TĂNG ÁP LỰC Ổ BỤNG

Giới thiệu
Trong một thời gian dài, tranh cãi về những bất thường của áp lực trong ổ bụng
thường xảy ra do thiếu các định nghĩa chung. Hiệp hội Hội chứng khoang ổ bụng Quốc tế
(WSACS), được thành lập vào năm 2004, đã thiết lập một chuỗi các định nghĩa nhằm, không
chỉ hỗ trợ các nhà lâm sàng trong điều trị những bệnh nhân có sự biến động áp lực ổ bụng, mà
còn để làm cho việc nghiên cứu về vấn đề này dễ dàng hơn. Do đó, áp lực trong ổ bụng
(ALOB) được định nghĩa là áp lực trong khoang phúc mạc. Thuật ngữ tăng áp lực trong ổ
bụng (TALOB) được định nghĩa là sự tăng ALOB trên 12mmHg. TALOB có thể được phân
nhóm theo mức độ nặng như Bảng 1 dưới đây.
Bảng 1. Phân loại TALOB và khuyến cáo lâm sàng
Độ ALOB ALOB Khuyến cáo
(cmH2O) (mmHg)
I 16-20 12-15 Đảm bảo rằng BN không thừa dịch hoặc thiếu dịch
Điều trị nguyên nhân nền
II 21-27 16-20 Hồi sức nội mạch có thể cần thiết
Dùng các công cụ chuẩn đoán để tìm ra nguyên nhân
nền
Xem xét khả năng (thấp) cần phẫu thuật giải ép
III 28-34 21-25 Hồi sức nội mạch có thể cần thiết
Dùng các công cụ chuẩn đoán để tìm ra nguyên nhân
nền
Xem xét khả năng (cao) cần phẫu thuật giải ép
IV >34 >25 Phẫu thuật giải ép là cần thiết
Dùng các công cụ không xâm lấm (chọc hút ổ bụng)
hoặc xâm lấn (mở bụng ngoại khoa) được khuyến cáo
mạnh
Chẩn đoán hội chứng khoang ổ bụng (HCKOB) có thể được đặt ra ở mọi bệnh nhân có
ALBO >20mmHg và kết hợp với sự tiến triển suy tạng mới xuất hiện. Các cơ quan dễ bị tổn
thương nhất bởi sự TALOB là hai thận, ống tiêu hoá, gan, phổi và hệ tim mạch. HCKOB có
thể nguyên phát (trường hợp có rối loạn trong ổ bụng: chảy máu, giãn căng ruột,…) hoặc thứ
phát (trường hợp có rối loạn bên ngoài ổ bụng: sepsis, bỏng,…).
Đo áp lực ổ bụng
Có nhiều phương pháp để đo áp lực trong ổ bụng, ta có thể dùng sonde âm đạo hoặc
sonde trực tràng, ta cũng có thể luồn trực tiếp một catheter vào khoang ổ bụng. Những kỹ
thuật này thường không đủ trung thực về giá trị hoặc nhiều nguy cơ. Phương pháp được
khuyến cáo bởi WSACS là dùng áp lực trong bàng quang. Kỹ thuật này dựa vào nguyên lý
của sự truyền ALOB qua thành bàng quang và thường được báo cáo trong thú y. Mô tả kỹ
lưỡng của hệ thống đo ALOB có thể thấy ở Hình 1. Một sonde tiểu (lý tưởng là sonde Foley)
được đặt một cách vô khuẩn vào bàng quang và kết nối với hệ thống túi kín. Một van ba
hướng được đặt giữa sonde và túi đựng dịch. Bàng quang được làm trống sau đó đổ đầy bằng
dịch muối đẳng trương (0,5 đến 1mL/kg NaCl 0,9%) để dự phòng mọi sự tắc nghẽn của thành
bàng quang gây nên cho sonde tiểu. Bệnh nhân được duy trì ở tư thế nằm nghiên. Một cột
nước để làm thước được kết nối với van ba hướng. Mức “không” của cột nước sẽ tương ứng
với ngang mức khớp mu của bệnh nhân. Sau khi mở van, giá trị độ cao của cột nước chính là
trị số của ALOB theo cmH2O (lưu ý: 1mmHg = 1,36cmH2O).

Hình 1. Bộ dụng cụ đo ALOB

Một nghiên cứu trên những con chó khoẻ mạnh cho thấy ALOB là từ 2 đến 8cmH 2O,
trung bình là 5cmH2O, sau khi được an thần và cắt bỏ buồng trứng-tử cung. Ở trên bệnh nhân,
ALOB ở khoảng 0 đến 15cmH2O trong thời kỳ hậu phẫu tương với việc không có biến chứng
lâm sàng. ALOB bình thương ở mèo được an thần dao động từ 4 đến 8cmH 2O và từ 6 đến
11cmH2O ở mèo tỉnh.
Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến giá trị ALOB, chúng được trình bày trong Bảng 2.
Thật vậy, mọi quá trình bệnh lý hoặc can thiệp thuốc làm thay đổi trương lực cơ thành bụng
có thể làm biến đổi giá trị của ALOB. Do đó, việc quan trọng là theo dõi và lưu ý đến protocol
của phương pháp đo ALOB ở mỗi lần đo.
Bảng 2. Những yếu tố ảnh hưởng đến sự đo ALOB
Yếu tố Ảnh hưởng
Tư thế người bệnh Biến động nhiều
Thừa cân Cao hơn trị số thực
Mang thai Cao hơn trị số thực
Tăng trương lực cơ thành bụng
Đau Cao hơn trị số thực
Stress Cao hơn trị số thực
Lượng dịch bơm vào bàng quang Biến động nhiều
Opioid (người) Cao hơn trị số thực
Opioid (chó) Thấp hơn trị số thực
Tỷ lệ mắc và các thông tin từ thú y
Sự tăng ALOB là một rối loạn thường gặp trong đơn vị HSTC. Thật vậy, Malbrain và
các cộng sự báo cáo rằng tỷ lệ TALOB là 51% ở nhóm 97 bệnh nhân trong đơn vị HSTC, 8%
trong số những bệnh nhân đó có HCKOB. Một nghiên cứu khác báo cáo rằng 32% có sự
TALOB và 4% có HCKOB ở những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch. Trong cùng nghiên
cứu, HCKOB có tỷ lệ mắc là 13% ở những bệnh nhân đang có sự TALOB. Hội chứng này có
liên quan đến tiên lượng càng xấu thêm ở bệnh nhân trong ICU.
Trong thú y, chỉ một số lượng hạn chế các nghiên cứu tập trung vào bất thường của
ALOB. Conzemius và các cộng đã đo ALOB trên 20 con chó đang trong tình trạng có hội
chứng giãn dạ dày, viêm mủ tử cung, cổ chướng cấp hoặc thoát vị hoành. Mọi thú bệnh trong
nghiên cứu này đều có ALOB >16cmH 2O (11mmHg). Hai trong số này (một có ALOB
30cmH2O hay 21mmHg, một có ALOB 47cmH 2O hay 33mmHg) đã phải trải qua phẫu thuật
giải áp do sự tiến triển suy thận cấp vô niệu, điều đã được giải quyết sau khi phẫu thuật.
Sinh lý bệnh học của TALOB và HCKOB
Sự TALOB có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng cả về mặt thực thể và chức
năng lên các cơ quan trong cũng như ngoài ổ bụng (tim và phổi).
Huyết áp động mạch trung bình (MAP) là kết quả từ cung lượng tim (CO) và kháng
trở mạch ngoại vi (PVR) (MAP = CO x PVR). Cung lượng tim (và gián tiếp là MAP) và nồng
độ oxy trong máu động mạch quyết định sự phân bố của oxy đến các mô cơ quan. Tuy nhiên,
ALOB lại góp phần chống lại dòng máu đến khoang ổ bụng. Các cơ quan nằm trong khoang
này chỉ được tiếp xúc với một áp lực nuôi dưỡng thấp hơn MAP, gọi là áp lực tưới máu ổ
bụng (APP), được định nghĩa là hiệu số của MAP và ALOB (APP = MAP – IAP).
Hậu quả lên tim mạch
Khi có TALOB, dòng máu giảm nhanh chóng do sự giảm hồi lưu tĩnh mạch (do tăng
áp lực trong lồng ngực) và sự tăng kháng trở mạch hệ thống. Người ta thấy rằng, ở lợn có
TALOB, ALOB ở mức 30mmHg trong vòng 4 giờ gây ra sự suy giảm cung lượng tim. Ở trên
người có TALOB, phẫu thuật giải ép giúp thúc đẩy sự cải thiện nhanh chóng oxy hoá và cung
lượng tim. Sự TALOB gây ra tăng áp lực trong động mạch phổi, trong nhĩ phải (do tăng áp
lực trong khoang phổi và sự tăng ban đầu của hồi lưu tĩnh mạch), trong các mao mạch và lên
cả huyết áp động mạch trung bình. Sự tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm cũng đã được ghi
nhận, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đo áp lực tĩnh mạch trung tâm ở những bệnh nhân
có TALOB hoặc HCKOB. Những biến đổi này của hệ tim mạch cũng được đóng góp phần do
sự giải phóng các catecholamine. Thật vậy, việc này giúp đưa một phần dự trữ máu tĩnh mạch
từ ổ bụng về ngực để tăng tạm thời lại cung lượng tim.
