Quản lý nhãn áp đích –

Phân tích case lâm sàng

trong điều trị Glaucoma
 Mối liên hệ giữa nhãn áp và
nguy cơ tiến triển bệnh

Quyết định nhãn áp đích phù

Nội Dung hợp – Ý nghĩa của giảm mỗi
mmHg đối với bệnh nhân

Tối ưu hóa lựa chọn điều trị

Bệnh lý Glaucoma nghiêm trọng đến mức nào?
Nguyên nhân thứ hai dẫn đến mù lòa

Glaucoma là nguyên nhân thứ hai dẫn đến mù lòa trên toàn cầu,
sau đục thủy tinh thể.

Resnikoff et al. Bulletin of the WHO 2004;82:844-851.

 Ngày nay chúng ta biết nhiều hơn quá trình
tiến triển của glaucoma
Các nghiên cứu RCTs đã giúp cung cấp nhiều hiểu biết
sự tiến triển của glaucoma

1 Nhiều bệnh nhân tiến triển bệnh dù IOP mức bình thường

2 Tốc độ tiến triển rất đa dạng

Treated arm Untreated Control arm

Sự tiến triển EMGT

trong thời gian theo dõi
trung bình: 8 năm
Đa số bệnh nhân IOP có
chỉ số thống kê bình Progressed Progressed
thường trong mỗi lần
thăm khám.
Leske et al. Ophthalmology.2007;114:1965–72.
So sánh: suy yếu thị giác bình thường với
Glaucoma tiến triển
Sự tiến triển của Glaucoma nhanh hơn gấp 10 lần sự suy yếu
thị giác bình thường theo tuổi tác.
Tốc độ tiến
triển trung bình Suy yếu thị giác
(0.6 dB/năm) bình thường
trong nhóm (0.07 dB/năm)
bệnh nhân
glaucoma

Tốc độ tiến triển

trung bình bệnh
nhân glaucoma
không điều trị
(1.1 dB/năm)

Heijl et al. Arch Ophthalmol 1987;105:1544–9.

Haas et al. Am J Ophthalmol 1986;101:199–203.
Heijl et al. Ophthalmology 2009;116:2271–6.
Tần suất khám bệnh
Để xác định nhanh chóng sự tiến triển của bệnh nhân sớm hơn
đòi hỏi phải xét nghiệm thường xuyên trong những năm đầu tiên
sau khi chẩn đoán!
Recommendations

Chauhan et al. Br J Ophthalmol 2008;92:569–73.

 Mối liên hệ giữa nhãn áp và nguy cơ
tiến triển bệnh
Việc giảm mỗi mmHg nhãn áp sẽ giảm 10 – 19% nguy cơ
tiến triển bệnh
TRIAL RISK HAZARD RATIO
(95% confidence interval)
EMGT 10-13% 0.90
Decrease per mmHg (0.86 – 0.94)
OHTS 10%* 1.11
Increase per mmHg (1.04 – 1.17)
EGPS 12%* 1.12
Increase per mmHg (1.03 – 1.23)
Canadian GlaucomaStudy 19%* 1.19
Increase per mmHg (1.05 – 1.36)
* Increased risk per mmHg of higher follow-up IOP

Leske et al. Arch Ophthalmol 2003;121:48–56.

Gordon et al. Arch Ophthalmol 2002;120:714–20; discussion 829–30.
Miglior et al. Ophthalmology 2007;114:3–9.
Chauhan et al. Arch Ophthalmol 2008;126:1030–6.
 Mối liên hệ giữa nhãn áp với
tổn thương thị trường

 Hạ nhãn áp đến một mức độ thích hợp

sẽ làm giảm tổn thương thị trường 1
 Nhãn áp chuẩn 21 mmHg trở nên lỗi
thời mà phải dựa trên sự khác nhau của
mỗi cá thể cho từng bệnh nhân 2

1. Survey of opthamology 2003; 48 (suppl 1): 53-57

2. Bull. Soc. Belge Opthalmol 1999; 274:61-65
Nhãn áp đích theo hướng dẫn Hiệp hội
glaucoma Châu Âu

Figure adapted from reference 1

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014.

