Advances in Ophthalmology and Optometry 2021 Volume 6 1 Advances Volume 6 1 Myron Yanoff MD Editor Full Chapter

Advances in Ophthalmology and
Optometry, 2021 (Volume 6-1)

(Advances, Volume 6-1) Myron Yanoff
Md (Editor)
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ADVANCES IN
Ophthalmology
and Optometry
Editor-in-Chief
Myron Yanoff, MD
Chair Emeritus, Department of Ophthalmology, Drexel University,
Adjunct Professor, Department of Ophthalmology,
University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
ELSEVIER
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Director, Continuity Publishing: Dolores Meloni
Editor: Lauren Boyle
Developmental Editor: Jessica Cañaberal
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Printed in the United States of America.
Editorial Office:
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1600 John F. Kennedy Blvd,
Suite 1800
Philadelphia, PA 19103-2899
International Standard Serial Number: 2452-1760
International Standard Book Number: 13: 978-0-323-81377-8
ADVANCES IN
Ophthalmology and Optometry
Editor-in-Chief
MYRON YANOFF, MD, Chair Emeritus, Department of Ophthalmology, Drexel Uni-
versity, Adjunct Professor, Department of Ophthalmology, University of Penn-
sylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Section Editors
BHAVNA CHAWLA, MD – Ophthalmic Pathology & Ocular Oncology
RP Center for Ophthalmic Sciences, All India Institute of
Medical Sciences, New Delhi, India
DAVID A. CRANDALL, MD – Cataract & Refractive Surgery

Glaucoma Fellowship Director, Henry Ford Health System, Detroit, Michigan
University of Utah, Salt Lake City, Wayne State University, Salt Lake City, Utah
PAUL B. FREEMAN, OD, FAAO, FCOVD – Optometry

Diplomate, Low Vision, Pittsburgh, Pennsylvania, Clinical Professor, Rosenberg
School of Optometry, University of the Incarnate, Word, San Antonio, Texas
MORRIS E. HARTSTEIN, MD, FACS – Oculoplastics

Director, Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, Ophthalmology, Shamir
Medical Center, Zerifin, Israel; Tel Aviv University, Sackler School of Medicine,
Tel Aviv, Israel
RUSTUM KARANJIA, MD, PhD, FRCSC, DABO – Neuro-ophthalmology

Department of Ophthalmology, David Geffen School of Medicine at
UCLA, Los Angeles, California; Doheny Eye Institute, Los Angeles,
California, Doheny Eye Institute, Los Angeles, California, Department of Oph-
thalmology, University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada, Ottawa Hospital
Research Institute, The Ottawa Hospital, Ottawa, Ontario, Canada
RONNI M. LIEBERMAN, MD – Vitreoretinal Disease

Assistant Professor of Ophthalmology, Icahn School of Medicine at Mt. Sinai,
Queens Hospital Center, Jamaica, New York
ANN-MARIE LOBO, MD – Uveitis

Co-Director, Uveitis Service, Assistant Professor, Department of
Ophthalmology and Visual Sciences, Illinois Eye and Ear Infirmary,
University of Illinois at Chicago, Chicago, Ilinois
vii
SECTION EDITORS continued
STEPHEN ORLIN, MD – Cornea and External Diseases

Associate Professor, Scheie Eye Institute, University of Pennsylvania, Perelman
School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
JOSEPH M. ORTIZ, MD, FRCOphth – Glaucoma

Consultant in Ophthalmology, Sacred Heart Hospital, Allentown,
Pennsylvania; Consultant in Ophthalmology, Abington Memorial Hospital,
Abington, Pennsylvania; Formerly Assistant Professor of Ophthalmology,
Hahnemann University Hospital, Drexel University School of Medicine,
Philadelphia, Pennsylvania
LEONARD J. PRESS, OD, FAAO, FCOVD – Optometry

Press Consulting, P.C., Lakewood, New Jersey; Adjunct Professor, Southern
College of Optometry, Memphis, Tennessee
APARNA RAMASUBRAMANIAN, MD – Pediatric Ophthalmology

Director of Retinoblasma and Ocular Oncology, Phoenix Children’s Hospital,
Phoenix, Arizona
viii
ADVANCES IN
Ophthalmology And Optometry
CONTRIBUTORS
MARIB AKANDA, MD, Resident, Department of Ophthalmology, Northwell Health,
Great Neck, New York, USA
CESAR ALFARO, MD, The Retina Service, Mount Sinai Hospital, Manhattan, New
York, USA
KARL N. BECKER, MD, Uveitis and Medical Retina Fellow, Illinois Eye and Ear
Infirmary, Chicago, Illinois, USA
DEVIN BETSCH, MD, Resident, Department of Ophthalmology and Visual Sciences,

Dalhousie University, QEII Health Sciences Centre, Halifax, Nova Scotia,
Canada
POOJA V. BHAT, MD, Assistant Professor of Ophthalmology, Co-director of Uveitis

Service, Associate Program Director, Director of Medical Student Education,
Illinois Eye and Ear Infirmary, University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois,
USA
JYOTIRMAY BISWAS, MS, FMRF, FNAMS, FAICO, FRCS, Uvea Department, Medical
Research Foundation, Senior Consultant, Director of Uveitis and Ocular
Pathology Department, Sankara Nethralaya, Chennai, Tamilnadu, India
DANIEL BRISCOE, MD, Ophthalmology Department, HaEmek Medical Center, Afula,

Israel
JAN RICHARD BRUENECH, PhD, Professor, Biomedical Research Unit, Faculty of

Health and Social Sciences, University of South-Eastern Norway, Campus
Kongsberg, Norway
CAT N. BURKAT, MD, FACS, Professor, Oculoplastic, Orbital, and Facial Cosmetic
Surgery, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of
Wisconsin-Madison School of Medicine and Public Health, University of
Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA
GREG CALDWELL, OD, FAAO, Optometric Education Consultants, Lilly,

Pennsylvania, USA
JANE W. CHAN, MD, Doheny Eye Institute, Doheny Eye Institute, Los Angeles,
California, USA
ix
CONTRIBUTORS continued
NOEL C.Y. CHAN, MBChB, FRCSEd, Department of Ophthalmology and Visual

Sciences, Prince of Wales Hospital & Alice Ho Miu Ling Nethersole Hospital,
Shatin, HKSAR, China; Department of Ophthalmology and Visual Sciences, The
Chinese University of Hong Kong, HKSAR, China
BHAVNA CHAWLA, MD, Professor of Ophthalmology, Ocular Oncology Service, RP

Center for Ophthalmic Sciences, All India Institute of Medical Sciences, New
Delhi, India
ARIEL CHEN, MD, The Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins School of Medicine,
Baltimore, Maryland, USA
KELSEY CHEN, MABS, Medical Student, Midwestern University Arizona College of

Osteopathic Medicine, Glendale, Arizona, USA
DANIEL CHOI, MD, Department of Ophthalmology, Scheie Eye Institute, University of

Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA
DAVID A. CRANDALL, MD, Glaucoma and Advanced Anterior Segment Fellowship

Director, Department of Ophthalmology, Henry Ford Health System, Detroit,
Michigan, USA; John Moran Eye Center, University of Utah, Salt Lake City,
Utah, USA
DIPANKAR DAS, MS, Department of Pathology, Uveitis and Neurophthalmology, Sri

Sankaradeva Nethralaya, Guwahati, Assam, India
DEEPIKA DHINGRA, MS, DNB, FICO, Advanced Eye Centre, Postgraduate Institute of
Medical Education and Research, Chandigarh, India
ERIN M. DRAPER, OD, FAAO, Attending Optometrist, Neuro-Ophthalmic Disease

Service, Co-Director, Neuro-Ophthalmic Disease Residency Program, The Eye
Institute, Assistant Professor, Pennsylvania College of Optometry at Salus
University, Philadelphia, Pennsylvania, USA
PAUL T. FINGER, MD, Director, New York Eye Cancer Center, New York, New York,
USA
PAUL R. FREUND, MD, MSc, FRCSC, Assistant Professor, Department of

Ophthalmology and Visual Sciences, Dalhousie University, QEII Health Sciences
Centre, Halifax, Nova Scotia, Canada
SAMUEL GELNICK, MD, Resident, Department of Ophthalmology, Northwell Health,

Great Neck, New York, USA
MARK GHASSIBI, MD, Northwell Health Eye Institute, Great Neck, New York, USA
ROBIN GINSBURG, MD, The Retina Service, Mount Sinai Hospital, Manhattan, New
York, USA
x
SNEHA GIRIDHAR, MD, Shri Bhagwan Mahavir Vitreoretinal Services, Sankara

Nethralaya, Chennai, Tamilnadu, India
LUIS F. GONCALVES, MD, Director of Fetal Imaging, Department of Radiology,

Phoenix Children’s Hospital, Departments of Child Health and Radiology,
University of Arizona College of Medicine, Department of Radiology, Mayo
Clinic, Phoenix, Arizona, USA
GIOVANNA GUIDOBONI, PhD, Departments of Electrical Engineering and Computer

Science, and Mathematics, University of Missouri, Columbia, Missouri, USA
PAUL HARASYMOWYCZ, MD, Department of Ophthalmology, University of

Montreal, Montreal Glaucoma Institute and Bellevue Ophthalmology Clinics,
Montreal, Canada
ALON HARRIS, MS, PhD, FARVO, Professor of Ophthalmology, Vice Chair of

International Research and Academic Affairs, Director of the Ophthalmic
Vascular Diagnostic and Research Program at Mount Sinai Hospital, Icahn School
of Medicine at Mount Sinai, New York, New York, USA
IOANA CATALINA IONESCU, MD, PhD, Orbital Center, Department of

Ophthalmology, Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, the
Netherlands
PUNEET JAIN, MD, Consultant, Oculoplasty and Ocular Oncology Department, Eye-
Q Super-Specialty Eye Hospitals, New Delhi, India
RABEA KASSEM, MD, Department of Ophthalmology, University of Montreal,

Montreal, Quebec, Canada
SUSHMITA KAUSHIK, MS, Advanced Eye Centre, Postgraduate Institute of Medical

Education and Research, Chandigarh, India
NUR KHATIB, MD, Orbital Center, Department of Ophthalmology, Amsterdam

University Medical Centers, Amsterdam, the Netherlands
HAYYAM KIRATLI, MD, Ocular Oncology Service, Professor, Department of

Ophthalmology, Hacettepe University School of Medicine, Ankara, Turkey
IREM KOÇ, MD, Ocular Oncology Service, Department of Ophthalmology, Hacettepe

University School of Medicine, Ankara, Turkey
RONNI LIEBERMAN, MD, Assistant Professor, Department of Ophthalmology, Mount

Sinai Medical Center, Ichan School of Medicine at Mount Sinai, New York, New
York, USA
TIANYU LIU, MD, Scheie Eye Institute, University of Pennsylvania, Philadelphia,

Pennsylvania, USA
xi
SUSAN LUO, BS, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of

Wisconsin-Madison School of Medicine and Public Health, Madison, Wisconsin,
USA
ILARIA MACCORA, MD, Rheumatology Unit, Meyer Children’s University Hospital,

University of Florence, Florence, Italy
NENITA MAGANTI, MD, Department of Ophthalmology and Visual Sciences,

University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA
ASHLEY KAY MAGLIONE, OD, FAAO, Attending Optometrist, Neuro-Ophthalmic

Disease Service, The Eye Institute, Assistant Professor, Pennsylvania College of
Optometry at Salus University, Philadelphia, Pennsylvania, USA
KELLY A. MALLOY, OD, FAAO, Diplomate in Neuro-Ophthalmic Disorders; Chief

Optometrist, Neuro-Ophthalmic Disease Service, Co-Director, Neuro-Ophthalmic
Disease Residency Program, The Eye Institute, Professor, Pennsylvania College
of Optometry at Salus University, Philadelphia, Pennsylvania, USA
ELIZABETH MARUNDE, OD, Neuro-Ophthalmic Disease Resident, The Eye Institute,

Pennsylvania College of Optometry at Salus University, Philadelphia,
Pennsylvania, USA
ARIE Y. NEMET, MD, Department of Ophthalmology, Meir Medical Center, Kfar Saba,
Israel; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
ENNY OYENIRAN, MD, Department of Ophthalmology, Scheie Eye Institute,