Hậu quả lên thận
Một nghiên cứu trên chó báo cáo rằng sự giảm mức lọc cầu thận trong TALOB là từ
10 đến 20cmH2O. TALOB trên 25cmH2O gây ra suy giảm đáng kể trong sự tạo thành nước
tiểu, thậm chí có thể vô niệu. Một mô hình lợn cũng mô tả rằng dòng máu vỏ bị biến đổi và
vô niệu khi ALOB >30mmHg.
Khi TALOB, sự tạo thành nước tiểu giảm vì hai nguyên nhân chính: sự chèn ép trực
tiếp lên các ống thận làm giảm sự dịch chuyển dịch lọc và sự giảm gradient áp lực lọc cầu
thận. Gradient áp lực lọc cầu thận (GFG) được định nghĩa là hiệu số giữa áp lực tưới máu ổ
bụng (APP) và áp lực trong cầu thận, mà áp lực trong cầu thận lại gần tương đương áp lực
trong ổ bụng (IAP) (APP – IAP). Mà APP lại chính là hiệu số của MAP và IAP. Do đó,
gradient có công thức: GFG = MAP – 2IAP.
Ở những bệnh nhân có HCKOB, phẫu thuật giải áp giúp cải thiện nitrogen máu và sự
hồi phục lượng nước tiểu nhanh chóng.
Hậu quả lên ống tiêu hoá và gan
Những mô hình lợn có TALOB đã chứng minh cho thấy có sự giảm dòng máu gan,
cửa và ống tiêu hoá cũng như có toan chuyển hoá. Tương tự, sự giảm oxy hoá mô tại vùng hồi
tràng tận đã được quan sát thấy khi có TALOB. Phân tích vi tuần hoàn ống tiêu hoá ở lợn có
TALOB đã chứng minh thấy sự giảm dòng máu đến niêm mạc dạ dày và lớp thanh cơ của
ruột. Điều quan trọng phải lưu ý là khi có sự TALOB, hồi lưu tĩnh mạch, từ bụng về ngực, và
dẫn lưu bạch huyết của các tạng ổ bụng cũng suy giảm, từ đó càng làm tăng áp lực trong
khoang bụng, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý.
 Mối liên quan giữa TALOB và sự chuyển dịch vi khuẩn qua thành ống tiêu hoá đã
được bàn luận rộng rãi trên các mô hình động vật có TALOB. Những hậu quả lâm sàng của
hiện tượng này vẫn chưa được làm rõ, về liệu sự chuyển dịch vi khuẩn là một quá trình sinh
lý, và liệu những vi khuẩn này có thể gây ra nhiễm khuẩn hay không, vẫn chưa rõ.
Hậu quả lên phổi
Nếu như độ giãn nở của cơ hoành nguyên vện, ALOB sẽ phần nào được chuyển sang
khoang ngực (60-70%). Do đó mà trong TALOB, có thể độ giãn nở của phổi sẽ bị suy giảm.
Hơn nữa, sự tăng ALOB ngăn cản cơ hoành giãn nở một cách tự do, do đó làm giảm thể tích
hít vào. Những biến đổi về hô hấp trong TALOB là rất phức tạp. Một nghiên cứu trên người
có tổn thương phổi cấp (ALI) đã chứng minh rằng sự tăng ALOB có liên quan đến sự suy
giảm độ giãn nở của toàn bộ cơ quan hô hấp. Tuy nhiên, những đặc trưng sinh lý của phổi vẫn
không đổi và những bất thường được quan sát thấy chủ yếu là do sự suy giảm độ giãn nở
thành ngực.
Việc nắm được những hậu quả hô hấp trong TALOB là rất quan trọng cho các bác sỹ
HSTC, đặc biệt là trong việc thông khí nhân tạo cho bệnh nhân. Ở lợn được hỗ trợ thông khí,
các tác dụng gây hại liên quan đến việc dùng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) trong
TALOB gây ra sự tăng lactate và tăng không thể bỏ qua của áp lực TMTT, áp lực mao mạch
phổi và áp lực động mạch phổi. Một nghiên cứu ở nhóm những bệnh nhân bỏng nặng đã chó
thấy rằng, mặc dù phẫu thuật giải ép trong vòng 3 ngày sau khi bỏng, những bệnh nhân có
HCKOB vẫn biểu hiện hội chứng tổn thương cấp nặng nề hơn những bệnh nhân không có
HCKOB (giảm tưới máu tạng, tăng nồng độ cytokine tiền viêm). Điều này gợi ý rằng TALOB
và HCKOB có thể trực tiếp gây ra những tổn thương phổi.
