TERLIPRESSIN

TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN

TS.BS. VÕ HỒNG MINH CÔNG

TRƯỞNG KHOA NỘI TIÊU HÓA
BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Tp Hồ Chí Minh 29 - 5 - 2016
 MỞ ĐẦU

• Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội-ngọai khoa.

• Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng:
Ói ra máu.
Tiêu phân đen.
• Chia 2 nhóm
+ XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản - tâm phình vị.
+ XHTH không do vỡ giãn TMTQ.
 DỊCH TỄ HỌC

XHTH do vỡ giãn TMTQ:

 Biến chứng thường gặp trong xơ gan.

 Tỷ lệ chảy máu lần đầu/1năm: 12%.

● 5% đối với giãn TMTQ nhỏ.

● 15% đối với giãn TMTQ lớn.

 60% xuất huyết tái phát trong 1 năm

 Tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu 15 – 20%.

Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010.
 XƠ GAN – TĂNG ÁP TMC

 Rất nguy hiểm

 Khó điều trị

 Tử vong cao

 Cần điều trị sớm và đúng

HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TMC

 Lách to
 Tuần hoàn bàng hệ
 Báng bụng
 Giãn TMTQ-TPV
 Trĩ
 SINH LÝ BỆNH TĂNG ÁP TMC

HEPATIC RESISTANCE PORTAL FLOW

Kháng trở ở gan Lưu lượng TM cửa

PORTAL PRESSURE
Áp lực TM cửa
HVPG > 10 mm Hg

VARICES
Giãn TM
HVPG > 12 mm Hg

BLEEDING
Xuất huyết
HVPG > 20 mm Hg

RISK OF RE-BLEEDING
Nguy cơ xuất huyết tái phát
Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010.
 SINH LÝ BỆNH TĂNG ÁP TMC

Tăng cung lượng tim

Búi tĩnh mạch

XƠ GAN Tăng áp búi tĩnh mạch

Tăng kháng trở ở

gan

Tăng áp TMC

Tăng lưu lượng máu Giãn giường

về TMC mạch máu nội tạng

Tăng hoạt động RAA HA giảm, giảm thể tích tuần hoàn
PHÂN ĐỘ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN

I II III

Dấu chấm son

< 5 mm 5-10 mm > 10 mm

 ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị dự phòng XHTH tiên phát do vỡ TMTQ giãn.

2. Xử trí XH TH cấp tính do vỡ TMTQ giãn.

3. Điều trị phòng ngừa XHTH tái phát do TMTQ giãn.

Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010.
ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT
DO VỠ TMTQ GIÃN.
 DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT
DO VỠ TMTQ GIÃN

Phương Liều dùng Mục đích Thời gian Theo dõi

pháp
Propranolol Bắt đầu bằng Tăng liều đạt dung Không giới hạn TD nhịp tim
liều 20mg, nạp thuốc tối đa
2lần/ngày hoặc khi nhip tim
55l/p
Nadolol Bắt đầu bằng Tăng liều đạt dung Không giới hạn TD nhịp tim
(chưa có tại liều 40mg, nạp thuốc tối đa
Việt Nam) 1lần/ngày hoặc khi nhip tim
55l/p
Nội soi thắt Mỗi 2-6 vòng Triệt búi TMTQ Đến khi đạt NS kiểm tra lần
búi tĩnh giãn được mục đích đầu 1-3 tháng
mạch sau thắt, sau đó
mỗi 6-12 tháng
Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010.
 DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT
DO VỠ TMTQ GIÃN

XƠ GAN CÒN BÙ
XƠ GAN KHÔNG CÓ
NỘI SOI DẠ DÀY MỖI 3 NĂM
GIÃN TMTQ
(I, C)

Xơ gan mất bù
NỘI SOI DẠ DÀY MỖI NĂM
(I, C)
Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010
AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007
WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013
 DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT
DO VỠ TMTQ GIÃN

XƠ GAN CÓ GIÃN

TMTQ NHỎ (ĐỘ I)

Có dấu chấm son, Child A/B/C

Nonselective –𝜷lockers
(IIa, C)

Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010

AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007
WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013
 DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT
DO VỠ TMTQ GIÃN

Child A không có dấu son

Nonselective –𝜷lockers
(I, A)

XƠ GAN CÓ GIÃN Child B/C hoặc có dấu son

TMTQ VỪA-LỚN Nonselective –𝜷lockers or EVL
(ĐỘ II-III) (I, A)