University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA
SURINDER S. PANDAV, MS, Advanced Eye Centre, Postgraduate Institute of Medical

Education and Research, Chandigarh, India
CHINTAN A. PATHAK, MD, Department of Ophthalmology and Visual Sciences,

University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA
LIRON PE’ER, MD, Department of Ophthalmology, Meir Medical Center, Kfar Saba,
Israel; Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
ATHIMALAIPET V. RAMANAN, FRCP, Professor, Department of Paediatric

Rheumatology, Bristol Royal Hospital for Children, Translational Health
Sciences, University of Bristol, Bristol, United Kingdom
APARNA RAMASUBRAMANIAN, MD, Department of Ophthalmology, Phoenix

Children’s Hospital, Department of Radiology, Creighton University, Phoenix,
Arizona, USA
ANGELINE C. RIVKIN, BS, Medical Student, University of Illinois College of Medicine,

Chicago, Illinois, USA
xii
PEEROOZ SAEED, MD, PhD, Orbital Center, Department of Ophthalmology,

Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam, the Netherlands
ETHAN S. SEN, MD, PhD, Department of Paediatric Rheumatology, Great North

Children’s Hospital, Faculty of Medical Sciences, Newcastle University, Newcastle
on Tyne, United Kingdom
BRIAN M. SHAFER, MD, Vance Thompson Vision, Sioux Falls, South Dakota, USA
BRENT SIESKY, PhD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York,
USA
ETHAN K. SOBOL, MD, The Retina Service, Mount Sinai Hospital, Manhattan, New
York, USA
JOSEPH SOWKA, OD, FAAO, Diplomate, Center for Sight, Sarasota, Florida, USA
JESSICA STEEN, OD, FAAO, Assistant Professor, Nova Southeastern University

College of Optometry, Fort Lauderdale, Florida, USA
MICHAEL E. SULEWSKI Jr, MD, The Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins School of
Medicine, Baltimore, Maryland, USA
ZUJAJA TAUQEER, MD, DPhil, Department of Ophthalmology, Scheie Eye Institute,

University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA
VANCE THOMPSON, MD, Director of Refractive Surgery, Vance Thompson Vision,

Sioux Falls, South Dakota, USA
MINH TRINH, MD, Northwell Health Eye Institute, Great Neck, New York, USA
JAMES C. TSAI, MD, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York,
USA
ALICE C. VERTICCHIO VERCELLIN, MD, PhD, Icahn School of Medicine at Mount

Sinai, New York, New York, USA
MYRON YANOFF, MD, Chair Emeritus, Department of Ophthalmology, Drexel

University, Adjunct Professor, Department of Ophthalmology, University of
Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania, USA
CANDICE YOUSIF, MD, Glaucoma Fellow, Department of Ophthalmology, Henry

Ford Health System, Detroit, Michigan, USA
TINA ZENG, OD, Neuro-Ophthalmic Disease Resident, The Eye Institute,

Pennsylvania College of Optometry at Salus University, Philadelphia,
Pennsylvania, USA
xiii
ADVANCES IN
Ophthalmology and Optometry
CONTENTS VOLUME 6 2021
Editorial Board vii
Contributors ix
Preface xxvii
Myron Yanoff
In Memoriam xxix
David A. Crandall
Optometry
Optical Coherence Technology in Glaucoma Diagnosis
Joseph Sowka, Jessica Steen, and Greg Caldwell
Introduction 1
Optical coherence tomography retinal nerve fiber layer analysis in
glaucoma diagnosis 2
Optical coherence tomography macular analysis in glaucoma diagnosis 4
Optical coherence tomography angiography in glaucoma diagnosis 7
Clinics care points 10
Disclosure 10
An Update on Neurodegenerative Disease for Eye Care

Providers
Kelly A. Malloy, Erin M. Draper, Ashley Kay Maglione,
Tina Zeng, and Elizabeth Marunde
Introduction: neurodegenerative disease and the eye 13
Neurodegenerative disease definition 13
Varied pathophysiology of neurodegenerative diseases 14
Prevalent visual and ocular associations of neurodegenerative disease 14
Role of eye care providers in neurodegenerative disease 16
Visual and ocular associations of neurodegenerative disease 16
Eyelid function in neurodegenerative disease 16
Anterior segment findings in neurodegenerative disease 20
Posterior segment findings in neurodegenerative disease 21
Afferent visual function in neurodegenerative disease 22
xv
CONTENTS continued
Efferent visual function in neurodegenerative disease 24

Hallucinations in neurodegenerative disease 25
Visual and ocular side effects of neurodegenerative disease treatments 27
Adverse sequela 28
Associated improvement in neurodegenerative disease manifestations 28
Future avenues: neurodegenerative disease, the eye, and the visual system 28
Expected increase in prevalence of neurodegenerative disease 28
Optimal biomarkers involve eyes and vision 31
Summary: neurodegenerative disease, the eye, and the visual system 31
Eye care providers as screeners of neurodegenerative disease 31
Early identification and neurology referral is key 31
Eye care providers help improve quality of life of patients with
neurodegenerative disease 32
Expected surge of research into neurodegenerative disease 34
Disclosure 34
Neuroanatomical Structures in Extraocular Muscles and

Their Potential Implication in the Management of
Strabismus
Jan Richard Bruenech
Introduction 39
Structure and function of human extraocular muscles 40
Sensory receptors in human extraocular muscles 41
Muscle spindles 41
Tendon receptors 41
The role of proprioception in oculomotor control 43
The neural pathway for proprioception 43
The neural substrate for the control of eye movements 44
Binocular vision anomalies 45
Current concepts in the diagnosis and management of strabismus 46
Nonsurgical management of strabismus 46
Optical corrections 46
Neuromuscular stimulation through exercise 47
Surgical management of strabismus 48
Summary and discussion 49
Summary 51
Disclosure 51
Pediatric
Prenatal Diagnosis of Retinoblastoma
Kelsey Chen, Luis F. Goncalves, and
Aparna Ramasubramanian
Introduction 55
Incidence 56
Risk factors 56
xvi
CONTENTS continued
Genetics 56
Tumor staging 57
Treatment 57
Prenatal diagnosis 57
Rationale 57
Prenatal genetic testing 58
Summary 62
Current Management of Pediatric Glaucoma

Sushmita Kaushik, Deepika Dhingra, and Surinder S. Pandav
Introduction 70
Standardized nomenclature 70
Diagnosis 71
Classification 71
Diagnostic techniques 72
Intraocular pressure measurement and current understanding of
its role in pediatric glaucoma 72
Ocular biometry 74
Refractive error 75
Ultrasound biomicroscopy 76
Handheld optical coherence tomography 77
Genetic testing 77
Anesthesia 79
Treatment 79
Medical treatment 79
Surgery 80
Disclosure 83
Systemic Immunomodulatory Therapy in Pediatric

Uveitis
Ilaria Maccora, Ethan S. Sen, and Athimalaipet V. Ramanan
Introduction 87
Significance 89
Current guidelines 89
Recent advances in treatment 89
Disclosure 97
Update on Intravitreal Chemotherapy for

Retinoblastoma
Irem Koç, Hayyam Kiratli, and Bhavna Chawla
Introduction 101
Challenges of endophytic retinoblastoma 102
Treatment of intraocular seeding 102
Safety of intravitreal injections in eyes with retinoblastoma 103
xvii
CONTENTS continued
Classification of seeding 104

Impact of intravitreal injections on patient management 105
Uses of intravitreal chemotherapy other than for vitreous seeds 107
Dosage 107
Pharmacokinetics of intravitreal melphalan 112
Use of intravitreal topotecan 113
Pharmacokinetics of intravitreal topotecan 113
Stability of melphalan and topotecan 114
Future avenues 115
Summary 115
Ophthalmic Pathology & Ocular Oncology
Applications of Plaque Brachytherapy in Posterior

Segment Tumors: A Clinical Review
Puneet Jain, Paul T. Finger, and Bhavna Chawla
Introduction 119
Historical perspective 120
Choroidal hemangioma 121
Management of choroidal hemangioma 122
Management of diffuse choroidal hemangioma 122
Retinal capillary hemangioma 124
Vasoproliferative retinal tumors 125
Retinoblastoma 126
Choroidal melanoma 127
Limitations of plaque brachytherapy 129
Future avenues 129
Methods for dose de-escalation 129
Intraocular Tumors—Advances in Ophthalmic Pathology

Sneha Giridhar, Dipankar Das, and Jyotirmay Biswas
Retinoblastoma 133
Pathology 134
Molecular Pathology 138
Uveal melanoma 138
Pathology 140
Genetics 141
Primary vitreoretinal lymphoma 142
Cytology and immunohistochemistry 142
Molecular features 144
Summary 145
Acknowledgments 145
Disclosure 146
xviii
CONTENTS continued
Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland

Nur Khatib, Ioana Catalina Ionescu, Daniel Briscoe, and
Peerooz Saeed
Introduction 147
Significance (in-depth analysis) 148
Signs and symptoms 148
Staging 148
Histopathology 148
Imaging 150
Treatment approach 150
Future avenues 155
Summary 155
Cataract & Refractive Surgery

Micro-Invasive Glaucoma Surgery
David A. Crandall and Candice Yousif
Introduction 159
Significance and current relevance 160
IStent trabecular micro-bypass stent 162
Hydrus microstent 163
Goniotomy-assisted trabeculotomy 165
Trab360 trabeculotomy 166
Trabectome 167
Kahook dual blade 167
Ab interno canaloplasty 168
Visco360 and OMNI 169
XEN gel stent 169
Preserflo 170
Summary 170
Disclosure 172
Vitreoretinal Disease
Artificial Intelligence in Retina

Minh Trinh, Mark Ghassibi, and Ronni Lieberman
Background and introduction 175
Overview of artificial intelligence 176
Evaluating deep learning algorithms 178
Diabetic retinopathy 179
Age-related macular degeneration 181
Future 182
Summary 183
Disclosure 184
xix
CONTENTS continued
Retina in the Age of COVID-19

Samuel Gelnick, Marib Akanda, and Ronni Lieberman
Background 187
Introduction 188
General cleaning and hygiene 188
Personal protective equipment 188
Pandemic restrictions 189
Care in an active pandemic 189
Scheduling visits 189
Precautions for procedures 192
Intravitreal injections 192
Precautions for laser procedures 193
Scheduling follow-up visits 193
Patients with positive screening or testing for COVID-19 194
Care after immediate pandemic restrictions are lifted 195
Continued screening and scheduling precautions 195
Day of appointment precautions 195
Performing elective surgery 196
Operating room precautions 197
Summary 197
Disclosure 198
Diagnostic and Treatment Update on Sickle Cell

Retinopathy
Cesar Alfaro, Ethan K. Sobol, and Robin Ginsburg
Introduction 201
Pathophysiology 202
Epidemiology 202
Ocular manifestations 203
Classification system 205
Diagnosis 206
Optical coherence tomography 207
Optical coherence tomography angiography 207
Ultra-wide fluorescein angiography 209
Management 210
Screening 210
Laser 210
Anti-vascular endothelial growth factor 211
Surgical treatment 212
Summary 212
Glaucoma
Glaucoma Surgery: Which Surgery to Pick for Your

Patient?
Rabea Kassem and Paul Harasymowycz
xx
CONTENTS continued
Introduction 218
Significance 218
Subconjunctival surgery 219
When not to opt for subconjunctival surgery? 219
Nonpenetrating glaucoma surgery 219
Trabeculectomy 222
XEN Gel Implant (Allergan Inc, Irvine, CA, USA) 222
Preserflo Microshunt (Santen Pharmaceutical Co Ltd, Osaka,
Japan) 223
Tube shunts 223
Cyclodestructive procedures 224
Schlemm canal–based procedures 225
Selective laser trabeculoplasty 225
Schlemm canal-based microinvasive glaucoma surgery 226
Suprachoroidal 231
CyPass (Alcon, Fort Worth, TX, USA) 231
Special considerations 231
Patients with very advanced disease 231
Patients with very high intraocular pressure 232
Patients with angle-closure glaucoma 232
Primary angle closure 233
Primary angle-closure glaucoma 233
Patients with neovascular glaucoma 234
Reoperation after failed glaucoma surgery 234
Current relevance and future avenues 236
Summary 239
Disclosure 241
Ocular Blood Flow as It Relates to Race and Disease on

