALPASYON
DOKUNMA (Pürüzlü / Pürüzsüz)
ISI (Sıcak / Soğuk)
NEM (Kuru / Islak)
HAREKET (Hareketsiz / Titreşim)
KIVAM (Yumuşak / Sert / Sıvı Dolu)
NABIZ GÜCÜ (Güçlü/Zayıf/Filiform/Sıçrayan
BÜYÜKLÜK (Küçük / Orta / Büyük)
ŞEKİL (Düzensiz / Belirli)

10/12/2023 18
PALPASYON PALPASYON

Yüzeyel Derin
Palpasyon Palpasyon

Deriyi 1-2 cm Deriyi 2,5-5

çökerterek cm çökerterek
yapılır yapılır

10/12/2023 19
 Bimanuel Palpasyon
İki elde yerleştirilir. Bir el basınç uygular diğer el
yapıyı hisseder

10/12/2023 20
PERKÜSYON
*Perküsyon, vücudun farklı bölgelerine vurarak ses
dalgaları/titreşimler üretmeyi içerir.

 Vücudun sıcaklığı, derinin yapısı, nemi incelenir.

 Ağrı, hassasiyet ve kasılma durumu incelenir.
 Deri altı yapıların büyüklüğü ve pozisyonu incelenir.
 Batın içi bazı organların büyüklüğü, sınırları , ağrı
durumu ve hassasiyeti incelenir.
 Kalp ritmi, perikard ve plevraya ait sürtünme (Frotman) sesleri
incelenebilir.

10/12/2023 21
PERKÜSYON
Dolaylı Perküsyon;
 Sol elin orta parmağı hastanın cildi üzerine yerleştirilir ve sağ elin orta
parmağıyla üzerine vurularak uygulanır.

 Vurduktan sonra sesin boğulmaması için hemen parmağın kaldırılması

gerekir.

10/12/2023 22
PERKÜSYON
Doğrudan Perküsyon: Olası
yumuşak dokuları belirlemek
için bir ya da iki parmak
ucuyla vurma

10/12/2023 23
PERKÜSYON
Keskin Olmayan Perküsyon:
Bir eli düz yerleştirip,
diğer el ile yumruk yaparak
vurulur.

10/12/2023 24
 PERKÜSYON
Dolaylı Perküsyon

Yumuşak Ton KATI DOKU

Yüksek Ton SIVI DOKU

Daha Yüksek Ton HAVA DOLU DOKU

10/12/2023 25
OSKÜLTASYON
*Steteskop aracılığı ile dinleyerek
veri elde edilmesidir.
Oskültasyon tekniğini uygulamada;
Çevrede dikkati dağıtacak sesler ortadan kaldırılmalıdır.
Elbise ya da hasta giysisi içinden ve üzerinden oskültasyon yapılmamalıdır.
Yüksek frekanstaki sesleri dinlemek için steteskopun diyafragman kısmı
kullanılmalı ve vücutta oskülte edilecek bölgelere yavaşça yerleştirilmelidir
Düşük frekanslı sesleri dinlemek için steteskopun çan kısmı kullanılır
(anormal kalp sesleri murmur gibi). Steteskopun çan kısmı vücuda ısıtarak
konulmalıdır.

10/12/2023 26
 OLFAKSASYON
Koklama aracılığı ile veri elde edilmesidir.

 Hijyen eksikliği
 Inkontinans
 Diyabetik ketoasidozda– ağızda keton kokusu
 Üremide – ağızda amonyak kokusu
 Karaciğer komasında - kedi ciğeri kokusu
 Alkol kullanımına bağlı - alkol kokusu
 Vajinal mantar enfeksiyonunda - akıntıda küf kokusu

10/12/2023 27
FİZİK MUAYENE SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK
NOKTALAR
Hasta yorgun ve halsizse dilendirilir. Yorulmaz.

Ağrıya sebep olacak işlemler sona bırakılır.

Muayene bulguları anlaşılır biçimde kaydedilir.

Hastayı bekletmemek için kısa notlar alınır.

Veri toplama formları kullanılır.

