‫المجلس األعلى للثقافة‬

‫نموذج رقم (‪ )1‬حقوق المؤلف‬

‫اإلدارة المركزية للشئون األدبية والمسابقات‬
‫إدارة حقوق المؤلف‬
‫‪----‬‬
‫طلب إيداع مصنف بمكتوب‬

‫‪.......................................‬‬ ‫ساعة‪:‬‬ ‫‪.............................‬‬ ‫تاريخ‪:‬‬ ‫‪.......................‬‬ ‫عدد مرفقات‪:‬‬ ‫‪......................‬‬ ‫رقم الوارد‪:‬‬
‫‪........................................................................‬‬ ‫اسم الشهرة‪:‬‬ ‫‪................................................................‬‬ ‫اسم المؤلف‪:‬‬
‫‪............................‬‬ ‫الجنسية‪ ................................ :‬العنوان‪ ................................................................... :‬رقم التليفون‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................‬‬ ‫بطاقة رقم قومى‪:‬‬

‫إذا كان المؤلف هيئة أو شركة‬

‫‪...............................................................................................................................................‬‬ ‫اسم الهيئة أو الشركة‪:‬‬

‫‪.......................................‬‬ ‫العنوان‪ ........................................................................................................ :‬رقم التليفون‪:‬‬
‫‪..............................................................‬‬ ‫الممثل القانونى‪ ........................................................................... :‬وصفتــه‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................................‬‬ ‫السجل التجارى‪:‬‬

‫بيانات خاصة بالمصنف‬

‫‪.......................................................................................................................................................‬‬ ‫عنوان المصنف‪:‬‬

‫‪.........................‬‬ ‫إيداع رقم‪:‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫نوع المصنف‪ ....................................... :‬قسيمة توريد ‪( 33‬ع‪.‬ح)‬
‫‪.....................................................................................................................................................‬‬ ‫ملخص المصنف‪:‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................................................‬‬ ‫هل سبق نشر أو تسجيل هذا المصنف‬

‫مقدم الطلب بأن البيانات المدونة بهذا الطلب صحيحة ومطابقة للواقع وتحت مسئوليتى‪.‬‬ ‫‪..................................‬‬ ‫أقر أنا‬

‫‪.......................................‬‬ ‫اسم المؤلف‪:‬‬

‫‪.......................................‬‬ ‫اســم الوكيل‪:‬‬

‫‪........................................‬‬ ‫التوقي ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ـ ــع‪:‬‬