Belgyógyászat, neurológia, sebészet szigorlat tételsor

2021 szeptembertől

Elméleti tételek

1. Anamnézis és fizikális vizsgálat jelentősége belgyógyászati, neurológiai és

sebészeti betegeknél.Speciális eszközös vizsgálatok a diagnosztikában és
terápiában

BELGYÓGYÁSZAT:
Belgyógyászati anamnesis:
-életrajzi adatok:
-név, kor, nem, családi áll, vallás, etnikai csoport, cím, foglalkozás

-életkor:
-18-40: öröklődő malignus bet vagy hajlamosító állapotok (FAP), hypertonia, metabolikus
sy, DM, öröklődő vesebetegségek
-40 felett: atherosclerosis, hypertonia, ISZB, DM, daganatok (emlő,méhnyak)
-50 felett: ischaemiás bet, DM, daganatok (prostata, GI)

-nem:
-F: ajak, szájüreg, garat és nycs rosszindulatú daganatai, keringési bet,vastagbélcc,
gyomorfekély
-N: osteoporosis, hypertonia

-családi áll:
-elvált nők – dohányzás
-házasságban élők halandósága a legalacsonyabb
-támogatottság mértéke

-vallás:
-kevésbé dohányoznak, kevésbé depressziósak, kooperatívaabbak, több társastámogatást
kapnak
-böjt szerepe

-foglalkozás:
-légzőszervi bet (szilikózis), rák (azbeszt, ionizáló sug), fertőző bet (Anthrax,tularémia,
leptospirózis, ornitrózis, HIV, Hepatitis B)

-jelen betegség, panasz

-mellkasi fájdalom: ischaemiás, pericardialis, aortadissectio
-felmérés: helye, kisugárzása, erőssége, jelentkezés körülményei, ideje,vegetatív tünetek

-hasi fájdalom:
-appendicitis – McBurney pont
-vesekő – vesetáj
-diverticulitis – bal alhas
-epe, epeút – jobb hypochondrium
-gyomor, duodenum – epigastrium
-extraabdominalis kisugárzások:
-lépruptúra – bal váll
-pancreatitis – mellkasba
-vesekő – lágyék
-egyéb bet hasi kiterjedéssel: MI
-felmérése: helye, kisugárzása, jellege, erőssége, kezdete, étkezés, GI tünetek, láz, széklet,
bélmozgások, menstr ciklus, vizelési panaszok, sérv

-nehézlégzés
-fiziológiás: fizikai terhelés, terhesség, O-szegény levegő
-anaemia, láz, kórosan fokozott acs, tüdőfunctio romlása, rekesz, pleura ésmellkasfal
betegségei, SZE
-KIR betegségei (tumor, sérülés, stroke, gyulladás
-pszichés ok: fájdalom, pánik, szorongás, düh
-szubjektív megítélés: Borg skála (a testi igénybevétel során jelentkezőszubjektív
érzéseket 20-as skálán ábrázolja)
-VAS
-felmérés: szubjektív erőssége, légzésszám, jellege, mélysége, kezdete,lefolyása, belégzési
segédizom használata, cyanosis, hangja, …

-kedzet és lefolyás: hirtelen nyugalmi dyspnoe (plasthma roham, SZE, tüdőembolia,

légmell, pneumonia, idegentest asp, glottisspasms;
éjszakairohamszerű – SZE, asthma, COPD;
hetek-hónapok alatt fokozatosan alakul ki- mellhártyaizzadmány, tüdőtumor, tuberculosis
-köhögés, véres köpet
-szakaszos, köhögés, bő köpetürítéssel: bronchiectasia, abscessus, pneumonia,bronchitis
-habos köpet (hörgpjell): tüdőoedema
-száraz, ugató: tracheitis, laryngitis
-száraz, éles ingerköhögés: hilusi vagy mediastinalisnycs, tumor, idegentest,ACE gátló
-száraz, apró köhögés, mellkasi fájdalom: pleuralis folyamat, ptx
-száraz, rohamszerű köhögés, nehéz expectorációval: asthma b, GERD

-gyengeség és fáradékonyság: anaemia, hypothireosis, krónikus veseelégtelenség

-szívdobogásérzés: stressz, koffein, gysz-ek; szívbet, ingerképz és vez zavarok; folyés

elektrolit egyensúly felborulása

-szédülés, syncope: stroke, orthostatcicushypotensio, hypoglikémia

-előzmények
-betegségek, műtétek (CV szöv lehetősége nagyobb)
-DM, vesebetegség, autoimmun betegség
-gysz-ek, allergiák
-családi előzmény
-ISZB, systemásmagasRR, hypertoniáscardyomyopathia, mitralisprolapsus, stroke
-környezeti előzmény
-civilizációs betegségek (elhízás, köszvény), foglalkozás, lakhely, ...
-kulturális, pszichoszociális tényezők
-étrend, támogatottság, iskolázottság (alacsony → fert bet, krónikus bet)
-szervrendszerek áttekintése
-fizikális vizsgálat:
-megtekintés – inspectio
-tapintás – palpatio
-kopogtatás – percussio
-hallgatódzás – ausculatio
-mérések

Fizikális vizsgálat:
bőr:
-incterus (hepatitisB, cirrhosis, epeutak betegségei, pancreatitis)

-anaemia (leukémia, bélférgesség)

-cyanosis
-centralis: csökken az arteriás O2 telítettség (tüdőbetegség, cardialis eredet)
-perifériás: csökken a perif keringés sebessége, a pangó vérben sok lesz a Hb(csökkent
perfusio, VK, SZE, shock)

-oedema:
-szem körül (vesebetegség)
-láb, gravitációnak kitett testrészek (kardialis eredet)

-haj, köröm:
-vékony, törékeny (anaemia, hyperthyreosis)
-dobverőujj és óraüveg köröm (SZE)
-alopecia

-fej:
-eltérések, sérülések
-asszimmetria (stroke)

-szemek:
-exophtalmus
-cataracta (diabetes, steroid)
-mérgezések (szák pupillák – pl morfin; tág – pl cannabis)

-fül, orr:
-vérzés – Syncumar

-száj és torok:
-ajkak, nyh (anaemia, cyanosis, immunbetegségek)
-fogak (reflux)
-nyak:
-nycs, csomók (gyulladás, daganatok)

-has, törzs:
-elődomborodás (ascites, elhízás)
-póknaveus, caputmeduzae

-végtagok:
-szimmetria, oedema, szín, értágulatok, gyulladásos jelek

Tapintás:
-nyomásérzékenység
-hő
-szerkezet
-vibrálás
-pulzálás
-kóros terime
-fájdalom
-egyéb reakciók és elváltozások

Arteriák:
-mindkét carotis külön
-hypertoniás időseknél óvatosan
-a és f végtagi arteriás betegek felismerése (MKO)
-allen teszt collateralis keringés

Venak:
-Gartner-tünet: lelógatott kar megtelt vénái eg ember esetén kiürülnek ha a kart a szív
magasságábaemeljük, JSZFE-ben ez elmarad
-nyaki venak:
-félülő helyzet (egészségesekben a venas oszlop a clavicula alatt)
-hepatojugularis reflux: JSZFE-re utal, a májtájék megnyomásakor látható
jugularisvenaelődomborodása

Has:
-a máj a bordaívet nem haladhatja meg 2 cm-el
-lép nem tapintható
-vesék (sovány embereknél tapintható
-felpuffadás, ascites nincs
-hasban tömegesség → telt hólyag, colon széklettel telt, terhes méh

Kopogtatás:
-cél: szervhatárok, összehasonlító
-jellemzői: erősség, színezet, tartam, minőség

Hallgatódzás:
-megállapítható tulajdonságok:
-frekvencia, erősség, minőség, tartam
-has, tüdő, szív, erek felett
-has: bélhangok (csökkent, fokozott periszt), loccsanás, néma csend (paralitikus ileaus)
-tüdő:
-hanglejtés függ: légtartalomtól, váladéktól, pleura állapotától
-légzési mellékzörejek:
-crepitatio – belégzésben, csak a beteg terület felett hallható – plpneumonia
-szörtyzörejek (nedves) – ki és belégzéskor, a bronchusban lévő váladék miatt
-sípolás-búgás (száraz) – tapadós, nyúlós váladék, bronchusszűkület
-pleuralis dörzszörejek – ki és belégzésnél, nyomásra erősödik

-szívhangok:
-sys.:
-S1 – mitralisbill záródása
-S2 – aorta bill, és pulmonalisbill záródásai (aorta megelőzi normálisan)
-dia.:
-mindig kóros felnőttekben
-S3 – dilatált és rugalmatlan kamra
-S4 – megnövekedett diastoleskamratelődés miatt a pitvari összehúzódás hatására
(ischaemia vagy rövidebb MI)

Mérések:
-testtömeg, magasság, kerületek (fej, mellkas, has, eltérések), hő, légzés,P, BMI,
testfelszín,fájdalom, …
-paradoxpulsus: egészségesekben belégzés alatt a sys RR 10 Hgmm-t eshet
-pericarditis, restriktív cardiomyopathia, tamponád, COPD

NEUROLÓGIA:
Anamnézis felvétel:
A beteggel való találkozáskor:
Tájékozódás, bemutatkozás, bizalomépítés
Fő panasszal kapcsolatos kérdések
Ne tegyen fel irányító kérdéseket, eldöntendő kérdéseket, kettős kérdéseket
Ne vágjon a beteg szavába
Az ápoló reagálásai ne tartalmazzanak értékítéletet
A felmérés alatt megfigyelés: fizikai állapot, testbeszéd, interakciók
Az ápolási anamnézis alapelemei:
Életrajzi adatok
születési idő, nem, lakcím, családtagok neve, címe, családi állapot, foglalkozás,
(biztosítás)
Az egészségügyi ellátás igénybevételének oka
Jelen betegsége, panasza
jelen panaszok kezdete, jellegzetességei, lefolyása, az egyes tünetek társulásai,
megjelenésük sorrendje, fokozatossága
Bevezető tünetek (például):
a Guillain-Barrészindróma tüneteinek jelentkezése előtt néhány héttel jelentkező felső
légúti tünetek
ameningitis előtt előforduló orr- és melléküregi, fül, mandulagyulladások;
az epilepsziás roham előtt jelentkezı aura-érzés
Családi előzmények
közvetlen családtagok egészségi állapota, halálokok a családban
Környezeti előzmények
kockázati tényezők
Pszichoszociális/kulturális előzmények
Szervrendszerek áttekintése

Jellegzetes neurológiai tünetek:

A tudat zavarai
A bénulások
Az érzékelés zavarai (látás, hallás, íz érzés, tapintás)
A mozgás és a járás zavarai
A mozgás szabályozásának és az egyensúly tartásának zavarai
A beszéd képzésének, megértésének és kifejezésének zavarai
Memória-, gondolkodás-, felfogás- és viselkedészavarok
Fájdalmak (fejfájás)
Tudatzavarral járó epizódok (epilepszia)

Önálló kompetenciávalvégezhetőek:
-anamnézis
-ápolói fizikális vizsgálat

Asszisztálás:
-neurológiai betegvizsgálat
-műszeres vizsgálatok

Ápolási anamnesis:
-auto- és heteroanamnesis
-elvárt magatartásforma közlése
-figyelmeztető jelek, panaszok; különös tekintettel:
>epilepsziás roham előtt auraérzés – színre, hangra, hallucinációt, ízérzést él át
>migrénes roham alatt 10-es fájdalom, minden zavarja
>tarkótáji görcsös fejfájás egy héttel az esemény előtt – SAH, néhány hét után szivárgó
kis
vérzések miatti vazospazmus, meningitis
>felső légúti tünet vagy hasmenés (Campilobacterjejuni) → megszűnik → 2 hét után
felszálló jellegű bénulás (Guillain-Barré szindróma vagy meningitis - encephalitis)
>hyperpyrexia és csillapíthatatlan fejfájás – meningitis – encephalitis

Ápolói fizikális vizsgálat:

-módszerei:
>megtekintés
>hallgatózás
>tapintás
>kopogtatás
-speciális eszközigények
-különös tekintet a látható tünetekre, tünetcsoportorka
-külső megjelenés minden érzékszervvel:
>ápoltság, kültakaró, érzelmi-hangulati állapot
>ruházat:
~fertőzött lehet
~adekvát öltözködés hiánya
>arc:
~nincs takarva
~facialisparesis (VII.N. FACIALIS)
~látensparesis (kilépési pontok provokálásával → csücsörítés, vicsorítás;
kacsintás;homlok ráncolása
>ha nincs súlyos gond → dekontamináció
-érzékszervek:
>szem:
~pupillatágasság és fényre adott reakciók (fényre szűkül), de fantanilintubációnál
nem lesz értékelhető a pupilla → 40-120 perc várakozás
~babszem tünet: fej forgatásával mindig középre fixál a szem → agyhalott
(közlekedési balesetnél, SAH-nél)
~eltérő pupillatávolság (anisocoria) – III. N. OCULOMOTORIUS
~nystagmus (horizontális és vertikális)
~kóros szemállás
>hallás: vezetéses halláscsökkenés
>tapintás: fájdalom, hőérzés
>szaglás vizsgálata