Glaucoma
Brent Siesky, Alon Harris, Alice C. Verticchio Vercellin,
Giovanna Guidoboni, and James C. Tsai
Introduction 245
Significance 246
Racial disparities in glaucoma 248
Mechanisms behind racial disparities in glaucoma 248
Summary 258
Clinical care points 259
Funding 259
Financial disclosures 259
Neuro-ophthalmology
Glaucoma as a Neurodegenerative Disease: A Clinician

Perspective
Noel C.Y. Chan and Jane W. Chan
Introduction 263
xxi
CONTENTS continued
Is glaucoma a neurodegenerative disease? 264

Sick eye comes with a sick brain 264
Common clinical characteristics between glaucoma and
Overlapping pathophysiology between glaucoma and other
Neuroinflammation 267
Oxidative stress and mitochondrial dysfunction 267
Dysregulation of calcium dependent process 268
Alterations of autophagy machinery 268
Misfolding of proteins 268
Activation of glia 269
Glaucoma and cerebrospinal fluid 269
Looking into the future 269
Summary 270
Disclosure 271
Neuro-Ophthalmologic Manifestations of Novel

Coronavirus
Devin Betsch and Paul R. Freund
Introduction 275
Article body 276
Neuro-ophthalmic presentations 276
Management changes 282
Relevance 284
Summary 285
Disclosure 285
Cornea and External Diseases
Advances in Endothelial Keratoplasty Surgery

Ariel Chen, Daniel Choi, and Michael E. Sulewski Jr.
Introduction 289
Significance 290
Lamellar keratoplasty 290
Descemet stripping endothelial keratoplasty 293
Descemet’s membrane endothelial keratoplasty 295
Descemetorhexis without endothelial keratoplasty 298
Relevance and future avenues 298
Summary 301
Disclosure 302
Update in the Management of Keratoconus

Enny Oyeniran and Zujaja Tauqeer
xxii
CONTENTS continued
Introduction 307
Corneal cross-linking 310
Spectacles and contact lenses 313
Scleral contact lenses 315
Intrastromal corneal ring segments 317
Penetrating keratoplasty 319
Deep anterior lamellar keratoplasty 320
Summary 320
Disclosure 321
Update on Refractive Surgery

Tianyu Liu, Brian M. Shafer, and Vance Thompson
Introduction 325
Significance and in-depth analysis of the topic 326
Corneal refractive surgery 326
Intraocular refractive surgery 328
Treatment of presbyopia 330
Current relevance and future avenues to investigate the topic 332
Management of higher-order aberrations: wavefront-optimized,
wavefront-guided, and topography-guided laser ablation 332
Advances in refractive lenticule surgery 333
Accommodative intraocular lens 334
Summary 336
Disclosure 337
Oculoplastics
Xanthelasma Palpebrarum: An Oculoplastic Viewpoint of
Optimal Treatment
Liron Pe’er and Arie Y. Nemet
Introduction 341
Significance (in-depth analysis) 342
Pathophysiology 342
Treatment 343
Surgical or laser treatment 349
Discussion 350
The location 350
Nasal lower eyelid-primary 351
Lesion extending to temporal lower lid 352
Extensive lower lid lesions 352
Nasal bridge 352
Giant xanthelasmas 353
xxiii
CONTENTS continued
Refractive Error Changes Associated with Eyelid Weight

Placement
Cat N. Burkat and Susan Luo
Introduction 358
Significance 359
Efficacy of upper eyelid weight placement 359
Causes of lagophthalmos 360
Operative technique 360
Complications of upper eyelid loading 360
Refractive error changes 360
Transition to platinum 368
Cost of platinum versus gold 368
Future avenues 369
Summary 369
Acknowledgments 371
Disclosure 371
Refractive Change after Upper Eyelid Surgery

Chintan A. Pathak, Nenita Maganti, and Cat N. Burkat
Introduction 373
Preoperative changes 375
Postoperative changes 376
Clinical relevance 377
Acknowledgments 378
Canalicular Stenosis Secondary to Chemotherapeutic

Agents
Nenita Maganti, Chintan A. Pathak, and Cat N. Burkat
Introduction 379
Chemotherapeutic agents known to cause canalicular stenosis 380
5-Fluorouracil 380
Mitomycin-C 381
Docetaxel 381
Significance of epiphora secondary to canalicular abnormality 382
Management of canalicular stenosis 382
Summary 386
Acknowledgments 387
Uveitis
Optical Coherence Tomography Angiography in White Dot

Syndromes
Karl N. Becker, Angeline C. Rivkin, and Pooja V. Bhat
xxiv
CONTENTS continued
Introduction 391
Overview 392
Cross-sectional and en face visualizations of the posterior circulation 393
Birdshot chorioretinopathy 394
Multiple evanescent white dot syndrome 395
Punctate inner choroiditis 396
Serpiginous choroiditis 397
Acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy 398
Acute zonal occult outer retinopathy 399
Multifocal choroiditis 400
Summary 401
xxv
Advances in Ophthalmology and Optometry 6 (2021) xxvii
ADVANCES IN OPHTHALMOLOGY AND OPTOMETRY
Preface
Myron Yanoff, MD
Editor
I
n Volume 6 of Advances in Ophthalmology and Optometry, we again have asked
experts in each of the pertinent fields to sift through the current literature to
give us insights on the latest developments, such as: Optical Coherence
Technology in Glaucoma Diagnosis; Prenatal Diagnosis of Retinoblastoma;
Systemic Immunomodulatory Therapy in Pediatric Uveitis; Update on Intra-
vitreal Chemotherapy for Retinoblastoma; Microinvasive Glaucoma Surgery;
Artificial Intelligence in Retina; Artificial Intelligence in Neuroophthalmology
Review; Retina in the Age of COVID-19; Neuroophthalmologic Manifesta-
tions of Novel Coronavirus; Advances in Endothelial Keratoplasty Surgery;
Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland; Refractive Error Changes
Associated with Eyelid Weight Placement; Optical Coherence Tomography
Angiography in White Dot Syndromes; and much more.
We continue to explore the new ideas, new treatments, and new ways of do-
ing things to give us a fresh frame of reference to sort through the crush of data
and to make sense in a real way of how to proceed.
Myron Yanoff, MD
1915 Foulkeways
Gwynedd, PA 19436, USA
E-mail address: myanoff4@gmail.com
https://doi.org/10.1016/j.yaoo.2021.05.001
2452-1760/21/ª 2021 Published by Elsevier Inc.
Advances in Ophthalmology and Optometry 6 (2021) xxix–xxxi
In Memoriam
IN MEMORY OF DR ALAN CRANDALL
W
e were extremely saddened to hear about the passing of Dr Alan
Crandall, renown ophthalmologist and internationally known hu-
manitarian, this past October. Dr Crandall was a founding member
of Advances in Ophthalmology and Optometry and has served as our Cataracts Sec-
tion Editor for the last five consecutive issues of publication. Dr Crandall’s
boundless expertise and commitment to the publication have, without a doubt,
helped us grow the series into a true and trusted resource for our readers, cli-
nicians around the world. We wanted to acknowledge his passing with some
words of tribute from our Editor-in-Chief, Dr Myron Yanoff, as well as from
Dr Crandall’s son, Dr David A. Crandall.
Even as a resident, Alan stood out as being a very special person. So special that
at the end of his residency, I asked him to stay on staff. He accepted. Whatever
he did, he did it well with a sparkle in his eyes. Whether patient care, surgical
prowess, or my tennis partner, he was a joy to be with. After a few years on
staff, we decided that it was time to perform intraocular lens implantation at the
Scheie Eye Institute (only intracapsular cataract extraction was done by the full-
time staff). We operated together and taught ourselves first to do extracapsular
surgery and then entered into the world of lens implants (all under an air bubble,
as Healon had not yet been invented). Alan was a brilliant surgeon, a gifted
clinician, and a personality that made one wish to work with him. One of my
2452-1760/21/ª 2021 Published by Elsevier Inc.
xxx IN MEMORIAM
saddest days was when Alan decided that it would be best for his family for him
to leave and go back to where he grew up in Salt Lake City.
We remained fast friends until the end. In fact, a year before he left us, he removed
my cataracts (I would have no other cataract surgeon anywhere do the surgery),
of course, with perfect results. Each year at the American Academy of
Ophthalmology meeting, we would have dinner together the night before the
meeting started. I cherished our friendship. I also marveled at his other en-
deavors. He trained hundreds of surgeons around the world and performed
countless free surgeries to restore sight in Utah, on the Navajo Nation, and in
more than 20 countries, including Ghana, Nepal, and South Sudan. Among
many awards, he received the AAO Humanitarian Award, the American So-
ciety of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) Humanitarian Award, and the
inaugural ASCRS Foundation Chang Humanitarian Award.
Alan has left a legacy that few other ophthalmologists even come close to. He left
this world a better place than he found it. He certainly is missed, but his teaching
and training live on. He still lives on in my mind, and always will.
Myron Yanoff, MD
Chair Emeritus
Department of Ophthalmology
Drexel University
Adjunct Professor
Department of Ophthalmology
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
E-mail address: myanoff4@gmail.com
Like most children growing up, I did not have a strong sense of my father’s day-to-
day life. I knew that he worked long hours. I knew that he often went in on
weekends to see patients. I knew that he often brought home charts for dicta-
tions, slides to review, and surgical videos. He would have the videos playing
while we worked out in the evening (my siblings and I all knew the steps of
cataract surgery before we had finished high school). As I got older, I came to
appreciate that he did this because he loved what he was doing.
Dad always wanted everyone around him to be happy. For myself and my sib-
lings, he wanted us to find something we enjoyed doing, something that we
would want to do every day, and then strive to be the best at it that we could. He
never made any effort to push me into ophthalmology, or even medicine, except
by the example he provided. The joy he had in his work helped me decide my
path. I’m so thankful this gave me the opportunity to work with him at meetings
and on outreach surgical trips.
He always encouraged me to push myself surgically, always saying, ‘‘oh yeah,
you have the skills to do that,’’ when I would discuss tough cases or new
techniques with him. In him, I had the ultimate phone support for these hard
cases and hard decisions. I knew he would answer any time I called with
questions. Many know that this was not a special benefit I had by being family.
He would do that for anyone who called him at any time.
IN MEMORIAM xxxi
He cast an enormous shadow in ophthalmology, one that I long ago accepted I

would never get out of, but I can continue to do what he wanted, which is to try
to make the world around me better and to be the best I can be. The world (and
my personal world) is poorer for his loss, but rich in the legacy he has left for us.
David A. Crandall, MD
Glaucoma Fellowship Director
Henry Ford Health System
Detroit, Michigan
University of Utah
Salt Lake City, Utah
Wayne State University

Salt Lake City, Utah
Advances in Ophthalmology and Optometry 6 (2021) 1–12
Optical Coherence Technology in

