‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫الوزارة ‪............................................................ :‬‬

‫الهيئة اإلدارية‪............................................................ :‬‬
‫رمز االمر بالصرف ‪............................................................ :‬‬

‫التاريخ ‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫رقم بطاقة االلتزام‬

‫رمز البرنامج ‪............................................................. :‬‬

‫رمز النشــاط ‪............................................................. :‬‬
‫رمز النشاط الفرعي (عند االقتضاء) ‪............................................................. :‬‬

‫رمز البرنامج الفرعي ‪............................................................. :‬‬

‫حساب التخصيص الخاص رقم ‪ xxx.302 :‬عنوان الحساب ‪.............................................................................. :‬‬

‫مجموع االلتزامات‬ ‫رخص االلتزام‬

‫الرصيد‬ ‫االلتزام المقترح‬ ‫الرصيد االولي‬ ‫اإلسناد الميزانياتي‬
‫المسجلة‬ ‫المفتوحة‪/‬المعدلة‬
‫العنوان‬
‫‪( ......‬حسب مدونة الحساب)‬
‫‪( ......‬حسب مدونة الحساب)‬

‫موضوع االلتزام ‪:‬‬

‫إطار مخصص لآلمر بالصرف‬ ‫إطار مخصص للمراقب الميزانياتي‬

‫رقم التأشيرة ‪:‬‬
‫ختم‬
‫تاريخ التأشيرة ‪:‬‬
‫امضاء‬

‫الختم ‪:‬‬ ‫إمضاء ‪:‬‬

‫…………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………………‬
‫…………………………………………………………………………………………………‬