-tudat:
>éberség: GCS (15-3) – EVM (eye, verbal, motor) – 10 alatt súlyos állapot
>orientáció: térbeli, időbeli, személyekre vonatkozó – saját név, hol vagyunk, dátum;
szabálytalan, de hatékony módszer: bemutatkozás, foglalkozás → Önt hogyan
szólíthatom?
Tudja-e miért hozták ide? Mióta van rosszul, mikor kezdődtek a tünetek?
-fej, nyak:
>lehet-e mozgatni a nyakát?, tarkókötöttség fennáll-e? (ha nem → nyak nem mozgatható
szabadon minden irányba) – meningitisizgalmi jele (agyhártyaizgalom)
-mozgások:
>járás:
~jön vagy hozzák? - járásképesség
~egyensúly
~AV-i méretbeli, külalakbeli eltérései
~ataxia (széles alapon nyugvó bizonytalan járás)
~peroneusparesis (teli talppal érkező lépések, oldalra kivitt láb – stroke ellenoldalon)
~mozgások összerendezettsége
~tremor: nagy amplitúdójú tremor (Parkinson); kis amplitúdójú tremor
(szorongó,alkoholista; alkoholistánál pre-deliriumtremens → karbazepim
(Tegleton),chlordiazepoxid (Eledium) – utolsó alkoholfogyasztás után 12-24 órával;
intencióstremor (mozgások befejeződésekárosodott)
~nagymozgások zavara
>izomtónus és -erő:
~paresis és plegia (gyengeség és bénulás)
~spaszticitás (görcsösség)
~rigiditás (merevség)
-szív- és érrendszer:
>RR, P, L
~Cheyene-Stokes légzés (agytörzsi károsodás, végstádiumú szívelégtelenség)
>oxigenizáció
>oedema
Cushing jel: bradycardia, magas systolés és normális vagy alacsony diastolés
vérnyomásérték  fokozott koponyaűri nyomásra utal

>Cushing-tünet (RR)
-vegetatív funkciók:
>verejtékezés
>hidegrázás
>kontinencia mértéke
>fájdalomérzés
-gyomor- és bélrendszer:
>székrekedés
>inkontinencia
-alvás-pihenés minősége:
>alvásrend megfigyelése
>beteg szubjektív érzései
-eszméletlen beteg megfigyelése:
>tudatállapot változásai
>kardinális értékek
>bevitt-ürített folyadék mérése
>IR-i jelek megjelenése

Az idegrendszeri vizsgálat 5 szempontja:

Mentális státusz
Agyidegek
Mozgató rendszer
Reflexek
Érzékelés

1.Objektív megítélés: AVPU

Tudatzavarok:éberségi szint, nem hypnoid, tartalmi zavar

Beszédzavarok
Aphasia
Az agykérgi beszédközpontok, vagy azok összeköttetései sérülnek (garat és gégeizomzat
működése megtartott)
Motoros aphasia
A beteg megérti a vele közölteket, adekvátan végrehajtja az utasításokat
Tudja, hogy mit szeretne mondani, csak a szavakat nem tudja kimondani
Sensorosaphasia
A beteg nem érti meg a beszédet (általában olvasni sem tud, és a non-verbális
kommunikációt sem érti)
Ép szóalakok használata esetén is összefüggéstelen, értelmetlen-érthetetlen beszéde.
Egyszerű felszólítások pl.: Csukja be a szemét!
Globálisaphasia
A beteg teljesen beszédképtelen, és beszédmegértése is teljesen károsodott
Dysarthria
A beszédzavar oka az artikulációban részt vevő izmok gyengesége, funkciózavara.
A beszéd elkent, orrhangú
Nem okoz beszédmegértési vagy tartalmi beszédzavart
Gyakran társul nyelészavarral
Dysphonia
A gége, gégeizomzat, hangszalag érintettsége
Aphonia=komplett formája
Nervusrecurrensiatrogén sérülésekor
Agyidegek:

3.Mozgatórendszer:
Állás és járás vizsgálata: Romberg-próba
Szembe állunk az összetett lábbal álló, nyitott szemű beteggel, majd két oldalról a vállát
megfogva arra kérjük, csukja be a szemét.
Ezt követően azt kérjük a betegtől, hogy az egyik
lábát tegye a másik elé úgy, hogy egy vonalba
helyezkedjen el.
Járászavarok:
Ataxiás járás
Nyitott szemmel járásnál az ataxiakompenzálható, sötétben és behunyt szemmel járásnál
kifejezett. A betegek magasra emelik a lábukat, és a talpukat a földre csapják.
Az ataxia az elindulás után csökken. A beteg figyeli a padlót, ha a figyelmét eltereljük,
akkor botladozik.
Járászavar Parkinson-kórban
Parkinson-kórban szenvedő beteg járása apró léptű, csoszog, tartása görnyedt, a
helyzetváltoztatásnál szükséges korrekciós mozgások késnek vagy lehetetlenek.
Megfordulási-megállási-elindulási nehezítettség jellemzi. A betegek járására jellemző a
karok együttmozgásának hiánya.
Járási apraxia
„A beteg fekve minden olyan mozgást el tud végezni, amely függőleges helyzetben a
járáshoz szükséges volna, de ha felállítjuk, akkor a járászavar megjelenik” (Denny Brown)
A betegek tervezett célirányos mozgást nem tudnak végrehajtani
Ülő helyzetből felállás és a járás indítása nehéz, az automatikus mozgások ritmusa is
károsodhat. A járás lassú és apró léptű. A betegeknek nehézséget okozhat a láb felemelése
a padlóról.
Izomtónus: az izomzat akaratlagos teljes ellazítása mellett passzív mozgatással szemben
érezhető ellenállása
Fiziológiás
Csökkent
Fokozott
Spasticus izomtónus-fokozódás: felső végtagokon a flexor-, alsó végtagokon az extensor
izomzatban jön létre („bicska tünet”)
Rigor: a flexor- és extensor izomzatban egyszerre jelenlévő izomtónus fokozódás, tehát a
végtag extensioja és flexioja is nehezített („fogaskerék tünet”)
Az izomerő értékelése:
5: normál izomerő (teljes működés, nagy ellenállással szemben is),
4: nem teljes izomerő (izomműködés kis ellenállással szemben is),
3: a végtagot az izom a gravitáció ellenében éppen megtartja,
2: az aktív mozgás csak a gravitációs erő kikapcsolásával (horizontális síkban vagy víz
alatt) kivitelezhető,
1: csak izomrángással észlelhető, de az ízületben mozgás nincs,
0: teljesen bénult izom

Plegia: maximális akaratlagos innerváció mellett sem észlelünk az izmokban

összehúzódást
Paresis: izomerő csökkenés (fokozatok!)
Hemiparesis
Monoparesis
Paraparesis
Biparesis
Tetraparesis

Tremor vizsgálata:
A beteg kezének megfigyelése nyugalomban, mozgás indításakor, statikus helyzetben
(karok előre nyújtva) és célkísérlet közben.
Nyugalmi tremor
Esszenciális (akciós) tremor – a mozgás indításának pillanatában jelenik meg a tremor
Intencióstremor – a cél elérése előtt lép fel
Fiziológiás (posturalis) tremor – statikus helyzetben megjelenő finom hullámú tremor
Reflexek:
C5-6 nyaki szegmentumban záródó biceps és radialis
C6-7 nyaki szegmentumban záródó tricepsreflex vizsgálata
L2-4 szegmentumban záródó patellareflex
L5-S1 szegmentumban záródó Achilles-ín-reflex vizsgálata
Elemi motoros működések gerincvelői organizációja
Feszítési (stretch) reflex
Védekezési reflex

Fokozott reflex
Ha a reflexogénzóna kiterjedt
Csak a patellareflex esetében állapíthatjuk meg egyértelműen
Clonus
Egyetlen nyújtási ingerre kiváltódó, nem csillapodó reflexválasz
Babinski-jel
Az öregujj lassú tónusos izoláltdorsalflexiója, ami a talp lateralis részén alkalmazott,
közepes erősségű fájdalomingerrel váltható ki.
Két éves kor felett fiziológiásan nem váltható ki.
Érzékelés:
Az elemi tapintást kihúzott vattaszállal, a fájdalomérzést tűvel vagy műanyag pálcikával, a
hőérzést hideg és meleg vízzel töltött kémcső bőrhöz érintésével, a vibrációérzést a
végtagon a csontra szorított hangvillával vizsgáljuk.
Ízületi helyzetérzés vizsgálata: a beteg ujját lefele-felfele mozgatjuk, miközben szeme
csukva van, és így kérjük arra, hogy nevezze meg, pontosan melyik ujját, milyen irányba
mozgatjuk
Számfelismerés: 4-5 cm nagyságú számokat rajzolunk a beteg bőrére, és becsukott
szemmel kérjük, nevezze meg azokat.
Vibrációérzés: kalibrált hangvillával, ahol a bőr alatt közvetlenül csontfelszín található
Pupilla:
Fiziológiásan kerekek, egyenlők, fényre, akkomodációra és convergenciára szűkülnek
Direkt fényreakció
ellenoldali szem pupillareakciója is!
Anisocoria (habituális volta, pupillatágítót kapott-e)
Követett szemmozgások vizsgálata
Kövesse tekintetével szemei előtt mintegy 40 cm távolságra tartott ujjunkat.
Károsodás esetén diplopia
A szemmozgásokat mindig meg kell vizsgálni úgy, hogy a beteg mindkét szeme nyitva
van, majd a szemeket külön-külön letakarva is.
Szédülés, nystagmus
Szédülés vizsgálata:
Nyaki gerincsérülés gyanúja esetén tilos
Dix-Hallpike-manőver
Az ágyon ülő beteg fejét 45 fokban egyik oldalra elfordítjuk, majd a beteg fejét kétoldalról
megfogva a beteget egy elviselhetően gyors mozdulattal hanyatt fektetjük, úgy, hogy válla
legyen az ágy szélénél, és feje megtartva az eredeti elfordult helyzetet, az ágy síkja alá
mintegy 45 fokban lelógjon.
Halmágyi-féle fejfordítási teszt („headimpulse test”)
A beteg a vizsgáló orrgyökére helyezi a tekintetét
A vizsgáló egy hirtelen, impulzus szerű mozdulattal 30 fokban jobbra-balra elfordítja a
beteg fejét
Fiziológiásan a beteg tekintete fixált marad a vizsgáló orrgyökén

Lumbálpunkció:
Cél: agyvíz nyerése
Lehetséges indikációi:
meningitis ill. encephalitis gyanúja,
SAH ill. agykamrákba törő állományi vérzés gyanúja,
sclerosis multiplex diagnosztizálása,
Lyme-kór,
Guillane-Barrészindróma
diagnosztizálása
Történhet ülő vagy
oldalt fekvő helyzetben
Biopszia:
Cél: kórszövettani diagnosztizálás
Ápolói feladatok:
az érintett terület borotválása
vérvétel és közremőködés az előzetes vizsgálatokban – alvadás
Vitális paraméterek ellenőrzése
a vizsgálat után a szúrás helyének fedése, a seb gondozása
Rtg:
A koponya röntgenvizsgálata
Csak differenciáldiagnosztikai szempontok miatt készítünk.
A koponyacsont törései, a csontokat károsító malignus betegségek, hyperostosisok, a
koponya és a craniocervicalis átmenet fejlődési rendellenességei, csontosodási zavarok, az
intracranialis meszesedések
A gerinc röntgenvizsgálata
Megítélhető a csigolyatestek és -ívek csontszerkezete, a degeneratív eltérések, a gerinc
veleszületett elváltozásai (blokkcsigolyák, szűk gerinccsatorna, spinabifida, szám feletti
vagy alatti csigolyák), törések és diszlokációk, a kalciumtartalom változásai (Paget-kór és
Bechterew-betegség), daganatos eredetű kompressziója és szöglettörése
UH:
Az eljárással meghatározható az artériákban a pulzushullám alakja, az áramlás iránya és
sebessége.
Transcranialis Doppler (TCD)
Az agyalapi artériás gyűrű ereinek (acm, aca, acp) vizsgálatára alkalmas.
A pulzushullámból számított véráramlás-sebesség alapján lehet következtetni az erek
átmérőjére.
A TCD használható subarachnoidealis vérzésben az érspasmus tartós monitorozására.
A spasticuserekben a véráramlás sebessége megnő, az értékek változása alapján
határozható meg az akut szakaszon túl végzendő angiográfia és az aneurysmaműtét
időpontja.
MR:
Az MR-vizsgálat alapja, hogy a készülék erős mágneses teret állít elő, melynek hatására a
szervezetben lévő hidrogénatommagok (protonok) a mágneses tér erővonalainak irányába
rendeződnek.
Elterjedt az MR-angiográfia, amelynek két fő módszere ismert: a time-of-flight és a
fáziskontraszt-technika. Az agyi ereket, ill. az erekben áramló vért – és a kontrasztanyagot
– az MR-angiográfia láthatóvá teszi.
FÉMESZKÖZÖK!!!
pl. pacemaker, protézisek,
aneurysmaklipp
PET:
Az agyban természetesen előforduló anyagokat ciklotron segítségével radioizotóppal
megjelölik.
Az iv. vagy inhaláció útján a szervezetbe juttatott izotópok segítségével egy időben
mérhető az agyi vérátáramlás, a vérvolumen és a glukózfelvétel.
A primerdegeneratívdementiák diagnózisában fontos segédeszközzé vált mind a SPECT-,
mind a PET-vizsgálat.
Ápolói feladatok:
tájékoztatás a vizsgálat előtti és alatti teendőkről:
a vizsgálat előtt 6 órával a beteg nem ehet (a vércukorszint ingadozásának elkerülésére)
a fizikai megterhelés kerülése a vizsgálat előtti 72 órában
terhesség esetén a vizsgálat kontraindikált
a kontrasztanyag beadása után 1-1.5 liter folyadék fogyasztása a hatékonyság javítására
beleegyező nyilatkozat megléte
fémtárgyak eltávolítása a vizsgált testtájékról (pl. óra, lánc)
allergiás reakciók megfigyelése a kontrasztanyag beadása után
Agyi angiográfia:
A digitális szubtrakciósangiográfia (DSA) a csont- és lágyrészárnyékokat digitális
módszerrel a képből „kivonja”, ezáltal az erek kontrasztanyag árnyéka jobban látható.
A felvételek sűrítése segítségével vékony erek, valamint a késői artériás és a korai vénás
fázisok is láthatóvá válnak.
Az angiográfiátSeldinger-technikával végzik: az a.femoralisból vagy az a.brachialisból az
aortába felvezetett katéterrel beadott vízoldékony jódos kontrasztanyag rajzolja ki az agyi
ereket.
Az erek képe tetszés szerinti síkokban erősíthető és nagyítható.
Ápolói feladatok:
labor ellenőrzés: vérkép, hematológiai paraméterek, thrombocytaszám
az érintett régió borotválása
Beleegyező nyilatkozat
Pszichés vezetés
Nyomókötés ellenőrzése
Agyi szcintigráfia:
A SPECT (singlephotonemissioncomputedtomography) vizsgálatokra rövid felezési idejű,
főként gamma-sugárzó radioizotópokat használnak, korábban 131J-dal jelzett albumint,
jelenleg technéciumot tartalmazó 99mTc-pertechtenatot. Az izotópot intravénásan adják
be, és bizonyos idő múlva gamma-sugár-érzékelő számlálóval mérik a beütéseket.
A SPECT-vizsgálat kimutathatja a keringészavart (hypoperfúzió) az agyi ischaemiákakut
szakaszában, amikor még a CT-vel denzitásváltozás nem észlelhető.
Myelographia:
A vizsgálat során lumbálpunkció segítségével kontrasztanyag kerül bejuttatásra a
subarachnoidalis térbe, majd sorozatröntgen vagy CT (CT myelographia) által kapunk
képet a gerinccsatorna térfoglaló folyamatairól.
A vizsgálat a modern képalkotó eljárások általánossá válásával háttérbe szorult.
EEG-fejbőrre elektródák, alvás megvonásos, fotostimuláció, fizikai megterhelés után, 22
órától alvásmegvonás, koffein kerülése, hajmosás előtte

