Thị trường và vai trò

trong chẩn đoán bệnh lý

glaucoma
BS. CKII Huỳnh Võ Mai Quyên
Bệnh viện Mắt TP. HCM
TP. HCM 09/2023
 HVMQ

Glaucoma là nguyên nhân gây mù lòa không hồi phục hàng đầu

• Ảnh hưởng trên 70 triệu người trên

thế giới1
• Khoảng 10% mù hai mắt1
Nghiên cứu về tỷ lệ bệnh trong dân số:2–5
• Tỷ lệ bệnh nhân chưa được chẩn
đoán cao Phân tích gộp tại Châu Á (2016); 3.54%
Burma (2007) 4.9%; ≥80% chưa được chẩn đoán
Baltimore (1990) 1.3%; 50% chưa được chẩn đoán
Ireland (1992) 1.9%; 49% chưa được chẩn đoán
Rotterdam (1996) 1.1%; 53% chưa được chẩn đoán
Blue Mountains (1996) 2.4%; 51% chưa được chẩn đoán
Melbourne VIP (1997) 1.7%; 50% chưa được chẩn đoán

1. Weinreb RN, et al. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16067; 2. Chan EW, et al. Br J Ophthalmol 2016;100:78–85; 3. Hitchings RA. The Duke Elder
Lecture, Flying Blind. Eye 1997;11:773–8; 4. Wensor MD, et al. Ophthalmology 1998;105:733–9; 5. Casson RJ, et al. Br J Ophthalmol 2007;91:710–4.
 HVMQ

Số người mắc glaucoma trên thế giới

Ước tính có 76 triệu BN vào năm 2020; 112 triệu

BN vào năm 2040
Châu Á chiếm 60% BN glaucoma

Triệu
PACG: primary angle closure glaucoma; POAG: primary open angle glaucoma.
Image courtesy of Prof. Ching-Yu Cheng.
Tham YC, et al. Ophthalmology 2014;121:2081–90.
 HVMQ

Số BN glaucoma tại Châu Á

Từ năm 2020 đến 2040 sẽ tăng thêm khoảng 40%

.
Chan EW, et al. Br J Ophthalmol 2016;100:78–85.
 HVMQ

Mất thị trường không đồng dạng ở hai mắt

Fill-in effect
 HVMQ
Theo dõi cấu trúc và chức năng để tầm soát tiến triển

Thậm chí những tiến triển rõ ràng cũng khó phát

hiện nếu không thực hiện đủ test thị trường

Images sourced from: 1. Glaucoma Associates of Texas. What is glaucoma? Available at: www.glaucomaassociates.com/glaucoma/what-is-glaucoma/.
Last accessed March 2021; 2. Review of Ophthalmology. Is imaging ready for clinical practice? Available at: www.reviewofophthalmology.com/article/is-
imaging-ready-for-clinical-practice. Last accessed March 2021. Image courtesy of Prof. Christopher Leung; 3. Manassakorn A, et al. Invest Ophthalmol
Vis Sci 2006;47:2896–903.
 HVMQ

Liệu bệnh nhân này có cần thay đổi cách điều trị?
1. Tình trạng glaucoma có tiến triển nặng hơn?
2. Bệnh nhân có nguy cơ mất chức năng thị giác trong đời?
 HVMQ

Tiến triển cấu trúc và chức năng trong glaucoma

MD (dB) hoặc
độ dày trung bình μ

Sớm Trung bình Giai đoạn nặng

Medeiros et al. IOVS 2012

 HVMQ

Chẩn đoán cấu trúc thường hữu ích ở giai đoạn sớm

Weinreb RN, et al. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16067.

