TĂNG ACID URIC MÁU/ GOUT VÀ TIM MẠCH

GS VÕ Tam.
Phó Hiệu Trưởng Trường Đại Học Y Dược Huế.
Phó Chủ Tịch Hội Thấp khớp Học Việt Nam
Phó Chủ Tịch Hội Thận tiết niệu Việt Nam

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 1

 nội dung

1. Khái quát về dịch tễ học tăng acid uric và gout

2. Tăng acid uric / gout và tim mạch
3. Bệnh tim mạch gây tăng acid uric/gout
4. Điều trị theo Khuyến cáo của EULAR 2016
5. điều trị Hạ acid uric máu liên quan đến tim
mạch

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 2

hinhanhykhoa.com
Gout: Tăng AU, viêm khớp- MSU,
tophi, Bệnh thận, sỏi thận urate
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 3
 Các giai đoạn chính của bệnh gout.
- Tăng AU không triệu chứng (20 năm).
- Gout cấp và khoảng cách giữa các đợt
gout cấp (nam: 40-60, nữ: sau 60, podagra.
- Gout mạn.

1. Burns CM, Wortmann RL. In: Firestein GS, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 9th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2013:1554-1575. 2. Edwards NL. In:
Klippel
4 JH, et al, eds. Primer on the Rheumatic Diseases. 13th ed. New York, NY:
7/13/2019 Hội
2008;75(suppl 5):S2-S4. 4. Mandell BF. Cleve Clin J Med. 2008;75(suppl 5):S5-S8.
nghịScience+Business
Springer tim mạch Media; 2008:241-249. 3. Schumacher HR. Cleve Clin J Med.
 Tăng acid uric huyết thanh : dịch tễ học

- Tăng AU không triệu

chứng chiếm tỷ lệ cao trong
cộng đồng (2,6% - 47,2%).
- Có mối tương quan chặt
chẻ giữa Tăng AU với ure,
creat máu, cân nặng, chiều
cao, tuổi, HA, sử dụng rượu
bia .
- Tăng AU được xác điịnh
khi AU huyết thanh > 6.8
mg/dL (408 µmol/l)

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 5

 Dịch tễ học Bệnh gout

-Tỷ lệ mắc bệnh gout 1-15%.

-Tỷ lệ mắc mới trong năm tăng dần :
Phương Tây hóa lối ăn, béo phì.
-Tỷ lệ mắc mới phụ thuộc mức AU

South Asia2 = Bangladesh, Bhutan, Nepal, India, and Pakistan.

Southeast Asia2 = Cambodia, Indonesia, Laos, Malaysia, Maldives, Mauritius, Myanmar,
Philippines, Seychelles, Sri Lanka, Thailand, Timor‐Leste, and Vietnam.
7/13/2019 East Asia2= China, Taiwan, and North Korea.
6
Hội nghị tim mạch Asia Pacific High Income2= Brunei, Japan, Singapore, and South Korea.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị mới !

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 7

 So sánh Giá trị chẩn đoán của các Tiêu chuẩn áp dụng

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 8

 Tăng acid uric / gout
Bệnh tim mạch

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 9

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 10
Blood Purif. 2014;37(3):172-8.
hinhanhykhoa.com
Nồng độ acid uric và Bệnh lý thận, tim mạch,
chuyển hóa

Các bệnh lý suy thận, tăng huyết áp, béo phì, suy tim, đái tháo
đường, nhồi máu cơ tim, đột quỵ tăng theo nồng độ acid uric
máu

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 11

Gout là bệnh lý thường kết hợp với tăng TG, rối
loạn dung nạp Glucose, hội chứng chuyển hóa,
tăng huyết áp, xơ vữa động mạch và suy giáp

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 12

hinhanhykhoa.com
 ở bn Gout : khoảng 75 – 80% Tăng TG
ở bn tăng TG: hơn 80% Tăng AU

Hội nghị tim mạch

13

7/13/2019
 ở Bn ĐTĐ: Tăng AU từ 2 – 50%
Và từ 0,1 – 9% có Bệnh Gout

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 14

hinhanhykhoa.com
Gout và Tăng Huyết áp – bệnh tim thiếu máu cục bộ
407 bn gout ở 2 khoa khớp ở tây ban nha, theo dỏi 10 năm (2009)

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 15

Claudia Berenice. J Clin Rheumatol 2009;15(2):65-67.
 Đề xuất cơ chế của Uric Acid-Hypertension

