TS.BS.

ĐOÀN THỊ PHƯƠNG THẢO

Bộ Môn Mô Phôi-Giải Phẫu Bệnh
Khoa Giải Phẫu Bệnh BV. ĐHYD
2/23/2022 1
 MỤC TIÊU

➢ Trình bày các thay đổi chính trong bảng phân loại
ung thư vú 2019 của WHO

➢ Áp dụng thực hành

2/23/2022 2
 CÁC ẤN BẢN SÁCH XANH VỀ U VÚ CỦA WHO

1st edition (1968)

2nd edition (1981)

3rd edition (2003)

4th edition (2012)

2/23/2022 3
 CÁC ẤN BẢN SÁCH XANH VỀ U VÚ CỦA WHO

1 st 2nd 3rd 4th 5th

Năm 1968 1981 2003 2012 2019
Số tác giả 14 13 132 92 153

Số nước 12 11 23 24 21

Số trang 37 75 112 240 355

Số thực thể bệnh 29 36 94 113 108

Loại ung thư 10 18 40 59 44

Tốc độ mở rộng kiến ​thức y học được phản ánh theo thời gian giữa các lần xuất
bản (13, 22, 9 và 7 năm)
2/23/2022 4
 5th edition (2019)

➢ Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán

car. vú là mô bệnh học, mô
bệnh học đã là nền tảng xuyên
suốt kể từ phân loại đầu tiên, bất
chấp những hiểu biết sâu sắc về
nguồn gốc phân tử và di truyền,
mô bệnh học vẫn là cơ sở của
sự phân loại.

2/23/2022 5
 MỞ ĐẦU
➢ Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán car. vú là mô bệnh học, mô bệnh học đã là
nền tảng xuyên suốt kể từ phân loại đầu tiên, bất chấp những hiểu biết sâu
sắc về nguồn gốc phân tử và di truyền, mô bệnh học vẫn là cơ sở của sự
phân loại.

➢ Loại mô bệnh học của car. vú là yếu tố tiên lượng, theo tuyên bố đồng
thuận của College of American Pathologists 1999. Adenoid cystic
carcinoma của vú có tiên lượng tốt hơn so với cùng loại ở tuyến nước bọt.

➢ Việc công nhận một số loại hiếm cho phép nhận ra một khối u là nguyên
phát ở vú. Mucinous cystadenocarcinoma cực kỳ hiếm gặp ở vú nhưng phổ
biến ở buồng trứng, tuyến tụy, nên dễ nhầm là di căn.

2/23/2022 6
 Những gì mới?
Các thay đổi chính WHO 2012 WHO 2019

Expressed /10
1 Số lượng phân bào Given per mm2
HPFs

Now regarded as
2 Car. với đặc điểm dạng tủy Separate entity
TIL-rich IBC-NST

Oncocytic, lipid-rich, glycogen-rich

clear cell, sebaceous, pleomorphic,
Now regarded as
melanotic, oncocytic and
3 Separate entity rare variants of
choriocarcinomatous carcinomas,
carcinoma NST
carcinoma with osteoclast-like
giant stromal giant cells

2/23/2022 7
 Những gì mới?
Các thay đổi chính WHO 2012 WHO 2019

Inflammatory, bilateral and Now recognised as distinct

4 non-synchronous breast clinical presentations rather
carcinomas than special subtypes

Classic,
Classic, pleomorphic and
5 Lobular carcinoma in situ pleomorphic
florid types
types
Neuroendocrine neoplasms True primary neuroendocrine
6 neoplasms are typed as NET,
SCNEC, or LCNEC
Neuroendocrine differentiation Overridden by morphological
7 tumour type (NST, mucinous,
solid papillary)

2/23/2022 8
 Những gì mới?