Kısaltmalar kullanılabilir (GİS)

10/12/2023 28
SİSTEMLERİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
1. Genel Muayene (Baş, Boyun, Ağız ve Boğaz, Göz, Kulak, Deri)
2. Solunum Sistemi Değerlendirme
3. Kardiyovasküler Sistem Değerlendirme
4. Gastrointestinal Sistem Değerlendirme
5. Genitoüriner Sistem Değerlendirme
6. Kas İskelet Sisteminin Değerlendirme
7. Nörolojik Sistem Değerlendirme

10/12/2023 29
GENEL DEĞERLENDİRME
Cinsiyet ve Yaş Nabız
Vücut Yapısı Vücut ısısı
Vücudun Duruş Biçimi Kan basıncı
Yürüyüş Biçimi Kilo
Boy
Vücut Hareketleri
Giyim Biçimi
Vücut Kokusu
Temiz ve Bakımlı Olma Durumu
Sıkıntı İfadesi
Duygusal Durumu
Konuşma Biçimi

10/12/2023 30
DERİ VE EKLERİNİN MUAYENESİ
Deri; *inspeksiyon
*palpasyon
*olfaksasyon yöntemi ile değerlendirilir.

Deri; renk, nemlilik, sıcaklık, damarlanma, turgor, ödem,

lezyonlar açısından değerlendirilir.

10/12/2023 31
Baş ve Boyun Değerlendirme
• İnspeksiyon
Baş çevresinin ölçümünde anormal artış (Hidrosefali)
Baş bölgesinde tahriş, kanama (Geçirilmiş bir travma)
Yüzde ödem, renk değişikliği (Cushing Sendromu, siyanoz, sarılık)
Kuru, cansız saçlar (Hipotiroidzm)
Saçlarda incelme ve dökülme (Kemoterapi, ruhsal stres)
Saçlı deride parazit
Boyun venlerinde dolgunluk (Hipervolemi, Kalp yetmezliği)
Boyun çapının genişlemesi (Hipertiroidi)

10/12/2023 32
Baş ve Boyun Değerlendirme
Palpasyon
Saçlı deride çökme ve çıkıntı
Boyun venlerinde dolgunluk (Hipervolemi, Kalp yetmezliği)
Boyun kaslarında ağrı, kasılma (Strenomastoid veTrapezeus)

Oskültasyon
Boyun damarlarındaki kan akımı (Karotis arter)

10/12/2023 33
 Burun, Ağız, Boğaz ve Dişlerin
Değerlendirmesi
İnspeksiyon
Burunun simetrikliği, deformite varlığı, ödem, akıntı, burun kanatlarında
açılma
Ağız içi mukozasının kuruluğu, renk değişimi, pamukçuk, ülserasyon)
Öğürme refleksi
Disfaji
Halitozis (bakımsız dişler, dişeti iltihabı, tonsilitler)
Dişlerin sıralanış sayısı

Olfaksasyon
Ağız kokusu (diyabetik ketoasidozda- aseton, üremilerde- amonyak kokusu)

10/12/2023 34
10/12/2023 35
 Gözlerin Değerlendirilmesi
İnspeksiyon
Kaşları ve gözlerin simetrisi (şaşılık)
Göz bebeğinin büyüklüğü (miyozis, midriyazis)
Gözlerin hareket ve ışık uyumu (izokori, anizokori)
Görme bozuklukları (miyop, hipermetrop, katarakt)
Tek yada çift taraflı körlük
Pitozis
Gözlük/ lens kullanımı
Konjiktivit
Nistagmus

10/12/2023 36
 Kulakların Değerlendirilmesi
İnspeksiyon ve Palpasyon
Ağrı
Şişlik
Isı artışı
İşitme kaybı
Simetrisi
Akıntı (otore)
Vertigo

10/12/2023 37
Derinin Değerlendirilmesi
Palpasyon
Deri turgorunda azalma (dehidratasyon)
Ödem (hipervolemi)
Deri elastikiyet azalması; Kronik hastalıklarda, yaşlılıkta deride incelme
hatta atrofi görülür. Bu durumda deri tonüsünün azalmasından söz
edilir

10/12/2023 38
Derinin Değerlendirilmesi
İnspeksiyon : Derideki renk değişiklikleri ve döküntüler
Makül: Deri yüzeyinde meydana gelen damar genişlemesi(Tifo, kızıl,
kızamık, sifiliz)
Papül: Deri yüzeyinden kabarık, palpasyonla ele gelen sert kıvamlı
lezyonlar (Akne, siğiller, suçiçeği başlangıç lezyonları).
Vezikül, bül : İçi seröz sıvı dolu 0,5 cm’den küçük (0,5 büyükse bül-2.
derece yanıklar, büllü impetigo, kontakt derm) kabarık lezyonlar
(Suçiçeği, Zona, Herpes Simpleks).
Püstül : Vezikül ya da bül lezyonlarının içindeki sıvının pürülan nitelik
kazanmış hali (çiçek, şarbon, akne).