SEBÉSZET:

-inspectio:
-először az egész embert tekintjük meg, járás, testtartás, arckifejezés, …, majd elváltozás
helyét

-palpatio:
-meleg kézzel
-egészséges területen kezdve
-magyarázat folyamatosan a kellemetlenségről
-(genitáliavizsg, rectalisvizsg)
-a fájdalmas, kellemetlen vizsgálatot utoljára kell hagyni
-vizsgálat módja:
-relaxált helyzet, felhúzott lábak, a fej 45 fokos párnával való alátámasztása
-üres hólyag
-intim környezet
-optimális hőmérsékletű helyiség
-izoláció
-3 személy jelenléte (orvos, beteg, ápoló)

-ausculatio:
-phondendoscop, egyes hangok füllel is hallhatóak (pl.: ízületi dörzszörejek)

-percussio:
-a belgyógyászati elvek alapján történjenek
-karakterisztikus szagok (aceton, vizelet szagú lehelet, miserere, májbetegeknél foetor ex
ore)
-a vizsgálat alapelvei:
-ahol lehetséges összehasonlító vizsgálat szükséges (végtagok, erek, páros szervek)
-kerüljük a fájdalmat
-a fájdalmas terület utoljára
-páciens méltósága, természetes szeméremérzete
-a beteg és családtagjai érzelmi állapotának felmérése
-kockázati tényezők és diagnosztikus adatok elemzése

Topografikus kopogtatás:
-tüdő, szív, lép, máj
-emphysema – dobozos hang
-gyomor, tüdő – dobos hang
-ép tüdő – éles hang
-máj – megrövidült hang
-izom – tompa hang
-szív normális elhelyezkedése:
-mellkas kp, sternum mögött balra
-basis fent, csúcs lent
-szívcsúcs – bal kamra elülső bal része
-punctum maximum: medioclavicularis vonalban 4.-5. bk.
Szívhangok:
-S1 – I. hang: systole – összehúzódnak a kamrák, kamrai nyomás nő, záródik a mitralis és
tricuspidalis
billentyű (vér bk → aorta; jk → a pulmonalis) – magas hangszintű, tompa, legerősebb a
szívcsúcsban
-S2 – II. hang: diastole – kamrák ellazulása, semilunaris billentyűk becsukódnak, pitvarok
összehúzódása (vér pitv → kamrák; → koszorúerek) – hosszú diastoles szünet előtt,
legjobban aortafelett hallható
-III. hang: telítődési hang (galopp) (hyperkinezis, gyermekkorban a III. hang hallható
lehet)
-IV. hang: pitvari hang (galopp); gyerekkorban fiz; felnőttkorban CMP

-zörejek:
-kitartott fúvó vagy surranó hang I. és II. között systoles, II. és I. között diastoles
12
-intenzitás:
-I. hang: tompa (halkabb), dobbanó ( hangosabb)
-II. hang: ékelt (hangosabb)
-II. hang kettőzöttsége:
-aorta és pulm billentyűk asyncron záródása
-mechanikus ok (nyomási viszonyok)
-ingerületvezetési zavar
-sorrend lehet:
-fiziológiás (ao, pulm)
-paradox (pulm, ao) – légzési ciklus befolyásolja
-fix (légzés nem befolyásolja)
-pulzálás megtekintése, tapintása:
-aorta – J2
-a pulmonalis – B2
-Erb-pont – B3
-tricuspidalis – B5
-szívcsúcs B5 medioclavicularis vonalban
-6. pont – epigastriumbansternum csúcsánál

Érrendszer vizsgálata:
-a carotis: jobban tükrözi a szív állapotát, mint a perifériás erek; fejet és nyak nagy részét
látja el
-ülve, vagy megemelt fejjel, egyszerre egy oldalon
-v jungularis: jobb oldali externában lévő véroszlop a jobb pitvar nyomásával arányos
-laposan fekvő betegnél, ülve kiürül
-májra gyakorolt nyomás – hepatojugularis reflux
-kamrai összehúzódáskor aortába 60-70 ml vér
-perctérfogat: egyik szívfél által 1 perc alatt pumpált vér (pulzusszám x löktérfogat)

-jellemzői:
-száma
-ritmusa: extrasytole (arrhytmiaperpetua), bi-trigemina, arrhytmiaabsoluta,
légzésiarrhytmia
-erősség, teltség

RR:
-ejelció alatti csúcsnyomás: sys
-relaxáció alatti minimális nyomás: dia
RR = perctérfogat x perifériás ellenállás

-Korotkov hangok:
-1. hang: éles, kattanó – sys érték
-2. hang: fújó, suhogó hang
13
-3. hang: elsőnél tompább, kattanó
-4. hang: másodiknál halkabb, fújó
-5. hang: nincs hang – dia
Légzőszerv vizsgálata:
-köpet jellege:
-tüdőoedema: nagy mennyiségű, habos, híg, véresen festenyzett (szilvalészínű)
-bronchiectasia, tüdőtályog és tüdőgangréna: nagy mennyiségű köpet, főleg reggel ürül
(2réteg: nyákos habos – savós -alul genny és ésdetritus
-tumor: vérrel kevert köpet (málnalészerű)
-tüdőinfarctus: véres-nyákos (gyakran tiszta vér)
-haemoptoe egyéb okai: tbc, aneurysma repedés, tüdő sclerotikuserei, bronchus-rák,
tumor,infarctus, bronchiectasia, tódőoedema, pangás, tályog, influenzás pneumonia
-csak vércsíkok: szájüreg, gége, garat
-kékesvörös: infarctus
-rozsdabarna: pneumonia
-rózsaszín:daganat
-élénkpiros: tbc
-zöldes: gennyes, bakteriális
-savós: oedema
-tiszta: virus
-fekete: szénpor belégzés
-pectoralfremitus (33)
-kopogtatási hangok:
-normál: teljes, éles, nem dobos
-tompult: tüdő és mellkasfal közé a pleuraűrbe folyadék (exsudatum, transudatum, genny,
vér) vagy tömör anyag (tumor, pleuracallus) kerül
-hangosabb, mélyebb: emphysemánál mindig kétoldali, dobozos jellegű
-dobos: ptx felett, nagy caverna felett, relaxált tüdőszövet felett (pl.: pneumonia után)
-légzésminták:
-Cheyene-Stokes: hyperventilatios ritmus és 10-20 mp apnoe közte;
pangásoszívelégtelenség, gysz-túladagolás, KIR, …
-Kussmaul-légzés: rendellenesen mély, de ritmusos, gyors; DKA
-Biot-féle: 2-3 légvételig rendellenes, majd szabálytalan periódusú apnoe
-kóros hangok:
-ropogás (crepitatio): J és B alsó lebeny felett; egyes alveoluscsopotok hirtelen
megnyílása(finom, rövid, meg-megszakadó hang mély belégzéskor, magassága változó)
-szörtyzörejek: légcső és hörgő felett, időnként egész tüdő felett; nagyobb
légutakbafolyadék vagy nyálka; (alacsony hangszín, folyamatos zenei jellegekilégzéskor
erősödik,köhögésre eltűnhet)
-sípolás-búgás: minden mező felett; erősen beszűkült hörgők (magas hangú,
folyamatoszenei jelleg, ki és belégzés alatt, köhögésre nem múlik)
-pleuralis dörzszörej: felső oldalsó tüdőmezők (ülve); gyulladt mellhártya a fali lemez
zsigereihez dörzsölődik; (nyikorgó, belégzéskor, köhögésre nem tűnik el)
-stridor: légzés alatti érdes hang, amelyet a torok (garat), a gége vagy a légcső
részlegeselzáródása okoz és gyakran belégzéskor sokszor kifejezettebb

Műtéti kockázatot fokozó betegségek:

-vérzészavar (thrombocytopenia, leukémia, kemoth okozta csvdepresszio): fokozott
fertőzésveszélya műtét során
-szívbetegség (rimtuszavar, lezajlott infarctus, szerzett szívbetegség): a műtét fokozott
megterhelést
okoz – infarctusveszély
-idült légzőszervi betegségek (asthma, emphysema, COPD, bronchitis): fokozott a
hypoventillatio,bronchospasmus, laryngospasmus, sav-bázis egyensúly megbomlása
-májbetegség: károsodott a műtét alatt beadott gysz-ek lebomlása, kiürülése; csökken a
májfunkció
-vesebetegség: RR szabályozása zavart szenved, növekszik a vérzésveszély,folyadék és
elektrolitfelborulás, RR kóros változásai, fertőzésekre hajlamosít
-cukorbetegség: fokozódik a fertőzések iránti fogékonyság, sebgyógyulási zavarok, KIR
károsodás
-kezeletlen magas RR: növekszik a műtét alatti hypotensio kockázata; vese és
szívkárosodás
-felső légúti fertőzés (4 héten belül): fokozódik a bronchospasmus, laryngospasmus
kockázata

Ápolói anamnesis:
-korábbi betegségek, műtétek, azok emlékei
-anaphylaxia
-malignushypertetmia (Dantrolan)
-vérzések
-eszméletvesztések
-megelőző intézkedések kötelezővé tétele
-készenléti tálcák, eszközök

Megelőző gysz-es kezelés:

-folyamatosan szedhető
-műtét előtt félbeszakítandó illparenteralisan adagolható
-sebészeti betegeknek adott szerek okozta speciális gysz-kölcsönhatások:
-antibiotikumok: fokozza az érzéstelenítőszer hatását
-antiarritmiás szerek: csökkentik a kardiális teljesítményt, ingervezetési zavart okoznak
-antokoaguláns szerek: 48 h-val a műtét előtt abbahagyni – vérzésveszély
-anticonvulsiv szerek: károsodhat az érzéstelenítőszerek lebomlása
-RR csökkentők: bradycardia, hypotensio, keringésromlás
-kortikoszteroidok: mellékvese atrophia
-inzulin: inzulinigény csökkenhet a koplalásmiatt
-vízhajtók: elektrolitegyensúly zavar

Tájékoztatás:
-allergiákról
-dohányzás – pangó, sűrű váladék, köhögés, nehezített légvételek
-alkoholfogyasztás – rendszeres alkoholfogyasztás az érzéstelenítőkkel szemben paradox
reakcióteredményez
-praedelirium és DT roham jöhet, alkohol megvonása miatt; megnövekszik a műtét
utánifájdalomcsillapító igény
-családi támogatás szerepe – lábadozás során
-foglalkozás – egyes műtétek után fizikai munka alóli korlátozások is

