Предмет: Хірургія

Спеціальність: Акушерська справа

Практичне заняття № 3

Тема: Діагностика хірургічних захворювань .

Оцінка результатів обстеження .

Актуальність теми: встановлення діагнозу захворювань, має вирішальне значення для

правильного лікування хворих.
Навчальні цілі заняття:
Знати:
- методику обстеження хірургічного хворого;
- методи суб’єктивного та об’єктивного обстеження хворих.
Вміти:
- проводити суб’єктивне обстеження хворих.
- проводити обєктивне обстеження хворих.
- заповнювати медичну документацію.
Виховна ціль: розвивати почуття відповідальності за своєчасність і правильність
професійних дій.
Формування практичних вмінь та навичок:
1. Суб’єктивне обстеження хворого.
2. Проведення огляду хворого.
3. Проведення перкусії та аускультації.
4. Проведення пальпації.
5. Проведення глибокої пальпації органів живота за Образцовим-Стражеско. Алгоритм
Суб’єктивне обстеження хворого.
1. Знайомство з хворим.
2. Заповнення паспортної частини історії хвороби.
3. Виявлення скарг хворого.
4. Виявлення данихісторії даного захворювання.
5. Виявлення даних анамнезу життя пацієнта.
6. Опитування хворого по органах і системах.

Алгоритм Проведення огляду хворого.

І. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО.
1. ОЦІНКА ЗАГАЛЬНОГО СТАНУ ХВОРОГО: ЗАДОВІЛЬНИЙ, СЕРЕДНЬОЇ
ВАЖКОСТІ, ВАЖКИЙ, ДУЖЕ ВАЖКИЙ.
2. ПОЛОЖЕННЯ ХВОРОГО: АКТИВНЕ, ПАСИВНЕ, ВИМУШЕНЕ.
3. СТАН СВІДОМОСТІ: ЯСНА, СТУПОР, СОПОР, НЕПРИТОМНІСТЬ, КОМА,
ГАЛЮЦИНАЦІЇ.
4. ТИП КОНСТИТУЦІЇ: НОРМОСТЕНІЧНИЙ.,АСТЕНІЧНИЙ.
5. ШКІРА: КОЛІР, ДІЛЯНКИ ГІПЕРПІГМЕНТАЦП, ДЕПІГМЕНТАЦІЇ,
ЕЛАСТИЧНІСТЬ, ВОЛОПСТЬ, ВИСИПАННЯ, РУБЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ,
ПОСТТРАВМАТИЧНІ, ТРОФІЧНІ ВИРАЗКИ, НАБРЯКИ.

1
6. РОЗВИТОК ПІДШКІРНОЇ ОСНОВИ: НОРМАЛЬНИЙ, ПІДВИЩЕНИЙ,
ПОНИЖЕНИЙ, КАХЕКСІЯ.
ІІ. ОГЛЯД ОКРЕМИХ СИСТЕМ І ОРГАНІВ.
1. ОГЛЯД ГОЛОВИ
:А) ВИРАЗ ОБЛИЧЧЯ;
Б) ОЧІ : ЕКЗОФТАЛЬМ, ЕНДОФТАЛЬМ.;
В) ПОВІКИ: НАБРЯК, ПТОЗ, КСАНТОМИ, КСАНТЕЛАЗМИ;
Г) СКЛЕРИ : КОЛІР;
Ѓ) ЗІНИЦІ : МІОЗ (ЗВУЖЕННЯ), МІДРІАЗ
(РОЗШИРЕННЯ), РЕАКЦІЯ НА СВІТЛО (ЖИВА, В’ЯЛА, ВІДСУТНЯ);
Д) НІС : ВЕЛИЧИНА, КОЛІР;
Е) ВУХА : КОЛІР;
Є) ВОЛОССЯ : КОЛІР, ЛОМКІСТЬ, БЛИСК;
Ж) ПОРОЖНИНА РОТА: ГУБИ ( КОЛІР СЛИЗОВОЇ, ВОЛОГІСТЬ), ЯСНА (КОЛІР,
НАБРЯКИ), ЗУБИ (ЗДОРОВІ, КАРІОЗНІ, ВІДСУТНІ),
ЯЗИК (ВЕЛИЧИНА, КОЛІР, ОБКЛАДЕНИЙ, СОСОЧКИ ЯЗИКА), МИГДАЛИКИ
(ГІПЕРТРОФОВАНІ, АТРОФОВАНІ, ГНІЙНІ ПРОБКИ).
2. ОГЛЯД ШИЇ: ФОРМА, ПУЛЬСАЦІЯ СУДИН, ЩИТОПОДІБНА ЗАЛОЗА, ВИДИМІ
ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ.
3. ОГЛЯД ГРУДНОЇ КЛІТКИ :
А) ФОРМА (НОРМОСТЕНІЧНА, ГІПЕРСТЕНІЧНА, АСТЕНІЧНА,) ;
Б) СИМЕТРИЧНІСТЬ ОБОХ ПОЛОВИН;
В) МІЖРЕБЕРНІ ПРОМІЖКИ ( ЗАПАДІННЯ );
Г)ПАТОЛОГІЧНІ ТИПИ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
(ПАРАЛІТИЧНА, ЕФІЗЕМАТОЗНА, РАХІТИЧНА, ЛІЙКОПОДІБНА);
Ѓ) ПАТОЛОГІЧНІ ФОРМИ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
ЗУМОВЛЕНІ ВИКРИВЛЕННЯМ ХРЕБТА (СКОЛЮТИЧНА, КІФОТИЧНА ,
ЛОРДОТИЧНА);
Д) ЧИСЛО ДИХАНЬ ЗА ОДНУ ХВИЛИНУ (ТАХІПНОЕ,
БРАДИПНОЕ);
Е) ЗАДИШКА (ЕКСПІРАТОРНА, ІНСШРАТОРНА,
ЗМІШАНА);
Є) ТИП ДИХАННЯ (ГРУДНИЙ, ЧЕРЕВНИЙ, ЗМІШАНИЙ);
Ж) ПАТОЛОПЧНІ ТИПИ ДИХАННЯ (ЧЕЙН – СТОКСА, БІОТА, ГРОККА,
КУССМАУЛЯ).