 HVMQ

Cuộc sống với tình trạng tổn thương chức năng thị giác

• Tổn thương chức năng thị giác là một trong ba loại tổn thương
thường gặp nhất ở người khuyết tật
• Nguy cơ thất nghiệp x 3 lần
• Nguy cơ gặp tai nạn giao thông x 3 lần
• Nguy cơ trầm cảm và rối loạn lo âu x 3
• Nguy cơ té ngã x 2

communitymedicine4all.com/2018/10/15/who-updates-fact-sheet-on-blindness-and-visual-impairment/.
Last accessed March 2021
 HVMQ

Đánh giá chức năng1

● Tốc độ tiến triển khác nhau giữa từng bệnh nhân nhưng lại là một chỉ số rất
quan trọng để hướng dẫn quản lý bệnh glaucoma

● Việc đánh giá chức năng một cách thường xuyên được khuyến cáo đối với bất
kỳ ai mắc glaucoma, thậm chí nếu không có thay đổi rõ ràng về thị giác

● Điều này cho phép bác sĩ nhãn khoa xác định tốc độ tiến triển của glaucoma
và quyết định có cần điều trị tích cực để bảo tồn thị giác hay không

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014.

 HVMQ

Mục tiêu của chẩn đoán và theo dõi

● Điều trị glaucoma sớm tương ứng với kết quả thị giác tốt hơn1

● Mỗi bệnh nhân glaucoma sẽ có trải nghiệm và tiến triển bệnh lý khác nhau2

● Cần theo dõi định kỳ để xác định hiệu quả của điều trị, mức độ tổn thương
thần kinh thị và tốc độ suy giảm thị trường2

● Đo thị trường là một đánh giá quan trọng trong chẩn đoán glaucoma và thậm
chí còn quan trọng hơn đối với việc theo dõi và quản lý bệnh glaucoma2

‘Chăm sóc lâm sàng cần phải được cá nhân hóa cho từng
bệnh nhân, bác sĩ nhãn khoa và điều kiện kinh tế xã hội’2

1. Heijl et al. Arch Ophthalmol 2002;120:1268–79.

2. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014.
 HVMQ

Thị trường là gì?

• Là khoảng không gian mắt chúng ta bao quát được khi nhìn cố định vào một điểm

International Perimetric Society (1978)

Anderson RA. Automated Static Perimetry
 HVMQ

Tại sao chỉ 30 độ trung tâm?

• Phần lớn các tổn thương thị trường
do glaucoma xuất hiện ở vùng trung
tâm 30o
• Các test thị trường chu biên ngoài
phạm vi 30o trung tâm chỉ dùng để
khảo sát các tổn thương lớn
• Test thị trường trung tâm: định lượng
tổn thương nhỏ và theo dõi sự thay
đổi theo thời gian
 HVMQ

Đo thị trường
• Đo lường chức năng thị giác
tại vùng lân cận điểm định thị
trong toàn bộ thị trường

Đảo thị giác Traquair

1. International Perimetric Society (1978)
2. American Academy of Ophthalmology
 HVMQ

Đo thị trường

• Đo lường độ nhạy khác nhau

với ánh sáng, hay là khả năng
mắt có thể phân biệt kích thích
Đảo thị giác Traquair
sáng trên một nền sáng
1. International Perimetric Society (1978)
2. American Academy of Ophthalmology
 HVMQ

Đo thị trường tiêu chuẩn tự động -

Standard automated perimetry (SAP)
● Tiêu chuẩn vàng trong đánh giá thị trường1

● Tổn thương thị trường là triệu chứng suy giảm chính của glaucoma2

● Đo thị trường là phần quan trọng nhất trong đánh giá chẩn đoán và
theo dõi glaucoma3

1. Alencar & Medeiros. Indian J Ophthalmol 2011;59:S53. 2. Tsai. Glaucoma Today

2009;March:
52–4. 3. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014.
 HVMQ

SAP hoạt động thế nào1

● SAP được thực hiện bằng thị trường kế

● Sử dụng một điểm kích thích Goldmann ở thị trường trung tâm, nơi
hiện diện phần lớn tế bào hạch võng mạc

● Thị trường kế cho thấy một điểm kích thích trắng trên nền trắng quanh
điểm định thị

● Điểm kích thích (tiêu) được hiện ra tại một số vị trí điểm test đặc biệt,
tạo thành bản đồ thị trường

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014.