Các thay đổi chính WHO 2012 WHO 2019

No longer a histological
Histological
Well-differentiated liposarcoma criterion of malignancy
8 criterion of
in phyllodes tumours by itself
malignancy by itself

Recognised as a new
9 Mucinous cystadenocarcinoma Not recognised entity

Breast tumour resembling the

tall cell variant of papillary Now grouped as tall cell
10 thyroid carcinoma; solid carcinoma with reversed
papillary carcinoma with polarity
reverse polarity

2/23/2022 9
 Những gì mới?

Các thay đổi chính WHO 2012 WHO 2019

Periductal stromal tumour Separate Variant of phyllodes

fibroepithelial tumour
11
entity

Mesenchymal tumours, Separate entity Covered in dedicated

haematolymphoid tumours, chapters
12 and genetic tumour
syndromes

2/23/2022 10
 Các nhóm chính của car.vú

1. Loại đặc biệt (special types )

2. Loại không đặc biệt (no special types )

3. Loại không đặc biệt kết hợp với các kiểu hình thái
đặc biệt (no special types with special
morphological patterns)

2/23/2022 11
 Car. Vú xâm lấm loại đặc biệt
IBC- ST (special type)
➢ Invasive papillary carcinoma
➢ Oncocytic carcinoma
➢ Lipid-rich carcinoma
➢ Glycogen-rich carcinoma
➢ Sebaceous carcinoma
➢ Mucinous cystadenocarcinoma
➢ Acinar cell carcinoma
➢ Classic adenoid cystic carcinoma
➢ Solid-basaloid adenoid cystic
carcinoma
2/23/2022
➢ Adenoid cystic carcinoma with high-
grade transformation
➢ Secretory carcinoma
➢ Mucoepidermoid carcinoma
➢ Polymorphous adenocarcinoma
➢ Tall cell carcinoma with reversed
polarity
➢ Adenomyoepithelioma with
carcinoma
➢ Epithelial-myoepithelial carcinoma
12
 Car.vú xâm lấn không đặc biệt
(invasive breast car-no special type, IBC-NST)

➢ Loại mô bệnh học thường gặp nhất: biến đổi tế bào u không phù
hợp với bất kỳ biến thể mô học đặc biệt nào

➢ Đồng nghĩa: infiltrating carcinoma, invasive ductal carcinoma

carcinoma of no special type (1981), infiltrating duct carcinoma not
otherwise specified (NOS), infiltrating duct carcinoma with
productive fibrosis, scirrhous carcinoma, infiltrating carcinoma,
carcinoma simplex

➢ Nguồn gốc không xác định là từ biểu mô ống hay tiểu thùy

➢ TRẮNG >< KHÔNG TRẮNG

2/23/2022 13
 Invasive breast car-no special type, IBC-NST

2/23/2022 14
IBC- NST with special morphological patterns

➢ Định nghĩa: IBC-NST + với một loại đặc biệt khác (10-90%).

➢ Ấn bản 5th WHO khuyến nghị sử dụng IBC-NST hỗn hợp và

loại đặc biệt bất cứ khi nào loại thứ hai có mặt ở mức 10-90%.

➢ Đối với các loại đặc biệt có tỷ lệ <10%, thì chẩn đoán IBC-
NST và ghi chú loại ung thư <10% trong mô tả

2/23/2022 15
 Qui đổi số lượng phân bào và điểm

- Đếm vùng ngoại vi bướu

- Đếm ở vùng tế bào u biệt hóa kém nhất
- Số lượng phân bào/10 quang trường
2/23/2022 16
 Carcinoma với đặc điểm dạng tủy
(Medulary)
WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)

➢ Thực thể riêng biệt: ➢ Now regarded as TIL-rich

Hiếm, khoảng 3-5%/ung thư vú. IBC-NST
Được gọi là ung thư biểu mô "tủy" vì ❖ Carcinoma vú xâm lấn dạng không đặc biệt
với giàu thâm nhiễm lympho bào)
đại thể khối u là một khối mềm, giống
như một phần của não được gọi là
medula