N Engl J Med 2008;359:1811-1821

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 16
Curr Opin Rheumatol. 2014;26(2):176-85.
hinhanhykhoa.com
 RR có điều chỉnh giới tính của Hyperuricemia kết hợp với tỷ lệ
mắc mới Hypertension
Phân tích gộp 55,607 patients (18nc) : Hyperuricemia là yếu tố nguy cơ độc lập của
hypertension
Study ID RR（95%CI） %weight

Selby 1990 2.19 （1.20-3.98） 1.45

Taniguchi 2001 1.96 （1.51-2.53） 7.11
Imazu 2001 2.03 （1.02-3.90） 1.36
Nakanishi 2003 1.58 （1.26-1.99） 10.11
Sundstrom 2005 1.59 （1.22-2.07） 8.73
Shankar 2006 1.65 （1.41-1.93） 12.92
Perlstein 2006 1.08 （0.83-1.39） 12.35
Mellen 2006 1.23 （1.10-1.38） 16.23
Krishnan 2007 1.14 （1.09-1.20） 17.80
Forman 2007 1.08 （0.71-1.63） 8.02
Forman 2009 1.89 （1.26-2.82） 3.92

Overall（I2=74.5%, p<0.0001） 1.41 （1.23-1.58） 100.00

0 1 3
Decrease Hypertension Increase
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 17
Risk Grayson P. et al.: Arthritis Care Res.: 63(1): 102, 2011
Tăng huyết áp gặp trong khoảng 25 – 50 % ở bn Gout.

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 18

hinhanhykhoa.com
Những cơ chế sinh bệnh học của suytim-HF

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 19

Bonsu. et al.: Therapeutics and Clinical Risk Managementt. 2016:12 887–906

Uric Acid và tỷ lệ sống còn trong suy tim mạn tính
Tỷ lệ sống còn ở bn CHF, phân theo sUA
294 bệnh nhân CHF, theo dỏi 10 năm
100
Risk Ratios vs sUA
90 18.53

80
sUA≦6.72
70 27 deaths（n=100）
Survival (%)

60

50 sUA 6.72～10.08
57 deaths（n=143）
40
6.27
30
sUA10.08～13.45
20 32 deaths（n=39）
1.76
1.00
10
sUA ＞13.45
sUA ≦6.72 6.72 10.08 ＞13.45 （mg/dL）
0 12 deaths（n=12） ～10.08 ～13.45

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Time (years)

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 20

Anker SD. et al.: Circulation.: 107: 1991, 2003
hinhanhykhoa.com
 Phân tích những nguy cơ đa biến của
Bệnh mạch vành (CHD) và Hyperuricemia
Phân tích gộp 402,997 người lớn (26 nc) : Tăng mỗi 1.0mg/dL mức uric acid , gộp lại nguy cơ
đa biến (multivariated RR) với tử vong bệnh mạch vành là 1.12
Effective size（
Study ID 95% CI）

Men 1.17（1.06, 1.28）

NHANES Ⅰ 1.03（0.92, 1.15）
Greek 1.10（0.96, 1.24）
Subtotal（l-squared=66.4％, p=0.085）

Women 1.18（0.78, 1.78）

CHA-W
1.30（1.17, 1.45）
NHANES Ⅰ
1.05（0.93, 1.18）
Greek
Subtotal（l-squared=70.7％, p=0.033） 1.17（0.97, 1.38）

Combined
1.10（1.06, 1.14）
Chinese cohort
1.10（1.06, 1.14）

Heterogeneity between groups: P=0.478

Overall（l-squared =55.6％, p=0.046） 1.12（1.05, 1.19）

0.5 0.75 1 1.25 1.5

Normouricemia Hyperuricemia
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 21
Kim SY. et al.: Arthritis Care Res. 62(2): 170, 2010
Gout và nguy cơ tử vong tim mạch
Nc 51297 nam, 12 năm. Choi, Canada (1998)

7/13/2019 Hội nghị tim mạch Choi. Circulation 2007;116(8):894 22

Tăng acid uric máu làm tăng tỉ lệ tử vong tim mạch, tử vong
chung, đột quỵ, nhồi máu cơ tim khoảng 1,3-1,4 lần, có khi
đến 3 lần

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 23

Bệnh gút làm tăng tỉ lệ tử vong liên quan đến bệnh lý tim mạch và tử vong
liên quan đến bệnh mạch vành nhưng không có mối liên hệ rõ ràng với
nhồi máu cơ tim
→ Câu chuyện phía sau acid uric máu/bệnh gút và bệnh lý tim mạch là gì?