4. ОГЛЯД ДІЛЯНКИ СЕРЦЯ : НАЯВНІСТЬ СЕРЦЕВОГО ГОРБА, ПУЛЬСАЦІЯ В

ДІЛЯНЦІ СЕРЦЯ, РОЗШИРЕННЯ ВЕН В ДІЛЯНЦІ СЕРЦЯ.

5. ОГЛЯД ЖИВОТА :
А) ФОРМА ( ЗМІНА ФОРМИ ЖИВОТА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ПОЛОЖЕННЯ
ХВОРОГО, СИМЕТРИЧНІСТЬ ЖИВОТА );
Б) УЧАСТЬ B AKTI ДИХАННЯ ;
В) НАЯВНІСТЬ ГРИЖІ, ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РУБЦІВ;
Г) РОЗШИРЕННЯ ПІДШКІРНИХ ВЕН ЖИВОТА;
2
Ѓ) ПУЛЬСАЦІЯ В ЕПІГАСТРАЛЬНІЙ ДІЛЯНЦІ; Д)
ВИДИМА ПЕРИСТАЛЬТИКА ШЛУНКА, КИШОК.
6.ОГЛЯД КІСТКОВО-М’ЯЗЕВОЇ СИСТЕМИ:
А) КІНЦІВКИ :ПРОПОРЦІЙНІСТЬ ЇХ РОЗМІРІВ, ВИКРИВЛЕННЯ;
Б) СТАН М’ЯЗІВ КІНЦІВОК ДОБРИЙ, ПОМІРНИЙ, СЛАБКИЙ, АТРОФІЯ,
ГІПЕРТРОФІ);
В) СУГЛОБИ : НОРМАЛЬНА КОНФІГУРАЦІЯ, ДЕФОРМАЦІЯ, НАБРЯКИ
СУГЛОБІВ, СТАН ШКІРИ НАД
СУГЛОБАМИ, АМПЛІТУДА РУХІВ.

Алгоритм Проведення перкусії та аускультації легень.