10/12/2023 39
 Papül

Makül:

Püstül

Vezikül:

Bül
10/12/2023 40
Derinin Değerlendirilmesi
-Pullanma: Ölü epitel hücrelerinin pul pul dökülmesi (Kuru ciltlerdeki
kabuklanmalar, saçlı derideki kepeklenmeler).
-Krut (Yara kabuğu): Serum, kan, yağ bezi salgısı yada iltihabın deri
yüzeyinde kuruması.
Erezyon: Epidermis tabakasının kaybı (Su çiçeği vezikülünün
rüptürü, derin yara izleri)
Fissür: Epidermisten dermise doğru uzanan derin çizgiler (El ve
dudaklardaki çatlaklar)
Ülser: Epidermis ve dermis tabakasının yıkıma uğraması (Evre II
basınç ülserleri, venöz yetmezliğe bağlı staz ülserleri)

10/12/2023 41
10/12/2023 42
 Derinin Değerlendirilmesi
Peteşi: Kanın damar dışına sızmasına bağlı olarak ortaya çıkan, çapı 2 mm’den
küçük deri içi kanamalar (Septisemi, trombositopeni).

Purpura: Petişeden büyük deri içi kanamalardır (Trombositopeni, meningekok ve

streptekok septisemileri).

Ekimoz : Purpuradan daha büyük sınırları düzensiz siyah, sarı yada yeşilimsi deri içi
kanamalar (Travma).

10/12/2023 43
10/12/2023 44
Ürtiker
Ekimoz

Purpura Peteşi

10/12/2023 45
Ürtiker : Deriye kan plazmasının sızması ile
meydana gelen kabarıklıklardır (Allerjik olaylarda görülürler, kaşıntıya da
neden olurlar).

Skar (Yara izi): Herhangi bir dokunun iyileşmesinden sonra deride

meydana gelen fibröz doku (Yara ve cerrahi girişim alanındaki iyileşme
dokusu
Damarlanma; Derinin damarlanması, derideki kan dolaşımını gösterir.
*Derideki kan dolaşımı; derinin rengini ve yüzeysel damarların
görünümünü etkiler.

10/12/2023 46
Üriker

10/12/2023 47
Derinin Değerlendirilmesi
Turgor; Derinin elastikiyetini gösterir. Yaş ilerledikçe elastikiyet azalır.

*Deri turgorunu değerlendirmek için el sırtında ya da sternum üzerinde

deri ve altındaki dokular baş parmak ve işaret parmağı ile çimdikleme
biçiminde kavranıp bırakılır.

*Normalde kolay kavranır, bırakıldığında hızla eski duruma döner.

10/12/2023 48
Derinin Değerlendirilmesi
Ödem; Ödemin başlıca sebepleri, venöz dönüşün bozulması ve
travmadır.
*Venöz dönüşün bozulması genellikle ayaklar, ayak bileği, sakrumda
ödem gelişmesine sebep olur.
*Ödemli bölgenin; rengi, ödemin yerleşimi, bölgenin sıcaklığı
değerlendirilmelidir.
*Ödemli bölgede; deri gergindir, parlak bir görünümü vardır, deri rengi
maskelenir

10/12/2023 49
10/12/2023 50
10/12/2023 51
10/12/2023 52
Lezyonlar; Normal deride herhangi bir lezyon yoktur.
Varlığı halinde iyi tanımlanmalı bunun için lezyonun rengi, yerleşim
yeri, büyüklüğü, tipi gözlenmelidir.
Ayrıca palpasyonla lezyonun sınırları, hareketliliği, kıvamı
değerlendirilmelidir.
*Deride görülen lezyonlar primer (birincil) ve sekonder (ikincil) olarak
sınıflandırılır
Primer lezyonlar belirli bir sebebe bağlı olarak ortaya çıkar (makül,
vezikül, pistül, nodül, tümör, kist, kabarcık)
Sekonder lezyonlar ise primer lezyonda meydana gelen değişiklikler
sonucu gelişir. (Kabuk, kepeklenme, erozyon, skar, atrofi, ülser)

10/12/2023 53
SAÇ VE VÜCUT TÜYLERİ
◦ Saç ve vücut tüyleri yapısı, yağlılığı, kalınlığı, ve dağılımı açısından incelenir.