Endoszkópia:
-eosophagoscopia
-gastroscopia, eosophago-gastro-duodenoscopia:
-beleegyező nyilatkozat
-tájékoztatás
-NPO 6/ folyadék 2 órával előtte
-dohányzás
-protézis
-gysz-ek: véralvadásgátlók, allergia
-vizsg alatt:
-local anaesthesia (Lidocain spray)
-elhelyezkedés
-levegő
-utána:
-NPO 1-2 h (garatreflex ellenőrzése)
-vérzés:
-széklet, hányás megfigyelése
-hasi fájdalom, feszülés
-shock tünetei
-colonoscopia:
-vastagbél és a vékonybél utolsó cm-ének direkt áttekintése flexibilis endoscoppal
-dg és th
-betegtájékoztatás:
-diéta:
-4 nappal a vizsg előtt: gysz-ek (vas, alv-gátló kezelés)
-3nappal: gysz-ek (hasfogók)
-2 nap: salakszegény étrend és 2 l folyadék/nap:
-szabad: főtt, párolt fehér húsú hal, csirke (bőr nélkül), tojás, sajt,
fehér kenyér, vaj/margarin, cukrozott tea, kétszersült, burgonya héjnélkül
-nem szabad: gyümölcsök, zöldségek, mogyoró, rizs, teljes kiürlésűgabona, vörös húsok,
lazac
-ne: tej, tejtartalmú italok és alkohol
-1 nap: könnyű reggeli (főtt tojás, fehér kenyér), cukrozott folyadék, ásványvíz
-vizsgálat napján: tiszta folyadék
-gysz-ek (kontrasztanyag, gysz allergia)
-előkészítés: bél teljes kitisztítása:
-hashajtás:
-vizsgálatot megelőző napon több adagban (3-4 h különbséggel), bő
folyadékkal kell fogyasztani
-ápolói feladat: hidráltság megfigyelése, folyadék és elektrolitpótlás per os
-vizsgálat napján már ne kapjon hashajtót
-beöntés:
-Sims helyzet bal oldalon
-tartály a csípőhöz képest 45 cm-nél magasabban nem emelve
-szabad wc biztosítása
-vércsop, vérkép, vérzési és alvadási paraméterek
-bellegyező nyilatkozat
-vizsgálat közben:
-székelési inger, haspuffadás, hasi görcs, fájdalom
-sz.e. szélcső
-életjelek ellenőrzése, SaO2, bőrszín, hő, tudatállapot
-utána:
-szövődmények: vérzés, allergia, perforatio, hypotonia
-erős hasi fájdalom, láz, hidegrázás, rektális vérzés → orvos
-polip-eltávolítás:
-hét napig fizikai kímélet
-hasprés kerülése
-NPO 3 h, majd könnyű, folyékony ételek
-sigmoideoscopia
-rectoscopia:
-csak diagnosztikusan már nem
-végbél áttekintése

-ápolói feladatok:
-tájékoztatás: testhelyzet, előkészítés
-előkészületek
-vércsop, vérkép, vérzési és alvadási faktorok
-beleegyező nyilatkozat
-vizsgálat előtt beöntés
-vizsgálat alattvégbélnyílástáji feszülés, székelési inger, alhasi fájdalom
-széklet megfigyelése, székrekedés elkerülése
-szövődmények:
-végbélnyílás berepedése, vérzés, pergoratio

ERCP – endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia:

-endoscoppal felkeresik, illkanülálják a Vater papillát a duodenum második szakaszán,
majd az
epeutakba és a pancreas vezetékbe kontrasztanyagot fecskendezve rtg-vizsgálatot
végeznek
-th és sg
-ápolói feladatok előtte:
-tájékoztatás: vizsg, előkészítés
-beleegyező nyil.
-előkészítés:
-6-8 h NPO
-allergia (jód, kagyló)
-garatérzéstelenítés, nyugtató
-alvadásgátló 3 nappal előtte lehagyva
-vérkép, alvadási paraméterek
-közben:
-garatérzéstelenítés és nyugtató
-testhelyzet
-utána:
-NPO, parenteralis folyadékpótlás 24 h-ig
-életjelek (RR, P, L, T 30 percenként majd 2 óránként)
-szövődmények felismerése:
-hasnyálmirigy gyulladás, májtályog
-perforatio
-allergia
-vérzés

Májbiopszia:
-bőrőn át tsűzúrás útján a májból történő szövettani mintavétel
-vak, UH, CT vezérelt célzott
-helyi érzéstelenítés
-Aspiratios tű:
-Menghini tű
-Trucut tű (vastagtű biopszia)
-a középső hónaljvonal előtti területen, a bordaköz érzéstelenítése után vezetik a tűt
közvetlenül akilégzésben kopogtatható legnagyobb tompulat határa alá UH vezérléssel
-ápolói teendők előtte:
-Betegtájékoztatás
-Vizsgálatról, előkészítésről
-Beleegyező nyilatkozat meglétének ellenőrzése
-Előkészítés
-PI, alvadási és vérzési idő, vérkép, vércsoport levétele

-3-4 nappal a vizsgálat előtt alvadásgátlók elhagyása, átállításának ellenőrzése

-Üres hólyag
-ápolói teendők a biopszia alatt
–A beteg elhelyezése és megtartása a kívánt pozícióban végig a beavatkozás alatt
–A steril művelet során segédkezni
-A beavatkozás utáni feladatok
–szúrás helyére nyomókötést helyeznek, 2 órát a jobb oldalon kell feküdnie
–A nyert szövettani anyagot 4% formalinnal töltött szállítótraszfercsőbe helyezzük,
kísérőpapírokkal ellátva a patológiai osztályra juttatjuk.
–a vizsgálat után 3 órán keresztül nem étkezhet
–24 óra szigorú ágynyugalom (teljes ellátás)
–A vitális paraméterek ellenőrizése
-1. órában: 15 percenként
-2-3. órában: 30 percenként
-4. órában: óránként
–Fájdalom megfigyelése és csillapítása

–Szövődmények:
-hasűri vérzés, epés peritonitis, májsérülés
-fájdalom a szúrás helyén, mely a jobb vállba sugárzik
-érzéstelenítőszer iránti túlérzékenység
-légmell
-hasűri szervek (epehólyag, vastagbél) perforációja
2. A pajzsmirigy betegségben szenvedő páciensek ápolása. A pajzsmirigyen végzett
műtétek formái és ápolói feladatai.

Részei:
-jobb, bal lebeny, isthmus, lobuspyramidalis

Hormon:
-thyroxin (T4), trijód-thyronin (T3),thyrocalcitonin
-szabályozás: TRH, TSH
Funkciói:
-növekedés, fejlődés, differenciálódás
-IR fejlődés (pl.: myelinizáció)
-tüdő perinatalis érési folyamatai
-csontfejlődés, vázizmok működése
-szív és érrendszer
-bőr alatti kötőszövet → mixoedema
-befolyásolják a CH-acs-t, fehétjeacs-t, zsíracs-t, só- és vízháztartást
Pajzsmirigybetegségek diagnosztikája:
1. Anamnézis felvétele: pajzsmirigy betegség, rák előfordulása a családban, korábbi nyaki
besugárzás, nyelési, légzési, vagy hormonális eltérésre utaló panaszok, stb.
2. Fizikális vizsgálat
3. Pajzsmirigy és nyaki UH (térfogat, szöveti szerkezet)vizsgálat, CT, MR
4. Pajzsmirigy-szcintigráfia: diffúz vagy göbös golyva, az izotóp felvétele alapján forró,
meleg vagy hideg göb (morfológiáról informál)
5. UH-vezérelt aspirációs citológia
6. Hormon vizsgálatok: TSH, T3,T4, a funkció tisztázására.
7. Mellkas rtg: a tüdő rtg képe, substernalisstruma jól látható
8. Trachea légsáv felvétel: trachea compressio, dislocatio (intubáció)
9. Gégészeti vizsgálat: hangszalagok mozgására vagyunk kíváncsiak, különösen rekedt
hangú betegnél.
UH: a pajzsmirigy térfogata, a nyaki szervek pajzsmirigyhez való viszonya, valamint a
pajzsmirigyszövetben talált göbök száma, mérete és echogenitása
RTG: a trachea natív röntgenfelvétele és a nyelőcső kontrasztanyaggal végzett vizsgálata
jól jelzi a nyelőcső- és a trachea-kompresszió/dislocatio mértékét
Pontosabb megítélésre: CT, MR

Hormonvizsgálatok: normális TSH lelet kizárja a pajzsmirigy bármilyen működési

eltérését. Alacsony TSH érték esetén T4 és T3 meghatározás szükséges.
A hyperthyreosis gyógyszeres kezelésének vezérfonala a perifériás pajzsmirigy hormon-
szint.

Betegségei:
-hyperfunctio, hypofunctio
-pm terime-megnagyobbodása (endémiás vagy sporadicus golyva)
-gyulladások (acut, subacut, chronikusthyreoditisek)
-jó- és rosszindulatú daganatok
Hormonmeghatározások:
-se TSH, FT4, FT3 (F – szabadon keringő, hatékony frakció)
-FT4 nő, FT3 nő, TSH csökken → hyperthyreosis
-FT4 csökken, TSH nő → hypothyreosis
-TSH, FT4, FT3 normális → euthyreosis

Pajzsmirigy gyulladásai:
-acut gennyes thyreoditis (haematogén) – feltárás
-subacut (de Querain) thyreoditis (virus) – spontán gyógyul
-Hashimotothyreoditis (nőkben, autoimmun):
-műtét kell, ha: malignitás gyanúja van
-autonomfunctionalisadenoma
-hideg göb
-compressios tünet
-Riedelthyreoditis (nőkben, fibrotikus):
-fizikálisan malignitás gyanúját kelti
-compressios tünetek

Struma – normofunctios:
-etiológia: jódszegény táplálkozás, endemiás vidék
-stádiumai: I. tapintható, II. látható, III. igen nagy
-tünetei: nyelés, légszomj, stridor, telt nyaki vénák
-dg.: rtg, ECHO, izotóp, biopsia
-műtéti I.:
-malignitás gyanúja (hideg göb)
-nyaki szervek compressioja
-retrosternalis, intrathoracalis lokalizáció
-1 évnél hosszabb kezelés eredménytelen
-gyermek- és fiatalkorban várakozó álláspont

Struma – hypofunctios:
-hypothyreosis:
-veleszületett
-szerzett – primer (gyulladás, jódhiány), secunder (hypophysis vagy hypothalamikus)
-műtéti indikáció:
-malignitás gyanúja
-mechanikus akadály
Tünetek:
-cretenismus – veleszületett (sporadikus, endemiás, anyai hormonok)
-alacsony testalkat
-mentalisretardatio
-előeső nyelv
-köldöksérv
-nagy th.:fej, széles-nyomott orr
-bőr száraz-ráncos
-nemi szervek fejletlenek

-Myxoedema:
-lassult mentalis és fizikai aktivitás
-elbutulás
-CV tünetek: bradycardia, hypotonia, perifériás VK, hideg intolerantia
-bőr alatt myxosus anyag
-anaemia
-szexuális zavarok, menstruációs zavarok
-acs-folyamatok csökkennek → obstipatio
-TSH emelkedett, FT4 csökkent

-megelőzés: veleszületett szűrése 1. élatnapokban

-diéta: rost és fehérjedús, energiaszegény étrend, fokozott foly
-székletpuhítók adása
-gysz-es th.: pm hormon pótlók (L-tyroxin, Lyothyronin)
-pszichés vezetés – mentális állapot, depresszió
-fizikai aktivitás
-meleg környezet

Struma – hyperfunctios:Basedow-Graves kór:

-műtéti I.:
-abszolút:
-multinodularis nagy struma
-autonomadenoma
-malignitás gyanúja
-th. rezisztens thyreotoxicosis
-relatív:
-graviditás
-súlyos endokrin ophtalmopathia
-gyermek- és fiatalkor
-th. rezisztens hyperfunctio
-hypermetabolikus állapot
-SY IR aktivációja:
-cardialis tünetek,tachycardia
-izomgyengeség
-GI motilitás
-klinikai tünetek:
-diffus vagy asszimetriás golyva: lehet puha, rugalmas vagy kemény
-szemtünetek (endocrinophtalmopathia), elsősorban exopthalmus
-finom hullámú tremor
-fogyás, megtartott vagy éppen fokozott étvágy mellett
-osteoporosis
-pancreas: OGTT 1/3–nál enyhén csökken
-petefészek működési zavarok: a libido kezdetben fokozódhat, majd csökken,
amennorhoea, sterilitás alakulhat ki
-herék zavarai: nemi működés csökkenése, impotencia, gynaecomastia
-hőhullámok, meleg-intolerancia
-hasmenés,laza széklet
-hyperaktivitás,nyugtalanság
-verejtékezés
-TSH csökkent FT4 és/vagy FT3 emelkedett
subfebrillitás,extrasystolepitvarfibrilláció, hypertonia

-th.:
-glucocorticoidok
-thyreostaticus szerek (tionamid – Metothyrin)
-MH: allergia, fejfájás, láz, ízületi panaszok, izomfájdalmak, gyomorpanaszok,
étvágytalanság, hajhullás, allergiás vasculitis, vérképző rendszeri zavarok → a vérkép
(főleg leukocyta-szám) rendszeres ellenőrzése (1 majd 2 hetente)
-adjuváns kezelés: nyugtatók, altatók, kis- és nagytranquillánsok, béta-blokkoló
-ápolói feladatok:
-szemápolás: műkönny alkalmazása, szaruhártya sérülésekor óraüvegkötés
-életjelek gyakori ellenőrzése (P)
-laborvizsgálatok (hormonszintek, vérkép, vc)
-oedemák megfigyelése, mérése, testsúlymérés, folyadékegyensúly, bőrápolás
-biztonság megőrzése (elesések kockázata ← osteoporosis)
-életmód: stressz és túlzott igénybevétel, izgatószerek elkerülése, megfelelő hűvösebb T
biztosítása
-étrend: gyakori, kis mennyiségű, energiagazdag étkezés, a koncentrált szénhidrátok
mellőzése ajánlott; irritatív, rostdús ételek kerülése (hasmenés)

-thyreotoxikuscrisis:
-súlyos hypermetabolicus tünetek: hyperthermia (41-42 fok), hányás, profus hasmenés,
exsiccosis
-szív- és érrendszeri tünetek: tachycardia (P > 140/p), ES, fibrillatio, SZE (tüdőoedema),
előbb hyper- majd hypotensio, a keringés összeomlása; létrejöhet tüdőembolia is
-IR tünetek: psychomotoros nyugtalanság, szorongás, hallucinációk, zavartság vagy
delirium, kifejezett izomhypotonia, majd adynamia, apathia, sommolentia, stupor, végső
esetben coma és halál
-kezelése: ITO-n
-thyreostaticum iv (inj, perfusio)
-pm-hormon-felszabadulás megakadályozására jodid-adagolás (Lugol-oldat)
-hydrocortison
-B-blokkolók
-folyadékpótlás
-lázcsillapítók
-thrombosis-profilaxis
-SZEvagytüdőoedema kezelése
-O adagolása
-vitalis paraméterek monitorozása
PM betegségek kezelése:
Az önálló működésű, gyógyszerrel nehezen befolyásolható és túlműködő göbök esetén
műtét jön szóba. Ugyanez a választás, ha a pajzsmirigy megnagyobbodása elnyomja
és/vagy beszűkíti a légcsövet és/vagy a nyelőcsövet.
Műtét mellett kell dönteni, ha a diagnosztikus tevékenység során (például a
pajzsmirigyből vékony tűvel nyert anyag szövettani-sejttani vizsgálatával) rosszindulatú
elváltozás gyanúja merült fel. (Ez egyaránt előfordulhat a túl- és a csökkent működésnél
is)
Műtéti indikáció, ha a pm konzervatív kezelésre nem reagál
Idősebb korban előbb kerül szóba az izotópkezelés, ami fiatal, fogamzóképes korban lévő
nőnél nem alkalmazható.