І

ПОРІВНЯЛЬНА ПЕРКУСІЯ: а-СПЕРЕДУ; б-ЗЗАДУ

3
 МІСЦЯ ВИСЛУХОВУВАННЯ ЛЕГЕНЬ: а- СПЕРЕДУ ; б-ЗЗАДУ
Алгоритм Проведення пальпації.
1. ВОЛОГІСТЬ ШКІРИ — ПІДВИЩЕНА, ЗНИЖЕНА.
2. ТУРГОР ШКІРИ -- ЗНИЖЕНИЙ
3. ТОВЩИНА ПІДШКІРНО- ЖИРОВОЇ КЛІТКОВИНИ — ЗБІЛЬШЕНА,
ЗМЕНШЕНА
4. ПЕРЕФИРИЧНІ ЛІМФАТИЧНІ ВУЗЛИ: ШИЙНІ,
НАДКЛЮЧИЧНІ,
ПІДКЛЮЧИЧНІ, ПАХВОВІ, ПАХОВІ
(ВЕЛИЧИНА, ФОРМА, БОЛЮЧІСТЬ, РУХОМІСТЬ).
5. ПУЛЬС: РИТМ, ЧАСТОТА , НАПОВНЕННЯ, НАПРУЖЕННЯ, ВЕЛИЧИНА.
6. ГРУДНОЇ КЛІТКИ — ЛОКАЛЬНА БОЛЮЧІСТЬ, ШИРИНА МІЖРЕБЕРНИХ
ПРОМІЖКІВ, ГОЛОСОВЕ ТРЕМТІННЯ (ПОСИЛЕНЕ,
ПОСЛАБЛЕНЕ), ШУМ ТЕРТЯ ПЛЕВРИ, ВЕРХІВКОВИЙ ПОШТОВХ.
7. ЖИВОТА – А) ПОВЕРХНЕВА – НАПРУЖЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ,
БОЛЮЧІСТЬ, НАЯВНІСТЬ ПУХЛИН, АСЦИТУ; Б)ГЛИБОКА - ХАРАКТЕР
ПОВЕРХНІ, ВЕЛИЧИНА, ФОРМА ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ,
РУХЛИВІСТЬ, БОЛЮЧІСТЬ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.
Алгоритм Проведення глибокої пальпації органів живота за
Образцовим-Стражеско.
А) Пальпація сигмоподібної кишки.
ПЕРШИЙ МОМЕНТ. Пальці кладуть в лівій здухвинній ділянці на межі середньої і
зовнішньої третини лінії, що з’єднує пупок з передньо-верхнім відростком клубової кістки,
паралельно довжині сигмоподібної кишки.
ДРУГИЙ MOMEHТ - під час вдиху хворого поверхневим рухом пальців правої руки в
напрямку до пупка утворюють шкірну складку.
ТРЕТІЙ МОМЕНТ - під час видиху пальці плавно занурюють в черевну порожнину.
ЧЕТВЕРТИЙ МОМЕНТ - досягнувши задньої черевної стінки, ковзають по ній
перпендикулярно довжині сигмоподібної кишки в напрямку від пупка до передньо-
верхнього відростка клубової кістки / ліктьовий краї мізинця разом з ліктьовим краєм
нігтьової фаланги четвертого пальця правої руки перекочуеться через сигмовидну кишку/.
Сигмоподібна кишка не пальпується: при метеоризмі, у повних людей, при надмірній
рухомості кишки.
Характеристики сигмоподібної кишки в нормі: гладкий, щільний циліндр товщиною у
великий або вказівний палець хворого, не болісний при пальпації, без бурчання, зміщується в
ту чи іншу сторону в межах 3-5см.
Б) ПАЛЬПАЦІЯ СЛІПОЇ КИШКИ.
Сліпа кишка розміщена в правій здухвинній ділянці, на межі середньої і зовнішньої третини
лінії, що з’єднуе пупок з передньо-верхньою вістю клубової кістки.
ПЕРШИЙ МОМЕНТ. Долоню кладуть на праву клубову ділянку так, щоб лінія напівзігнутих
складених пальців правої руки йшла паралельно довжині сліпої кишки. Основа кисті
направлена до латерального відділу живота.
ДРУГИЙ МОМЕНТ - зміщення шкіри в напрямку до пупка поверхневим рухом пальців і
утворення складки.

