BỆNH ÁN KHOA NGOẠI THẬN TIẾT NIỆU

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: TRỊNH ĐÌNH OAI
2. Tuổi: 52
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ : 312/1 Nguyễn Văn Đậu, P.11, Q. Bình Thạnh,TP.HCM
5. Nghề nghiệp: Nhân viên giao hàng
6. Ngày nhập viện: 04/01/2021
7. Ngày làm bệnh án: 11/01/2021
7. Khoa: Ngoại thận tiết niệu Phòng: 203 Giường: 15

II. HỎI BỆNH

1. Lý do vào viện: Đau hông lưng (T) dữ dội.
2. Bệnh sử:
Khoảng 01 tháng nay, BN xuất hiện đau vùng hông lưng trái, đau âm ỉ, không lan,
có lúc đau thành cơn, cơn đau kéo dài vài phút, không có tư thế giảm đau, không
sốt. BN tự mua thuốc uống thì hết (không rõ thuốc) nên không điều trị gì thêm.
Cách nhập viện 02 giờ BN đột ngột thấy xuất hiện đau vùng hông lưng trái dữ dội
với tính chất: Đau lan dọc xuống vùng sinh dục cùng bên, không có tư thế giảm
đau kèm theo lạnh run sốt không rõ nhiệt độ, BN thấy tiểu đau, lượng nước tiểu ít,
tiểu rát buốt, nước tiểu đục, mệt mỏi nhiều nên nhập viện Gia Định điều trị. Ngoài
ra BN không còn các triệu chứng bất thường khác.
*Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh, tiếp xúc tốt, Mạch: 80 lần/phút, HA: 130/70
mmHg, Nhịp thở:18 lần/phút, Nhiệt độ: 39 độ C
Lược qua các cơ quan:
- Tuần hoàn: Không có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.
- Hô hấp: Không có khó thở.
- Tiêu hóa: Không có đau bụng, không buồn nôn, không nôn mửa, phân bình
thường.
- Tiết niệu: Nước tiểu đục.
- Thần kinh: không nhức đầu, không mất thăng bằng, không rối loạn vận động
- Cơ xương khớp: không sưng đau khớp, cứng khớp.
- Mắt: nhìn rõ
- Tai: không ù tai, không đau.
- Họng, miệng :không nuốt đau, không khạc đàm, không khàn tiếng.
- Mũi: không nghẹt mũi, không chảy mũi.
3.Tiền căn:
- Bản thận: Tăng huyết áp đang điều trị bằng Losartan 50mg/ngày
- Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

III. KHÁM BỆNH

1.Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng béo
- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- Không phù, sốt 38 độ C
- Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2. Tuần hoàn:
- Mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V đường giữa đòn trái
- T1,T2 nghe rõ; không có tiếng tim bệnh lý
- Mạch:90 lần/phút, HA: 130/80 mmHg
3. Hô hấp:
- Lồng ngực hai bên cân đối
- Rì rào phế nang hai phổi rõ, không có rale bệnh lý
- Tần số thở: 16 lần/ phút
4. Tiêu hoá:
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Không có điểm đau khu trú
- Gan, lách không sờ chạm
5. Hệ thận- tiết niệu-sinh dục:
- Hố thận hai bên không căng gồ, không có vết bầm, không có khối u
- Điểm đau niệu quản 1/3 trên (T) (+/-)
Điểm đau niệu quản 1/3 giữa (T) (+)
- Chạm thận, bập bềnh thận âm tính 2 bên
- Rung thận: âm tính 2 bên
- Không thấy cầu bàng quang
5. Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.

IV. ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam, 57 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng (T), có các vấn đề sau:
- TCCN: BN có 1 cơn đau quặn thận điển hình
- TCTT: Chạm thận ,bập bềnh thận (-)
Điểm đau niệu quản 1/3 trên T (+/-)
Điểm đau niệu quản 1/3 giữa T (+)
Chẩn đoán lâm sàng
Cơn đau quặn thận (T) theo dõi do sỏi niệu quản (T)
 Chẩn đoán phân biệt:
- Cơn đau quặn thận (T) do sỏi thận (T)
- Viêm tụy cấp
- Viêm dạ dày cấp

V. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN có triệu chứng của cơn đau quặn thận điển hình: đau dữ dội đột ngột hông
lưng (T) , lan xuống vùng sinh dục cùng bên, không tư thế giảm đau. Cơn đau quặn
thận hướng ta nghĩ nhiều tới sỏi niệu quản hay sỏi thận hay một bế tắc đường tiểu
trên.
Cần làm thêm các xét nghiệm hình ảnh học để chẩn đoán xác định
Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng: CTM, sinh hóa máu (creatinin, glucose,
điện giải đồ 3 thông số ) ,TPTNT 10 thông số, siêu âm bụng tổng quát màu, KUB,
CT scanner hệ niệu có cản quang
Kết quả cận lâm sàng
- CTM: WBC: 14,63 K/Ul (4-10.0)
Neu: 71,7 % (40-75)
Lym: 18,6%
RBC: 4,78 T/L
Hgb: 159 g/L
Hct: 46.3%
- Sinh hóa máu: Trong giới hạn bình thường
Creatinin: 87,6 umol/l  eGFR: 82,83
- TPTNT 10 thông số:
Leucocytes: 70 Leu/ uL (<10)
Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường
- Siêu âm:
+ Thận P không sỏi, không ứ nước, phân biệt vỏ tuỷ
+ Thận T không sỏi, ứ nước độ II, niệu quản T giãn đoạn lưng, có sỏi # 15 mm
- KUB : Hình ảnh cản quang dạng sỏi đoạn lưng (T)
- MSCT hệ niệu có cản quang:
+ Thận P: KT# 109x54 mm, không thấy sỏi cản quang, không ứ nước, chức năng
bài tiết bình thường.
+ Thận T: KT# 120x60 mm, đài dưới có vài sỏi cản quang dmax# 8mm, ứ nước độ
II. Niệu quản T đoạn 1/3 trên dãn #17mm, có sỏi KT 9x8x13mm. Chức năng bài
tiết bình thường.
VI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng: BN có 1 cơn đau quặn thận điển hình kèm theo sốt, tiểu gắt buốt, nước
tiểu đục
Điểm đau niệu quản trên T (+/-)
Điểm đau niệu quản giữa (T) (+)
- CLS:
Siêu âm, CT đều cho hình ảnh thận T giãn, ứ nước độ II, nguyên nhân do 1 viên
sỏi niệu quản T ở vị trí 1/3 giữa.
BC máu tăng
BC niệu tăng
Dựa vào lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng có thể chẩn đoán xác định là Thận
T ứ nước độ II do sỏi niệu quản T đoạn 1/3 giữa gây biến chứng nhiễm nhiễm
khuẩn đường tiết niệu.
Chẩn đoán xác định: Thận (T) ứ nước độ II (N13.2) do sỏi niệu quản (T) 1/3
giữa (N20.1) biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu (N39.0)/ Sỏi thận (T)
(N20.0)-Tăng huyết áp (I10)

VII.BIỆN LUẬN TRƯỚC MỔ:

1.Đài dưới thận (T) có vài viên sỏi KT nhỏ, không phải là nguyên nhân chính gây
tình trạng thận ứ nước ở bệnh nhân, nếu can thiệp phẫu thuật có nhiều nguy cơ,
biến chứng và tổn thương cho thận nên hiện chưa có chỉ định can thiệp, theo dõi
thêm.
2.Sỏi niệu quản (T) đoạn lưng KT 9x8x13 nên lựa chọn phương pháp phẫu thuật
là nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, đặt JJ niệu quản (T)
3. BN có bệnh nền là tăng huyết áp, cần kiểm soát huyết áp tốt trước khi phẫu
thuật. Nếu huyết áp không ổn định cần hội chẩn khoa nội tim mạch trước mổ để dự
phòng các nguy cơ.
4. Trong trường hợp nội soi sau phúc mạc thất bại, chuyển mổ mở lấy sỏi.