*Çeşitli hastalıklar ya da yapılan tedaviler saçların özelliklerini

değiştirebilir. (Hipotroidizmde saçlar kuru ve kolay kırılabilir
durumdadır. Kemoterapide saçlar dökülebilir=Alopesi)
*Genetik faktörlerin dışında bazı endokrin sistem hastalıkları
sonucunda saçlarda seyrekleşme görülebilir. (Diabetes Mellitus,
Troiditis)
*Saçlar değerlendirilirken saçlı deri de incelenmeli ve kuruluk, lezyon
(ben, sivilce) ya da parazit (bit) yönünden gözlenmelidir.
*Tüylerin vücuttaki dağılımı gözlenmelidir. Hormon bozuklukları
tüylerin vücutta dağılımı ve büyümesini etkiler (Hirsutizm gibi).

10/12/2023 54
TIRNAKLAR
Tırnak yatağı damar yapısından son derece zengindir bu sebeple rengi
pembemsi görünür.
Tırnağın üzerinde uzunlamasına hafif kabarık çizgiler vardır, bunlar yaş
ilerledikçe daha belirgin hale gelir.
*Normalde tırnak yüzeyi dış bükey (tümsekli) bir yapı gösterir, tırnak
yüzeyi ile tırnak kökü arasında yaklaşık 160 derecelik bir açı vardır.
*Tırnaklar renksiz, şeffaf ve düzgün görünümlüdür.
*Kütikül bütünlüğü bozulmamıştır.

10/12/2023 55
*Tırnaklar bireyin genel sağlık durumunu, beslenme durumunu,
yaptığı işi, hatta duygusal durumunu yansıtan göstergelerdir.

*Tırnakların muayenesinde
tırnak yatağının rengi,
tırnağın kalınlığı ile biçimi, yapısı,
tırnak yüzeyi ve tırnak kökü arasındaki açı,
tırnak çevresindeki deri kıvrımlarının durumu gözlenir.

10/12/2023 56
TIRNAKLARDA GÖRÜLEBİLECEK BAZI PROBLEMLER

Beau’s çizgisi: Tırnak yüzeyindeki

transvers çökmelerdir. Genellikle
akut şiddetli sistemik hastalıklarda
(şiddetli enfeksiyonlar ) ya da
tırnak yaralanmalarında görülür.
Bu çizgiler tırnak uzadıkça dışarı
doğru giderek atılır.

10/12/2023 57
Çomaklaşma: *Daha çok kronik oksijen
 Başlangıçta tırnak yüzeyi ile tırnak yetersizliği, kalp ve akciğer
kökü arasındaki açı düzleşir yani hastalıklarında görülür.
180 derece olur.

 Tırnak kökü yumuşamıştır, palpe

edildiğinde tırnak yüzüyormuş
gibi bir his verir ve genellikle
parmak uçları genişlemiştir.

 Daha ilerleyen dönemlerde tırnak

kökü belirgin olarak şişmiştir ve
tırnak yüzeyi ile kökü arasındaki
açı farkı değişmiştir.

10/12/2023 58
*Demir eksikliği anemisinde Koilanişya (kaşık tırnak):
ve sfilizde görülür.
Tırnağın yukarı doğru
konkav bir kıvrım
göstermesidir.

10/12/2023 59
Splinter Hemoraji (Kıymık kanama):

Tırnak yatağında, tırnağın uzun eksenine paralel uzanan

kırmızı veya kahverengi çizgilerdir.

*Subakut bakteriyel endokarditde, küçük travmalara bağlı

oluşabilir.

10/12/2023 60
Paronikya (dolama):

Tırnağın çevresindeki
kütikülün iltihaplanmasıdır.
Kütikülde şişlik, kızarıklık,
hassasiyet vardır.

*Lokal enfeksiyon ve
travmalara bağlı gelişir.

10/12/2023 61
Ayak baş parmağında tırnak mantarı (onikomikoz).

10/12/2023 62
Lenf nodları:
Boyundaki yüzeysel lenf bezleri palpe edilebilir. Lenf nodları
yuvarlak, oval ya da silindirik biçimli olabilir ve sayıları yaşlandıkça
azalır.

Muayene sırasında hemşire hasta ile yüz yüze ya da tüm lenf

nodlarını rahatça değerlendirebilecek şekilde bir yanda durmalıdır.

Palpasyon sırasında hastanın boynu fleksiyonda, hafifçe öne ve

gerekirse muayene edilen tarafa doğru eğilerek, kaslar gevşek
tutulmalıdır.

Palpasyonda elin işaret, orta ve yüzük parmaklarının uç kısmı

kullanılır ve lenf nodları dairesel hareketlerle palpe edilir.