 HVMQ

Tiêu điểm (stimulus)

Thời gian 1 điểm sáng = 200ms

 HVMQ

Test ngưỡng
• Tiêu điểm có kích thước và thời gian cố định, cường độ sáng thay đổi: xác định
cường độ tối thiểu mắt có đáp ứng trong 50% thời gian (ngưỡng)
• Xác định bằng “bracketing” – cường độ tiêu điểm thay đổi trên và dưới ngưỡng
 HVMQ

Tại sao cần đo thị trường

• Xác định tình trạng chức năng của thần kinh thị
• Xác định mức độ tổn thương thị giác
• Tầm soát các bệnh lý tại mắt (bệnh glaucoma, võng mạc, thần kinh...)
• Theo dõi tình trạng bệnh lý tổn thương thị giác của mắt

1. Asia Pacific Glaucoma Guidelines (2003-2004)

 HVMQ

Kết quả đo thị trường cho chúng ta biết điều gi?

• Độ nhạy sáng tại từng khu vực võng mạc khác nhau: phần hoàng
điểm/trung tâm nhạy hơn vùng ngoại biên
• Mức độ nhạy sáng so sánh với dữ liệu bình thường từ nhiều nghiên
cứu đa trung tâm

1. Asia Pacific Glaucoma Guidelines (2003-2004

 HVMQ

Sinh lý thị giác tại võng mạc

 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Thông tin về bệnh nhân
- Stimulus - độ sáng: I – V
- Background – nền: white/white hoặc
blue/yellow
- Strategy – chiến thuật: SITA standard
/SITA fast/ SITA faster
- Pupil diameter – kích thước đồng tử
- Visual acuity – thị lực
- RX: độ khúc xạ
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Các thông tin về phép đo
- Loại thị trường: 30-2, 24-2, 24-2c, 10-2
- Test duration: thời gian thực hiện
 HVMQ

Các chương trình đo thị trường – Full threshold 30-2

• Tiêu chuẩn
• 18 – 20 phút một mắt
• Humphrey: bậc 4- 2 (tăng 4 giảm 2)
• Kích thước tiêu chuẩn (Goldmann size III)
 HVMQ

Các chương trình đo thị trường – SITA Standard

• Độ nhạy chẩn đoán tương đương Full threshold (95%)
• Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ tin cậy và khả năng xác định tính
chất thị trường không kém hơn các test ngưỡng khác
• Giảm thời gian đo 50%
• Thị trường bình thường: 4 phút (dao động 3 – 7 phút)
• Thị trường glaucoma: 8 phút

1. Delgado, et al, Ophthalmology Dec 2002 2. Bengtsson B, et al. Acta Ophthalmol Scand.
1998 3. Bengtsson, B, Heijl. A. Acta Ophthalmol Scand. 1998 4. Budenz DL, et al.
Ophthalmology. 2002
 HVMQ

Các chương trình đo thị trường – SITA Fast

• 2 – 6 phút
• 3 phút cho thị trường bình thường
• 5.5 phút với thị trường glaucoma
• Độ nhạy 93% (so với SITA Standard là 95%): phù hợp với
bệnh nhân trẻ, kích thích, chưa quen cách đo

1. Delgado, et al, Ophthalmology Dec 2002

 HVMQ

Các chương trình đo thị trường – SITA Fast

 HVMQ

30-2 hay 24-2 hay 10-2?

• 30-2: 76 điểm
• 24-2: 54 điểm
• 10-2: 68 điểm
 HVMQ

30-2 hay 24-2 hay 10-2?

• 30-2: 76 điểm cách nhau 6
độ
• 24-2: 54 điểm cách nhau 6
độ
• 10-2: 68 điểm
 HVMQ

30-2 hay 24-2 hay 10-2?