Struma műtéti előkészítése:

-célja az euthyreotikus állapot elérése, postoperatív thyreotoxikuskrízis megelőzése
-thyreostatikus kezelés (Metothyrin, Propicil, …) 6-8 hétig
-Lugol oldat (I) 5-10 nap a műtét előtt emelkedő dosisban 3x3 csepp – 3x15 cseppig
-béta-rec.-blokkolók (Propanolol) 2-3 hét
-sedativum
-műtét napján: Lugol vagy Intrajódinf. 3x
-műtét utáni napon ahány cseppel abbahagytuk, azzal indítva csökkentjük napi 3x-
adagolással
-sürgősen:
-Favistin iv.,Intrajód, béta-blokkoló, …

Struma műtét:
-Kocher-féle gallérmetszés (3 cm)
-MIVAT – minimálian invazív, videóasszisztált thyreoidectomia (rövidebb metszés)
-műtéti típusok:
-enucleatio (adenoma, cysta):
-solitaer göbök, ciszták eltávolítása
-körbemetszés
-subtotalisresectio:
-csak jóindulatú pm-betegségekben (Basedow-kór, euthyreoid és hyperthyreotikus göbös
golyva, chr. thyreoditis)
-lobectomia:
-n. recurrens preparálása után a teljes azonos oldali mirigyállomány eltávolítása
-fontos a mellékpm. és a n.laryngeussuperior épsége
-reoperationál nehezebb a hegesedés miatt
-totalexstirpatio (malignitás)

-szöv.:
-légembolia (intratrachealisnarcosisban = 0)
-vérzés
-stridoros légzés
-n. laryngeusrecurrens bénulása – hangképzés nehezítettség („tinta”)
-sebgennyedés
-tetania
-recidiva, ha az első műtét elégtelen
-recidivánál a műtét kockázatosabb
Pajzsmirigy műtétet követő ápolás:
Jó vérellátás miatt sebgennyedés ritka
Drenálás egy vagy két oldalon – tartós, de mérsékelt szívóerő (Redon)
->seroma/haematoma nélküli sebgyógyulás
Nyaki szívó drén –váladék megfigy., vérzés megfigyelése
Fektetés hanyatt, nyak alá párna
Infúziós th, foly. pótlás és Lugolozás
Műtétet követően a garatreflex visszatérte után per os foly bevitel szorgalmazása
Életjelek megfigyelése
Hangadás megfigyelése
Alacsony molekulasúlyú heparin
Ca szint mérése már az esti labornál!!
Endokrin kontroll
Tetánia megfigyelése (Trousseau, Chwostek tünet)
Korai mobilizálás
Pajzsmirigy daganatok:
-tartós jódhiány, ionizáló sugárzás, familiáris, nőkben gyakoribb
-tünetei: pm. göbök, hirtelen növekvő göb, kevés általános tünet, nyelési panaszok,
stridor, rekedtség
-dg.: nyaki UH, CT, izotóp (hideg göb), cytológia
-th.: radikális műtét + isotop vagy külső sugárkezelés + pm. hormon substitutio, TSH
supressio

Mellékpm.
-pm kötőszövetébe ágyazva, 4 db rizszsem nagyságú, sárga, tömött szerv, bennük fősejtek
-parathormon:
-Camobilizálás a csontokból
-csökkenti a vese Ca kiválasztását
-D3 vitamin szintézist fokozza a vese sejtekben
-calcitonin – csökkenti a se. Ca-ot
-D3 vitamint – fokozza a bélből a Ca felszívódást

Hyperparathyreosis:
-vér Ca szintje emelkedik, csontokban nincs Ca
Tünetei:
-renalis: nephrolith., nephrocalcinosis (mészsó lerakódás) urémia
-ossealis: Recklinghausen, osteopenia, pathologiásfracturák, törékenyek, deformálódnak
-ízületi: arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis, fájdalom,járási nehézség
 -GI: hányinger, étvágytalanság, discomfort, obstipatio, epekövesség, ulcusduodeni,
pancreatitis
-mentális: depressio, pszichózis, coma
-CV: hypertonia, szívritmuszavar
-panaszok: fáradtság, polyuria, polydipsia

Hypoparathyreosis:
-csökken a vér Ca-ion tartalma
-pm. műtét után (pm. tu.,recidivstruma műtét)
-autoimmun: ekkor mvk-elégtelenséggel együtt
-J-131 izotóp th. után (ritkán)
-újszülöttben, ha az anya hyperparathyreosisban szenved
-tünetei: paresthesiák, izomrángások, carpopedalspasmus, convulsiok, opisthotónus,
száraz bőr, töredezett köröm, alopecia, areata
-labor: hypocalcaemia, hyperphosphataemia
-izmok ingerlékenyebbek → tetania fejlődhet ki:
-kezdő tünete a kéz őzfej tartása, majd egész izomzat görcse
-fulladással járhat a laryngospasmus miatt
-ápolás:
-sérülések megelőzése:
-ágyrács, elesések megelőzése: csúszásgátló, szemüveg, csengő, szabad utak, fény éjjel is,
korlátok, kapaszkodók
-laborvizsgálatok
-diétás tanácsok, kiemelten foszfor és Ca miatt
-életjelek, vizelet ellenőrzése
-fájdalomcsillapítás

3. Cukorbetegek ápolása, oktatási feladatok. A perifériás idegrendszer

megbetegedéseinek ápolási vonatkozásai: polineuropátiák.
Endocrinpancreas:
-B-sejtek: insulin, proinsulin, C-peptid
-A-sejtek: glucagon, proglucagon, GLP
-G-sejtek: somatostatin
-F-sejtek: pancreaspolypeptid

Diabetes mellitus:
-olyan anyagcsere betegség, amelynek központjában a szénhidrát
anyagcsere zavara áll, de a kórfolyamat következményesen érinti a zsír és
a fehérje acs-t is
-alapvető oka az inzulin viszonylagos vagy teljes hiánya, ill az inzulinhatás elmaradása
-Mo: 5-5,5%
->90% 2-es
-20-69 év 8,65%
-életkorral nő a 2-es előfordulása
-tünetmentes, veszélyeztetett egyének:
-kezelt vagy kezeletlen hypertonia (>= 140/90 Hgmm)
-elhízás:
-BMI >= 27 kg/m2
-derékkörfogat > 80 cm N; > 94 vm F
-anyák, akik 4000 g feletti gyermeket szülnek
-gestatios diabetes az anamnesisben
-érett, kiviselt terhesség esetén alacsony (<2500 g) születési súllyal
rendelkező egyének
-amanmesisben CH- és zsíracs. zavarra utaló adatok
-anamnesisben CV megbetegedések
-családi anamnesisben II-es típusú DM

Károsodott glükózreguláció:
-IFG – impairedfastingglycaemia
-IGT – impairedglucosetolerance
-az acs köztes állapota a normális glükóz homeosztázis és a DM között
-kockázatot jelentenek a diabetesre
-az IFG éhomi az IGT postprandialis állapotok élettani eltérése
-2-kórforma dg után→ 5 év → 30-40% cukorbetegség alakul ki
-gyakoribb a CV betegség (főleg IGT-nél)

OGTT:
-reggel, éhomra, előzetes (min 10 h-n keresztül) koplalás után
-terhelés megelőző 3 napig korlátozás nélkül, de legalább 150 g CH étrend
-megelőző napokban átlagos fizikai tevékenység végzése
-nyugalmi körülmények között, dohányzás és fizikai aktivitás mellőzéséve szükséges
-infectio és gysz-hatás → terhelés halasztása
-75 g glükóz 250-300 ml vízben feloldva, 5 perc alatt (gyermekeknek 1,75 g/ttkg, de max
75 g)
-vérvétel 0. és 120. percben

Metabolikus sy.:
-civilizációs népbetegség
-hátterében az inzulinrezisztencia áll, mely fokozott inzulintermeléssel, hypertoniával,
centralis elhízással, kóros vérzsírértéekekkel és CH acs zavarával társul
-dg megállapításhoz:
-centralis obesitas mellett a következő 4 faktor közül 2 jelenléte:
-emelekdett TG cc > 1,7 mmol/l (150 mg/l)
-alacsony HDL cc < 1,03 mmol/l (40 mg/dl) F és < 1,29 mmol/l (50 mg/dl) N
-emelkedett RR: 130 sys vagy 85 dia
-emelekdettéhomivc cc: 5,6 mmol/l vagy korábban diagnosztizált DM
-OGTT elvégzése javasolt 5,6 mmol/l (100 mg/dl) feletti éhomivc szintnél, de nem kell a
sy diagnózisához

Diabetes felosztása:
-1-es típus: (B-sejtek károsodása → abszolút inzulinhiány)
-autoimmun
-idiopathiás
-2-es: (dominálóan inzulinrezisztencián alapuló, relatív inzulinhiánnyal társuló formák)
-egyéb, speciális:
-B-sejt működés genetikai zavara
-inzulinhatás genetikai zavara
-pancreasexocrin részének megbetegedéséhez társuló
-endocinopathiák
-gysz-ek és kémiai anyagok kiváltotta típusok
-infekciókhoz társult (mumpsz, influenza)
-immungenezisű diabetes szokatlan formái
-gesztációs
Tünetek:
-klasszikus tünetek:
-polyuria
-polydipsia
-egyéb okkal nem magyarázható fogyás, mely kialakulhat átlagos, fokozott, vagy rossz
étvágy mellett
-egyéb jellemző tünet:
-fáradtság, hányinger, hányás (ketosis), homályos látás
-nőkön pruritusvulvae, férfiakon ritkábban balanitis
-visszatérő, nehezen gyógyuló infekciók
-lábikragörcs, vagy kézujjak zsibbadása
-2-es gyakran tünetszegény, szövődmény (AMI, stroke) → dg

Étrendi kezelés:
-gyors vc-szint emelkedést okozó ételek kerülése
-napi CH és E bevitel több alkalomra, inzulin nélkül kezelteken 3-5x, inzulinnal
kezelteknél típustól függően 3-6x
-reggeli 15-20%
-tízórai 10-15%
-ebéd 30-35%
-uzsonna 10-15%
-vacsora 20-25%
-utóvacsora 5%
-E-tartalom:
-életkor, testmagasság, acs jellemzői, végzett napi tevfv-ében: 7600- 10 500 kJ(1800-2500
kcal)
-súlyfelesleggel rendelkező cukorbetegek esetében az étrendnek kevesebb E-t kell
tartalmaznia, mint amennyit a szervezet a testsúly állandóság érdekében megkívánna (ált
4200-6300 kJ, 1000-1400 kcal)
-önmagában a CH-tartalomra utalás félrevezető
-zsírban, fehérjében szegény, CH-okban gazdag étrend ajánlott mindkét típusban
-50-55% komplex, magas rosttartalmú (>30g élelmi rost/nap) CH
-1 g CH – 4 kcal
-alacsony glikémiás index (szőlőcukorhoz viszonyított vc-emelő képessége)
-15-20% fehérje (ttkg-onként 0,8-0,9 g)
-1 g fehérje – 4 kcal
-fennmaradó hányadban zsír:
-telített zsírsavak bevitele < 10%, a többszörösen telítetlen zsírsavaké 10%, egyszeresen
telítetlen zsírsavaké 10-12%
-1 g zsír – 9 kcal
-étrendi javaslat megadása → napi táplálék CH és E tartalma
-élvezeti szerek:
-kávé, tea: 1-3 babkávéból készült eszpresszó kávé, 2-4 csésze tea naponta
-alkohol: alkohol- és cukortartalomtól függ
-N: legfeljebb 1, F: 2 egység
-1 egység: 1-1,5 dl bor, 3 dl sör, 2-3 cent tömény – 15 g tiszta alkohol
-zsemle – 30 g CH, 150 kcal
-tej – 5 g CH, 60 kcal

Fizikai aktivitás:
-mérték, intenzitás, időtartam, forma, gyakoriság → egyénre szabott
-fokozatosan növelt, kezdetben legalább heti 3x, közepes intenzitású, alkalmanként 15-20
p vagy kiizzadásig → később heti 5-7 alkalom 25-40 p
-70-80%-ban dinamikus, relative kis intramuscularis erőkifejtéssel járó és 20-30%-ban
statikus, izometriásgyakorlat
-a mozgásprogram alatt/után acs-monitorozást igényel – antidiabeticusgysz vagy
inzulinadagját mozgáshozigazítani
-terhelés alatti P a maximális P 50-80%-ában adjuk meg
-séta, kocogás, úszás, bicikli

Inzulinkezelésben részesülő cukorbetegek diétája:

-megfelelő oktatás, jó complianceű 1-es típusú
-diéta kell, mert az inzulinkészítmények hatástartama hosszabb, mint a táplálékból
felszívódó CH- ok által okozott vc-emelkedés tartama