- BN được mổ chương trình lúc 10 giờ ngày 11/01/2021 với phương pháp phẫu
thuật: PT nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (T), đặt JJ niệu quản (T)
- Tường trình phẫu thuật:
BN mê nội khí quản
Tư thế nghiêng (P) 90 độ
Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng tại góc sườn lưng T
Vào thêm 2 Trocar hông lưng (T)
Bộc lộ niệu quản (T) thấy viêm dính quanh vị trí sỏi
Phẫu tích rõ vị trí sỏi, xẻ niệu quản lấy sỏi khoảng 12x15mm, nước tiểu xuống
trong
 Đặt JJ niệu quản (T)
Khâu lại niệu quản bằng chỉ Vicryl 4.0
Kiểm tra cầm máu kĩ, lấy sỏi , dụng cụ phẫu thuật
Đặt dẫn lưu cạnh niệu quản (T)
Cố định ống dẫn lưu và khâu da bằng chỉ Nylon 3.0
Chẩn đoán sau phẫu thuật: Sỏi niệu quản (T)- Sỏi thận (T)/ Tăng huyết áp.
Thuốc sau mổ:
1. Medocef 1g
01 lọ x 02 (TMC) (C-T)
2. Paracetamol Braun 1g/100mL
01 chai x 02 (TTM) XXX giọt/phút (C-T)
3. Glucose 5% 500mL
01 chai (TTM) XXX giọt/phút
4.Natri clorid 0,9% 500mL
01 chai (TTM) XXX giọt/phút

Diễn biến sau mổ:

BN tỉnh sau mổ 20 phút, than đau nhiều vết mổ
Sinh hiệu ổn
Bụng mềm, không đề kháng
Tim đều
Phổi không rale
Nước tiểu qua sonde khoảng 500mL hồng nhạt
Dẫn lưu cạnh niệu quản (T) ra ít dịch đỏ tươi

VIII. Khám lâm sàng lúc 7 giờ ngày 12/01/2021, hậu phẫu ngày 02 ( giờ thứ
20 sau mổ)
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Đã trung tiện được.
Sinh hiệu ổn
Tim đều
Phổi không rale
Bụng mềm, không đề kháng, vết mổ đặt Trocar khô, không có dịch thấm băng, da
xung quanh k nề đỏ
Dẫn lưu cạnh niệu quản (T) ra khoảng 20mL/20h dịch đỏ sẫm , chân dẫn lưu khô,
không rò dịch, da xung quanh không nề đỏ
Nước tiểu qua sonde tiểu khoảng 500ml/06 giờ vàng trong

IX. KẾT LUẬN:

1. Tóm tắt bệnh án:
BN nam 52 tuổi vào viện vì lý do đau hông lưng (T) dữ dội đã được chẩn đoán:
Sỏi niệu quản (T)- Sỏi thận (T)/ Tăng huyết áp. Được phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc lấy sỏi niệu quản (T), đặt JJ niệu quản (T)
Hiện là ngày thứ 02 sau phẫu thuật, ghi nhận: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau vết
mổ, dẫn lưu cạnh niệu quản T ra khoảng 20mL/20h dịch đỏ sẫm, nước tiểu qua
sonde vàng trong, bụng mềm không đề kháng, tim đều, phổi trong.
2. Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày thứ hai sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi
niệu quản (T), đặt JJ niệu quản (T )/ Sỏi thận T, Tăng huyết áp.
3. Hướng xử trí tiếp theo
a. Chăm sóc và dinh dưỡng
- Thay băng vết mổ.
- Rút sonde tiểu lưu.
- Dự trù rút ống dẫn lưu cạnh niệu quản (T) vào ngày mai (13/01/2021) nếu DL
không ra thêm dịch hoặc ra < 50mL/24h
- Cho BN ăn thức ăn lỏng, ăn nhạt, sau đó tăng dần khối lượng và số bữa ăn trong
ngày.
b. Thuốc ngày 12/01/2021
1.Medocef 1g
01 lọ x 03 (TMC) ( S-C-T)
2.Paracetamol Braun 1g/100mL
01 chai x 02 (TTM) XXX giọt/phút (S-C)
3.Losartan 50mg
01 viên (uống) (Sáng)
4. Tiên lượng
- BN tiến triển tốt
- Nếu sau rút DL cạnh thận (T) BN không có diễn biến bất thường ( đau bụng
tăng, sốt, tăng huyết áp…) thì cho BN xuất viện, thay băng vết mổ + cắt chỉ tại
y tế địa phương.
- Tái khám ngoại niệu sau 03 tuần kiểm tra lại và rút JJ niệu quản (T)
- Tái khám nội tim mạch điều trị tăng huyết áp theo hẹn.

Hồ Chí Minh ngày 11 tháng 01 năm 2021

Người làm bệnh án
DUY
Nguyễn Chí Duy