EVL lập lại mỗi 1-2 tuần;

1-3 tháng;
6-12 tháng;
(I, C)
Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010
AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007
WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013
XỬ TRÍ XHTH CẤP TÍNH DO VỠ TMTQ GIÃN
 XỬ TRÍ XHTH CẤP TÍNH
DO VỠ TMTQ GIÃN
• Hồi sức cấp cứu

• Thuốc vận mạch

• Kháng sinh

• Điều trị Nội soi (thắt thun, chích xơ, keo sinh học)

• Các phương pháp khác: Sonde Blakemore, phẫu

thuật, TIPS khi điều trị nội khoa và nội soi thất bại

Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010.
HỒI SỨC

• Cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nơi yên tĩnh, thoáng mát.

• Thành lập đường truyền tĩnh mạch: NaCl 0,9%; Glucose

5%...

• Trả lại thể tích tuần hoàn bằng dịch và máu. Cho đến khi
M, HA ổn định; Hb # 8 g/dl.

• Điều chỉnh lại yếu tố đông máu như HTTĐL, TC.

Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102
 Thuốc vận mạch

Thuốc:
Cần sử dụng sớm mới có lợi (I,A)
- Terlipressin
- Octreotide
Nội soi dạ dày: Trong vòng-12 giờ: (I,A)
Somatostatin
Chẩn đoán
- Vasopressin (+ Nitroglycerine)
Giãn tĩnh mạch phình vị Thắt thun hoặc chích xơ
Keo sinh học Cyanoacrylate(I,B)
TIPS (không kiểm soát XH) (I,B)
 GUIDELINE

 AASLD 2007
• Vasopressin and analogues (Terlipressin)
• Somatostatin and analogues (Octreotide)
• Nonselective β-blockers
 EASL 2010
• Terlipressin, Somatostatin, Octreotide, Vapreotide
 BAVENO V (2010):
• Khi có nghi ngờ xuất huyết vỡ TMTQ, thuốc vận mạch nên
được sử dụng càng sớm càng tốt, trước nội soi. (1b, A)
• => BAVENO VI (2015): khuyến cáo tương tự BAVENO V
 APASL 2011, NICE 2012, WGO 2014
• Terlipressin should be the first choice for pharmacological
therapy
 LIỆU PHÁP ĐẦU TAY TRONG KIỂM SOÁT XHTH CẤP
DO VỠ TMTQ GIÃN

Guadalupe GT, et al. Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 4 2010. .
 THUỐC VẬN MẠCH

• Terlipressin:
+ Thời gian tác dụng kéo dài 4 giờ
+ Kiểm soát chảy máu từ búi TMTQ: 75-80% trong 48 giờ đầu.
+ Tác dụng bảo vệ thận
+ Giảm tỷ lệ tử vong; giảm tái xuất huyết
+ Tác dụng phụ: hiếm (ói, loạn nhịp tim)

• Somatostatin
+ Thời gian bán huỷ: 1-2 phút
+ Kiểm soát chảy máu từ búi TMTQ: 63 %.
+ Giảm tỷ lệ tử vong; giảm tái xuất huyết
+ Tác dụng phụ: ói, tăng đường huyết
Villanueva C, et al. Gastroenterology 2001; 121: 110-117
Ioannou GN. et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64
Salvador A. et al. World J Hepatol 2010 July 27; 2(7): 261-274
 THUỐC VẬN MẠCH

• Octreotide:
+ Thời gian bán huỷ: 90 phút

+ Kiểm soát chảy máu từ búi TMTQ: 30-40%.

+ Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng tiêu chảy; tăng hoặc giảm
đường huyết, tác dụng phụ trên tim mạch hiếm.

