CA LÂM SÀNG : HỘI CHỨNG HELLP BIẾN CHỨNG PHÙ PHỔI CẤP

Câu hỏi 1 :

Một phụ nữ béo phì 35 tuổi, mang thai lần 2, sinh 1 lần, lúc thai được 31 tuần đến
gặp bác sĩ với tình trạng ợ nóng nặng và đau bụng góc phần tư trên bên phải. Cô ấy
đã có vài cơn buồn nôn và nôn vào sáng nay. Bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày
thực quản trong suốt thai kỳ, nhưng các triệu chứng nhanh chóng trở nên tồi tệ hơn
nhiều. Ở lần khám thai vào tuần trước, cô ấy trông rất mệt mỏi và huyết áp 130/80
mmHg. Huyết áp hiện tại 160/90 mmHg và mạch 86 lần/phút. Khám thực thể thấy
cô ấy rất đau khi sờ ở đường giữa và góc phần tư trên bên phải bụng nhưng không
có dấu hiệu phúc mạc. Có thể nghe thấy tim thai khi sử dụng siêu âm Doppler. Kết
quả cận lâm sàng như sau:

Công thức máu toàn bộ

Hemoglobin 9 7 g/dl

Tiểu cầu 80.000 /µL

Xét nghiệm chức năng gan

Protein toàn phần 6 g/dl

Albumin 2,6 g/dl

Bilirubin toàn phần 2,2 mg/dl

Bilirubin trực tiếp 0,5 mg/dl

Phosphatase kiềm 170 U/L

Aspartate aminotransferase 112 U/L

BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Page 1

Alanine aminotransferase 124 U/L

Lipase 80 U/L ( Bình thường < 160 U/L)

Que thử nước tiểu cho thấy protein 2+. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất
gây ra tình trạng đau bụng trên của bệnh nhân này?

A. Tắc ống túi mật

B. Căng dãn bao gan

C. Thâm nhiễm mỡ ở gan

D. Viêm tụy

E. Thủng loét dạ dày tá tràng

F. Vỡ khối u tuyến trong gan

Hội chứng HELLP

Các đặc điểm lâm sàng
Các dấu hiệu cận lâm sàng
Điều trị
 Tiền sản giật
 Buồn nôn/nôn
 Đau hạ sườn phải
 Thiếu máu tán huyết vi mạch
 Tăng men gan
 Số lượng tiểu cầu thấp
 Sinh thai
 Magie để dự phòng co giật
 Thuốc hạ huyết áp

BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Page 2

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân này phù hợp nhất với hội chứng HELLP (Tán
huyết, Tăng men gan, Số lượng tiểu cầu thấp). Hội chứng HELLP có thể là một
biến thể của tiền sản giật nặng và ảnh hưởng đến 10% -20% phụ nữ bị tiền sản giật.
Các vấn đề nghiêm trọng đối với gan bao gồm hoại tử trung tâm tiểu thùy, hình
thành ổ máu tụ và huyết khối trong hệ thống mao mạch cửa. Những quá trình này
có thể gây sưng gan với sự căng giãn bao gan (Glisson), dẫn đến đau hạ sườn phải
hoặc thượng vị. Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng và kết quả xét nghiệm
(Bảng trên). Bệnh nhân này bị tăng huyết áp và có dấu hiệu tan máu (thiếu máu với
tăng bilirubin gián tiếp), tăng transaminase gan và giảm tiểu cầu. Phosphatase kiềm
thường tăng trong thai kỳ.

(Đáp án A) Tắc ống túi mật có thể gây đau hạ sườn phải, sốt và tăng các dấu ấn
gan. Tuy nhiên, các triệu chứng giảm tiểu cầu và tăng huyết áp nặng phù hợp hơn
với các triệu chứng của hội chứng HELLP.

(Đáp án C) Gan nhiễm mỡ cấp tính thai kỳ (AFLP) đặc trưng bởi buồn nôn, nôn,
đau bụng và tăng đáng kể các dấu ấn gan ở 3 tháng cuối thai kỳ. Nhiều đặc điểm
của AFLP chồng lấp với các đặc điểm của hội chứng HELLP, nhưng bệnh nhân bị
AFLP có nhiều khả năng có thêm các biến chứng ngoài gan như tăng bạch cầu, hạ
đường huyết và tổn thương thận cấp. Tăng huyết áp nặng ít có khả năng xảy ra
trong AFLP hơn so với hội chứng HELLP.

(Đáp án D) Lipase bình thường ở bệnh nhân này, làm cho chẩn đoán viêm tụy ít có
khả năng xảy ra. Đau liên quan đến viêm tụy thường là ở đường giữa và lan ra sau
lưng.

(Lựa chọn E) Thủng loét dạ dày tá tràng có biểu hiện đau vùng thượng vị đột
ngột, dữ dội và có thể trở nên đau khắp ổ bụng. Bệnh nhân sẽ bị viêm phúc mạc

BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Page 3

với bụng cứng như gỗ khi khám và có thể hạ huyết áp, điều này giúp phân biệt
thủng loét dạ dày tá tràng với hội chứng HELLP.

(Đáp án F) Vỡ khối u tuyến trong gan dẫn đến chảy máu trong ổ bụng kèm theo
viêm phúc mạc (đau khi sờ nắn và phản ứng dội) và hạ huyết áp do mất máu cấp.
Cần can thiệp phẫu thuật ngay lập tức.