NHÃN ÁP ĐÍCH

Glaucom
nhẹ
Glaucom
trung bình Glaucom
OHTS, CNTGS,

nặng
EMGT, CIGTS

CIGTS

AGIS
Giảm 20% -
30% Giảm 30% - NA < 15
40% mmHg (TB
IOP 12,3
mmHg)
Thêm một vài mmHg
có ý nghĩa gì đối với
bệnh nhân?
 Giữ được thị lực với chất lượng cuộc sống
– Trường hợp bệnh nhân mẫu
Một bệnh nhân được
Glaucoma damage
chẩn đoán lúc 60 tuổi có
MD
Sa MD= -5dB.
Un fe Z
.
sa on Giảm thêm 2mmHg IOP:
Với tốc độ tiến triển fe e sự tiến triển bệnh chậm
bệnh -0.6dB/năm, Zo hơn 30%.
bệnh nhân dẫn đến ne Sau đó bệnh nhân có thể
mất thị lực nghiêm bị giảm -15dB ở tuổi 84.
trọng năm 77 tuổi!

Giữ được 7 năm

thị lực với chất
lượng cuộc sống!

Age
Tối ưu hóa lựa chọn
điều trị glaucoma
PGA- Lựa chọn đầu tay được Khuyến Nghị EGS - 2020
“… Các dẫn xuất của prostaglandin là lựa chọn đầu tay trong đơn trị liệu
thay thế các nhóm thuốc khác để điều trị Glaucoma vì có khả năng hạ nhãn
áp mạnh và không có tác dụng phụ trên toàn thân”
 THUỐC HẠ NHÃN ÁP
Nhóm thuốc Cơ chế Mức hạ nhãn áp

PGA Tăng thoát lưu màng bồ 25-33%

đào củng mạc
Beta-blockers Giảm sản xuất thủy dịch 20-25%

Alpha-adrenergic Tăng thoát lưu thủy dịch 20-25%

agonists
Parasympathominetic Tăng thoát lưu thủy dịch 20-25%
agents
Topical CAIs Giảm sản xuất thủy dịch 15-20%

Oral CAIs Giảm sản xuất thủy dịch 20-30%

Van der Valk et al. Ophthalmology 2005;112:1177–85

  Nhóm đồng đẳng Prostaglandin (PGDs) bao gồm:
prostaglandin analogues và prostamides đang được lựa chọn
Điều trị đầu tay điều trị bước 11
 So sánh với nhóm điều trị trước đây, nhóm PGDs1
đơn trị Giảm số lần nhỏ thuốc
liệu Giảm tác dụng phụ toàn thân
 Nhiều dữ liệu nghiên cứu phân tích tổng hợp chứng tỏ PGDs
là nhóm điều trị đơn trị liệu hiệu quả nhất giúp giảm IOP trung
bình so với ban đầu2,3
 Theo nghiên cứu phân tích tổng hợp gồm 28 nghiên cứu ngẫu
nhiên, đối chứng (RCTs), thứ tự nhóm 3 thuốc hiệu quả hạ
nhãn áp IOP3
–Peak: bimatoprost > travoprost > latanoprost
–Trough: bimatoprost > latanoprost > travoprost

1. European Glaucoma Society (EGS) guidelines. 3rd edn, 2008

2. van der Valk et al. Ophthalmology 2005;112:1177–85
3. van der Valk et al. J Clin Epidemiol 2009;62:1279–83
Bimatoprost không phải
prostaglandin, mà là prostamide.
Đồng đẳng Prostaglandin

Prostaglandin Prostamide

• Latanoprost1 • Bimatoprost4
• Travoprost2
• Tafluprost3

1. Xalatan. Summary of Product Characteristics. 2016.

2. Travatan. Summary of Product Characteristics. 2017.
3. Saflutan Summary of Product Characteristics. 2015.
4. Lumigan 0.01%. Summary of Product Characteristics. 2017.
 Cơ chế tác động
 Bimatoprost có cơ chế tác động kép1,2
1. Thoát dịch qua bồ đào củng mạc1,2 2. Thoát dịch qua vùng bè1,2

