Sterna e Bashkise / Njesise Administrative

ZYRA E GJENDJES CIVILE

Nr. Prot., ______ ,me __ . . _

DEKLARATEEPERBASHKET
Per

"Regjistrimin efamiljes ne vendbanimin eJamiljes _

sipas ti! dhenave ti! vendbanimit "

Ne zbatim te nenit 17 te ligjit ill. 10 129, date 11.05.2009 "Per gjendjen civile", te ndryshuar, per
procedurat e ndryshimit te vendbanimit te familjes , per regjistrimin e saj, ne vendbanimin e
familjes , me cilesine e familjes pritese , anetare te dy familjeve
respektive te siperpermendura shprehim vullnetin, duke deklaruar me pelqimin tone te lire, se per per nje
periudhe kohore prej 1 (nje) viti, familja , do te vendoset me vendbanim ne banesen tone
pa shperblim.

Ne zbatim te nenit 17, pika 3 te ligjit ill. 10 129, date 11.05.2009 "Per gjendjen civile", te ndryshuar, te
vendimit ill. 1243, date 11.12.2009 te Keshillit te Ministrave "Per percaktimin e dokumenteve, qe duhet
te paraqesin shtetasit e te procedurave, qe duhet te kryejne zyrat e gjendjes civile ne bashki / njesi
bashkiake / komuna dhe institucionet shteterore, te posacme, per ndryshimin e vendbanimit/adreses se
shtetasve", kesaj deklarate i bashkelidhet dhe raporti i struktures komunitare per vertetimin e siperfaqes
se banimit 4 m2 per fryme, te cilet me paraqitjen e te interesuarve, familjes per ndryshimin e
vendbanimit dhe vendosjen "e tyre prane familjes pritese , kane kryer verifikimet
paraprake ne terren dhe konfirmojne se ekzsitojne kushte per vendosjen e saj, duke mos cenuar rregullat
e moral it publik.

ANETARE TE FAMILJES PRITESE

Kryefamiljari, shtetasi me --', i pajisur me leternjoftim nr.

(erner, rnbierner)

dhe anetaret e tjere, shtetasit madhore:

1. , i pajisur me leternjoftim nr. -'

(erner, rnbierner)
2. , i pajisur me leternjoftim nr. --'
(enrrer, nrrbienrrer)

3. , i pajisur me leternjoftim nr. --'

(enrrer,nrrbienrrer)

ANETARE TE FAMILJES SE ARDHUR

Kryefamiljari, shtetasi me -', i pajisur me leternjoftim nr.

(enrrer, nrrbienrrer)

dhe anetaret e tjere, shtetasit madhore:

1. , i pajisur me leternjoftim nr. --'

(emer, mbiemer)

2. , i pajisur me leternjoftim nr. --'

(enrrer,nrrbienrrer)

3. , i pajisur me Ieternjoftim nr. --'

(enrrer, nrrbienrrer)

Nepunesi i ZGjC-se ne Bashki / Njesi Administrative _ Vula e ZGjC-se

(enrrer, nrrbienrrer) (nenshkrimi)