Gysz-es th.:
-inzulinhatást javító antidiabetikumok:
1. CH-ok felszívódásának csökkenése útján ható (akarbose /Glucobay)
-hasi panaszok, sérvkizáródás
2. biguanidok (metformin – Adimet, Gluformin, Meforal, Meglucon, Merckformin,
Metfogamma)
-jódos kontrasztanyaggal végzett radiológiai vizsg előtt és után 48 h felfügg
3. tiazolidindionok – inzulinérzékenyítők (rosiglitazon – Avandia, pioglitazon – Actos)
-vc-csökkenés 5-7 nap után, súlygyarapodás, macula-oedema

-inzulinelválasztást serkentő (inzulinszekretagog) szerek:

1. étkezési vc-szabályozók (nateglinid – Starlix, repaglinid – NovoNorm)
-drága, hypoglikémia
2.szulfanilureák (gliclazid – Diaprel MR, Gliclada, glimepridil – Amagen, Amaryl,
gluquidon – Glurenorm, glipizid – Minidiab, glibenclamid – Gilemal, Glucobene,
Maninil)
-hypoglikaemizáló szerek, leukopenia, fényérzékenység
3. inkretin hatásmechanizmusú – új típusú inzulinszekretagog – vegyületek: sitagliptin –
Januvia, vildagliptin – Galvus
-felső légúti infectio jellegű panaszok, köhögés, GI mh

Inzulinkezelés T2DMM-ban:
-inzulin bevezetése: életmód + oralisantidiabeticumok helyes alkalmazása 3 hónap
elteltével sem biztosítja a kívánt glycaemiés kontrollt (HbA1c > 7%)
-inzulin adásának túlsúlyos és norm tápláltságú személyek esetében több forma lehet
(megfelelő étrend és fokozott fiz akt fenntartásával)

-rendszerek:
-konvencionális kezelés: reggel és este alkalmazott gyors és intermedier hatástartamú
készítmények keveréke – beteg által kombinált vagy gyárilag előkevert
-szemi-intenzív: naponta 3x adva
-intenzív inzulinkezelés:
-főétkezések előtt gyorshatású, lefekvéskor bázis inzulin
-főétkezések előtt gyorshatású, reggel és este bázis
-főétkezések előtt gyorshatású és napjában többször bázis
-funkcionális inzulinkezelés
-inzulinadagoló pumpa kezelés

-intenzív inzulinkezelés:
-olyan többkomponensű inzulinkezelési rendszer, melynek célja az étkezések és az
étkezésmentes szakaszok ideális inzulinszükségletének biztosítása
-elengedhetetlen a rendszeres vc-szint önellenőrzés, a beállított rendszer élethelyzetnek
megfelelő flexibilis alkalmazása
-a betegnek tudnia kell inzulinadagját a tervezett testmozgásnak étkezési rendjének
megfelelően változtatnia

A vc-szintet befolyásolhatják:
-emeli:
-fizikai inaktivitás
-túl sokCH
-hidegfront
-csökkent inzulinfelszívódás: csomóba való inzulin adása, helyi hideghatás (fürdő)
-pszichésstressz
-hajnalijelenség
-Somogyi hatás
-gyógyszerhatás
-menstr előtt
-csökkenti:
-mozgás
-kevesebb CH fogyasztása, étkezés kihagyása
-melegfront
-fokozott inzulinfelszívódás: mozgás inzulinadás után, helyi meleg hatás (fürdő)
-alkoholfogyasztás
-gysz-hatás

Inzulinbeadás:
-sc
-felsz gyorsasága: has > kar, glutealis tájék > comb
-beadás holttér nélküli, tűvel vagy pennel
-100 NE/ml

Inzulinpumpa (CSII):
-beadás mennyisége a páciens döntése – önellenőrzés
-kanül 2-4 naponta cserélve
-előnyei:
-kevesebb és kevésbé súlyos hypoglikémia
-inzulin.hatásprofil 24 h-s változásának élettanihoz közelítő megvalósítása lehetséges
-életminőségi előnyök
-flexibilisebb életmód (napi aktivitás megszervezése, nem várt események – pl.: fiz
aktivitás, több étkezés)
-kevesebb inzulin injekció

-T1DDM, akinél diabetes tartama 18 év felett kezdve min 3 év, 18 év alatt kezdve min 1
év
-ha más inzulinnal, eszközzel, többször injekcióval jól végzett intenzív inzulinkezeléssel,
optimális edukációval, diéta korrekt betartásával is a HbA1c érték > 7,0% és a napi vc-
szint ingadozás jelentős (min és max közti különbség 10,0 mmol/l)
-hajnali jelenség igazolható (reggeli éhomivc szint ismételten > 8,0 mmol/l)
-gyakran (havonta legalább 3x) észlelhető klinikai tünetekkel járó hypoglikémia
-hypoglikémia érzet csökkenése, elvesztése dokumentálható (beharangozó tünetek nélküli
súlyos hypoglikémia legalább 1 ízben 6 hónap alatt)

Inhalációs inzulinkészítmények:
-poralapú és folyadékalapú készítmények
-mh: légzőfunkció-csökkenés, hypoglikémia
-gazd szempontok miatt nem gyártják

Diabeteszes krízisállapotok:
-hypoglykémia
-< 3 mmol/l jellegzetes klinikai tünetekkel
-enyhe (szimpatikus izgalmi tünetek): izzadás, fejfájás, éhségérzet, tachycardia, remegés,
száj körüli zsibbadás
-középsúlyos (neuroglykopénia tünetei): fáradtság, kettős látás, zavartság, fokozott
nyugtalanság
-súlyos: coma, fokozott görcskészségek mellett (cerebralis történés képét utánozhatja)
-ápolói teendők:
-eszméleténél lévő betegnél:
-gyors beavatkozást igényel
-15 g gyorsan felszívódó CH adása (szőlőcukor, 2-3 dl cukrozott tea, gyümölcslé (cola
csak ekkor), 2-3 teáskanál cukor vagy méz)
-vc-mérés (előtte és utána)
-eszméletlen betegnél:
-25-50 ml (40%) glükóz iv inf vagy glucagonim

-hyperglikémiás, ketoacidosisoscoma:
-1-es típusban, oka: abszolút inzulinhiány
-kiváltó tényezők: inzulinbeadás elmulasztása, adag csökkentése, interkurrens betegség
-tünetek:
-20 mmol/l feletti vc, hányás, hasi fájdalom, ketonuria, acetonos lehellet, exsiccosis,
tudatállapot fokozódó zavara, Kussmaul légzés (metabolikus acidosis)
-th.:
-perifériás vena, elektrolit és vízháztartás rendezése, inzulin pótlása, sav-bázis viszonyok
korrekciója, esetleg antibiotikum, pangó gyomorbennék leszívása, agy- oedemara utaló
jelek esetén glicerin vagy mannit adása

-hyperosmolaris, nonketotikuscoma:
-főként idősekben
-kiváltó tényezők: csökkent folyadék és táplálékfelvétel
-tünetek: 40 mmol/l feletti vc szint, extrém exsiccosis, eszméletlenség
-acetonuria nem jelenik meg
-th.: perifériás vena, elektrolit és vízháztartás rendezése, inzulin pótlása
-tejsavacidosiscoma:
-ritka, biguanid kezelés mellett jön létre
-metabolikus acidosis jelei, ill az emelkedett se laktátszint jellemzi
-ITO-n kezelendő (bikarbonát inf, dialíziskezelés)

DM szövődményei:
-microangiopathia:
-retinopathia
-nephropathia
-neuropathia
-macroangiopathia:
-atherosclerosis
-MI, cerebrovascularis kórképek, alsó végtagi arteriás keringési zavar

-diabeteses neuropathiák:
-szimmetrikus szenzomotoros:
-harisnya v kesztyű szerű zsibbadás
-hő és fájdalomérzet csökkenése
-motoros károsodás (izomsorvadás)

-asszimmetrikus:
-féloldali heves fájdalom
-cachexia

-autonom:
-nyálelválasztás: szájszárazság, nyáladzás
-pupilla eltérés: sötét adaptáció csökken
-szív-ér r.: ortosztatikushypotonia, silent AMI, palpatio..
-gyomor-bél r: nyelési zavar, opstipatio, hasmenés, epehólyag m
-húgyúti r.: vizelési zavar, impotentia
-vasomotor f..:oedema, értágulat, izzadás

-kezelés:
-nem gysz-es:
-jó CH acs állapot – 60% javulás
-egyéb károsító tényezők kiiktatása (alkohol, doh, …)
-gyógyszeres th.:
-B vitaminok (B1, millgamma)
-thiogamma
-fájdalomcsillapítók
-antidepresszánsok
-antiepilektikumok
-antioxidánsok (lipoic-acid)
-diabeteses láb okai:
-idegkárosodás:
-érzéskiesés - fájdalom, tapintás és hőérzet csökken → sebképződés
-mozgásirányítás lelassul – lábboltozat lesüllyed → sebképződés
-autonóm károsodás – lábszárazság → sebképződés

-kiserek elváltozása

-nagyerek elváltozása – érszűkület

Ápolási, oktatási feladatok:

-diéta:
-ideális testsúly elérése
-egyszerű és finom cukrok kerülése
-kerülni a telített zsírokat
-sok rost és összetett CH
-vitamin és ásványi anyagok
-gyakorlás, hozzátartozó bevonása, írásbeli tájékoztatók, dietetikus több alkalommal
-életmód: aktivitás és testmozgás, káros szenvedélyek elhagyása
-gysz-es th.:
-oralisantidibaeticumok (mh, compliance)
-inzulinok: betegoktatás, mh
-laborvizsgálatok:
-éhomivc-szint (szürke cső, vagy más vérvétellel együtt natív csőben)
-OGTT (szürke)
-vércukorprofil (2-4 h-nként vérvétel, szürke)
-HbA1c (lila cső) – 2-3 hónapi vc szint
-fokozott folyadékbevitel
-beteg bátorítása: diéta, aktivitás
-hetente testsúlymérés
-testi higiéne fokozott figyelme
-ellenőrzési időpontok betartása (diabetológia, labor, szemészet (1 év))
-betegség lényege, kezelése:
-szövődmények tünetei (hypo és hyperglikémia) és lehetséges kezelésük
-hordjon gysz-elésre és betegségre figyelmeztető kártyát a személyigazolványánál
-tartson magánál cukorkészletet
-önellenőrző technikák:
-vc-ellenőrzés
-mérő beállítása, kezelése, mérési határértékek
-vizelet cukor, aceton stixel
-testsúlymérés
-közösségi szervezetek, társaságok
-diéta lényege, diétás napló vezetése: kerülje az alkoholfogyasztást
-inzulin beadása:
-öninjekciózás: helyei, eszközök használatának megtanítás
-asepsis szabályai
-szövődmények felismerése és megelőzése (lipodystrophia)
-pályaválasztás:
-jogosítvány lehet
-eltiltva: nehéz fizikai munka, melegüzemi édesipari munka, magasban történő
munkavégzés, magasfeszültséggel kapcsolatos munkavégzés, tömegközlekedési eszköz,
repülővezetés
-diabeteses lábápolás:
-jó acs-vezetés, rendszeres vizsgálat ellenőrzés
-láb bőre (szárazság, callus, fissura, gombásodás..)
-alakja (halluxvalgus, boltozati eltérések,.)
-körmök (körömápolás, vágás minősége, gombásodás, színelváltozás)
-az arteriák vizsgálata és a neuropathia vizsgálata
-megelőzés: oktatás a gondos, kímélő, rendszeres lábápolásra
-teendők ulcus megjelenése, gangréna kialakulása esetén:
-azonnali ágynyugalom
-széles spektrumú célzott antibiotikum kezelés
-sebkezelés intelligens kötszerekkel
-fertőzések megelőzése

Polyneuropathiák:

Többsége extraneurális betegségek szövődménye (táplálkozási és/vagy hiányállapotok).

A perifériás idegek károsodását okozhatja az idegek vérellátásának zavara, a mielinhüvely
elvesztése és/vagy az axon degenerációja.
A polyneuropathiák feloszthatók a vezető klinikai tünetek alapján, vagy az előidéző okok
szerint.
Leggyakrabban az alábbi betegségek és állapotok miatt alakulnak ki:

• Diabetes mellitus
• Malignus betegségek (idegrendszeren kívüli daganatok)
• Alkoholizmus és más hiányállapotok: B12-vitamin hiány, krónikus gyomor-
bélrendszeri betegségek
• Gyógyszerintoxikációk és drogfogyasztás

Klinikai tünetei:

• Bénulás (főként a végtagok distalis izmaiban)

• Izomgörcsök, myotonia
• Areflexia
• Negatív sensoros tünetek (fájdalom- és hőérzészavar, ízületi helyzetérzés, a vibráció-
és tapintásérzés kiesése). Az érzészavar distalis, szimmetrikus jellegű.
• Pozitív sensoros tünetek (paraesthesiák, fonákérzés)
• Jellegzetes a harisnya- ill. kesztyűujjszerű zsibbadás
• Izomatrophia, nehezen gyógyuló sebek, fekélyek
• Az alsó végtag érintettsége esetén ataxiás (széles alapokon nyugvó, bizonytalan) járás
• Neuropathiás fájdalom szindrómák
Diagnosztizálás:

• Anamnézis
• A betegség tünetei
• A kialakulás hátterében felderíthető okok
• A tünetek a beteg mindennapi életvitelére gyakorolt hatása
• Fizikális vizsgálat
• A beteg mozgás- és önellátási képességének felmérése
• Kiváltó okok vizsgálata
• Laboratóriumi vizsgálatok
• A kiváltó, belgyógyászati okok tisztázása
• LP bizonytalan esetekben
• Eszközös vizsgálatok
• EMG, ENG
• izombiopszia

Kezelési lehetőségek:

Gyógyszeres terápia:
• B vitaminok (az idegek működését segítik)
• Antioxidánsok
• NSAID (vagy egyéb fájdalomcsillapítók)

Nem gyógyszeres terápia:

• Fizikoterápia
• Elektroterápia

Ismert ok esetén fontos a beteg oktatása a kiváltó faktorok (alkohol-, gyógyszer-,

drogfogyasztás, diabetes esetén diéta be nem tartása) kerülése céljából.