Glaucoma Diagnosis
Joseph Sowka, ODa,*, Jessica Steen, ODb, Greg Caldwell, ODc
a
Center for Sight, 1236 Jacaranda Boulevard, Venice, FL 34292, USA; bNova Southeastern Uni-
versity College of Optometry, 3200 South University Drive, Fort Lauderdale, FL 33328, USA;
c
Optometric Education Consultants, 225 Terrace Drive, Lilly, PA 15938, USA
Keywords
Optical coherence tomography Optical coherence tomography angiography
Glaucoma Optic disc Ganglion cell layer Retinal nerve fiber layer
Parapapillary vasculature
Key points
Optical coherence tomography is a common technology in ophthalmologic and
optometric practice.
Optical coherence tomography can objectively image the peripapillary retinal
nerve fiber layer, ganglion cell and inner plexiform layers, and the peripapillary
retinal vasculature.
Abnormalities in the peripapillary retinal nerve fiber layer, macular region, and
peripapillary vasculature have been shown to occur in glaucoma.
Optical coherence tomography provides an objective, quantifiable assessment of
ocular structure that can be used to assist and enhance glaucoma diagnosis.
INTRODUCTION
Glaucoma is a multifactorial disease consisting of characteristic damage to the
optic disc, retinal nerve fiber layer (RNFL), and visual field, additionally
involving numerous risk factors including race, age, family history, and intra-
ocular pressure at levels incompatible with ocular health of the individual [1,2].
Glaucoma diagnosis has traditionally been accomplished through patient risk
factors assessment, optic disc clinical and photographic analysis, as well as auto-
mated threshold perimetric testing. There exist limitations with this traditional
approach, though. Many risk factors are currently unknown, and those that are
*Corresponding author. E-mail address: jwsowka@gmail.com
2452-1760/21/ª 2021 Elsevier Inc. All rights reserved.
2 SOWKA, STEEN, & CALDWELL
known may be improperly assessed and their impact is not universally agreed
upon. Clinical optic disc assessment is a challenging learned technique not
possessed equally among all clinicians, and there exists no normative database
for comparison. Threshold perimetry has an inherent limitation in that it is a
subjective psychophysical test that depends on patient interaction and re-
sponses and the learned skills of the perimetrist. As an adjunct to clinical exam-
ination, spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT) technology
is increasingly being integrated into glaucoma evaluation to provide a more
objective method of assessment that may lead to more accurate and earlier
diagnosis [3].
OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY RETINAL NERVE FIBER

LAYER ANALYSIS IN GLAUCOMA DIAGNOSIS
Optical coherence tomography is an imaging technique based on interferom-
etry, comparing the coherence between near-infrared light reflected off the
retina and light reflected off a reference mirror. The returning light is compared
with the reference light and allows computer reconstruction of the underlying
tissue with quantitative measurements that can be subsequently compared with
a validated, normative database [3].
Peripapillary RNFL analysis is the SD-OCT parameter most commonly
used for glaucoma diagnosis, drawing from measurements of retinal ganglion
cells (RGC) throughout the retina [4]. An inherent limitation of this parameter
is the high degree of physiologic variability between individuals and the subse-
quent difficulty in universally applying a normative database [4]. Macular
thickness and ganglion cell complex assessment is also used to overcome this
limitation because there is less anatomic variability of RGCs in this area and
pathologic defects are more easily differentiated from anatomic variants. In
addition, OCT angiography also has been investigated as another objective
measure because peripapillary loss of retinal capillaries is being recognized as
an early change in glaucoma [5].
There are several clinically available SD-OCT devices that can measure
RGC tissue and assess this information in a variety of parameters that are sub-
sequently measured against individual proprietary normative databases. Most
devices will assess anatomic quadrants of superior retina, inferior retina, nasal
retina, and temporal retina (in some form) as well as look at overall average
RNFL thickness. There may also be subgroup assessment of individual clock
hours or more defined anatomic areas such as inferior temporal or superior
temporal. The parameters assessed are reflections of the branded technology
and vary by device (any informational inclusion or exclusion of branded tech-
nology throughout this article neither implies superiority nor inferiority of any
device.)
In a pooled meta-analysis, Kansal and associates [2] noted that information
for average, superior, and inferior RNFL parameters were better at differenti-
ating glaucoma from normal populations than for nasal and temporal areas:
this was consistent across glaucoma subgroups.
OPTICAL COHERENCE TECHNOLOGY IN GLAUCOMA DIAGNOSIS 3
Dong and colleagues [6] found that current SD-OCT RNFL thickness pa-
rameters have good diagnostic accuracy and help clinicians in determining
severity stages and differentiating normal from glaucomatous eyes in the early
stages. Their assessment was that average circumpapillary RNFL thickness and
inferior sector RNFL thicknesses were the SD-OCT parameters with the best
diagnostic accuracy, followed by superior quadrant thickness values in terms
of sensitivity [6]. Macular parameters were also seen to have increasing impor-
tance in the management of glaucoma. The investigators also found that eval-
uating optic nerve head (ONH) parameters with SD-OCT was useful in
glaucoma diagnosis. Segmentation of the ONH and identification of Bruch
membrane opening allowed for better measurement of the ONH rim and
RNFL thickness. It was concluded that combined assessment of circumpapil-
lary RNFL and macular and ONH parameters is useful for glaucoma diagnosis
at different levels of severity [6].
Mittal and colleagues [7], in evaluating 2 commonly used SD-OCT devices
(Cirrus, Carl Zeiss, Dublin, CA, USA, and Optovue, Freemont, CA, USA)
found that the average RNFL thickness and superior RNFL thickness of
both the devices and inferior ganglion cell complex (GCC) of RTVue device
best differentiated normal subjects from all-stage glaucomatous eyes. For the
Cirrus device, average RNFL thickness and superior RNFL thickness per-
formed better than other parameters in differentiating early glaucoma from
moderate and advanced disease. For the RTVue device, average, superior,
and inferior RNFL thickness and inferior GCC parameters had the highest
discriminating ability in differentiating advanced from early and moderate
glaucoma. The investigators concluded that average RNFL thickness had the
highest ability to distinguish different stages of the disease. No significant differ-
ence was found between either device in different severity levels [7].
While assessing the diagnostic accuracy of SD-OCT in eyes with preperimet-
ric glaucoma, ocular hypertension, and early glaucoma, Aydo g an and associ-
ates [8] found that average RNFL thickness had the greatest accuracy for
preperimetric glaucoma and eyes with early glaucoma. Average RNFL thick-
ness was a risk factor for both conditions. The diagnostic ability of average
RNFL and average GCC thickness increased along with disease severity [8].
In comparing parameters generated by the Cirrus SD-OCT to red-free
photograph-documented RNFL defects (Fig. 1), it was seen that the thickness
map had the best diagnostic value and was superior to quadrant and clock
hour maps in identifying true RNFL defects [9].
A purported benefit of using OCT technology for glaucoma assessment is
the ability to diagnose the disease earlier when compared with automated peri-
metry. In a study group that included 75 eyes of 75 patients suspected of glau-
coma followed as part of the Diagnostic Innovations in Glaucoma study,
researchers found that significant differences were seen in the RNFL as exam-
ined by SD-OCT up to 8 years before development of visual field defects. In
addition, up to 35% of eyes had abnormal average RNFL thickness 4 years
before development of visual field loss and 19% of eyes had abnormal SD-
4 SOWKA, STEEN, & CALDWELL
OCT results 8 years before field loss. The conclusions were that RNFL thick-
ness assessment with SD-OCT was able to detect glaucomatous damage before
the appearance of visual field defects on standard automated perimetry and
that there were significantly large lead times in many subjects [10].
Optical coherence tomography macular analysis in glaucoma diagnosis