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 24

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 25
Vai trò của các cytokins viêm trong xơ vữa mạch

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 26

Giảm biến cố mạch vành khi sử dụng
thuốc kháng viêm, năm 2017

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 27

Tăng AU máu và xơ vữa động mạch dẫn đến suy nghĩ
rằng Tăng AU là yếu tố nguy bệnh động mạch vành

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 28

Bệnh mạch vành không liên quan đến nồng độ AU
huyết thanh.
Nhưng Tăng AU máu là là yếu tố nguy cơ độc lập với
bệnh lý động mạch vành

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 29

 Bệnh tim mạch
Tăng acid uric/ gout

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 30

hinhanhykhoa.com
 Những bệnh kết hợp với Gout

OBESITY HYPERTENSION
Increase in BMI Hypertension
or waist-to-hip ratio increases the risk of
may lead to 3 times developing gout by
more risk of gout.
approximately 50%.
Weight loss decreases
that risk.

DIABETES RENAL DISEASE

Gout is an independent risk Risk of chronic renal
factor for type 2 diabetes in disease is over 3 times
men. higher in gout patients.

Roddy E, Doherty M. Arthritis Res Ther. 2010;12(6):223. doi: 10.1186/ar3199.

31
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 31
Tăng AU máu gặp ở 22-38% Tăng HA không điều trị.
Nhưng lên đến 67% khi có điều trị lợi tiểu và có bệnh
thận

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 32

 Điều trị tăng acid uric/ gout trên bệnh lý tim
mach ?

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 33

 Những mục tiêu điều trị

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 34

Burns. Lancet 2011; 377(9760): 165–177
 Điều trị gout cấp
ACR 2012

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 35

 Điều trị gout cấp
EULAR 2016

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 36

 Điều trị Hạ Acid
uric máu
EULAR 2016

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 37

 Tăng acide uric máu không triệu chứng, cần điều trị hay không?

+ Tăng acide uric máu không triệu chứng

không cần điều trị.

+ Cần khảo sát và trả lời:

- Nguyên nhân gây tăng acid uric là gì?
- Có phát hiện được liên quan nào không?
- Có tổn thương mô hoặc các cơ quan do
tăng acid uric máu gây ra không ?
- Điều gì, nếu có gì, nên được thực hiện?

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 38

 Tăng acide uric máu không triệu chứng

- Tăng acid uric máu có thể là phát hiện ban

đầu của một rối loạn nào đó nhưng trước đó
không nghĩ tới.

- Ở 70% bệnh nhân tăng acid uric máu, có thể

tìm được nguyên nhân bên dưới hỏi bệnh sử
và khám lâm sàng.

- Tăng acid uric máu cần được khảo yếu tố liên

quan béo phì, tăng lipid máu, nghiện rượu,đặc
biệt là tăng huyết áp. Fenofibrate và losartan
có thể là các thuốc thích hợp để điều trị .

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 39

Tăng acide uric máu không triệu chứng, cần điều trị hay không?

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 40

 Lưu ý

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 41

Tỷ lệ mắc mới Gout (1000 dân) phụ thuộc vào mức AU
máu và tăng dần theo mức AU máu

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 42

 Lưu ý

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 43

Lưu ý

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 44

 Hạ Acid uric máu và tim mạch ???

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 45

 Khuyến cáo EULAR 2016 về điều trị hạ acic uric máu/gout

1.Điều trị sớm nhất có thể. Giáo dục bệnh

nhân nhận biết sớm. Chọn lựa thuốc dựa
vào có hay không ccđ, những lần điều trị
trước . Số khớp viêm
2. Lựa chọn đầu tiên là Colchicin (trong vòng
12 h đầu cơn cấp) liều đầu 1mg, 1h sau
0,5mg, hoặc NSAID, corticoid uống, hoặc
corticosteroid nội khớp

3. Nếu có CCĐ với Colchicin, NSAID, corticoid

kháng IL 1 được xem xét (Canakinumab)

4. Cần giải thích việc dự phòng với người

bệnh. Khuyến cáo áp dụng trong 6 tháng
đầu điều trị ULT. Colchicin 0, 5-1mg/ngày.
Giảm liều thích hợp nếu kèm suy thận