Adapted from Brubaker RF et al 2001.1

Bimatoprost không phải là prostaglandin nhưng là prostamide.3

Sự khác biệt so với prostaglandins:
 Sinh tổng hợp4-6
 Dược lực học7 1. Brubaker RF et al. Am J Ophthalmol 2001; 131: 19-24.
2. Brubaker RF et al. Surv Ophthalmol 2001; 45: S346-351.
3. Wan Z et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48(9): 4107-4115.
 Đặc tính lâm sàng2 4. Woodward DF et al. Br J Pharmacol 2008; 153(3): 410-419.
5. Yu M et al. J Biol Chem 1997; 272(34): 21181-21186.
6. Lin LL et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1992; 89(13): 6147-6151.
7. Winkler NS and Fautsch MP. J Ocul Pharmacol Ther 2014; 30(2-3): 102–109.
 Bimatoprost giúp hạ nhãn áp tới 31%, nhiều hơn
so với các đồng đẳng prostaglandin khác
Hạng Hoạt chất Giá trị giảm IOP
(mmHg)
1 Bimatoprost 5.61
2 Latanoprost 4.85
3 Travoprost 4.83
4 Levobunolol 4.51
5 Tafluprost 4.37
6 Timolol 3.70
7 Brimonidine 3.59 • Nghiên cứu phân tích tổng hợp
8 Carteolol 3.44 2016, bimatoprost là hoạt chất được
9 Levobetaxolol 2.56 xếp hạng hạ IOP hiệu quả nhất.1
10 Apraclonidine 2.52 • Nghiên cứu trên 597 bệnh nhân,
11 Dorzolamide 2.49 Lumigan cho thấy sự dung nạp tốt.2
12 Brinzolamide 2.42
13 Betaxolol 2.24
14 Unoprostone 1.91
1. Li T et al. Ophthalmology 2016; 123(1): 129-40.
2. Day DG et al. Br J Ophthalmol 2013; 97: 989-93.
 Bimatoprost hiệu quả hạ nhãn áp vượt
trội so với latanoprost/ travoprost
 Theo nghiên cứu phân tích cộng gộp của Aptel và cộng sự
thể hiện hiệu quả hạ nhãn áp vượt trội của Bimatoprost so
với latanoprost hoặc travoprost

Time n p
893 0.50 0.05 Weighted mean, fixed model
08.00 h ± 2 h 1.02
458 0.004 vs latanoprost
1.17
893 < 0.001
12.00 h ± 2 h 0.86 vs travoprost
458 0.02
0.78
893 0.003
16.00 h ± 2 h 0.52
458 0.19
0.67
548 0.04
20.00 h ± 2 h 0.8
275 0.07

-1.9 Favours comparator 0 Favours bimatoprost +1.9

Aptel et al. J Glaucoma 2008;17:667–73.

 Nghiên cứu Cantor so sánh hiệu quả hạ nhãn áp
Bimatoprost với Travoprost
Thiết kế nghiên cứu :
- Tiền cứu, ngẫu nhiên, mù , phân nhóm song song.
- 157 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên sd bimatoprost hoặc travoprost trong 6 tháng.
- Đánh giá ban đầu, 1 tuần, 1,3 và 6 tháng. IOP được đo vào 9h, 13h và 16h

Cantor et al. 2005.

 Nghiên cứu Cantor so sánh hiệu quả hạ nhãn áp
Bimatoprost với Travoprost

Kết quả: Bimatoprost cho hiệu quả hạ nhãn áp mạnh hơn

Travoprost
Tuần 1 Tháng 1 Tháng 3 Tháng 6
0
-1
Mean IOP Change From

-2
-3
Baseline (mmHg)

-4
-5
-6 -5.4
-7 -6.4 -6.4 -6.2
-8 -7.5 -7.2 Bimatoprost
-7.9 -8.2
-9 Travoprost
-10

Nhãn áp được đo ở các thời điểm: 9AM, 1PM hoặc 4PM

Cantor et al. 2005.

Tài liệu thông tin cho cán bộ y tế
 Trên thực hành lâm sàng TỈ LỆ ĐÁP ỨNG CAO NHẤT
Bimatoprost 0.01% TRONG NHÓM PGAs

Dữ liệu lâm sàng tại bệnh viện mắt Inouye Nhật Bản & được nghiên cứu bởi trường đại học Toho & trung tâm Ohashi, Nhật
Bản
9.5 5.8
17.5
25 30.2 56% bệnh nhân đạt
25.4
30 mục tiêu điều trị, IOP
hạ >20% - cao nhất
25.8 với Bimatoprost
41.3 44.2
30 0.01%
17