SD-OCT evaluation of macular parameters is complementary to RNFL anal-
ysis in the diagnosis of glaucoma. The macula contains approximately 50%
of the eye’s RGCs arranged in a multilayered pattern, making this area a theo-
retically more sensitive location to determine glaucomatous damage when
compared with evaluation of the smaller diameter RGC axons, which make
up the peripapillary RNFL [11]. SD-OCT evaluation of the macular region
does not directly image RGCs, but instead allows segmentation and thickness
measurement of retinal layers where RGC cell bodies (ganglion cell layer
[GCL]), dendrites (inner plexiform layer), and axons (nerve fiber layer) are
located [12,13].
Instrument proprietary software protocols differ in their segmentation of
retinal layers used for the evaluation of macular parameters in glaucoma and
are therefore not interchangeable between devices. The most common proto-
cols consist of evaluation of the ganglion cell layer and inner plexiform layer
(GCIPL) or the GCC, which is composed of the RNFL, GCL, and inner plex-
iform layer [12].
The Cirrus ganglion cell analysis (Fig. 2) report includes thickness maps (see
Fig. 2A) and deviation maps (see Fig. 2B) of the GCIPL in each eye and hor-
izontal B-scan with superimposed delineation of the outer boundary of the
GCL and IPL (see Fig. 2C). Color-coded sectoral GCIPL thickness (see
Fig. 2D) and summary table (see Fig. 2E), which includes the average and min-
imal GCL and IPL thickness, are provided, which includes comparison with an
age-matched normative database.
Macular parameters are reproducible and have a similar diagnostic ability to
RNFL parameters in the detection of glaucoma [14,15]. Information deter-
mined by each imaging strategy is complementary, as RNFL parameters
more easily detect damage outside of the macular region, where GCIPL or
GCC measurements may be better at detecting glaucomatous damage within
the macular region [16].
Macular damage in glaucoma is typically arcuate in pattern, similar to RNFL
thinning, and is commonly associated with RNFL abnormalities in the same
hemifield [15]. Owing to the anatomic asymmetry of the projection of RGC
axons in the retina toward the optic disc introduced by the horizontal angular
difference between the center of the fovea and the optic disc center, inferior
glaucomatous RNFL thinning has a higher propensity to cause detectible mac-
ular ganglion cell damage when compared with superior RNFL thinning
[12,16].
Macular parameters are less impacted by structural variation between indi-
viduals and may provide an advantage in detection of glaucoma over RNFL
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mehr zu beherrschender tiefer Bewegung in das blasse,
schmerzerfüllte Antlitz.
Welche Veränderung hatten so wenige Tage in demselben
hervorgerufen! — Wie ein vom Sturm geknicktes Rohr erschien die
kurz vorher noch so lebensvolle, elastische Gestalt, schwach und
hilflos.
Mit unendlich traurigen Augen, aus welchen jedoch auch zugleich
volle liebende Hingebung sprach, schaute sie ihn an, seine
bebenden Hände mit ihren feinen Fingern fest umfassend, und
fragte in einem, des Grafen Seele schmerzvoll durchschneidenden,
wehmüthigen Ton: »Sie wissen, Graf?« Dieser, keines Wortes
mächtig und bemüht, das bebende Mädchen vor dem Niedersinken
zu hüten, bejahte nur durch geringes Neigen des Hauptes.
Da erhob sie plötzlich das Antlitz zu ihm auf, schaute ihm mit
unendlicher Liebe in die Augen, und rief in ausbrechendem Schmerz
der Verzweiflung und unter einem ihren Augen entstürzenden
Thränenstrom: »O, retten Sie mich, retten Sie mich!«
Mit diesen Worten sank sie gebrochen an seine Brust, an welcher
sie das Haupt mit unbefangener Hingabe barg.
Gleich einem schuldlosen, schmerzbewegten Kinde ruhte sie in
seinen Armen.
Aurelie eilte dem tief ergriffenen Grafen zu Hilfe, indem sie mit
seinem Beistande Sidonie sanft auf dem Ruhesitz niederließ. Auch
ihr fehlten die Worte, und nicht minder tief erschüttert, als der Graf,
feuchteten Thränen ihre Wangen.
Sidonie verhehlte ihre Empfindungen nicht, sie vermochte es
nicht. Ihrem namenlosen Leid gegenüber galt keine Zurückhaltung
mehr, kein Verläugnen ihrer Gefühle, da galt nur die ewige Sprache
der Natur und des vernichteten, schuldlosen Herzens.
Der Graf ließ sich neben ihr nieder, ergriff ihre Hand und drückte
diese mit Innigkeit an die Brust, indem er in leisem zärtlichen Ton
ihren Namen nannte. Mehr zu sprechen war ihm unmöglich.
O, welch ein unbeschreiblich süßes Lächeln rief sein Wort in
Sidoniens Antlitz hervor; wie innig dankte ihm der Druck ihrer Hand
für diese erste Gabe seiner Liebe.
»Ich wußt’ es wohl!« lispelte sie so leise und heimlich vor sich hin,
daß kaum der Graf die Worte vernahm. »Ich wußt’ es, daß er mich
liebt!« wiederholte sie.
In diesem Bewußtsein verloren, schien sie ihr trauriges Geschick
vergessen zu haben und in der Seligkeit des Momentes aufzugehen.
Darauf deutete der freudige Ausdruck ihres ein wenig gerötheten
Antlitzes hin, das in diesem Moment wieder in der ganzen
ehemaligen Lieblichkeit strahlte.
Der Graf, in der Erkenntniß der Nothwendigkeit, seinen Gefühlen
kein Recht einzuräumen, und zugleich in dem Bewußtsein der
Pflicht, durch sein Benehmen und seine Worte Sidoniens fast
krankhafte Aufregung zu beschwichtigen, um zu einer ruhigeren
Besprechung der unheilvollen Angelegenheit zu gelangen, bemühte
sich mit allen ihm in diesem so erschütternden Augenblick zu Gebot
stehenden Seelenkräften, Fassung zu gewinnen. Dies gelang ihm
nach kurzem Kampf auch in der That so weit, daß er, wenngleich mit
noch unsicherer Stimme, zu bemerken vermochte:
»Ich weiß, es bedarf meiner Versicherung nicht, wie innig ich mit
Ihnen fühle, meine theuerste Sido — — Prinzessin.«
»O nein, o nein! Ich habe Sie ja im Geiste belauscht und Ihnen
mein Leid geklagt, und Ihr bleiches Antlitz sagt mir, daß ich darunter
nicht allein gelitten habe. O, ich wußte es ja!« fiel Sidonie mit
wehmüthigem Ton ein und drückte ihm leise die Hand. »Und was
rathen Sie mir, meinem traurigen Geschick zu entkommen?« fragte
sie nach kurzem Zögern und hob das treue Auge zu ihm auf. Diese
einfache, im Ton des vollsten Vertrauens gesprochene Frage
erschütterte den Grafen im Gefühl seiner Machtlosigkeit, ihr helfen
zu können, so tief, daß er vergeblich nach einer Antwort rang und
erst nach längerer Pause mit leiser Stimme die Worte fand:
»O, wüßten Sie, wie tief und schmerzlich Ihre Frage mich berührt,
und um so schmerzlicher, da ich mich unfähig fühle, Ihnen darauf
eine befriedigende Antwort geben zu können! O, daß ich es nicht
vermag, statt mit Worten, mit der That darauf zu antworten, zerreißt
mir die Seele!« —
»So muß ich also dem Willen meines Vaters folgen?« fragte
Sidonie rasch und ängstlich in seinem Antlitz forschend.
Die Zustimmung zu dem Unheil der Geliebten und seines eigenen
geben zu müssen, rücksichtslos gegen die Stimme des Innern, die
sich mit der ganzen Kraft der Liebe, mit dem heißen Wunsch, den
Geliebten zu beglücken, in uns erhebt, ist ein Schmerz, dem auch
der Stärkste erliegt.
So geschah es auch dem Grafen; er fühlte sich unfähig, das
bejahende Wort über die Lippen zu bringen, so sehr er auch
überzeugt war, daß es ihm nicht erlassen sein würde. Innig drückte
er Sidoniens Hand, während er heftiger athmete und, den Blick von
ihr abgewandt, sich bemühte, das letzte, schreckliche Wort
auszusprechen, das sie auf immer von ihm trennen mußte.
Aengstlich hing sie an seinem Auge, ängstlicher noch lauschte sie
auf seine Antwort, und statt durch sein schmerzliches Schweigen auf
seine Zustimmung hingewiesen zu werden, deutete die Unglückliche
dies vielmehr als ein Hoffnungszeichen, daß der Freund ein Mittel zu
ihrer Rettung besäße, und darum fragte sie hastig:
»Nicht wahr, ich darf es nicht; S i e, Sie werden es nicht
zugeben?!«
Leise schüttelte der Graf das Haupt.
»Wie, Sie verneinen das? Sie besitzen kein Mittel zu meiner
Rettung?!« rief Sidonie angstvoll, seine Hand fast krampfhaft
umfassend.
O, welche unheilvollen, die Seele vernichtenden Augenblicke
gingen über diese Menschen hin, über diese Menschen, so edel, so
gut und zu dem schönsten Lebensglück berechtigt! Was war der
reichste irdische Glanz gegen so schöne herrliche Vorzüge der
Seele, und wie wenig vermochten diejenigen deren Werth zu
begreifen, die nicht zauderten, sie dem äußeren Prunk und
fürstlichem Ansehen zum Opfer zu bringen!
Und dennoch, dennoch, wie oft wiederholt sich Aehnliches im
Leben, und dennoch, dennoch, wie oft wird der reine Seelenadel und
das ganze Glück des Lebens den äußeren Vortheilen, dem eiteln,
leicht verwehenden Schaum eines prunkvollen Daseins hingegeben!
Ueberzeugt, daß er Sidonie nicht zu retten vermochte, wollte er sich
nicht gewaltsamer Mittel bedienen, die sein Ehrgefühl niemals
gebilligt hätte, erkannte der Graf auch die Nothwendigkeit, die ihm
durch die Gunst des Zufalls gebotene so günstige Stunde im
Interesse Sidoniens benutzen zu müssen.
Er durfte auf eine Wiederkehr derselben nicht hoffen, und so war
er entschlossen, das entscheidende Wort zu sprechen, um ihrem
Herzen die letzte Täuschung und Hoffnung zu nehmen, damit sie
sich ihrem Schicksal geduldig unterwarf. Er war von der
Ueberzeugung durchdrungen, daß seine Worte eine tiefe Wirkung
auf sie ausüben würden, und so faßte er sich gewaltsam und
entgegnete mit sanfter, liebevoller Stimme:
»Sie haben mich bisher, meine theure Prinzessin, mit dem Namen
eines Freundes beehrt, und — ich bin bemüht gewesen, denselben
zu verdienen. — Sie wenden sich an diesen Freund um Hilfe. —
Wäre ich mächtig genug, Ihnen dieselbe gewähren zu können, ich
würde glücklich sein, ja mit Freuden gäbe ich Leben und Gut dahin,
könnte ich dadurch Ihren Wunsch befriedigen. — Wie die
Verhältnisse liegen, würde mein Wort bei Ihrem Vater machtlos
verhallen und müßte Ihre Lage nur noch verschlimmern. — — So
bliebe uns nur noch der Weg der Gewalt übrig, und so willig ich mein
Leben Ihrem Wohl opfern würde, so wenig vermag ich Ihre und
meine Ehre preiszugeben, mit deren Verlust oder Befleckung ein
Gewaltact verbunden wäre.« »Ich weiß, Sie stimmen darin mit mir
überein und weisen denselben, gleich mir, von sich. In den hellen
Jubelton des Glücks würde stets und stets der Mißlaut
schmerzender Vorwürfe und befleckter Ehre dringen und uns jenes
reinen Genusses berauben, der unserm Charakter eine
Nothwendigkeit ist.«
»Nicht wahr, Sidonie, theure Freundin, Sie theilen meine
Ansicht?« fragte der Graf.
Statt jeder Antwort neigte Sidonie zustimmend das Haupt und
drückte ihm leise die Hand.
Darauf fuhr der Graf mit weniger sicherer Stimme fort:
»So muß der Schritt gethan werden, den Ihr Vater von Ihnen
fordert.« —
Die Prinzessin zuckte zusammen und ihr Haupt sank auf die
Brust.
Der Graf hatte die obigen Worte fast gewaltsam hervorgepreßt, da
es ihm so unendlich schwer wurde, sie auszusprechen, was doch
geschehen mußte; nach einigen Augenblicken bemerkte er in
gefühlvollem Ton:
»Herzen, die sich wahrhaft lieben, sind auf ewig mit einander
vereint, mögen sie auch durch irgend welche Verhältnisse, durch
Entfernungen oder die äußere Lebensstellung geschieden sein. So
denke ich, meine Freundin, und bin überzeugt, Sie theilen meine
Ansicht. O, glauben Sie mir, kein Herz ist unglücklich, das liebt und
wieder geliebt wird. Denn begegnen sich in dem Bewußtsein der
Gegenliebe nicht die Seelen der Liebenden; führt sie die Erinnerung
nicht zu einander und läßt sie an ihren Freuden wie an ihrem Leid
Theil nehmen, und ist diese Theilnahme nicht die reinste, höchste
und edelste Liebe, die der Mensch für den Menschen hegen kann?
— O gewiß, gewiß! Und kann uns dieses kostbare Geschenk des
Himmels nicht so Vieles, Vieles ersetzen? Entbehren und Entsagen,
das ist unser allgemeines Schicksal, vor welchem auch selbst die
goldene Fürstenherrlichkeit nicht schützt, das ist der Grundton des
Lebens, eines Lebens, das einen grellen Widerspruch seiner
Bedeutung in sich trägt, indem es uns auf seinen unruhigen Wogen
in das Meer der Vernichtung führt. — Wo sollen wir da Trost finden,
wenn nicht in der Religion der Liebe? — Sie gießt erquickliche Ruhe
in das bekümmerte Herz, und die schmerzvolle Thräne der
Entsagung trocknet das himmlische Bewußtsein beglückender
Gegenliebe.« —
Von seinen Empfindungen übermannt, schwieg der Graf, ohne
daß er es wagte, den Blick auf Sidonie zu richten. An dem innigen
Druck ihrer Hand erkannte er jedoch ihre Beistimmung zu seinen
Worten und fühlte sich dadurch beruhigt.
Da Sidonie schwieg und auf weitere Worte von ihm zu harren
schien, so fuhr der Graf fort:
»Jeder große Schmerz erweitert unsern Blick und läßt ihn uns auf
das unendliche Weltenleben richten, und indem uns dasselbe
verständlicher wird, wird es auch das eigene Leben, gewinnen Lust
und Leid eine andere Bedeutung, indem wir uns dem großen
Ganzen gegenüber erblicken, das uns nöthigt, verzichtend unsere
Wünsche und Forderungen zu beschränken.«
»Wohl weht diese Erkenntniß kältend über unser Herz und fordert
unsere ganze Seelenkraft heraus, das Unvermeidliche geduldig zu
tragen; die Nothwendigkeit läßt uns jedoch keine Wahl, und glücklich
der, der sich schon früh mit ihr bekannt machte und sich ihr
unterwarf. Diese Seelenkraft, meine theure Prinzessin, besitzen Sie,
ich weiß es, und wenn Sie auch, so ungeahnt herausgefordert, von
dem Unvermeidlichen überwältigt wurden, so wird sich dennoch Ihr
gebeugter Geist wieder erheben und vor dem Opfer nicht
zurückbeben, das die Verhältnisse von Ihnen fordern, und so werden
Sie auch in dem erhebenden Bewußtsein, dies dem Glück Ihrer