• 30-2: 76 điểm cách nhau 6
độ
• 24-2: 54 điểm cách nhau 6
độ
• 10-2: 68 điểm cách nhau 2
độ
 HVMQ

30-2 hay 24-2 hay 10-2?

Kiểm định 24-2 Kiểm định 10-2

- Vai trò tiêu chuẩn trên lâm - Độ phân giải cao hơn
sàng - Cung cấp thông tin thị
- Cung cấp thông tin thị trường trường trung tâm
ngoại vi - Thị trường trung tâm: ảnh
- Có thể có hạn chế trong hưởng đến chất lượng
đánh giá thị trường trung cuộc sống và sinh hoạt
tâm1
1. Grillo, L. M.et al. (2016), "The 24-2 Visual Field Test Misses Central Macular Damage Confirmed by the 10-2 Visual Field Test and Optical Coherence Tomography", Transl Vis Sci
Technol. 5(2), p. 15.
 HVMQ

30-2 hay 24-2 hay 10-2?

• Sử dụng đồng thời cả hai phép đo: có thể đánh giá và nhận dạng khiếm khuyết thị
trường tốt nhất,
• Không khả thi trong thực hành lâm sàng hàng ngày.
• -> Kiểm định ngưỡng 24-2C
• Trung tâm
• +
• Ngoại vi
 HVMQ

30-2 hay 24-2 hay 10-2?

24-2 10-2 24-2C

54 điểm khảo sát

68 điểm khảo sát 54 + 10 điểm khảo sát
SITA-Fast
SITA-Fast SITA-Faster
SITA-Faster

Carl Zeiss Meditec

 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Các chỉ số về độ tin cậy
- Fixation losses: mất định thị
- False POS Errors: dương giả
- False NEG Errors: âm giả
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Các chỉ số về độ tin cậy
- Fixation losses:
- mất định thị
- Kỹ thuật Heijl-Krakau
- Nếu trên 20%: nên đo lại
- Làm thời gian đo dài hơn: có thể
chuyển sang dùng gaze tracker
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Các chỉ số về độ tin cậy
- Fixation losses:
- mất định thị
- Nếu trên 20%: nên đo lại
- Làm thời gian đo dài hơn: có thể
chuyển sang dùng gaze tracker
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Các chỉ số về độ tin cậy
- False POS Errors:
- BN bấm nút khi không thấy tiêu sáng
- Giúp xác định BN trigger-happy
- SITA: tính cả những lần bấm “không
khả thi”
- Nếu >15%: nên đo thị trường lại
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Các chỉ số về độ tin cậy
- False NEG Errors:
- BN thấy tiêu sáng nhưng không bấm.
- BN glaucoma thường tăng FN
- N/A vẫn có ý nghĩa khi SF (short term
fluctuation) và PSD cũng bất thường
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường

Dữ liệu thô về độ nhạy

(dB)
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường

Standard plot – biểu đồ

chuẩn và Thang xám:
vùng tối hơn cho thấy tổn
thương nặng hơn1
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Standard plot: Biểu đồ chuẩn dạng số

Bản đồ số độ lệch số toàn thể: cho thấy

sự khác biệt giữa giá trị ngưỡng bình
thường theo tuổi tại mỗi điểm test và
giá trị đo được

Bản đồ số độ lệch thiết kế: cho thấy

cùng những giá trị trên sau khi hiệu
chỉnh các yếu tố gây mất độ nhạy (như
đục thủy tinh thể và đồng tử co nhỏ)
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Probability plot: biểu đổ xác suất

Total Deviation - Độ lệch toàn thể

Bản đồ xác suất độ lệch toàn thể:
cho thấy ý nghĩa thống kê của bản
đồ số độ lệch toàn thể1

Pattern Deviation – Độ lệch thiết kế

Bản đồ xác suất mô hình độ lệch:
cho thấy ý nghĩa thống kê của bản
đồ số độ lệch thiết kế1
 HVMQ