22.5 23.8 25 17

Latanoprost Travoprost Tafluprost Bimatoprost

<10% >10% and <20%
>20% and <30% >30% and <40%

83% bệnh nhân có hiệu quả hạ IOP >10% với Bimatoprost 0.01%,
và đến 30.2% bệnh nhân đạt mức hạ IOP >30% trong lần thăm khám đầu tiên

Inoue K, et al. J Ocul Pharmacol Ther. 2016 Mar;32(2):90-6. IOP: intraocular pressure
 Đỏ mắt và kích ứng mắt là 2 tác dụng ngoại ý hay gặp nhất cho
tất cả các thuốc PGAs

Kết quả nghiên cứu meta-analysis công bố năm 2021 từ 10 thử nghiệm RCT cho thấy:

Safety analysis for PGAs: Conjunctival hyperemia

No of BIM TRA LAT TAF RR (95% CI) Test for Test for overall
trial (N) (N) (N) (N) heterogeneity effect
BIM vs LAT 3 272 0 276 0 2.556 (1.844, 3.542) Q = 1.87 P=0.392 Z=5.63
P≤0.001
BIM vs TRA 2 180 180 0 0 1.471 (0.676, 3.200) Q = 0.22 P = 0.639 Z=0.97 P=0.330

TAF vs LAT 2 0 0 174 175 1.779 (1.057, 2.995) Q = 0.78 P = 0.378 Z=2.17 P=0.030

TỈ LỆ ĐỎ MẮT GIỮA BIMA 0.01% và Travoprost

TƯƠNG TỰ NHAU, không phụ thuộc loại chất
bảo quản, p=0.33. Tafluprost không đủ dữ liệu để kết luận
Điều trị 40–75% bệnh nhân đơn trị liệu thất bại trong việc đạt mức nhãn
nhóm phối áp mục tiêu trong khoảng sau 2 năm1
hợp cố định Theo một nghiên cứu trên bệnh nhân tăng nhãn áp đơn thuần,
liều (fixed 40% cần sử dụng trên 2 thuốc điều trị để đạt mục tiêu hạ nhãn
combination áp 20% tại tháng 602

FC) Theo hướng dẫn Hiệp hội glaucoma châu âu (EGS): trên
những bệnh nhân không đạt nhãn áp mục tiêu hoặc bệnh tiếp
tục tiến triển dù nhãn áp đã hạ, điều trị phối hợp là cần thiết1

Nếu có thể nên tránh dùng thuốc điều trị tại chỗ nhiều lần1

- Vì giảm tuân thủ của bệnh nhân do phải sử dụng nhiều

lần1,3

- Tác động rửa trôi – nhỏ thuốc thứ 2 có thể làm rửa trôi
thuốc thứ nhất4

1. EGS guidelines, 3rd edn, 2008:138.

2. Kass et al. Arch Ophthalmol 2002;120:701–13.
3. Patel & Spaeth. Ophthalmol Surg 1995;26:233–6.
4. Chrai et al. J Pharm Sci 1974; 63:333–8.
 Phối hợp cố định liều (FCs) giúp tăng sự tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân được dùng ít thuốc

hơn sẽ tăng tuân thủ1
- Bệnh nhân thuận lợi hơn khi
sử dụng chế độ liều đơn giản2
- Trên nghiên cứu theo dõi 6604
bệnh nhân glaucoma trong 12
tháng (trái), tỷ lệ bệnh nhân
tuân thủ điều trị cao hơn rõ rệt
có ý nghĩa thống kê trong nhóm
sử dụng phối hợp cố định liều
so với nhóm sử dụng 2 thuốc
riêng biệt (p < 0.001)3

1. Djafari et al. J Glaucoma 2009;18:238-43.

2. Taylor et al. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:401-9. BrTFC, brimonidine + timolol FC; BB, beta-blockers; brim, brimonidine; CAIs, carbonic
3. Schwartz et al. Presented at ARVO 2010. anhydrase inhibitors; PGD, prostaglandin derivative
 Cơ chế tác động BTFC (bimatoprost + timolol)

 Timolol giảm nhãn áp

bằng cách
Giảm sản xuất thủy
dịch ở thể mi khi ức chế
thụ thể β-adrenergic
trong thể mi1
 Bimatoprost giảm nhãn
áp bằng cách
Tăng thoát thủy dịch
qua mạng lưới vùng bè1