• Az összes polyneuropathia 1/3-a diabeteses eredetű

• Tünetek súlyossága függ:
• Betegség fennállásának ideje
• Életkor
• Diabeteses neuropathiák:
• Szimmetrikus neuropathiák
• Fokális és multifokálisneuropathiák
• Kevert forma

Szimmetrikuspolyneuropáthiák:

Jellegzetes tünetek:
• Paraesthesia, vibrációérzés-kiesés az alsó végtagon (felfelé halad)
• Később a kézen „kesztyűszerű” zsibbadás
• Éjszaka égő érzés, ritkábban fájdalom
• A lábujjak nehezen gyógyuló fekélyei
• A pupilla sympathicus beidegzésének zavarai: szűk pupillák és renyhe fényreakció
• Cardiovascularis zavarok: jellemző a tachycardia, orthostaticushypotenzio, alsó
végtagok ödémája
• Hőreguláció zavara: a sympathicusdenervatio okozza a végtagok túlzott lehűlését
hideg hatására
• Emésztőrendszeri tünetek (n. vagus működészavara miatt): éjszaka jelentkező
hasmenés/ elhúzódó ürülés
• Genitalis és vizeletürítési zavar: nehezített ürítés, vizelet csepegés, impotencia

Alkoholos polyneuropáthiák:

• Alkohol toxikus hatása + nutritív tényezők (felszívódás zavarai, B1-vitamin-hiány,

májkárosodás)
• Akik legalább három éven keresztül minimálisan napi 100 g alkoholt fogyasztanak
• Klinikai tünetek:
• Distalis típusú szimmetrikus polineuropathia
• Az érzészavar eloszlása kesztyű- és harisnyaszerű
• Fájdalom
• Lábak égő érzése, paraesthesiák és distalis izomgyengeség
• Ataxia
• Vékony, sima bőr, cyanosis, hyperpigmentatio, fokozott izzadás

Ápolási problémák polyneuropathiában:

• csökkent mozgásképesség
• balesetveszély: folyosó felmosáskor, tusolás
• fájdalom
• állapotrosszabbodás kockázata

4. A szív gyulladásos betegségeinek ápolási feladatai. Billentyűbetegségek sebészete,

postoperatív ápolói feladatok.

CMP-k:
-minden cardialis funkciózavarral járó szívizom-megbetegedés
-dilatatív típus: pumpafunkció romlása; a szívizom kontraktilitása reverzibilisen vagy
irreverzibilisen csökken, a szívizomrostok helyett más elemek szaporodnak fel
(pl.:kötőszövet)
-hypertrophiás típus: bal és/vagy jobb kamra hipertrófiájában
megnyilvánulószívizombetegség
-restriktív típus: típusos példája a szívamyloidosis
-okai:
-gyulladások
-anyagcserével vagy hormon-háztartással kapcsolatos állapotok
-idült alkoholizmus vagy mérgezések (pl.: kokain)
-egész szervezetre kiterjedő izom- vagy kötőszöveti betegségek, egyes ismert örökletes
betegségek
-tünetek:
-szívelégtelenség tünetei
-nehézlégzés
-fulladás
-gyengeség, csökkent teherbírás
-mellkasi fájdalom, szapora szívverés, szívdobogásérzés
-th.:
-ACE-gátlók, béta-rec-blokkolók
-aldoszteronrecantagonisták
-diuretikumok, digoxin, vasodilatatorok, amiodaron
-antikoaguláns szerek
-ápolói feladatok:
-thrombosis-profilaxis
-gysz-ek
-betegoktatás:
-digoxin mellékhatások, hatások
-diuretikumok alkalmazása
-életmódi utasítások (szívizom-károsító faktorok eliminálása)
-absztinencia, permetezőszerek kerülése
-B1-vitamin pótlás
-só- és folyadékbevitel korlátozása
-fizikai kímélet folyamatos betartása (aktív versenysport tilos)
-kielégítő pihenés, alvás és stressz kerülése
-digoxin:
-P mérés legalább 1 percig
-rendszeres EKG megfigyelés
-reggeli után vegye be
-hypokalaemia jelei
-digitalisintoxicatio tünetek:
-hányinger, hányás, étvágytalanság, hasmenés, szédülés, látászavar (homályos látás vagy
sárga villanások), erős szívdobogás érzése

Endocarditis:
-non-infektív (non-bacterialisthromboticusendocarditis)
-trauma, helyi turbulentia, keringő immunkomplexek, vasculitisek vagy fokozott
véralvadással járó állapotok
-infektív: régen akut és szubakut formák, ma kórokozók alapján
-natív billentyű endocarditis
-műbillentyű endocarditis
-endocarditisinfectiosa:
-tünetek:
-láz (szeptikus vagy kontinualis láz, vagy elhúzódó subferbilitás vagy intermittáló)
-szívzörejek
-splenomegalia
-microhaematuria, emboliák
-vaszkuláris tünetek (petechiák, Osler-csomók, Janeway-laesiok), dobverőujj
-tejeskávészínű bőr
-dg.:
-haemokultúra (2x3 vérminta alkalmanként ½ órás időközzel 24 h-n belül)
-echocardiographia

-th.:
-célzott antibiotikum: parenteralisan; a kezelés tartama legalább 4-6 hét, műbillentyű
endocarditisben 6 hét, gomba esetén 12 hét
-steroid

ápolói feladatok:
-haemocultura mintavétel
-naponta hallgatózás a szív felett (új zörej, galopp)
-RR 4-8/nap
-P, L
-thrombosis-profilaxis (a baktériumtelepek leszakadva rögként működnek)
-vizeletvizsgálatok (microhaematuria)
-étvágytalanság miatt roboráló étrend
-lázmérés 2 óránként, lázcsillapítás (fizikális) + bő folyadék, gyakori szellőztetés
-betegoktatás (penicillin-profilaxis, szájhigiéné)

Haemokultúra mintavétel szabályai:

-vételre legalkalmasabb időpont: mikroorganizmusok legnagyobb valószínűséggel jelen
vannak a vérben (hidegrázás)
-2-3 x aerob, anaerob palackba 20-30 percenként, de legalább 3 alkalommal 24 h alatt
-antibiotikum th előtt vagy a következő dosis beadása előtt
-tárolás: szobahőn 4 óra, de fontos a laborbajutás
-mintavételi hibák:
-deznficiálás hiánya
-hűtőben tárolt palacokt előmelegíteni
-a palack túltöltése fals-POS eredményt ad
-kevés vér → csökkenti apozitivitást
-rossz időben vett minta →fals-NEG
-palackok táptalaj alapján:
-aerob, anaerob, gomba
-Plus palack: benne rezin – antibiotikum megkötő
-Ped palack: gyerekeknek
-Lytic palack: sejteken belül fejlődő mikroorganizmusok kimutatása is
-palack dugóját alkoholos fertőtlenítővel 2x lemossuk, steril tűvel, fecskendővel vagy 1x
használatos szerelékkel vesszük a mintát
-bőr gyors behatású (30 mp) szerrel fertőtlenítjük (Betadine) – utána nem érintjük
-legalkalmasabb: ép perifériás véna, nem az egyéb okból történt vérvételhelyén
-iv katéter esetén minden lumenből és lehetőleg a perifériáról is vegyünkmintát
-ha a katéter eltávolításra kerül, annak kb 5 cm-es részét küldjük be a steril csőbe, vagy
folyékony transzporközegbe 5-10 ml vér aerob és anaerob haemokultúra palackba

Penicillin-profilaxis endocarditisben:
-profilaxist igénylő bevatkozások:
-minden vérzéses fogászati beavatkozás
-tonsillectomia és adenoidectomia
-felsőlégúti sebészi és műszeres beavatkozások
-bronchoscopiarigidbronchoscoppal
-sinus maxillarispunctio
-fertőzött szövetek kimetszése és drainage-a
-urogenitalis és gasztroenterológiai beavatkozások

Myocarditis:
-nem infektívmyocarditisek:
-rheumatoidarthritis, mediastinum besugárzást követő myocarditis, gysz-ek (chloroquin),
idiopathiás
-infektívmyocarditisek:
-virális (Coxsackie B,A; herpes)
-bakteriális (staphylococcus, scarlatina, Lyme-kór, streptococcus)
-gomba, protozoon (toxoplasmosis)
-parazita (echinococcus)
-tünetek:
-fáradtság, gyengeség, palpatio
-tachycardia
-ritmuszavarok
-ápolói feladatok:
-fizikai kímélet betartása, beteg szükségleteinek kielégítése a kényszerű ágynugalomnál
-EKG-kontroll
-thromboembolia profilaxis ágynyugalomnál
-fertőzések megelőzése
-antibiotikum th, virálisszerek
-kardinális tünetekellenőrzése

Pericarditis:
-ok:
-akut: fertőzések, autoimmun bet szövődménye, sérülések, AMI
-idült: daganat, TBC
-tünetek:
-mellkasi fájdalom, nehézlégzés, láz, pericardialis dörzszörej, tamponad, EKG és
radiológiai elváltozások
-szapora szívverés és improduktív köhögés
-hidegrázás, gyengeség gyakori
-fájdalom testhelyzettel változik
-th.:
-ok kiderítése (tuberculinpróba, mellkasi folyadék vizsgálata)
-gyulladás és fájdalomcsillapítás (4óránként)
-súlyosabb esetben steroid,pericardiocentesis

-ápolói feladatok:
-pericardiocentesis előkészítése (tájékoztatás, beleegyező, nyugalomba helyezés,
vénabiztosítás, készenléti tálca, dezinficiens, érzéstelenítő, 16-os tű, 50 ml-es fecsi,
sterilitás
-tartós drenázs steril fedése, fertőzések elkerülése
-ágynyugalom
-sóbevitel mérséklése
-fájdalom mérése, csillapítása
-betegoktatás

Ferbisrheumatica:
-oka: streptococcus béta-haemolyticus
-tünetek:
-carditis (billentyűelváltozások, pericarditis, myocarditis, endocarditis)
-fáradékonyság
-terhelésre fokozódó, rossz közérzet
-subcutan csomók
-gyorsult süllyedés, emelkedett CRP, vagy leukocytosis
-migrálópolyarthritis
-chorea
-erythemamarginatum
-láz (continua)
-dg.:
-AST, WE, Fvs, CRP
-streptococcus POS torokváladék
-skarlát a közvetlen kórelőzményben
-th.: penicillin + NSAID, prednisolon
-ápolói feladatok:
-ágynyugalom tünetek függvényében
-hosszas fektetés esetén thrombosis-profilaxis
-NSAID mellékhatások megfigyelése, szigorúan étkezés után
-lázmérés
-oktatás (penicillin-profilaxis)
-torokváladék, labor
Penicillin-profilaxis reumás láz esetén:
-folyamatos
-napi 400 000 – 800 000 E penicillin
-recidíva az első megjelenés után 5 éven belül a leggyakoribb, leginkább iskolás korú
gyermekekben fordul elő → profilaxis 5 éven keresztül, gyermekekben legalább 18 éves
korig kell folytatni

Billentyű sebészet
A rendellenesszívbillentyűcseréjevalamilyenbillentyűprotézisre.Billentyű stenosis
vagyplasztikaimegoldásranemalkalmasbillentyűinsufficientiaeseténalkalmazzák.
Aorta stenosis műtétiindikáció:
• Súlyos aorta stenosisban
-Tünetekjelenlétekor: angina, dyspnoe, syncope
-TünetmentesbetegbalkamradysfunctiovalEF < 50%
-Egyébszívműtéttelkombináltan
• Coronariaműtét
• Egyébbillentyűműtét
• Aortaascendensműtét
• Közepes aorta stenosisban
• Egyébszívműtéttelkombináltan

Mitralis stenosis műtétiindikációi:

• Közepesvagysúlyostünetes mitralisstenosisban
-Szívelégtelenség, fulladás
-Pitvarfibrilláció, palpitatio, thromboembolia
-Pulmonalishypertensio
-Ascites, oedema

Mechanikus műbillenytű:
• Pirolit-karbon lemez, teflon varrókeret
• Hosszúélettartam, de trombogén - tartós anticoagulálás!
• Betegcsoport
• Anticoagulálássalszembeni compliance?
CAVE alkoholizmus, dementia, veszélyesmunkakörök
• Életkor
 60 évnélfiatalabbak
60-70 évközött abetegkérésére
• Egyébokbólmáranticoagulált betegnél
PF, PE, balkamradysfunctio
• Redo szívműtétnél

Biológiai billentyű:
• Anyaga
• Sertés aorta billentyűvagyborjú pericardium
• Glutáraldehidesfixálás
• + Speciálisantikalciumkezelés
• Teflonnal borított varrókeret
• Alacsony thrombogenitás, de limitált élettartam
• anticoagulálásműtétután 3 hónapig
• 10-15-20év alatt meszes strukturális degeneráció alakul ki
• Betegcsoport
• 65 évfeletti
• 60 évfelettisúlyostársbetegséggel
• Anticoagulálássalszembenikontraindikációesetén
Homograft:
• Szervdonorokból nyert mélyfagyasztott humán billentyű
• Előnyei
• Kiváló hemodinamikai tulajdonságok
• Ellenáll a fertőzésnek
• Anticoagulálást nem igényel
• Élettartama akár 15-20 év
• Hátrányok
• Hozzáférhetősége limitált
• Implantációja technikailag bonyolultabb
• Idővel dilatálhat és insufficienssé válhat vagy elmeszesedik
• Indikációk
• Aktív vagy szövődményes endocarditis (abscessus, fistula)
• Bentall műtét anticoaguláns kontraindikációkkal
• Fiatal felnőttnél, szülőképes korú nőnél Ross műtét alternatívájaként
• Komplex congenitális műtéteknél jobb kamra-arteriapulmonalisconduitként