So sánh bản đồ xác suất độ lệch toàn thể (TD) và độ lệch

thiết kế (PD)

• Nếu khuyết thị trường ở ● Nếu có ức chế ở TD trong

TD và PD giống nhau: tổn khi PD bình thường: tổn
thương khu trú thương chung hoặc lan tỏa
Phân tích kết quả
đo thị trường
• Bản đồ thang xám: độ nhạy thô,
không so sánh với dân số bình
thường nên có thể không nhận ra
được các tổn thương có ý nghĩa.
Hữu ích trong xác định các artifact và
tổn thương sâu
• Pattern deviation: bản đồ quan trọng
nhất, so sánh theo tuổi, đã có hiệu
chỉnh các ức chế toàn thể
 HVMQ

SAP trong chẩn đoán glaucoma

● SAP được dùng để phát hiện tổn thương glaucoma
bằng cách so sánh thị trường với các kết quả bình
thường1
● Các chỉ số thị trường là những con số tóm tắt lại kết
quả đo thị trường1

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018.
 HVMQ

Phân tích kết quả

đo thị trường
Các chỉ số thị trường
- GHT
- VFI
- MD
- PSD
 HVMQ

SAP trong chẩn đoán glaucoma

Độ tổn thương/độ lệch trung bình (MD):

● Sự khác biệt trung bình giữa các giá trị độ nhạy hiệu chỉnh theo tuổi
bình thường và các giá trị ngưỡng tại tất cả các vị trí điểm test, đo theo
decibels (dB).

● Các tổn thương nặng hơn có giá trị âm lớn hơn:1

● Chỉ số đo sự thay đổi theo thời gian

● Dao động từ 0 đến -30 hoặc -35 dB

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018.
 HVMQ

SAP trong chẩn đoán glaucoma

Pattern standard deviation (PSD): độ lệch thiết kế

○ Hình dạng khuyết thị trường so với thị trường theo tuổi bình thường

○ Khuyết khu trú

○ Tổn thương thị trường xuất hiện sớm hơn so với bản đồ thang xám

○ Giá trị bình thường: 0 (bình thường/mù hoàn toàn) đến 6 dB

○ Không được sử dụng để phân độ hay theo dõi tiến triển

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018.
 HVMQ

SAP trong chẩn đoán glaucoma

● Hệ thống Humphrey có những
đặc điểm chẩn đoán thêm, như
chỉ số thị trường (VFI)1
○ VFI được biểu thị bằng phần trăm thị
trường hiệu chỉnh theo tuổi bình thường
(kháng lại đục thủy tinh thể hơn so với
MD và tập trung ở trung tâm hơn2)

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018.
 HVMQ

SAP trong chẩn đoán glaucoma

● Hệ thống Humphrey có những đặc điểm chẩn đoán thêm,
như test nửa thị trường glaucoma (GHT)1
○ GHT phân loại kết quả là trong giới hạn bình thường, ngoài giới hạn bình thường
hoặc ở ngưỡng. Nếu độ nhạy ở ít nhất 1 trong 5 vùng ở nửa trên

thị trường (p < 0.01) khác với vùng tương ứng ở nửa dưới -> bất thường

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018.
 HVMQ

SAP trong chẩn đoán glaucoma

● Hệ thống Humphrey có những đặc điểm chẩn đoán thêm,
như test nửa thị trường glaucoma (GHT)1
○ Outside normal limits <1%

○ Boderline 1 – 3%

○ General Depression

○ Abnormally High Sensitivity

○ Within normal limits

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018.
 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 1: Tổn thương khu trú hay lan tỏa?

• Tổn thương glaucoma thường khu trú
 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 1: Tổn thương khu trú hay lan tỏa?

• Tổn thương glaucoma thường khu trú
 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 2: Tổn thương khu trú này có phải do glaucoma?