Tăng thoát thủy dịch

qua màng bồ đào củng
mạc1
Source: Ganfort 2012 (by Tongluck)
 Bimatoprost/
Travoprost /
timolol phối hợp So với
timolol phối hợp
liều cố định
liều cố định (TTFC)
(BTFC)

GREAT study
The Glaucoma Randomised European Assessment Trial
 GREAT – thiết kế nghiên cứu:
tiền cứu, mù đôi, so sánh bắt chéo
 91* bệnh nhân Glaucoma góc mở hoặc Glaucoma giả bong bao đã được điều trị
với LTFC trước đó trong ≥ 6 tháng nhưng vẫn không đạt nhãn áp mục tiêu

BTFC 1 lần/ngày, buổi tối BTFC 1 lần/ngày, buổi tối

LTFC trong ít nhất 6
tuần** R

TTFC 1 lần/ngày, buổi tối TTFC 1 lần/ngày, buổi tối

Sàng lọc Ban đầu
Wash-in 6 tuần 3 tháng 6 tháng

• Bệnh nhân sử dụng đồng thời latanoprost + timolol ≥ 3 tháng trải qua quá trình rửa như trên
• Bệnh nhân đã điều trị với LTFC ≥ 6 tuần không cần rửa

*89 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu; 2 bệnh nhân mất dấu theo dõi

Adapted from Rossetti et al. Poster presented at OSSA 2010.

 GREAT: thay đổi nhãn áp ban ngày
trung bình tại thời điểm 3 tháng
TTFC BTFC
0 n = 89
1.06 IOP ban
Thay đổi IOP trung bình so với

-1 1.72 đầu: 16.5

mmHg
-2 * So với ban đầu
ban đầu (mmHg)

p < 0.0001

-3 *
† BTFC sv TTFC,
p = 0.0041

-4 *
†
-5
Sau điều trị với LTFC, cả 2 phương pháp đều giúp giảm thêm nhãn áp ban
ngày trung bình; Bimatoprost/Timolol giảm nhiều hơn
có ý nghĩa so với Travaprost/Timolol

Adapted from Rossetti et al. Poster presented at OSSA 2010.

 GREAT: nhãn áp trung bình các thời điểm
trong ngày tại thời điểm 3 tháng
17.5 n = 89
Nhãn áp trung bình (mmHg)

17 Ban đầu
16.5 TTFC
BTFC
16

15.5

15
p = 0.19
14.5 p = 0.013
p = 0.0063
14 p = 0.059 p = 0.006

13.5 Time point (h)

08.00 11.00 14.00 17.00 20.00

Tại thời điểm 3 tháng, cả hai phương pháp đều giúp giảm thêm nhãn áp trung
bình so với ban đầu tại cả 5 thời điểm đo; Bimatoprost/Timolol (BTFC)
giảm nhiều hơn so với Travaprost/Timolol (TTFC) tại 3 trên 5 điểm*

*Dữ liệu kết hợp từ cả 2 nhánh nghiên cứu

Adapted from Rossetti et al. Poster presented at OSSA 2010.
 GREAT: Nhãn áp trước và sau chuyển nhóm
17
n = 89
16.5
TTFC
16 BTFC
15.5

15

14.5

14

13.5
Point of
crossover
Mean Month 1 Mean Month 4 Mean
baseline (11.00) month 3 (11.00) month 6

Nhóm chuyển từ TTFC qua Bimatoprost/Timolol hạ nhãn áp nhiều hơn nữa

0.91 mmHg; nhóm chuyển ngược lại có nhãn áp tăng 0.43 mmHg

Adapted from Rossetti et al. Poster presented at OSSA 2010.

 Mục tiêu điều trị glaucoma: giảm được
IOP hiệu quả, lựa chọn điều trị cân bằng
giữa hiệu quả và khả năng dung nạp

Mục tiêu giảm IOP hiệu quả so với ban

đầu, nhóm dẫn chất prostaglandin chứng
Tóm tắt minh tác dụng hạ nhãn áp hiệu quả nhất
trong số nhóm thuốc điều trị tại chỗ1

Bimatoprost 0.01% được sử dụng

như lựa chọn bước 12

1. van der Valk et al. J Clin Epidemiol 2009;62:1279–83.

2. Katz et al. Am J Ophthalmol 2010;149:661–71.