Hậu quả lên thần kinh trung ương (TKTW)
Những bệnh nhân có TALOB cũng có thể có TALNS. Thật vậy, khi TALOB được
truyền sang lồng ngực qua cơ hoành (nếu nó không mất độ giãn nở), áp lực trong lồng ngực
có thể ngăn chặn hồi lưu tĩnh mạch từ hệ TKTW. Do đó, việc theo dõi thần kinh trên lâm sàng
ở những bệnh nhân có TALOB cần được hết sức lưu ý.
Hậu quả toàn thể
Những bất thường về ALOB có thể kèm theo những biến chứng huyết khối bởi sự tắc
nghẽn tĩnh mạch gây ra giảm dẫn lưu dịch ổ bụng và tình trạng tăng đông liên quan đến sự
viêm hệ thống, dẫn tới hình thành cục máu đông có thể dịch chuyển sau khi giải áp và gây
thuyên tắc mạch phổi.
TALOB có thể gây ra tình trạng viêm hệ thống tương tự ở những bệnh nhân có HC
đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Những nghiên cứu trên chuột và lợn đã báo cáo về sự tăng
nồng độ của một số cytokine tiền viêm (IL-1beta, IL-6 và TNF-alpha).
Những yếu tố nguy cơ
Trong hoàn cảnh mà khám lâm sàng ít nhạy bén trong dự đoán ALOB, WSACS đã liệt
kê một chuỗi các YTNC có thể làm tăng đột biến ALOB:
- Giảm sự giãn nở thành bụng
- Tăng thể tích trong lòng ống tiêu hoá
- Tăng thành phần ngoài ống tiêu hoá
- Tăng tính thấm mao mạch
Một nghiên cứu thú y đã đánh giá phân loại này và thấy rằng những thú vật có ít nhất
một trong những yếu tố trên có ALOB tĩnh cao hơn hẳn những thú vật không có nguy cơ nào.
Phân loại và điều trị
 Mức độ của TALOB được phân loại theo WSACS đã được trình bày trong Bảng 1.
ALOB càng cao, bệnh nhân càng có nguy cơ tiến triển thành suy đa tạng. Một khi TALOB
hay HCKOB được chẩn đoán, nhà lâm sàng phải cố gắng tìm ra nguyên nhân. Khám lâm sàng
cho phép chẩn đoán một số nguyên nhân chính (như bỏng) nhưng cũng cho phép theo dõi
bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị. Theo dõi thường xuyên các chỉ số tưới máu (ý thức,
tần số tim, thời gian refill, màu sắc da niêm, tình trạng mạch ngoại vi và nhiệt độ các chi) và
nghe phổi là cực kỳ quan trọng. Hơn nữa, việc khám sờ bụng, mặc dù có độ nhạy thấp để phát
hiện TALOB, nhưng cũng cho phép theo dõi tiến triển của bệnh nhân và đảm bảo kiểm soát
đau ở những bệnh nhân có rối loạn trong ổ bụng. Trong chiến lược chẩn đoán, vai trò của lâm
sàng, của hình ảnh (Xquang ngực và siêu âm bụng), và các xét nghiệm labo (CTM, sinh hoá
và điện giải đồ) có thể đặc biệt hữu ích để tìm nguyên nhân của rối loạn. Những phương tiện
chẩn đoán khác (tế bào học dịch tràn, sinh thiết kim nhỏ, CLVT,…) có thể được dùng tuỳ theo
hoàn cảnh.
Bên cạnh các cận lâm sàng, việc thiết lập điều trị phù hợp là cần thiết. Trong đa số
trường hợp, các dung dịch bolus tĩnh mạch là những phương án đầu tay để xử trí TALOB và
HCKOB. Tuỳ theo bệnh nhân, mà dịch tinh thể ưu trương có thể được ưu tiên hơn dịch đẳng
trương. Các loại dịch keo tổng hợp cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân có tình trạng
giảm áp lực keo máu. Như trong mọi rối loạn trên bệnh nhân ICU, việc quan trọng là phải
điều trị nguyên nhân ngay khi có thể bằng nội khoa hay ngoại khoa. Phương án ngoại khoa có
thể là xâm lấn tối thiểu bằng chọc hút dịch hoặc xâm lấn như rạch hoại tử bỏng (ở bệnh nhân
bỏng nặng) hoặc mở bụng.
Kết luận
Những bất thường ALOB thường gặp trong HSTC và liên quan đến tiên lượng sống
xấu đi. Ở những bệnh nhân có nguy cơ, ALOB phải được theo dõi. Mọi sự tăng bệnh lý của
ALOB có thể gây ra những hệ quả nặng nề. Một chiến lược chẩn đoán và điều trị thích hợp
phải nhanh chóng được thiết lập.