10/12/2023 63
10/12/2023 64
10/12/2023 65
Supraklavikular nodları palpe ederken, hastanın başını öne eğmesi ve
omuzlarını gevşetmesi istenir, işaret ve orta parmak klavikula üzerine
çengel gibi yerleştirilerek palpe edilir.

Lenf nodları sistematik ve iki taraflı palpe edilir ve simetri açısından

değerlendirilir.

Palpasyon sırasında lenf nodlarının yerleşimi, büyüklüğü, biçimi, hareketliliği,

sınırları, yoğunluğu ve yüzey özellikleri değerlendirilir.

Sert, düzensiz şekilli, hareketsiz lenf nodları maligniteyi düşündürür.

Büyük, sabit, sıcak, hassas olması bir problem olduğunu düşündürür.

Ciddi bir enfeksiyon sonrası bir lenf nodu büyük kalabilir.

10/12/2023 66
SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME
İnspeksiyon
Toraks derisinde ödem var mı? (tümöral kitlenin venöz ve
lenfatik dolaşımı bozması nedeniyle...)

Toraks çapında değişiklik var mı? (KOAH, kronik astma,

amfizem, kistik fibrozis, atelektazi, pnömotoraks, fıçı göğüs,
huni göğüs, güvercin göğüs...)

Solunum sayısı ve şekli nasıl? (Torasik, diyafragmatik

abdominal solunum)

10/12/2023 67
10/12/2023 68
10/12/2023 69
İnspeksiyon
Normal solunum dışındaki solunum tipleri var mı? (kussmaul,
cheyne stokes, biot solunum)

Dispnesi (zorlu ve sıkıntılı solunum) var mı?

Hastanın duruş ve oturuş şekli nasıl (Ortopne

pozisyonu)?

Soluk alıp verirken her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor mu?

10/12/2023 70
Solunum Tipleri
Apne – Solunumun tamamen durması (Arrest)
Taşipne – Solunum sayısının dakikada 20’den fazla olması
(Korku, ağrı)
Bradipne – Solunum sayısının dakikada 20’den az olması
(Nörolojik bozukluklar, enfeksiyon)
Kusmaul solunum – Derin, hızlı ve sesli solumun (Diyabetik
ketoasidoz, Böbrek yetmezliği)
Cheyne-Stokes solunum – Apne , yüzeyel ve derin solunum
ile seyreden , ritmik dalgalanma şeklinde devam eden solunum
(KİBAS, Ağır kalp yetmezliği, nörolojik kökenli koma)
Biot’s solunum – Düzensiz derin ve düzensiz yüzeyel solunum
(Medulla lezyonları)
Hiperventilasyon – Solunum derinliği ve sayısının birlikte
artması (Orta beyin lezyonu)

10/12/2023 71
10/12/2023 72
Oskültasyon
Solunum sisteminin steteskopla dinlenmesidir.

Hasta dik oturtulur, kollarını dizlerinin üzerine koyar, ağızdan biraz

kuvvetli nefes alması istenir

10/12/2023 73
10/12/2023 74
10/12/2023 75
DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

Bireyin cilt rengi (solukluk, siyanoz), sıcaklığı, periferik nabızları ve

kan basıncı değerlendirilir.

Oskültasyon ile kalp sesleri değerlendirilir.

10/12/2023 76
10/12/2023 77
10/12/2023 78
Anatomic position of the heart

Areas for examination of the heart

10/12/2023 79
 Anatomic position of carotid artery.

10/12/2023 80
10/12/2023 81
10/12/2023 82
GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ
DEĞERLENDİRME
İnspeksiyon:
Rengi,
Abdominal solunum
Karnın gergin ve göbeğin dışarı doğru çıkmış olması
(intraabdominal basınç artması ve asit )
Deri üzerinde küçük nodüller
Karın derisinin yumuşak olması (kilo kaybı dehidratasyon)
Karında asimetrinin olması (gebelik, intraabdominal tümör, herni,
obstrüksiyon )
Karın cildi üzerindeki ven dolgunluğu (vena cava
superior veya portal ven obstrüksiyonu nedeniyle sirozda )

10/12/2023 83
GASTROİNTESTİNAL
SİSTEMİ DEĞERLENDİRME
Oskültasyon;
Barsak seslerinin kaybolması - peritonitis? Paralitik
ileus?
Üfürümlerin duyulması - büyük arterlerin daralması,
Anevrizmalar (Abdominal aort anevrizmasının kuvvetli
sistolik üfürümü çok tipiktir.
Karaciğer ve dalak dinlenmesi – frotman (sürtünme)
sesinin duyulması, malin hastalıklarda