5. ULT nên áp dụng với bệnh nhân đã được

chẩn đoán gout và tái phát cơn, tophi, bệnh
khớp hoặc sỏi thận do urat. Bắt đầu sớm với
bn trẻ tuổi <40 hoặc AU cao > 480 µmol/l và
kèm các bệnh phối hợp; suy thận, THA,
bệnh tim cục bộ
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 46
 Khuyến cáo EULAR 2016 về điều trị hạ acid uric máu/gout

6. Với những bn điều trị ULT. Cần duy trì AU <360

µmol.
Những bn gout nặng (tophi, bệnh khớp mạn, tái phát
nhiều lần) cần duy trì <300 µmol. Không nên giảm <
180 µmol kéo dài.
7. Bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần , đạt đến mục tiệu
AU <360 µmol và duy trì một thời gian dài.
8. Với bn có chức năng thận bình thường, Allopurinol là
ULT được lựa chọn đầu tiên, bắt đầu bằng liều thấp
100mg, điều chỉnh sau 2-4 tuần để đạt được AU mục
tiêu. Chuyển dùng febuxostat hoặc một uricosuric
hoặc kết hợp với uricosuric khi liều Allopurinol thích
hợp mà ko đạt được AU mục tiêu. Khi ko dang nạp
Allopurinol thì thay bằng febuxostat.

9. Cho liều Allopurinol phù hợp với chức năng thận.

Nếu ko đạt được AU mục tiêu thì sử dụng febuxostat
hoặc kết hợp với benzbromarone
10. ở những bn có lắng đọng urat, tophi và chất lượng
sống thấp, Au không đạt được với các thuốc thông
thường (kể cả phối hợp) , pegloticase được chỉ định
11. Với bn gout xảy ra khi sử dụng lợi tiểu quai hoặc
thiazide nên đổi thuốc lợi tiểu khác. Nếu tăng HA nên
sử dụng Losartan hoặc ức chế calci. Nếu tăng Lipide
xem xét sử dụng statin hoặc fenofibrat.

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 47

Bệnh nhân gout có khoảng 1/3 có tăng huyết áp.
Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp này được kê đơn
thiazide .
Nếu xét thấy thiazide là cần thiết để kiểm soát huyết áp,
thì sử dụng nhưng cần điều trị hạ AU để kiểm soát AU.
Chỉ có Losartan là thuốc điều trị tăng HA có tác dụng
uricosuric

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 48

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 49
Giảm acid uric máu giảm biến cố tim mạch, tử vong tim
mạch và nhập viện do suy tim ( sau 6 tháng điều trị)

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 50

 Các thuốc điều trị ở bệnh gout

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 51

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 52
Xanthin oxidase (XO) và biến cố tim mạch , thận

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 53

Xanthine oxidase liên quan đến sự phát triển bệnh (Giả thuyết）
－Rối loạn chức năng nội mô －
※ glycosaminoglycan （GAG）
Hypoxanthine O2
Radical Oxygen

Xanthine ＸＯ
Inactivated NO
Uric Acid Sugar
URAT1 Chain※
Endothelial
Dysfunction
Endothelial
Cell Radical Oxygen

Inflammatory mediator Atherosclerosis

（MCP-1,etc）
Hypertension・
Inflammation CKD・CVD

URAT1： Uric acid transporter

MCP-1： monocyte chemotactic protein -1
NO： Nitric oxide （ vasodilatation factor）
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 54
Dùng thuốc hạ acid uric như allopurinol có thể giúp hạ huyết
áp. Nhờ đó có thể giảm được biến cố tim mạch thông qua
kiểm soát huyết áp

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 55

Các thử nghiệm gần đây về an toàn tim mạch của
nhóm thuốc ức chế Xanthine Oxydase

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 56

Nghiên cứu CARES về an toàn tim mạch của febuxostat và
allopurinol trên BN có gout và có tiền sử bệnh căn tim mạch

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 57

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 58
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 59
7/13/2019 Hội nghị tim mạch 60
 Tác dụng có lợi trên tim mạch
của nhóm thuốc Ức chế Xanthine Oxydase

Hiệu quả của thuốc ức chế xanthine oxidase ở BN tăng acid

uric máu/gout và có yếu tố nguy cơ tim mạch
• Cải thiện giãn mạch1
• Kiểm soát huyết áp2,3,4
• Cải thiện kết cục trên BN tăng huyết áp5
• Giảm phì đại thất trái6
• Cải thiện, bảo tồn chức năng thận7
• Cải thiện rối loạn chuyển hóa khác8

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 61

7/13/2019 Hội nghị tim mạch 62