2/23/2022 17
 Carcinoma với đặc điểm dạng tủy
WHO 2012
Gồm:
- Medullary carcinomas
- Atypical medullary carcinomas
- A subset of IDC-NST
Có các đặc điểm :
- Circumscribed or pushing border
- Syncytial growth pattern
cells with high-grade nuclei
- Prominent lymphoid infiltration
2/23/2022
WHO 2019
Special morphologic patterns of NST
Medullary carcinomas
Nổi trội TILs có tầm quan trọng tiên
lượng, và có thể giải thích tiên lượng tốt
không chỉ của nhóm ung thư biểu mô tủy
đơn thuần trước đây, mà còn cho tất cả
loại khác nhưng có nổi trội TILs
18
 Special morphologic patterns of NST

➢ Nhân dị dạng, grade cao

➢ Cấu trúc dạng hợp bào

➢ Giới hạn u rõ, bờ xô đẩy, không

thâm nhiễm

➢ Giàu thâm nhập tế bào lympho-

plasmacytoid

➢ Hiếm hoặc không có DCIS đi kèm

➢ Bộ ba âm tính

➢ Tiên lượng tốt

2/23/2022 19
 Một số thực thể riêng được gộp lại
WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)
➢ Oncocytic, lipid-rich, glycogen-rich ➢ Now regarded as rare variants of
clear cell, sebaceous, pleomorphic, carcinoma NST
melanotic, choriocarcinomatous
carcinomas, carcinoma with
osteoclast-like giant stromal giant

cells

Pleomorphic carcinoma, CAM5.2 (+), CK(+), EMA(+),

2/23/2022 ER(-), PR(-) 20
 Inflammatory breast carcinomas
WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)

➢ Thực thể bệnh học riêng ➢ Now recognised as distinct clinical

presentations rather than special
biệt
subtypes

2/23/2022 21
 Carcinoma tiểu thùy tại chỗ
(Lobular carcinoma in situ)
WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)

➢ Classic, pleomorphic types ➢ Classic, pleomorphic and florid types

❖ Hai loại sau thường kết hợp với

tăng giai đoạn trên mẫu phẫu thuật

2/23/2022 22
 U THẦN KINH NỘI TIẾT
(Neuroendocrine neoplasms)

WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)

➢ True primary neuroendocrine
neoplasms:
❖ NET (Neuroendocrine tumors),
SCNEC (small cell neuroendocrine
Synaptophysin (+) carcinoma ) LCNEC (large cell
X100
neuroendocrine carcinoma )
❖ Biệt hóa kém, <1%

❖ chẩn đoán loại trừ

❖Nếu có thành phần Car.in situ đi kém

ER (+) thì các định nguyên phát

X100

2/23/2022 23
 BIỆT HÓA THẦN KINH NỘI TIẾT
(Neuroendocrine differentiation)

WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)

➢ Overridden by morphological tumour
type (NST, mucinous, solid

papillary)

❖Sự biệt hóa thần kinh nội tiết,

gặp ở 30% trường hợp ung thư

vú xâm lấn, thường liên quan
đến car.nhú đặc và car. Dạng
Synaptophysin (+) nhày, NST
X100

2/23/2022 24
 Car. Tuyến bọc chế nhày
Mucinous cystadenocarcinoma
WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)
➢ Không có thực thể này ➢ Được ghi nhận một thực thể mới
❖ Hiếm gặp ở vú nhưng thường gặp
nơi khác, nên dễ nhầm là di căn
❖ mãn kinh, tiên lượng tốt.

❖ ER(+), CK7(+), CK20(-), CDX2(+)

❖ Dạng nang, được lót bởi tế bào

trụ cao với chất nhày trong bào

tương. Tế bào u phân tầng, xếp
thành chùm, nhú. Nhân nằm sát
đáy.