Eltern zu bringen, den schwersten Schritt des Lebens thun. Sie
werden ihn thun, erhoben durch die Religion der Liebe.«
Der Graf schwieg, der ungeheuern Anstrengung erliegend, die
eine so große Selbstverläugnung von ihm forderte und deren nur ein
so kräftiger, willensstarker Charakter, wie der seinige, fähig war. Nur
auf Sidoniens Beruhigung bedacht, sie mit Kraft für die nahenden
bedeutsamen Stunden zu erfüllen und ihr aus allem Unheil
wenigstens den Trost der Liebe zu retten, hatte er sein eigenes
Interesse ganz und gar aufgegeben. Nicht der Geliebte mehr,
sondern der rathende Freund allein sprach zu ihr. Wie unbedeutend
däuchte ihm sein Leid dem ihrigen gegenüber; e r hatte sich darauf
schon lange vorbereitet, s i e war ahnungslos davon betroffen
worden und mußte — ein Gedanke, unter welchem sich seine Seele
schmerzvoll krümmte — nicht nur ihrem Liebesglück entsagen,
sondern obenein einem ungeliebten Manne angehören.
Doch er wehrte diese bedrängenden Gedanken kraftvoll von sich
ab, um den gewünschten Zweck zu erreichen; und seine
Bemühungen waren nicht vergeblich.
Sidonie hatte seinen Lippen jedes Wort abgelauscht, das tief in
ihre Seele drang, und wenn auch ihr heißliebendes Herz nur schwer
von der Hoffnung ließ, mit dem Grafen das Glück der Liebe zu
theilen, enthielt dennoch der Gedanke, in dieser Liebe mit ihm auf
immer vereint zu sein, zu viel Beglückendes, um nicht ihre Seele zu
trösten und zu erheben und die Nacht ihrer Schmerzen mit
strahlendem Licht zu durchleuchten.
Und je länger der Graf sprach, um so überzeugender wirkten
seine Worte auf sie und führten sie zu der Erkenntniß ihres
unvermeidlichen Geschicks. Seine Aussprüche waren ihr heilig,
doppelt heilig, da ihr eigenes Leid sie seinen Schmerz nicht
übersehen ließ und ihre Seele sich dadurch zur vermehrten Achtung
und Liebe des Geliebten hingezogen fühlte. Vermochte e r so stark
und willenskräftig zu sein, so sollte er sich in Bezug auf ihre
moralische Kraft nicht getäuscht haben.
Aber, während diese Erwägungen ihre Seele durchflogen, rannen
ihre Thränen immer reicher und reicher. Die gefalteten Hände in dem
Schooß geborgen, das liebliche Haupt geneigt, saß sie da, demüthig
und ruhig, gleich einem Kinde, das sich mit Engelsgeduld in das
Verlangte fügt.
Niemand von ihnen sprach ein Wort; eine heilige Stille umgab sie,
die Keiner zu unterbrechen wagte.
Nach einer längeren Pause erhob Sidonie das Haupt und schaute
den Grafen mit ruhigem, jedoch von Thränen umhülltem Blick an,
ergriff seine Hand, drückte sie sanft, indem sie mit leiser Stimme und
anscheinend ruhig und fest bemerkte:
»Sei es denn so, wie Sie sagten. Ich weiß, es kann nicht anders
sein, da S i e es sagen.«
Sie hatte diese Worte hastig gesprochen und schien denselben
noch andere hinzufügen zu wollen; als sie jedoch in das bleiche,
schmerzerfüllte Antlitz des Grafen blickte, schwieg sie plötzlich, ihr
Auge leuchtete in Liebe, und von der inneren Bewegung übermannt,
lehnte sie das Haupt an seine Schulter und weinte.
Der Graf hatte diesen Blick vollster Liebe nur zu wohl verstanden;
er hatte errathen, daß das, was ihrem Herzen vorher Leidenschaft
und Schmerz abgerungen, das Geständniß ihrer tiefen Liebe, die
jungfräuliche Scheu jetzt nur noch in dem Blick zu wiederholen
vermochte. In diesem Blick lag das Bekenntniß, ihm ewig, ewig in
Liebe angehören zu wollen.
So groß Aureliens Theilnahme auch für die Unglücklichen war,
hatte sie dennoch die Vorsicht nicht vergessen, ihre Freunde vor
einer Ueberraschung, die unter den obwaltenden Umständen sehr
gefährlich werden mußte, zu behüten. Glücklicher Weise nahte sich
Niemand, und so gewannen sie Zeit zur Sammlung und konnten sich
zur Rückkehr zu der Herzogin, die nun bald erfolgen mußte,
vorbereiten. Stets für das Wohl ihrer geliebten Freunde sorglich
bedacht, that Aurelie den Vorschlag, sich nach einem von Allen gern
besuchten Hügel zu begeben, um unter den laubigen Bäumen
daselbst dem bald erfolgenden Sonnenuntergang beizuwohnen.
Sie that diesen Vorschlag in der Absicht, Sidonie zu zerstreuen
und den oben bezeichneten Zweck zu erreichen.
Der Graf, Aureliens wohlgemeinte Absicht sogleich errathend,
stimmte ihr bei, und auch Sidonie nickte und reichte ihm willig den
Arm und ließ sich von ihm dahin führen.
Sie hing sich fest an ihn, als ahnte sie, daß es das letzte Mal war,
in so inniger Verbindung und Hingabe mit ihm zu leben.
Langsam und schweigend schritten sie dahin, während Aurelie
sich bemühte, ihre Sinne und Gedanken auf die Gegenstände außer
ihnen zu lenken, jedoch mit nur geringem Erfolg, wie das eben nicht
anders sein konnte.
Oft und oft blieb Sidonie stehen und es schien, als ob sie
sprechen wollte; doch that sie es nicht, sondern schaute den Grafen
nur an und schritt dann still und langsam weiter.
So gelangten sie endlich zu dem Hügel und zwar in dem
Augenblick, als die Sonne sich neigte. O, war dieses Scheiden nicht
ein Bild ihres Liebesglücks! Es war es und war es doch auch nicht;
denn die Sonne kehrte bald in erhöhtem Glanz zurück, während das
Gestirn ihres Glücks auf immer in dem düstern Gewölk der
Entsagung unterging. Sie empfanden das nur zu wohl, und der
schmerzvolle Blick, den sie mit einander austauschten, verkündete
ihr Einverständniß. Die Etikette verlangte, noch vor dem völligen
Eintreten der Dunkelheit in das Schloß zurück zu kehren, und, von
Aurelien daran erinnert, erhob sich Sidonie seufzend. Langsam
schritten sie dem Schloß zu, während nur wenige Worte gewechselt
wurden.
In der Nähe des ersteren angelangt, blieb Sidonie stehen, schaute
den Grafen liebevoll an und bemerkte:
»Ich sprach vor Ihrer Ankunft gegen Aurelie einen lebhaften
Wunsch aus, dessen Erfüllung von Ihnen abhängt; o, weisen Sie
meine Bitte nicht zurück!«
»Wie sollte ich, meine theure Freundin?! Beglückt mich doch der
Gedanke so innig, Ihnen einen Wunsch erfüllen zu können!«
entgegnete der Graf, sichtlich erfreut.
Sidonie drückte ihm die Hand und bemerkte mit bewegter, leiser
Stimme:
»Wohl leben die Bilder unserer Lieben in der Seele fort und fort,
von der Liebe gehegt und gepflegt; aber ich glaube, die Erinnerung
allein genügt dem Herzen nicht, und mich beängstet die Furcht, die
Zeit und veränderte Lebensverhältnisse könnten die ersteren leicht
schwächen, ja vielleicht sogar verwischen, so daß die lieben Bilder
uns am Ende ganz aus der Seele scheiden. — O, wie schrecklich
müßte das sein! Wie muß es uns daher trösten und beglücken,
unser Auge auf das Bild treuer Freunde richten und das Herz an den
wohlbekannten und geliebten Zügen erfreuen zu können. — Meinen
Sie nicht auch?« — endete sie, indem sie ihn, sanft erröthend,
anschaute.
Der Graf hatte sie nur zu wohl verstanden und beeilte sich zu
entgegnen:
»Gewiß, gewiß, und gesegnet sei die Kunst, der wir diesen Trost
und die Freude verdanken, durch süße Täuschung die entbehrte
Wirklichkeit ersetzen zu können!«
»O, wie sehr freue ich mich darauf!« lispelte Sidonie.
»Und darf ich diese Freude theilen?« fragte der Graf mit
Betonung, ihre Hand drückend.
»Sie wünschen es?« fragte Sidonie erfreut und verschämt.
»Bedarf es meiner Versicherung?«
»O, nein, o, nein! und ich gestehe Ihnen, Ihr Wunsch erfreut mich
auf das Innigste. Weiß ich doch nun, daß Ihr Auge bisweilen die
Züge der Freundin suchen wird, um — um sich ihrer zu — erinnern,«
fiel Sidonie wehmüthig ein.
In der Ferne ließ sich in diesem Augenblick ein Kammerdiener
sehen, der auf dem Weg zu ihnen und wahrscheinlich von der
Herzogin abgeschickt worden war, die Prinzessin mit dem Gast nach
dem Schloß einzuladen; es war daher die schnellste Sammlung
nothwendig, wollten sie sich nicht verrathen und in der erforderlichen
unbefangenen Stimmung der Herzogin gegenüber treten.
Aurelie begann sogleich ein Gespräch, an welchem die Prinzessin
und der Graf, so viel es ihnen ihre Empfindungen gestatteten, Theil
zu nehmen sich bestrebten.
Sidonie, von der Aussicht auf das Innigste beglückt, in den Besitz
von des Grafen Portrait zu gelangen und wenigstens in solcher
Weise einen Ersatz für das verlorene Glück zu erhalten, war ruhiger
geworden, und über das bleiche, wehmüthige Antlitz hatte sich ein
Zug stiller Freude gebreitet. Ohne eine Ahnung der Leiden, welchen
sie entgegen ging, war dieser Gedanke schon hinreichend, ihr Herz
mit sanftem Trost zu erfüllen.
Und so geschah es, daß sie der Herzogin ziemlich gesammelt
entgegentrat und diese sie mit sichtlichem Wohlgefallen darüber
empfing.
Eine Stunde ging ihnen in der Unterhaltung dahin, an der sich die
gesprächige Herzogin und Aurelie vorzugsweise betheiligten;
alsdann schied der Graf, und zwar mit der schmerzlichen Gewißheit,
Sidonie in der nächsten Zeit nicht zu sehen, da die Herzogin ihren
baldigen Besuch an dem fürstlichen Hofe angedeutet hatte.
Drittes Kapitel.
Ungefähr eine Woche nach des Grafen Besuch trat der Herzog die
beabsichtigte Reise an. Auf den Wunsch des Fürsten beeilte er
dieselbe, da er überdies die ruhigere und ergebenere Stimmung der
Prinzessin in seinem Interesse benutzen zu müssen glaubte. Nach
der letzten Unterredung mit dem Grafen hatte Sidonie sich nämlich
bereit erklärt, dem Verlangen ihres Vaters nachzukommen, so wie
sie sich seit diesem Augenblick allen Anordnungen in dieser
Angelegenheit willenlos unterwarf. Diese so sehr gewünschte
Aenderung erfreute den Herzog auf das Höchste, und von der
Voraussetzung erfüllt, daß das bewegte Leben an dem fürstlichen
Hofe und die neue, so glänzende Stellung, welche Sidonie
einnehmen sollte, ihren guten Einfluß auf diese bestimmt ausüben
würden, blieb ihm die Ahnung von dem schmerzlichen Verzicht fern,
zu welchem sich die Prinzessin entschlossen hatte. Um so mehr
beglückte ihn daher der Gedanke, in so erwünschter Weise für sie
gesorgt zu haben.
Die glänzendste Aufnahme wurde dem herzoglichen Paar an dem
fürstlichen Hofe zu Theil; ebenso war der Eindruck, den Sidonie auf
den Fürsten und Prinzen hervorrief, ein durchaus vortheilhafter. Die
Prinzessin erschien als ein schüchternes, anspruchsloses Mädchen;
denn seit dem Entschluß, die Gemahlin des Prinzen zu werden, war
eine wesentliche Umwandlung mit ihr vorgegangen. Die ehemalige
Jugendheiterkeit und reizende Unbefangenheit, die Regsamkeit
ihres Geistes und ihr lebhaftes Gefühl waren einer ruhigen Ergebung
gewichen. Da sie ihr Geschick nicht zu ändern vermochte, waren
auch alle das Herz belebenden Wünsche erstorben und sie nur noch
ein schüchternes, befangenes Mädchen, von dessen geistigen und
sittlichen Schätzen man nicht das Geringste ahnte.
Dies war namentlich in Bezug auf den Prinzen und dessen Oheim
der Fall, die, wie wir gleichfalls erfahren haben, von Sidoniens
eigentlichem Charakter und sittlichen Vorzügen keine richtige
Vorstellung gewonnen und sie für das nahmen, als was sie erschien.
Man würde sich jedoch in der Voraussetzung täuschen, daß sie
dadurch unangenehm berührt worden wären; im Gegentheil erschien
ihnen dieser Mangel hervorragender geistiger Befähigung und
Sidoniens Anspruchslosigkeit als ganz besondere Vorzüge, die ihren
Wünschen und dem Charakter des Prinzen durchaus entsprachen.
So erfolgte denn die Verlobung unter großem Gepränge, und die
Freunde des Prinzen, welche den Festlichkeiten beiwohnten,
wünschten diesem wegen der schönen und schüchternen Braut, die
eine vernünftige, das heißt duldsame, Gemahlin erwarten ließ, von
Herzen Glück. Sie vergaßen sich jedoch dabei selbst nicht; denn sie
sagten sich, daß von einem so anspruchslosen Mädchen, wie
Sidonie, im Hinblick auf ihren späteren möglichen Einfluß auf den
Prinzen nichts zu befürchten wäre, und sie demnach mit Sicherheit
auf dessen ungeschmälerten Umgang rechnen dürften. So schien
man sowol im Besondern als Allgemeinen mit der Wahl der künftigen
Fürstin sehr zufrieden gestellt zu sein.
Und die unglückliche Sidonie — Der von dem Herzog mit
Bestimmtheit erwartete günstige Eindruck, den des Prinzen
Persönlichkeit auf seine Tochter ausüben sollte, blieb aus, wie er
bald zu bemerken Gelegenheit fand. Ja, er erkannte, daß, so wenig
Interesse Sidonie für das Portrait des Prinzen gezeigt hatte, dies fast
noch weniger für das Original selbst geschah. Pflichtete sie ihrem
Vater auch bei, daß der Prinz in körperlicher Beziehung sehr
bevorzugt sei, so verhehlte sie ihm auch zugleich nicht, daß der
sinnliche Ausdruck seines Wesens sie doch von ihm abstieß, indem
der Mangel edlerer Empfindungen, der sich darin äußerte, sie
unangenehm, ja fast verletzend berührte. Mehr noch als dies Alles
verletzte sie jedoch der mehr als freie Ton, in welchem er mit ihr
verkehrte und der in des Fürsten Umgebung widerklang.
Der Herzog bemühte sich, sie in dieser Beziehung zu beruhigen,
indem er den ungezwungenen Umgangston des Hofes als allgemein
verbreitet bezeichnete, und sie aufmerksam machte, daß daher nicht
der Prinz, sondern sie selbst die Ursache ihrer Verstimmung wäre.
Er sprach zugleich die Erwartung aus, daß sie sich bald daran
gewöhnen und Geschmack finden würde, indem er sie zugleich
erinnerte, wie es nun ihre Pflicht sei, sich in das ihr allerdings neue
Leben zu finden.
Sidonie nahm diese Vorstellungen schweigend hin; sie sagte sich,
wie vergeblich es sein würde, ihren Vater zu überzeugen, wie wenig
sie sich geneigt und befähigt dazu fühlte, und daß sie die von ihm
bezeichnete Pflicht vielleicht niemals oder doch nur mit großer
Ueberwindung würde erfüllen können. Was würden auch ihre
Einwendungen den obwaltenden Verhältnissen gegenüber
gefruchtet oder ihr irgend welche Vortheile verschafft haben? — Die
Verlobung war erfolgt, die Vermählung innerhalb drei Monaten
festgesetzt; der Schritt konnte also nicht mehr zurück gethan