Tổn thương thị trường do glaucoma:
- Không đối xứng qua kinh tuyến ngang (đối với trường hợp nhẹ/trung
bình)
- Nằm ở vị trí gần chu biên (5 – 25o từ điểm định thị)
- Có tính lặp lại
- Không liên quan đến các bệnh lý khác
- Nằm theo cụm
- Tương xứng với tổn thương đĩa thị và RNFL
Seagig Glaucoma Guidelines ‘08
 HVMQ

sector

Tổn thương hình cung/bậc mũi

Hình cung/cạnh trung tâm
Cạnh trung tâm

RNFL bình thường

 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 2: Tổn thương khu trú này có phải do glaucoma?

Tổn thương khu trú do glaucoma:
- Bậc mũi (sớm nhất)

Visual field courtesy of G. A. Cioffi, MD

 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 2: Tổn thương khu trú này có phải do glaucoma?

Tổn thương khu trú do glaucoma:

- Ám điểm cạnh trung tâm

Visual field courtesy of G. A. Cioffi, MD

 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 2: Tổn thương khu trú này có phải do glaucoma?

Tổn thương khu trú do glaucoma:

- Ám điểm hình cung (Bjerrum):

tiến triển thành cao độ

Visual field courtesy of G. A. Cioffi, MD

 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 2: Tổn thương khu trú này có phải do glaucoma?

Tổn thương khu trú do glaucoma:

- Ám điểm hình cung (Bjerrum):

tiến triển thành cao độ

Visual field courtesy of G. A. Cioffi, MD

 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 2: Tổn thương khu trú này có phải do glaucoma?

Tổn thương khu trú do glaucoma:

- Đảo thị giác thái dương

- Đảo thị giác trung tâm

Visual field courtesy of G. A. Cioffi, MD

 a b c
Ám điểm cạnh trung tâm Bậc mũi (nasal step) Áp điểm vòng cung

d
e f

Lan rộng Ám điểm sâu Ám điểm hình nhẫn

1. APGS. Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 3rd ed. The Netherlands. Kugler Publications. 2016:18. 2. European Glaucoma Society.
Terminology and Guidelines for Glaucoma. 4th ed. Savona, Italy. 2014:64. 3. Kanski JJ, Bowling B. Kanski's clinical ophthalmology: a
systematic approach. 6th ed. Butterworth-Heinemann/Elsevier. 2007:385-387.
 HVMQ

Tổn thương thị trường này có phải do glaucoma?

BƯỚC 3: Tổn thương này có thật không?

Xuất hiện lặp lại trên các lần đo khác nhau

Visual field courtesy of G. A. Cioffi, MD

 HVMQ

Xác định và phân loại tổn thương thị trường do glaucoma

• Tiêu chuẩn tối thiểu của một tổn thương glaucoma:

1. Bản đồ độ lệch thiết kế
• >= 3 điểm không nằm ở rìa có p <5%
• 1 điểm p < 1%
• Tập trung theo vùng hình cung

Anderson DR, Patella VM. Automated Static Perimetry. 2nd Ed. St Louis: Mosby 1999
 HVMQ

Xác định và phân loại tổn thương thị trường do glaucoma

• Tiêu chuẩn tối thiểu của một tổn thương glaucoma:

2. PSD bị ức chế với p < 5%

Anderson DR, Patella VM. Automated Static Perimetry. 2nd Ed. St Louis: Mosby 1999
 HVMQ

Xác định và phân loại tổn thương thị trường do glaucoma

• Tiêu chuẩn tối thiểu của một tổn thương glaucoma:

3. GHT bất thường

Anderson DR, Patella VM. Automated Static Perimetry. 2nd Ed. St Louis: Mosby 1999
 HVMQ

Glaucoma giai đoạn sớm

• MD > -6dB
• Trên bản đồ PD, <25% dưới mức 5% và < 15% dưới mức 1%
• Không có điểm nào ở vùng 5 độ trung tâm có độ nhạy < 15 dB

Hodapp E, Parrish RK, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St Louis: Mosby
 HVMQ