4
ТРЕТІЙ МОМЕНТ – занурення пальців в черевну порожнину на видосі до задньої стінки
живота.
ЧЕТВЕРТИЙ МОМЕНТ – ковзні рухи зігнутих пальців по задній черевній стінці
перпендикулярно довжині кишки. При цьому пальці перекочуються по сліпій кишці, яка
відчувається у 80-85% випадків у вигляді гладкого помірно щільного, злегка
рухомого(22,5см), не болючого циліндра шириною 3-4см, який бурчить при натискуванні на
нього.
В) ПАЛЬПАЦІЯ КІНЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ ЗДУХВИННОЇ КИШКИ.
ПЕРШИЙ МОМЕНТ - напівзігнуті пальці правої руки ставлять паралельно довжині кишки /
пальці кладуть трошки нижче linea interspinalis на межі між зовнішньою і середньою
третиною цієї лінії/.
ДРУГИЙ МОМЕНТ -під час вдиху хворого поверхневими рухами пальців вгору утворюють
шкірну складку.
ТРЕТІЙ МОМЕНТ - під час видиху занурюють пальці в черевну порожнину притискають
кінцевий відрізок здухвинної кишки до задньої черевної стінки.
ЧЕТВЕРТИЙ МОМЕНТ - зісковзують напівзігнутими пальцями з кінцевого відрізка
здухвинної кишки.
Червоподібний відросток сліпої кишки пальпується в 10% випадків вище або нижче
кінцевого відрізку клубової кишки або паралельно йому, у вигляді тонкого неболючого
циліндрика товщиною 1.1-1.5см без урчання.
Г) ПАЛЬПАЦІЯ ВИСХІДНОЇ ТА НИСХІДНОЇ ЧАСТИНИ ТОВСТОЇ КИШКИ.
При пальпації використовують бімануальну пальпацію. Кисть лівої руки підкладають під
ліву, а потім і праву половини поперекової ділянки. Напівзігнуті і зімкнуті разом пальці
правої руки розміщують в правій і лівій боковій ділянці живота, по краю прямого м’яза
живота, паралельно кишці, у місці її переходу в сліпу або сигмоподібну кишку. Пальцями
правої руки проводять за загальними правилами пальпацію до виникнення відчуття дотику з
лівою рукою і ковзають назовні перпендикулярно осі кишки.
Ѓ) ПАЛЬПАЦІЯ ПОПЕРЕЧНОЇ ДІЛЯНКИ ТОВСТОЇ КИШКИ.
Кишка пальпується у вигляді горизонтального циліндра в мезогастральній ділянці вище
пупка у 70% випадків. Поклавши обидві руки із напівзігнутими пальцями по бокам білої
лінії живота і відсунувши шкіру дещо вгору, поступово занурюють руки на видосі до дотику
із задньою стінкою живота. Дійшовши до задньої стінки, ковзають по ній до низу і у випадку
пальпування кишки знаходять її у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної
щільності, товщиною 2-2,5см, що переміщується вгору і вниз, без урчання, не болючого.
Д) ВИЗНАЧЕННЯ ПОЛОЖЕННЯ НИЖНЬОЇ МЕЖІ ШЛУНКА.
Метод перкуторної пальпації базується на визначенні нижньої межі шлунка за шумом
плеску, який виникає тільки при одночасному знаходженні в шлунку газу і рідини.
Хворий лежить на спині. Ліктьовим краєм лівої кисті натискують на ділянку мечеподібного
відростка для того щоб газ, що знаходився в шлунку розмістився попереду рідини. Шум
плеску викликається швидким постукуванням чотирма напівзігнутими пальцями правої руки
по стінці живота. При цьому шкіру трохи відсувають вгору і пальці не забирають від
поверхні живота під час кортких поштовхів. Цей метод дозволяє судити про евакуаторну
функцію шлунка. У здорових людей шум плеску викликається тільки після прийому рідини.
Якщо він визначається через 7-8 год після останньго прийому рідини – це вказує на
зниження евакуаторної здатності (стеноз вороторя).
Е) ПАЛЬПАЦІЯ ШЛУНКА.
5
Велику кривизну шлунка треба шукати по обидва боки від середньої лінії тіла на 2-3 cm
вище пупка. Досліджуючйй чотирма складеними і напівзігнутими пальцями правої руки
відтягує шкіру живота вгору на вдосі хворого, натискаючи на шкіру передньої черевної
стінки.
Під час видиху пацієнта кінчики пальців зануряють в черевну порожнину і досягнувши
хребта ковзають ними зверху вниз.
Велика кривизна шлунка визначається у вигляді валика, що лежить на хребті і по боках від
нього. Якщо валик не промацується, зміщують пальці вище або нижче і кожен раз
проробляють те ж саме, поки велика кривина не буде виявлена.
Тим же способом, але дещо вище промацується при опущенні шлунка і мала кривизна, яка
також визначатиметься у вигляді валика, що проходить поперечно по хребту. Велику
кривизну шлунка у здорових людей вдається промацати в 50-60% випадків , а малу кривизну
- при опущенні шлунка.
Є) ПАЛЬПАЦІЯ ПЕЧІНКИ.
ПЕРШИЙ МОМЕНТ - лівою рукою охоплюють нижній відділ правої половини грудної
клітки, щоб обмежити її рухомість. Праву руку кладуть на ділянку правого підребір’я,
перпендикулярно до краю печінки між правою парастернальною і передньою підпахвинною
лініями. Середній палець знаходиться приблизно на правій середньо-ключйчній лінії. Пальці
розміщують на 1-2 cm нижче нижньої межі печінки, знайденої при перкусії.
ДРУГИЙ МОМЕНТ - кінчиками пальців правої руки на видосі злегка натискають на черевну
стінку ( не глибше ніж на 2-3 см).
ТРЕТІЙ МОМЕНТ - просять хворого зробити глибокий вдих. При цьому нижній край
печінки сковзаючи вниз, попадає в штучне заглиблення утворене черевною стінкою і
виявляється спереду нігтьових поверхонь фаланг. Під впливом подальшого скорочення
діафрагми нижній край обходить пальці і висковзує з-під них, опускаючись далі вниз. Рука
досліджуючого весь час залишається нерухомою.
Пальпація поверхні печінки: 4 пальці правої руки кладуть на ділянку правого підребір’я І
промацують всю доступну поверхню печінки. Ж) ПАЛЬПАЦІЯ СЕЛЕЗІНКИ.
Пальпація проводиться в горизонтальному положенні хворого на спині або на правому боці.
ПЕРШИЙ МОМЕНТ – ліву руку кладуть на ліву половину грудної клітки в ділянці УІІ - Х
ребра і злегка натискують на неї. Цим досягається фіксація грудної клітки і збільшується
дихальна екскурсія лівого куполу діафрагми. Права рука зі злегка зігнутими в останньому
фаланговому суглобі пальцями кладеться перпендикулярно реберному краю в ділянці
хребра.
ДРУГИЙ МОМЕНТ - кінчиками пальців правої руки на видосі злегка натискають на черевну
стінку і просять хворого зробити глибокий вдих.
ТРЕТІЙ МОМЕНТ - нижньопередній край селезінки попадає в заглиблення черевної стінки і
опускаючись при вдосі висковзує з нього, обходячи кінці пальців. В нормі селезінка не
пальпується. Якщо нижній край селезінки знаходиться біля краю реберної дуги, то
вважається, що вона збільшена в 1,5 рази.
З) ПАЛЬПАЦІЯ НИРОК.
ПЕРШИЙ МОМЕНТ – ліву руку підводять під поперекову ділянку нижче рівня ХП ребра,
при цьому пальці складені разом. При пальпації правої нирки ліва рука лежить справа від
хребта, а при пальпації лівої нирки ліву руку кладуть далі, поки кінці пальців не досягнуть
лівої бокової поверхні тулуба. Праву руку кладуть на ділянку правого або лівого флангів