Mục tiêu giáo dục:

Hội chứng HELLP là một biểu hiện tiềm ẩn của tiền sản giật nặng. Đau hạ sườn
phải, thiếu máu tán huyết, tăng men gan và số lượng tiểu cầu thấp ở bệnh nhân
mang thai làm dấy lên nghi ngờ về hội chứng này. Đau bụng là do gan sưng lên
kèm theo căng giãn bao gan (Glisson).

Tham khảo :

 Pathogenesis of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
count (HELLP): a review
 The HELLP syndrome: Clinical issues and management. A Review

Câu hỏi 2:

Bệnh nhân đã được nhập viện, đặt đường truyền tĩnh mạch và ống thông tiểu. Cô
ấy được tiêm corticosteroid để tăng tốc độ trưởng thành phổi của thai nhi và magie
sulfat để bảo vệ thần kinh thai nhi. Ba giờ sau đó, cô ấy xuất hiện khó thở và giảm
độ bão hòa oxy máu động mạch. Nhiệt độ của cô là 36,7 độ C (98 độ F), huyết áp
150/80 mm Hg, mạch 112 lần/phút và hô hấp 24 lần/phút. SpO2 của bệnh nhân là
91% với khí phòng. Khám thấy ran ẩm hai bên phổi, sử dụng các cơ phụ để thở và
phù chi dưới mức độ 2+; ngoài ra các cơ quan khác khi khám đều bình thường.
Lượng nước tiểu là 60 ml/giờ. Nguyên nhân nào sau đây có khả năng nhất gây ra
các triệu chứng hô hấp của bệnh nhân này ?

BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Page 4

A. Thuyên tắc ối

B. Co thắt phế quản

C. Ngộ độc magie sulfat

D. Viêm phổi

E. Phù phổi

F. Thuyên tắc phổi

Khó thở khởi phát đột ngột, thiếu oxy mô và ran ẩm của bệnh nhân này có khả
năng nhất là do phù phổi cấp, một biến chứng hiếm gặp và đe dọa đến tính mạng
của tiền sản giật nặng. Bệnh nhân tiền sản giật có co thắt động mạch toàn thân

BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Page 5

dẫn đến tăng sức cản mạch hệ thống và hậu tải tim cao. Tim trở nên tăng động
để cố gắng vượt qua tình trạng tăng huyết áp toàn thân. Các yếu tố khác có thể góp
phần gây ra phù phổi bao gồm giảm chức năng thận, giảm albumin huyết thanh
và tổn thương nội mô dẫn đến tăng tính thấm mao mạch.

Xử trí bao gồm oxy hỗ trợ, hạn chế chất dịch và thuốc lợi tiểu trong các trường hợp
nặng. Hạn chế chất dịch và thuốc lợi tiểu phải được sử dụng thận trọng vì thể tích
huyết tương bị giảm hiệu quả thông qua khoang thứ ba và tưới máu nhau thai có
thể bị ảnh hưởng.

(Đáp án A) Thuyên tắc ối có thể gây suy hô hấp giảm oxy máu đột ngột và sốc hạ
huyết áp. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến việc nước ối đi vào hệ tuần hoàn mẹ
trong quá trình chuyển dạ hoặc sinh. Bệnh nhân này chưa chuyển dạ, ran ẩm và
phù toàn thân phù hợp với phù phổi cấp hơn.

(Đáp án B) Co thắt phế quản có thể gây khó thở và giảm oxy máu, nhưng nó
thường gây thở thở rít thay vì ran ẩm và có thể thuyên giảm bằng corticosteroid.
Ngoài ra, co thắt phế quản ít có khả năng xảy ra nếu không có tiền sử hen từ trước.

(Đáp án C) Quá nhiều magie sulfat có thể gây ức chế thần kinh cơ. Độc tính được
đặc trưng bởi giảm tần số hô hấp / ngừng thở, liệt cơ, ngủ gà, rối loạn thị giác và
giảm hoặc mất phản xạ gân sâu. Mặc dù phù phổi có thể xảy ra do ngộ độc magie
sulfat, nhưng phản xạ gân sâu bình thường và tăng tần số hô hấp làm cho nguyên
nhân này ít có khả năng xảy ra hơn.

(Đáp án D) Phụ nữ mang thai tăng nguy cơ mắc cả viêm phổi mắc phải ở cộng
đồng do giảm miễn dịch qua trung gian tế bào và viêm phổi hít do tăng áp lực ổ
bụng và giãn cơ thắt thực quản dưới. Viêm phổi ở những trường hợp này có thể
gây ran ẩm và khó thở nhưng thường kèm theo sốt. Ngoài ra, nó sẽ không gây phù
chi dưới.
BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Page 6
(Đáp án F) Nguy cơ thuyên tắc phổi tăng lên trong thai kỳ do tăng tác dụng tạo
huyết khối của estrogen. Tuy nhiên, trong trường hợp tiền sản giật nặng và ran ẩm,
phù mềm ở ngoại vi, dẫn đến phù phổi có nhiều khả năng xảy ra hơn.

Mục tiêu giáo dục:

Phù phổi là một biến chứng đe dọa tính mạng của tiền sản giật nặng. Cơ chế là do
tăng sức cản mạch toàn thân, tính thấm mao mạch, áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi
và giảm albumin.

Tham khảo :

• Acute pulmonary edema in pregnancy.

• An integrative review of the side effects related to the use of magnesium sulfate for pre
eclampsia and eclampsia management

BIÊN DỊCH : VŨ TÀI Page 7