2/23/2022 25
 Tall cell carcinoma with reversed polarity

WHO 2012 (4th) WHO 2019 (5th)

➢ Breast tumour resembling the tall cell variant of
papillary thyroid
carcinoma; solid papillary carcinoma with
reverse polarity
➢ Tall cell carcinoma with reversed
polarity (car. Tế bào cao với phân
cực đảo ngược)
❖ Mãn kinh, tiên lượng tốt

❖ E-cadherin(+), MUC(+), ER(-),

PR(-), HER2(-). Mamaglobin(+)
❖TTF1(-), Thyroidglobulin(-)

2/23/2022 E-cadherin(+) 26
X100
 ➢ Biến thể hiếm, hình thái chồng lấp giữa
solid-papillary carcinoma, papillary DCIS
và invasive papillary carcinomas

➢ Các ổ tế bào biểu mô xếp dạng nhú,

giới hạn rõ, dạng nang chứa chất dạng
keo, nằm trong mô đệm sợi dày đặc

➢ Đặc điểm nhân giống với biến thể tế

bào cao của PTC

2/23/2022 27
 CÁCH XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC BƯỚU
(T)

➢ AJCC: T phải được đánh giá dựa vào CĐHA, ĐẠI THỂ, VI THỂ
❖ Kích thước bướu chỉ tính phần car.xâm lấn

❖ Nhiều bướu: lấy kích thước bướu lớn nhất, nếu 02 bướu cách nhau <0,5cm và
2/23/2022 28
cùng loại mô học thì tính chung kích thước
 DCIS với vi xâm lấn

➢ AJCC định nghĩa vi xâm lấn:

❖ Ổ vi xâm lấn có kích thước ≤1mm,

❖ Nếu có nhiều ổ thì ghi rõ số lượng

❖ Ổ vi xâm lấn 1,0 <ổ < 2,0 mm: làm tròn đến 2,0 mm.

2/23/2022 29
 DCIS- 05 LOẠI MÔ BỆNH HỌC

2/23/2022 30
 Đánh giá grade nhân tế bào của DCIS
Đặc điểm Grade I (Low) Grade II Grade III (High)
(Intermediate)
Pleomorphism Monotonous (monomorphic) Intermediate Markedly pleomorphic

Size 1.5 to 2 x the size of a normal Intermediate >2.5 x the size of a normal red
red blood cell or a normal blood cell or a normal duct
duct epithelial cell nucleus epithelial cell nucleus

Chromatin Usually diffuse, finely Intermediate Usually vesicular with irregular

dispersed chromatin chromatin distribution

Nucleoli Only occasional Intermediate Prominent, often multiple

Mitoses Only occasional Intermediate May be frequent

Orientation Polarized toward luminal Intermediate Usually not polarized toward the
spaces luminal space

2/23/2022 31
 Khảo sát hạch

➢ Số lượng hạch

➢ Kích thước hạch bị di căn

➢ Kích thước khối tế bào ung thư

di căn vào hạch, >2mm

➢ Hạch “gác cổng” (Sentinel lymph

nodes) phẫu thuật viên xác định.
Quan trọng, nếu < 06 hạch.

2/23/2022 32
 Kích thước của di căn trong hạch

➢ Cụm tế bào riêng lẻ (ITC): cụm < 0,2 mm, hoặc các tế bào
đơn lẻ, hoặc < 200 tế bào/mặt cắt. Các hạch chỉ chứa ITC
không được tính vào tổng số hạch di căn để phân loại N.

➢ Di căn vi thể: 0,2 mm ≤ ổ < 2 mm và / hoặc >200 tế bào/mặt

cắt. Nếu chỉ có 01 hạch, pN1mi. Nếu có ít nhất 1 hạch di căn,
thì các hạch di căn vi thể tính vào tổng số hạch(+) để phân
loại N.

➢ Di căn đại thể: ổ tế bào > 2mm.