Glaucoma giai đoạn trung bình

• MD < -6dB nhưng > -12 dB

• Trên bản đồ PD, <50% dưới mức 5% và < 25% dưới mức 1%
• Không có điểm tuyệt đối (0 dB) ở vùng 5 độ trung tâm
• Chỉ 1 nửa thị trường có điểm ở vùng 5 độ trung tâm có độ nhạy < 15
dB

Hodapp E, Parrish RK, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St Louis: Mosby
 HVMQ

Glaucoma giai đoạn nặng

• MD < -12 dB
• Trên bản đồ PD, >50% dưới mức 5% và > 25% dưới mức 1%
• Điểm tuyệt đối (0 dB) ở vùng 5 độ trung tâm
• Cả hai nửa thị trường có điểm ở vùng 5 độ trung tâm có độ nhạy < 15
dB

Hodapp E, Parrish RK, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St Louis: Mosby
- BN 80 tuổi
- TL 3/10
 HVMQ

SAP trong theo dõi glaucoma

● Đo thị trường thường xuyên rất quan trọng trong theo dõi bệnh nhân
glaucoma hoặc nghi ngờ glaucoma1 nhằm cho phép:1,2
○ Tầm soát tiến triển bệnh (liệu bệnh có nặng hơn hay không?
○ Đo lường sự tiến triển (bệnh nặng hơn nhanh tới mức nào?

● Khuyến cáo tất cả bệnh nhân mới được chẩn đoán cần đo thị trường ba
lần một năm trong 2 năm đầu tiên1,3

1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Sharma et al. Surv
Ophthalmol 2008;53 Suppl1:S17–32. 3. Chauhan et al. Br J Ophthalmol 2008;92:569–73.
Chẩn đoán glaucoma: trong hai năm đầu tiên, chúng ta
không biết được tốc độ tiến triển bệnh1

Glaucoma tiến triển sau khi chẩn đoán

Thị giác
bình Do tuổi
thường
Tiến triển chậm

Tiến triển trung bình

ở người lớn tuổi
Tổn thương chức năng nghiêm
trọng

Tiến triển trung bình

Mù lòa ở bệnh nhân trẻ tuôi

Tiến triển nhanh Tử vong

Cần 6 làn đo thị trường trong hai năm đầu tiên nhằm đánh giá tốc độ tiến triển1,2
Chẩn đoán glaucoma: trong hai năm đầu tiên,
chúng ta không biết được tốc độ tiến triển bệnh1

Glaucoma tiến triển sau khi chẩn đoán

Thị giác
bình
thường Do tuổi

Tiến triển chậm

Tiến triển trung

Tiến
bình ởtriển
người trung
lớn bình ở người lớn tuổi
tuổi
Tổn thương chức năng nghiêm trọng

Tiến triển trung bình

ở bệnh nhân trẻ tuôi
Mù lòa Tiến triển
nhanh Tử vong

Adapted from European Glaucoma Society Guidelines 2014.1

 HVMQ

Theo dõi sự tiến triển

● Ám điểm rộng hơn hoặc sâu hơn

● Xuất hiện ám điểm glaucoma mới
● Đôi lúc ức chế thị trường toàn thể (thường do đục môi trường trong suốt
hoặc đồng tử co)

Asia Pacific Glaucoma Guidelines (2003-2004)

 HVMQ

Theo dõi sự tiến triển

● Cần ít nhất 3 hoặc 4 kết quả thị trường: 2 kết quả làm dữ liệu ban đầu
và 3 kết quả theo dõi
● Đánh giá dựa trên chỉ 1 thị trường có tiến triển rất dễ sai sót trừ khi thay
đổi này:
○ Rất lớn và/hoặc
○ Được xác định bằng các đặc điểm lâm sàng khác, như thay đổi hình
thái đĩa thị

Asia Pacific Glaucoma Guidelines (2003-2004)