10/12/2023 84
GASTROİNTESTİNAL
SİSTEMİ DEĞERLENDİRME
Barsak seslerinin
dinlenmesi;
her bir kadran en az 15 sn
dinlenir.
0-4: Hipoaktif
4-12: Normal
12’nin üstünde: Hiperaktif

10/12/2023 85
GASTROİNTESTİNAL
SİSTEMİ DEĞERLENDİRME
Palpasyon
Hafif palpasyonla;
- Ağrı, hassasiyet, sertlik, kasılma
- İç organlardan birine ait tümör, abse, kist gibi lezyonlar bazen bu
muayene ile ortaya çıkar.
-Karaciğer hassasiyeti belirlenebilir.

Derin palpasyonla;
- Karaciğer ve dalağın boyutları saptanır,
- Abdomende gaz, asit, solid (katı) tümörlerin varlığı, periton içinde
sıvı bulunup bulunmadığı anlaşılır.

10/12/2023 86
KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRME
İnspeksiyon
Duruş (baş sakrum ile aynı hizada, orta hatta olmalı,
omuzlar ile pelvis aynı hizada bulunmalı).
Anomaliler (Kifoz, lordoz, skolyoz)
Kol ve bacaklarını kullanabilme yeteneği gözlenmeli
Kas gücü
Eklemler
Hastanın postürü
ROM egzersizleri değerlendirilir.

10/12/2023 87
10/12/2023 88
10/12/2023 89
NÖROLOJİK SİSTEM
DEĞERLENDİRME
Tanılama
Öykü
Genel muayene
Nörolojik muayene

10/12/2023 90
Öykü
O anda var olan hastalığı
Hastalığın neden olduğu yakınmalar
Geçmiş sağlık öyküsü, kullanılan ilaçlar
Aile öyküsü
Psikososyal öykü
Geçirilmiş travma

10/12/2023 91
Genel muayene
Kooperasyonu nasıl?
Alkol kokusu var mı?
Kolunda iğne izleri var mı?
Baş ağrısı, konuşma bozukluğu görme
bozukluğu, bilinç yitimi, motor bozukluk, duyu
bozukluğu, mental bozukluk (bellek, zeka, kişilik),
Refleks değişikliği var mı?

10/12/2023 92
10/12/2023 93
Nörolojik Muayene

A. Bilinç Düzeyi (GKS)

B. Pupilla Takibi
C. Ekstremite Takibi

10/12/2023 94
Bilinç Açık : Bireyin kendisi ve çevresinin farkında olması (bilinçlilik,
farkındalık)
Oryante : Bireyin kişi, yer ve zamana uyumunun olması.
Dezoryante: Kişi, yer ve zamana uyumun olmaması
Koopere : İşbirliği halinde bulunma.
Konfüze (Zihin Karışıklığı): Uyanık olmakla birlikte kişi, yer ve
zaman oryantasyonunun olmaması. Şaşkınlık ve sersemlik hali .
Laterji : Sözel yada fiziksel uyarılara güçlükle ve azalmış yanıt verme
Stupor : Derin uyku hali, şiddetli uyarılara bazen kısa süreli yanıt
verir.
Koma: Bilincin kapalı olması ve hiçbir uyarıya yanıt alınamaması hali.

10/12/2023 95
A. Glaskow Koma Skalası (GKS) : Bireyin bilinç durumunun
kısa sürede objektif olarak değerlendirilmesini sağlayan ölçektir.

3 alanda değerlendirme yapılır.

1. Göz hareketleri
2. Sözel (Verbal) yanıt
3. Motor yanıt

10/12/2023 96
10/12/2023 97
Glaskow Koma Skalası (GKS)

15 Puan : Oryante, gözlerini kendiliğinden açıyor, söylenenleri

yapabiliyor. Tam bilinçli.
8 Puan : Hayati tehlike, koma.
3 Puan : Ciddi beyin hasarı.

10/12/2023 98
B. Pupilla Takibi

İZOKORİ : Her iki pupillanın eşit

olması
ANİZOKORİ : Pupillaların eşit
olmaması
MİYOZİS : Pupillanın küçülmesi.
MİDRİYAZİS : Pupillanın
büyümesi.
IŞIK REAKSİYONU : Işık
tutulduğunda pupillanın
küçülmesi

10/12/2023 99