Møller S. et al. J Hepatol 1997; 26: 1026-1033

Jenkins Saet al. HPB Surg 1998; 11: 13-21
Loannou GN. et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64
Salvador A. et al. World J Hepatol 2010 July 27; 2(7): 261-274
 Cơ chế hoạt động của GLYPRESSIN®

Cải thiện
hội chứng gan thận

TăngCung
cunglượng
lượngtim
tim

Búi tĩnh mạch

XƠ GAN Giảm
Tăng áp búi tĩnh mạch
mạch
KIỂM SOÁT XUẤT HUYẾT
Tăng kháng trở ở
gan TERLIPRESSIN
Giảm áp TMC
Tăng áp TMC

Giảm
Tăng lưulưu lượng
lượng máu Co mạch
Giãn giường
máu vềvề
TMCTMC mạchnội
máutạng
nội tạng

Tăng
Ổn địnhhoạt động
co dãn mạchRAA
thận HA
HAgiảm,
tăng, giảm thể tích
tăng thể tích tuần
tuần hoàn
hoàn
OCTREOTIDE
TERLIPRESSIN
November 1999

October 2002

CochraneDatabaseofSystematicReviews 2003, Issue1. Art. No.: CD002147.

 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG

Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010.
 ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI

CAN THIỆP NOI SOI : - Chích xơ TM (Sclerotherapy)

- Thắt thun TM (Band Ligation)
- Keo SH (cyanoacrylate, fibrin)
CHÍCH XƠ HÓA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY)

• Kiểm sóat xuất huyết: 80-95%

• Hiệu quả không chắc chắn trong
Dự phòng tái xuất huyết
• Không cải thiện thêm sự sống còn
• Biến chứng xảy ra 20%
• Tử vong: 1-3%

Các thuốc sử dụng:

- Ethanolamine
- Sodium tetradecyl sulphate
- Polidocanol
- Alcohol
 THẮT THUN TMTQ GIÃN (BAND LIGATION)

• Kiểm sóat xuất huyết: 90%
• Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30%
So với chích xơ
- Ít bị tái xuất huyết
- Giảm tỷ lệ tử vong
- Ít biến chứng
- Ít lần điều trị
 SONDE
SENGSTAKEN-BLAKEMORE

Chỉ định khi XHTH lượng lớn,

làm “cầu nối” tạm thời cho các phương
pháp điều trị khác
Tai biến: thủng, hoại tử TQ, viêm phổi hít

Các lọai bóng chèn khác:

- Sonde Minnesota
- Sonde Linton
ĐẶT STENT DANIS
ĐẶT STENT DANIS

DANIS STENT_ZEHETNER, RESULTS OF A NEW METHOD

TO STOP ACUTE BLEEDING FROM ESOPHAGEAL
VARICES
• N=34
• Tỷ lệ cầm máu 100%
• Biến chứng = 0%
• Tỷ lệ tái xuất huyết = 0%
• Thời gian nằm viện = 5 ngày (1-14)
• 9 tử vong do suy gan trong vòng 30
ngày.

J. Zehetner, A. Shamiyeh, W. Wayand and R.

Hubmann Surgical Endoscopy .2008.Volume 22,
Number 10, 2149-2152
 TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS)

• TIPS là phương pháp điều trị cứu cánh

trong khi chờ ghép gan, kiểm soát xuất
huyết kháng trị và phòng ngừa tái xuất
huyết ở những BN nguy cơ cao

• Shunt được đặt giữa TM gan và TMC.

• Một số nghiên cứu ghi nhận TIPS làm

ngưng chảy máu 93-96%. và tỷ lệ tử vong là
2-13%

• Biến chứng gồm nguy cơ thủng động

mạch, đường mật và viêm phúc mạc, huyết
khối gây tắc shunt, bệnh não gan
 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

• Shunt cữa chủ

• Triệt mạch (Tanner, Sugiura)
ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT
DO VỠ TMTQ GIÃN
 ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT
DO VỠ TMTQ GIÃN

• Điều trị phòng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân XG
sau XHTH do vỡ giãn TMTQ-TPV (I,A).

• Ức chế beta không chọn lọc và thắt búi tĩnh mạch (EVL)
là chọn lựa tốt nhất (I,A).

• Thắt vòng mỗi 1-2 tuần => 1-3 tháng => 6-12 tháng (I,C).

• TIPS/XG child A/B (I,A).

Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010

AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007
WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013
 KẾT LUẬN

• Hiệu quả tương đương với điều trị nội soi, kiểm soát
xuất huyết ban đầu và ngăn ngừa tái xuất huyết.

• Terlipressin làm giảm tỉ lệ tử vong.

• Sử dụng càng sớm càng tốt và kéo dài từ 2-5 ngày.

• Tác dụng bảo vệ thận.

• Terlipressin thuốc đầu tay trong điều trị XHTH võ giãn

TMTQ.
CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP
ĐÃ LẮNG NGHE