6
назовні від прямого м’язу живота так, щоб кінці злегка зігнутих пальців знаходились біля
реберної дуги.
ДРУГИЙ МОМЕНТ - з б л и ж е н н я р у к. Під час кожного видиху поступово
занурюють кінці пальців лравої руки в черевну порожнину до задньої стінки до відчуття
дотику з пальцями лівої руки. Одночасно ліва рука припіднімає поперекову ділянку вперед і,
відповідно, наближає нирку до пальців правої руки.
ТРЕТІЙ МОМЕНТ - в той момент, коли пальці рук зблизились, хворому пропонують зробити
глибокий вдих. У випадку коли нирка виявиться доступною для пальпації - на висоті вдиху
нижній полюс опуститься і підійде під пальці правої руки. В нормі нирки не пальпуються.

ДОДАТОК : завдання для перевірки засвоєння знань

(виконати в зошиті для практичних робіт)
Ситуаційні задачі
1. Ви акушерка фапу допомоги виявили на дорозі хворого без свідомості. Перерахуйте
етапи суб’єктивного та об’єктивного обстеження такого хворого. Ваша тактика.

2. Ви проводите об’єктивне обстеженя хворого із скаргами на болі в правій половині

живота. З якої ділянки живота розпочнете обстеження?

3. Хворий 40 р. звернувся в медпункт із скаргами на сильні болі в правій половині

живота, в поперековій ділянці справа, які віддають в калитку, стегно, часте болюче
сечопускання невеликими порціями, блювоту. В анамнезі нирковокам’яна хвороба.
Об’єктивно: хворий неспокійний, стогне. Шкіра бліда. Температура тіла 36,6 0С, пульс 92
п/хв. При обстеженні дихальної та серцево-судинної систем патології не виявлено. Язик
обкладений, сухий. Живіт дещо піддутий, болючий при пальпації в правій вздухвиннії
ділянці, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Пастернацького позитивний
справа. Ваш попереднійй діагноз. Ваша тактика.

Література
1. Роздольський І.В. Посібник з хірургії.К.Здоров’я.2003 р. с. 95-142.
2. Скрипниченко Д.Ф. Хірургія.-К.: Вища школа, 1992 р., с.92-131.
3. Кіт О.М. Хірургія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002 р., с.461-473.
4. Сиромятникова А.В., Брукман М.С. Руководство к практическим занятиям по хирургии.
М. Медицина; 1987 рік, ст 310-318.
5. Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К., Вища школа,
1988 рік. ст. 143-163.
6. Цегельник В.Р. Основи хірургічної практики Чернівці, 2000р. ст. 41-59.