2/23/2022 33
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XÂM LẤN MẠCH LYMPHO
Criteria for Lymphovascular Invasion (LVI)

LVI: vị trí mạch phải bên ngoài bướu

1.
vị trí thường gặp LVI: 1 mm của viền ngoài bướu

2. - khối thuyên tắc: không xác định xâm lấn mạch

3. Phải thấy được tế bào nội mô mạch lympho

Mạch lympho thương đi chung với mạch máu và được

4.
bao quanh một phần bởi mạch máu

2/23/2022 34
 BIỂU HIỆN CỦA DẤU ẤN SINH HỌC

➢ ER,PR,HER2, KI-67:
❖ XÁC ĐỊNH TRÊN BƯỚU CÓ KÍCH THƯỚC LỚN

NHẤT

2/23/2022 35
 BIỂU HIỆN ER, PR (Allred Score)

Proportion Intensity
Positive Cells, % Intensity
Score Score
0 0 None 0

1 <1 Weak 1

2 1 to 10 Intermediate 2

3 11 to 33 Strong 3

4 34 to 66

5 ≥67
2/23/2022 36
 BIỂU HIỆN HER2 -IHC

ÂM Không bắt màu/bắt màu không hoàn toàn ≤10% tế bào u

ÂM,
bắt màu không hoàn toàn, nhạt ≤10% tế bào u
1+

bắt màu hoàn toàn, nhạt, trung bình >10% tế bào u/ bắt
2+
màu hoàn toàn đậm ≤10% tế bào u

DƯƠNG
bắt màu hoàn toàn đậm >10% tế bào u
3+
2/23/2022 37
 BIỂU HIỆN HER2 (D- In Situ Hybridization)
KQ TIÊU CHUẨN (D-ISH) Group 1 = HER2/CEP17 ratio ≥2.0; ≥4.0
HER2 signals/cell

ÂM • Group 5 Group 2 = HER2/CEP17 ratio ≥2.0; <4.0

HER2 signals/cell
• Group 2, IHC 0-1+ or
2+ Group 3 = HER2/CEP17 ratio <2.0; ≥6.0
ÂM
• Group 3, IHC 0-1+ HER2 signals/cell
• Group 4, IHC 0-1+ or
2+ Group 4 = HER2/CEP17 ratio <2.0; ≥4.0
and <6.0 HER2 signals/cell
• Group 2, IHC 3+
DƯƠNG • Group 3, IHC 2+ or 3+ Group 5 = HER2/CEP17 ratio <2.0; <4.0
• Group 4, IHC 3+ HER2 signals/cell

DƯƠNG • Group 1
2/23/2022 38
 Chỉ số phân bào

➢ Yếu tố tiên lượng kinh điển: kt khối u, hạch, độ mô

học Nottingham có giá trị cao.

➢ Thay đổi quan trọng: số lượng phân bào thay vì số

phân bào/10 QT lớn thì tính trên diện tích xác định
mm2. Điều này phục vụ cho việc tiêu chuẩn hóa
diện tích thực mà các kính hiển vi được liệt kê, vì
các kính hiển vi khác nhau có trường cường độ cao
với các kích thước khác nhau. Thay đổi này cũng sẽ
2/23/2022 39
2/23/2022 40
 KẾT LUẬN

➢ PHÂN LOẠI UNG THƯ THAY ĐỔI THEO THỜI

GIAN NHỜ VÀO ÁNH SÁNG KHOA HỌC TẠI THỜI
ĐIỂM PHÂN LOẠI

➢ CỐ GẮNG PHÂN LOẠI ĐƠN GIẢN ĐỂ CÓ KẾT

HỢP NHUẦN NHUYỄN LÂM SÀNG- GIẢI PHẪU
BỆNH

➢ PHỤC VỤ NGƯỜI BỆNH

2/23/2022 41
 TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG
NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE

DO WHAT YOU LOVE,

LOVE WHAT YOU DO

2/23/2022 42