 HVMQ

SAP có thể dùng để tầm soát tiến triển

● Phân tích dựa trên sự kiện: so sánh thị trường hiện tại với thị trường
trước đó để xem bệnh có tiến triển không và để đánh dấu những vị trí
nặng hơn có ý nghĩa1

● Bản đồ xác suất thay đổi glaucoma (tiêu chuẩn từ EMGT2) có thể tìm
thấy trên các thị trường kế Humphrey1: độ nhạy 96%

● Tất cả lần đo thị trường được so sánh với trung bình hai lần đo ở thời
điểm ban đầu1
○ Mắt được phân loại thành:1
■ Possible Progression: nếu cho thấy sự suy giảm ở ≥3 vị trí test trong hai lần đo liên
tiếp
■ Likely Progression: nếu cho thấy sự suy giảm ở ≥3 vị trí test trong ba lần đo liên tiếp

1. Alencar & Medeiros. Indian J Ophthalmol. 2011;59:S53. 2. Heijl et al. Arch Ophthalmol
2002;120:1268–79.
 HVMQ

SAP có thể dùng để tầm soát tiến triển

● Cả MD và VFI được dùng để đưa
ra dữ liệu của tốc độ tiến triển1

● Phân tích tốc độ tiến triển của VFI:2

○ Đưa ra ước tính của tốc độ tiến triển
○ Cho phép ngoại suy về xu hướng
hiện tại nếu có đủ dữ liệu đáng tin
cậy

● Quyết định điều trị nên dựa trên tốc

độ tiến triển và tuổi thọ dự đoán,
trong số các yếu tố khác1
1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018. 3. Effective Perimetry – Carl Zeiss Meditec
 HVMQ

SAP có thể dùng để tầm soát tiến triển

Tốc độ tiến triển ước tính ● Cả MD và VFI được dùng để đưa
Xu hướng tiến triển tiếp theo ra dữ liệu của tốc độ tiến triển1
Chức năng thị giác hiện tại

● Phân tích tốc độ tiến triển của VFI:2

○ Đưa ra ước tính của tốc độ tiến triển
○ Cho phép ngoại suy về xu hướng
hiện tại nếu có đủ dữ liệu đáng tin
cậy

Ước tình VFI 5 năm sau

● Quyết định điều trị nên dựa trên tốc
Tuổi BN ban đầu và hiện tại
độ tiến triển và tuổi thọ dự đoán,
trong số các yếu tố khác1
1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018. 3. Effective Perimetry – Carl Zeiss Meditec
 HVMQ

SAP có thể dùng để tầm soát tiến triển

● Cả MD và VFI được dùng để đưa
ra dữ liệu của tốc độ tiến triển1

● Phân tích tốc độ tiến triển của VFI:2

○ Đưa ra ước tính của tốc độ tiến triển
○ Cho phép ngoại suy về xu hướng
hiện tại nếu có đủ dữ liệu đáng tin
cậy

● Quyết định điều trị nên dựa trên tốc

độ tiến triển và tuổi thọ dự đoán,
trong số các yếu tố khác1
1. European Glaucoma Society. EGS guidelines. 4th ed, 2014. 2. Reynolds. Glaucoma Today.
2011. Available from; http://glaucomatoday.com/pdfs/GT0811_peerreview.pdf. Accessed
October 2018. 3. Effective Perimetry – Carl Zeiss Meditec
 HVMQ

SAP có thể dùng để tầm soát tiến triển

 HVMQ

Kết luận
• SAP: tiêu chuẩn trong đo thị trường
• Cần nắm vững cấu trúc giải phẫu võng mạc và tương xứng với chức
năng thị khác
• Nắm vững các thông số/chương trình
• Tổn thương glaucoma nằm khu trú
• Tương quan cấu trúc – chức năng: rất quan trọng
• Kết hợp với các đặc điểm khác
• Không phân tích đơn lẻ
• Đặc điểm đĩa thị phải tương xứng với tổn thương thị trường
Xin trân trọng cám ơn!