werden, und so erachtete sie es für das Ersprießlichste, dem
Künftigen mit Geduld und schweigend entgegen zu gehen.
Wenngleich sie zu diesem Vorsatz gelangt war, so konnte es doch
nicht ausbleiben, daß sie ihre Besorgnisse Aurelien, die sie nach
dem fürstlichen Hof begleitet hatte, vertraute und mit ihr das im Lauf
ihrer Anwesenheit daselbst Erfahrene besprach.
Fräulein von Ketten, deren feiner Sinn in ähnlicher Weise wie
Sidoniens Zartgefühl von dem Leben am Hofe verletzt worden war,
sah sich leider genöthigt, der Freundin beizupflichten, bemühte sich
jedoch auch zugleich, sie in dieser Beziehung zu beruhigen und sie
aufmerksam zu machen, daß sie als die Gemahlin des künftigen
Thronerben ihre Wünsche und Neigungen würde geltend machen
können, und daher die Gestaltung ihres künftigen Lebens in ihre
Hand gegeben sei.
Dieser Voraussetzung pflichtete Sidonie um so leichter bei, da sie
in dem beruhigenden Glauben lebte, daß dies ihr gutes Recht sei,
welches sie dereinst auch zu beanspruchen gesonnen war.
Lag in diesem Gedanken eine wohlthuende Beruhigung für
Sidonie, so hatte die erfahrenere und schärfer blickende Freundin
doch nur zu bald erkannt, welcher zweifelhaften Zukunft Sidonie
entgegen ging. Daß der Prinz weder Hochachtung noch eine zartere
Neigung für die Letztere hegte, entging ihrem Blick nicht, und
ebenso war sie mit der niederschlagenden Ueberzeugung erfüllt
worden, daß ein Charakter wie der des Prinzen mit seinen
Neigungen niemals oder kaum zu edleren Empfindungen für die
Prinzessin geführt werden würde.
Daher sah sie, abgesehen von Sidoniens Verzicht auf ihre Liebe,
mit Bangen in die Zukunft; machtlos, der Freundin Geschick zu
ändern, blieb ihr nur das Gebet für das Wohl der Geliebten.
Sie war jedoch vorsichtig genug, Sidonien ihre Besorgniß zu
verschweigen, um jede Unruhe von ihr fern zu halten und sie zu
befähigen, dem Künftigen mit der erforderlichen Sammlung
entgegen gehen zu können.
Sie fand einen besondern Trost in der Gewißheit ihrer Freundin
auch in ihrer neuen Lage zur Seite stehen zu dürfen; denn auf den
ausdrücklichen Wunsch der Prinzessin war dieser gestattet worden,
Aurelie als eine ihrer Hofdamen an des Fürsten Hof mitbringen zu
dürfen.
Nach einem fast vierzehntägigen Aufenthalt verließ der Herzog mit
Sidonien den Hof und kehrte in seine Residenz zurück, und es
begannen nun die zu der Ausstattung der Prinzessin erforderlichen
Arbeiten, welche das herzogliche Paar ganz besonders in Anspruch
nahmen.
Mit frohem Herzen begrüßte Sidonie die Heimath, die ihr im
Hinblick auf ihr baldiges Scheiden doppelt theuer war und die ihr mit
verdoppelten Reizen erschien, da sie dieselbe so lange hatte
entbehren müssen. Tiefer denn jemals fühlte sie, daß ihr Platz im
Leben nicht an einem rauschenden, durch Formenwesen und dem
Zwang der Etikette belebten Hof sei, sondern in bescheideneren
Verhältnissen, in welchen jedoch die Schönheit der Natur, eine edle
Freiheit und die einfache Sprache der Wahrheit und des Herzens
galt, über welche die Alles verklärende Liebe ihren glänzenden
Schimmer ausbreitete.
Kaum in der Heimath angelangt, eilte sie mit Aurelien in den
Garten, um sich der wieder gewonnenen Freiheit und des so
beliebten Naturgenusses zu erfreuen. Sie sah sich jedoch in ihren
frohen Erwartungen getäuscht; denn was dieser Umgebung früher
einen so kostbaren Reiz verliehen hatte, fehlte ja: das Glück der
Liebe.
Anders erschien ihr das Bekannte, Beliebte; anders erschien sie
sich selbst; verändert däuchte ihr das ganze Leben.
Und so tönte kein freudiges Wort von ihren Lippen, als sie wie
einst den Garten durchschritt; traurig und stumm saß sie am Weiher
nur kurze Zeit, um, von innerer Unruhe getrieben, weiter zu eilen, in
den Wald, auf den Hügel, auf welchem sie einst mit i h m der Sonne
Scheiden stumm und schmerzvoll an dem feuchten Auge vorüber
gleiten sah.
Und sie seufzte still vor sich hin: »Dahin, dahin, auf immer dahin!«
Länger denn eine Woche war nach ihrer Rückkehr verstrichen,
ohne daß der Graf erschien, wie sie das erwartet hatte, und mit
jedem neuen Tage steigerte sich ihre Sehnsucht, ihn endlich nach so
langer, langer Zeit wieder zu sehen, ohne daß dieselbe jedoch
befriedigt wurde. Des Grafen Fernhalten betrübte sie tief, mehr
jedoch noch die Ungewißheit, in welcher sie über sein Leben
schwebte. Allerlei beängstigende Sorgen quälten sie und raubten ihr
die so nothwendige Ruhe, so daß sie darunter körperlich litt. Schon
öfter hatte sie Aurelie gebeten, sich um Nachricht über den Grafen
zu bemühen, ohne daß diese mehr zu thun vermochte, als bei des
Letzteren Bekannten Erkundigungen nach ihm einzuziehen, die
Sidonie nicht zu befriedigen vermochten.
Ohne daß die Letztere etwas erfuhr, langte durch einen geheimen
Boten in dieser Zeit ein Billet von Römer an Aurelie an, in welchem
er ihr mittheilte, daß er zu der schmerzlichen Ueberzeugung gelangt
sei, daß es besser sei, Sidonie nicht mehr wieder zu sehen, da er
dies für ihre Ruhe als durchaus nothwendig erachtete; Aurelie sollte
ihn daher nicht erwarten. Er trug dieser zugleich auf, viele Grüße an
Sidonie zu bestellen und als Grund seines Fortbleibens eine weitere
Reise zu bezeichnen, die er im Interesse seiner Familie habe
antreten müssen. Zu welcher Zeit seine Rückkehr erfolgen würde,
sei er nicht im Stande zu bestimmen. Hinsichts des von der
Prinzessin gewünschten Portraits sprach er die Meinung aus, daß es
vielleicht geeigneter sei, Sidonie dasselbe erst nach ihrer
Vermählung einzuhändigen. Zugleich vertraute er der Freundin an,
daß, nachdem er zu dem Entschluß gelangt, Sidonie in den ersten
Jahren nicht wieder zu sehen, er sich vorläufig nach Paris begeben
würde, um von hier aus eine weitere Reise, die ihn voraussichtlich
mehrere Jahre von der Heimath fern halten würde, anzutreten. Dies
sollte Sidonien jedoch ein Geheimniß bleiben. Er bat Aurelie, ihm zu
schreiben, bemerkte aber auch zugleich, daß er es von ihrem
Wunsch abhängig mache, ob er ihr später wieder Mittheilungen
zugehen lassen sollte. Den Grund dazu bezeichnete er in der
Voraussetzung nicht näher, daß Aurelie denselben errathen würde.
Diese wurde durch den Inhalt des Schreibens kaum überrascht;
der besondere Charakter des Grafen und sein Fernbleiben hatten
sie ein solches Handeln bereits voraussehen lassen.
Sie billigte dasselbe nicht nur mit vollster Ueberzeugung, indem
sie dessen Nothwendigkeit erkannte, sondern bewunderte auch die
große Selbstverläugnung, die der Graf zu Gunsten der Prinzessin
beobachtete.
Jedes Wiedersehen mußte nachtheilig auf die Letztere wirken,
indem es zu dem Schmerz auch noch das gesteigerte Verlangen
nach des Geliebten Besitz gesellte. Neue, schmerzvolle Kämpfe
wären dadurch in Sidonien hervorgerufen worden, deren Folgen
nicht zu berechnen waren und ihr den unvermeidlichen Schritt
wesentlich erschwert hätten. Die Möglichkeit, ihn noch vor ihrer
Vermählung wiederzusehen, mußte sie dagegen beleben, wenn die
Gewißheit, daß dies in Jahren nicht stattfinden würde, ihr armes
Herz vollständig niedergebeugt hätte.
Auch in Bezug auf die Einhändigung des Portraits, das dem
Schreiben beigefügt war, theilte Aurelie des Grafen Ansicht, freilich
mit dem nahe liegenden Bedenken, daß Sidoniens Gemüthszustand
sehr leicht und wahrscheinlich bald eine Aenderung seiner
Bestimmung erfordern würde.
Sie händigte dem Boten eine ausführliche Antwort an den Grafen
ein, in welcher sie ihm nicht nur ihre Zustimmung zu seinen
Entschlüssen und Maßnahmen, sondern auch ihre dankbare
Bewunderung für seine so edle Selbstverläugnung aussprach. Ueber
die an dem Hofe des Fürsten gemachten Beobachtungen betreffs
des wenig empfehlenden Charakters des Prinzen schwieg sie, um
den Grafen nicht noch tiefer zu betrüben und zugleich in der
Voraussetzung, daß er in dieser Beziehung wohl besser unterrichtet
sein würde, als sie selbst. Denn es darf kaum bemerkt werden, daß
man sich wohl hütete, einer Hofdame der Prinzessin Anderes als nur
Lobenswerthes über den schönen Prinzen, den Abgott der Frauen,
mitzutheilen.
Aurelie täuschte sich in dieser Voraussicht durchaus nicht. Der
Graf, obwol seit längerer Zeit den Hof seines Fürsten meidend,
dessen Ton ihm nichts weniger als zusagte, stand dennoch durch
seine daselbst oder in dessen Nähe lebenden Verwandten mit
demselben in einem ziemlich regen Verkehr, und so konnte es nicht
fehlen, daß er auch mit des Prinzen leichtsinnigem Leben genügend
bekannt gemacht wurde. Die Gewißheit von dem geringen sittlichen
Gehalt des Letzteren, der für ihn früher nur höchstens sein
politisches Interesse beansprucht hatte, war jetzt ein Grund
kummervollster Sorge geworden, welche den Schmerz der
Entsagung nur noch erhöhen mußte.
Wäre Sidonie die Gemahlin eines achtungswerthen Fürsten
geworden, so würde er leichter auf ihren Besitz verzichtet haben;
jetzt jedoch von der Ueberzeugung erfüllt, daß der Prinz niemals
Sidoniens Werth erkennen und daher auch nie auf ihr Glück bedacht
sein würde, litt sein Herz tausendfach mehr. Darum war er rasch zu
dem Entschluß gelangt, fern von der Stätte, an welcher er sein
Liebesglück begraben wußte, die Zeit und das Geschick walten zu
lassen und seinen Schmerz in abgeschiedener Fremde
auszukämpfen. Wenige Tage nachdem er Aureliens Mittheilung
erhalten hatte, begab er sich zu einem entfernten Verwandten und
von diesem später nach Paris.
Aurelie entledigte sich ihres Auftrages gegen Sidonie mit großer
Vorsicht und treu der ihr von dem Grafen gegebenen Rathschläge.
»So ist mir denn auch die einzige Freude geraubt, die mir noch
geblieben und auf welche mein Sehnen und Hoffen gerichtet war!«
— entgegnete Sidonie, durch das Vernommene schmerzlich
überrascht. »Doch ich darf nicht klagen; denn ich habe ja kein Recht
dazu. — Ja, ja, e r sprach leider nur die volle Wahrheit. Entbehren
und Entsagen, das ist das allgemeine Loos der Menschen, und ich
muß mich bemühen, diese Wahrheit anzuerkennen, indem ich mich
ihr geduldig unterwerfe. — Ich fühle es nur zu wohl,« fuhr sie nach
kurzem sinnenden Schweigen fort, »welchen Entsagungen ich
entgegen gehe, und wie nothwendig es ist, mich schon zeitig daran
zu gewöhnen.« — Wieder schwieg sie und schaute gedankenvoll vor
sich hin; alsdann bemerkte sie in wehmüthigem Ton: »Eine
wunderbare, unergründliche Welt! Alle Geschöpfe in der Natur
scheinen sich eines ungetrübten Glücks zu erfreuen und folgen froh
den inneren Trieben; nur das höchste, edelste Geschöpf, der
Mensch, schafft sich Qualen und Sorgen, Leid und Verzweiflung,
indem er seinen Willen über die Gesetze der liebenden Natur stellt.
Ich vermag das nicht zu verstehen, und forsche vergeblich nach den
Gründen, warum der Mensch das wahre, einzige Glück des Lebens
einem eingebildeten und nur mit schmerzvollen Opfern erkauften
vorzieht, das ihm am Ende doch keine Befriedigung gewährt.« —
»Wer vermöchte Deine gewiß schon häufig ausgesprochenen
Gedanken zu beantworten! Vergebens haben sich die Weisen darum
bemüht, und alle Weisheit lief endlich auf den einen Satz aus, daß
des Menschen Leben eben so geheimnißvoll sei, wie das Leben
überhaupt,« entgegnete Aurelie, von ihrer Freundin Betrachtung
nicht wenig überrascht, da sie dergleichen zum ersten Mal aus ihrem
Munde vernahm und Sidonie durch das volle Leben, dem sie sich
bisher hingegeben hatte, von allen philosophischen Grübeleien fern
gehalten worden war, wozu ihre Natur überhaupt nicht zu neigen
schien.
Aber es bewährte sich auch in diesem Falle der Satz, daß Leiden
uns zu Philosophen machen, selbst wenn wir nicht die geringste
Anlage dazu besitzen. Für unsere F r e u d e n forschen wir nach
keinem Grund; der K u m m e r jedoch, das nicht selbst
heraufbeschworene Weh, unter welches wir uns beugen müssen,
fordert die Frage an das Unbekannte heraus.
Sidonie hatte Aureliens Worte mit Aufmerksamkeit vernommen;
als diese schwieg, ließ sie eine gewisse Zeit vorüber gehen, ehe sie
antwortete; alsdann sprach sie sinnend:
»Wie wunderbar! Der Mensch empfindet tiefer als die Gottheit, die
ihn geschaffen, und erscheint mir höher als diese, da er ein
glückliches Dasein für alle Menschen fordert und oft mehr an dem
fremden als dem eigenen Unheil zu Grunde geht. Wie kommt’s, daß
ich das Gute empfinde und mit Inbrunst für Alle verlange, obgleich
ich nicht allliebend und allgütig genannt werden kann und derjenige,
dessen Allmacht wir anerkennen, ja anbeten, sich so lieblos und
ungütig seinen Geschöpfen gegenüber zeigt? — Däucht Dir in
solchem Fall nicht der Mensch erhabener als die Gottheit? Ohne
allmächtig zu sein, schafft er dennoch das Liebevolle, und wo er sich
zum Schaffen unfähig fühlt, adeln ihn wenigstens seine edeln Triebe
und das Mitleiden mit dem Unglück. — — Ich weiß nicht,« bemerkte
sie nach kurzem schweigenden Nachdenken, »ich weiß nicht, wie es
zugeht, daß sich solche Betrachtungen mir in die Seele drängen,
indem meine Gedanken dem Grafen in die Ferne folgen, ihn
aufsuchen an fremden Stätten, um im Geist mit ihm zu verkehren, da
ich ihn nicht Auge in Auge begrüßen darf. — Kann uns das Leid so
sehr umändern und kann diese Umänderung so ganz ohne unsern
Willen vor sich gehen? — Ich verstehe es nicht. Niemals ist es mir
bisher eingefallen, die Welt nicht für vollkommen zu halten, und jetzt
führt mich mein eigenes Leid zur Einsicht der großen
Unvollkommenheiten derselben und erfüllt mein Herz mit nie
gekannten Zweifeln an den Gott der Liebe.« —
»Diese Zweifel werden schwinden, wenn Dich das Leben wieder
herausfordert, meine Sidonie,« bemerkte Aurelie und war eben im
Begriff, der Freundin Gedankengang auf einen freundlicheren Weg
zu leiten, als diese, ohne darauf zu achten, fragte:

Advances in Ophthalmology and Optometry 2021 Volume 6 1 Advances Volume 6 1 Myron Yanoff MD Editor Full Chapter

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Optometry, 2021 (Volume 6-1)

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DAVID A. CRANDALL, MD – Cataract & Refractive Surgery

PAUL B. FREEMAN, OD, FAAO, FCOVD – Optometry

MORRIS E. HARTSTEIN, MD, FACS – Oculoplastics

RUSTUM KARANJIA, MD, PhD, FRCSC, DABO – Neuro-ophthalmology

RONNI M. LIEBERMAN, MD – Vitreoretinal Disease

ANN-MARIE LOBO, MD – Uveitis

STEPHEN ORLIN, MD – Cornea and External Diseases

JOSEPH M. ORTIZ, MD, FRCOphth – Glaucoma

LEONARD J. PRESS, OD, FAAO, FCOVD – Optometry

APARNA RAMASUBRAMANIAN, MD – Pediatric Ophthalmology

DEVIN BETSCH, MD, Resident, Department of Ophthalmology and Visual Sciences,

POOJA V. BHAT, MD, Assistant Professor of Ophthalmology, Co-director of Uveitis

DANIEL BRISCOE, MD, Ophthalmology Department, HaEmek Medical Center, Afula,

JAN RICHARD BRUENECH, PhD, Professor, Biomedical Research Unit, Faculty of

GREG CALDWELL, OD, FAAO, Optometric Education Consultants, Lilly,

NOEL C.Y. CHAN, MBChB, FRCSEd, Department of Ophthalmology and Visual

BHAVNA CHAWLA, MD, Professor of Ophthalmology, Ocular Oncology Service, RP

KELSEY CHEN, MABS, Medical Student, Midwestern University Arizona College of

DANIEL CHOI, MD, Department of Ophthalmology, Scheie Eye Institute, University of

DAVID A. CRANDALL, MD, Glaucoma and Advanced Anterior Segment Fellowship

DIPANKAR DAS, MS, Department of Pathology, Uveitis and Neurophthalmology, Sri

ERIN M. DRAPER, OD, FAAO, Attending Optometrist, Neuro-Ophthalmic Disease

PAUL R. FREUND, MD, MSc, FRCSC, Assistant Professor, Department of

SAMUEL GELNICK, MD, Resident, Department of Ophthalmology, Northwell Health,

SNEHA GIRIDHAR, MD, Shri Bhagwan Mahavir Vitreoretinal Services, Sankara

LUIS F. GONCALVES, MD, Director of Fetal Imaging, Department of Radiology,

GIOVANNA GUIDOBONI, PhD, Departments of Electrical Engineering and Computer

PAUL HARASYMOWYCZ, MD, Department of Ophthalmology, University of

ALON HARRIS, MS, PhD, FARVO, Professor of Ophthalmology, Vice Chair of

IOANA CATALINA IONESCU, MD, PhD, Orbital Center, Department of

RABEA KASSEM, MD, Department of Ophthalmology, University of Montreal,

SUSHMITA KAUSHIK, MS, Advanced Eye Centre, Postgraduate Institute of Medical

NUR KHATIB, MD, Orbital Center, Department of Ophthalmology, Amsterdam

HAYYAM KIRATLI, MD, Ocular Oncology Service, Professor, Department of

IREM KOÇ, MD, Ocular Oncology Service, Department of Ophthalmology, Hacettepe

RONNI LIEBERMAN, MD, Assistant Professor, Department of Ophthalmology, Mount

TIANYU LIU, MD, Scheie Eye Institute, University of Pennsylvania, Philadelphia,

SUSAN LUO, BS, Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of

ILARIA MACCORA, MD, Rheumatology Unit, Meyer Children’s University Hospital,

NENITA MAGANTI, MD, Department of Ophthalmology and Visual Sciences,

ASHLEY KAY MAGLIONE, OD, FAAO, Attending Optometrist, Neuro-Ophthalmic

KELLY A. MALLOY, OD, FAAO, Diplomate in Neuro-Ophthalmic Disorders; Chief

ELIZABETH MARUNDE, OD, Neuro-Ophthalmic Disease Resident, The Eye Institute,

ENNY OYENIRAN, MD, Department of Ophthalmology, Scheie Eye Institute,

SURINDER S. PANDAV, MS, Advanced Eye Centre, Postgraduate Institute of Medical

CHINTAN A. PATHAK, MD, Department of Ophthalmology and Visual Sciences,

ATHIMALAIPET V. RAMANAN, FRCP, Professor, Department of Paediatric

APARNA RAMASUBRAMANIAN, MD, Department of Ophthalmology, Phoenix

ANGELINE C. RIVKIN, BS, Medical Student, University of Illinois College of Medicine,

PEEROOZ SAEED, MD, PhD, Orbital Center, Department of Ophthalmology,

ETHAN S. SEN, MD, PhD, Department of Paediatric Rheumatology, Great North

JESSICA STEEN, OD, FAAO, Assistant Professor, Nova Southeastern University

ZUJAJA TAUQEER, MD, DPhil, Department of Ophthalmology, Scheie Eye Institute,

VANCE THOMPSON, MD, Director of Refractive Surgery, Vance Thompson Vision,

ALICE C. VERTICCHIO VERCELLIN, MD, PhD, Icahn School of Medicine at Mount

MYRON YANOFF, MD, Chair Emeritus, Department of Ophthalmology, Drexel

CANDICE YOUSIF, MD, Glaucoma Fellow, Department of Ophthalmology, Henry

TINA ZENG, OD, Neuro-Ophthalmic Disease Resident, The Eye Institute,

CONTENTS VOLUME 6  2021

CONTENTS VOLUME 6 2021