Billentyű plasztikai műtétek:

Billentyű insufficientiailletve stenosis bizonyos formái esetén a rendellenes szívbillentyű
anatómiájának és funkciójának helyreállítása valamilyen, az eredeti billentyűt megtartó
műtéti technikával.
Billentyű insufficientia:

Insufficientia jellege:
-Krónikus: kompenzatórikusdilatatívhypertrophia
-Akut: gyakran keringési és légzési elégtelenség
Mitralisinsufficientia műtéti indikációi:
• Akuttünetes, súlyosmitralisregurgitáció
• Krónikussúlyosmitralisregurgitáció
-Tünetekkeljáró
• súlyosbalkamradysfunctionélkülEF > 30%
• súlyosbalkamradysfunctioval, ha a subvalvularis apparatusmegtartható EF < 30%

-Tünetmentes
• normálbalkamrafunkcióval, ha mitralisplasztikakivitelezhető
• enyhevagyközepesbal karma dydfuntiovalEF 30-60%
• pitvarfibrillációval
• pulmonalishypertensioval

Mitralisbillenytűplasztika:
• Kritériumok
• Mitralisinsufficientiastenosis és meszesedés nélkül
• Mitralis billentyű anatómiai alkalmassága
• Mitralis billentyű cserével szemben bizonyított előny
• Anticoagulálás 3 hónapig szükséges
• Tartósság 10-25 év
• Saját mitralis billentyű és subvalvularisapparátus megtartása
• Fiziológiás bal kamra morfológia megőrzése

Tricuspidalisinsufficientia műtéti indikációi:

• Súlyostricuspidalisregurgitáció
-Tünetekjelentkezése (oedema, ascites, hepatomegalia, fáradékonyság)
-Mitralisbillentyűműtéttelkombináltan
• Közepestricuspidalisregurgitációmitralisbillentyűműtéttelkombináltan
-pulmonalishypertensio
-tricuspidalis annulus dilatation

Aorta insufficientia műtéti indikációi:

• Tünetekkeljárósúlyos aorta regurgitáció(fáradékonyság, szívelégtelenség, dyspnoe,
oedema, palpitáció)
• Tünetmentessúlyos aorta regurgitációés
• Bal kamradysfuncioEF < 50%
• Bal kamradilatatio

• Terheléskorkóroshemodinamikaiválasz
• Csökkenőterhelhetőség
• Közepesvagysúlyos aorta regurgitáció
• Egyébszívműtéttelkombináltan
• Coronariaműtét
• Aortaascendensműtét

Aorta billenytűplasztika:
• Aorta billentyű cserével szembeni előnye nem bizonyított
• Tartóssága 5-15 év, hosszú távú adatok hiányoznak
• Kritériumok
• Aorta insufficientiastenosis nélkül
• Fiatal felnőtt, aki nem szeretne anticoagulánstherapiát
• Anatómiailag alkalmas, meszedéstőlmentescuspisok

Életmódbeli megfontolások billentyű műtéteket követően:

• Marfarin, Syncumar
• Bioprotézis vagy billentyű plasztika 3 hónapig, majd Aspirin
• Mechanikus műbillentyű, PF vagy EF < 35% tartósan – élethossziglan
• Átmeneti felfüggesztéskor heparin vagy LMWH terápia szükséges!
• Rendszeres vérnyomás ellenőrzés
• Céltartomány 140/90 Hgmm alatt, highrisk betegeknél 130/80 Hgmm alatt
• Billentyű protézis = ANTIBIOTIKUS ENDOCARDITIS PROFILAXIS !
• Lázas fertőző betegségek, bőrfertőzések
• Jelentősebb vérzéssel járó fogászati és szájsebészeti beavatkozások
• Műtéti és egyéb invazív beavatkozások
• Residuális gócok szanálása (pl. rossz fogazat)
• Rendszeres kardiológiai követés

Billentyű műtétek szövődményei:

• Thromboembolia mechanikus >> biológiai >homograft
(stroke, AMI, perifériás, tüdő) tricuspidalis>>mitralis> aorta
• Műbillentyű dysfunctio thrombosis, subvalvularispannus
• Vérzés stroke, gastrointestinalis
• AV blokk pacemaker implantáció
• Protézis endocarditis mechanikus > biológiai >>homograft
• Biológiai billentyűk strukturális degenerációja- Gyermekkor 2 év! Fiatal felnőtt ~5 év.
Időskor 10-15 év (immunológiai okok)
• Homograftok degenerációja elmeszesedés, regurgitáció

Ross műtét (pulmonalisautograft):

• aorta billentyű cseréje a beteg saját pulmonalis billentyű autograftjára,
a pulmonalis billentyű pótlása egy donorból származó pulmonalishomografttal
• Indikáció
• Gyermekek, fiatal felnőttek izolált aorta stenosisa
• Előnye
• Élő, saját szövet növekedési potenciállal
• Anticoagulálás nem szükséges
• Tartóssága akár 10-25 év
• Hátrány
• Technikailag bonyolult
• Egyszeres vitium - kettős billentyű csere
• Aorta insufficientia esetén nem tartós megoldás
(a pulmonalisautograft is hamarabb kitágul)

Postoperatív ápolói feladatok:

• A korszerű aneszteziológiai technikáknak köszönhetően a szívsebészeti műtéten
átesett betegek nagy többsége biztonsággal extubálható a műtétet követő néhány órán
belül (idősebb és komplexebb betegek → a gépi lélegeztetés ideje növekszik).
• Folyamatos, invazívmonitorizálás (artériás RR, EKG, CVP, Spo2).
• Mellkasi drainen ürülő váladék milyenségének és mennyiségének megfigyelése.
(eltömeszelődés, „bealvadás” elkerülése).
• Folyadékháztartás nyomon követése.
• Ion háztartás monitorizálása, szükség esetén pótlása.
• Elrendelt gyógyszerek alkalmazása.
Fájdalom monitorizálás:
• A fádalom etiológiája multifaktoriális, gyakorta jelen van, melynek oka:
• Sternotomia,
• sternum feszítése,
• mellkasi drainek,
• a fali pleura lemez és a pericardium irritációja.
• A fájdalom az első posztoperatív napon a legerőteljesebb, intenzitását a mozgás- és a
köhögés fokozza.
• Jelentős fájdalom akár a műtétet követő egy hétig is fennállhat.
A megfelelő fájdalomcsillapítással csökkenthető az egyéb szövődmények kialakulása
(légzési elégtelenség, szív ischaemia, arrhytmia, sebinfekció)
Folyadékterápia:
• Folyadék egyensúly fenntartása.
• Jobb szívfél túlfeszülés megelőzése.
• A folyadék túltöltés légzési elégtelenséghez, szöveti- és interstitiálisödémához,
valamint elhúzódó sebgyógyuláshoz vezethet.
Testhőmérséklet:
• Szívműtétet követően, az első 24 órában a betegek 66 %-ánál tapasztaltak átmeneti
hypothermiát.
• A 24 óránál tovább fennálló hypothermia igen ritka (0.3 %), ám amennyiben ez jelen
van, jelentős mortalitásbeli növekedést eredményez.
Metabolikus eltérések:
• hyperglycaemia
• hyperlactataemia
• hypo-, hyperkalaemia
• dysnatraemiák
• hypomagnesemia
• hypocalcaemia (különösen masszív transzfúziót és nagy mennyiségű friss fagyasztott
plazma adását követően).
Okok:
• preoperatív gyógyszerhatás
• társbetegség (pl. krónikus veseelégtelenség)
• okozhatja a vér és az extrakorporális felszín közti interakció
• vérkészítmények intraoperatív adása
• post-CPB diuresis (hideg diuresis, mannitol és egyéb diuretikus terápia)
• új szervi diszfunkció következménye (pl. akut veseelégtelenség).
Táplálás:
• A legtöbb szívsebészeti beavatkozáson átesett beteg a műtétet követően néhány órán
belül biztonsággal extubálható.
• Folyadék fogyasztása extubálástkövetően fél-1 óra múlva kortyonként.
• Műtétet követő első napon ebédre leves fogyasztása, majd vacsorára könnyű vegyes
étrend biztosítása.
• Amennyiben hosszabb/tartós gépi lélegeztetés szükséges, az enterális táplálás
elindítása ajánlott.
Műtétet követő első napon szívsebészeti osztályra kerül ki a beteg.
Felszívódó varratokkal egyesített mellkasi seb gyógyulásának nyomon követése, kezelése,
kötéscsere.
Mellkasi drain eltávolítása:
• A drainek eltávolíthatók, amennyiben hozamuk ˂ 20 ml/óra.
Műtétet követően 5.-7. napon rehabilitációs intézetbe bocsájtják a beteget.
Rehabilitáció ideje 3-4 hetes időintervallum.

5. Anginapectoris ápolói vonatkozásai, acutmyocardialisinfarctus felismerése.

Coronaria bypass műtétek szakápolástana.

Kórlefolyás

A koszorúerek arterioscleroticus eredetű szűkületei jelentősen csökkentik a myocardium

vérellátását, ami kezdetben csak terheléskor, későbbiekben nyugalmi állapotban is
kifejezetté válhat.
A folyamat végállomása az érintett ér elzáródása.
Jelentős kiterjedésű necrosishoz vezethet.
Az instabil anginák és az akut infarctusok leggyakoribb oka a lumen
szűkítőplakkokruptúrája és a thromboticus felrakódás.
A scleroticus folyamatok legtöbbször több koszorúeret is érint.

ACS

Akut coronaria syndroma megjelölés alatt értjük az ischaemiás (coronaria) eredetű heveny
mellkasi fájdalmat okozó klinikai kórképeket: instabil angina pectoris, akut
myocardialisinfarctust ,a hirtelen szívhalált.

Myocardialisinfarctus:

-STEMI
-NSTEMI
Anginapectoris:

-olyan mellkasi diszkomfortérzés, melyet myocardialisischaemia vált ki, myocardialisnecrosis

nélkül
-nem minden esetben fájdalom, hanem a beteg által különböző módon jellemzett mellkasi
érzés
-oka: átmeneti diszkrepancia a szívizom O igénye és ellátása között; fő oka a coronariák
szűkülete és az ép vagy szűk coronaria spasmusas

Stabil angina:

-retrosternalis, ritkán epigastrialis fájdalom nyaki kisugárzással

-nyomó, csavaró, feszítő, égő érzés vagy fájdalom, gyengeséggel, rossz közérzettel,
kimerültség érzésével
-elölről hátrafelé, valamint bal vállba és karbasugárzik
-fizikai terhelés, étkezés, étkezést követő fizikai aktivitás váltja ki
-2-10 percig tart
-pihenésre, relaxálásra, nitroglicerinre szűnik

Instabil angina:

-3 formában:
-nyugalmi angina> 20 perc
-újkeltű angina, enyhe terhelésre
-progresszív angina: gyakoribb, hosszabb, alacsony küszöb

Anginapectoriskivizsgálása:

-anamnesis: életkor, nem (férfi vagy postmenopausaban lévő nő), rizikófaktorok, típusosság
-fiikális jelek (S3 galopp, mitralisregurgitatio)
-nyugalmi EKG
-terheléses tesztek
-Holtermonitorozás
-ecochardiographia, coronarographia

Ápolói teendők:

-felismerés, nyugalomba helyezés, vitális paraméterek, véna

-roham alatt EKG
-sublingualis nitrát adása (fejfájás, RR csökkenés) → 15 percenként RR mérés
-légszomj → félig ülő, O adás
-fájdalom mérése: helye, kisugárzása, időtartama, erőssége, kiváltó tényezők, csökkentő
tényezők, egyéb tünet
-mentális státusz, pulzoximetria
-300-500 mg Aspirin per os
-laborvizsgálatok
-tünetek megváltozása, új tünetek → orvos
-oktatás:
-diéta: alacsony koleszterin tartalmú, sószegény, egészséges életmód
 -jelek, tünetek felismerése
-mikor hívjon mentőt, mit tegyen a kiérkezésig
-életmód
-gyógyszerek (hypertonia)
-szexuális aktivitás: ha a beteg tünetmentes, és anginás roham nélkül meg tud tenni 2
lépcsősort

Myocardialis infarktus:

-oka: coronariaelzáródás vagy szűkület miatt a szívizom egy része elhal

-tünetek:
-sternum mögött abroncsszerű szorító, égő fájdalom
-a nyak felé, bal vállba, csuklóba, gyűrűsujjba, lapockák közé, ritkán jobb vállba is sugárzik
-sápadt, verejtékes bőr, hűvös végtagok
-hányás, hányinger
-halálfélelem
-tünetek nirtrát adására nem szűnnek

EKG
-ST eleváció (V1-3 elvezetésekben min 2mm, máshol 1 mm)
-ST eleváció nélküli ST depresszió vagy T hullám eltérések
-Q hullám (V1-3 elvezetésekben, máshol min 3 mm)
-infarctus gyanú → iminj tilos

Biomarkerek:

-cardialistroponin T és I – 0,01 ng/ml – normál,tünetek kezdete után 4-8 h → emelkedett 8-

10 napig, ágy melletti teszt (heparinos vér)
-CK-MB tömeg (immunológiai módszerrel) – MI után 4 h, csúcs 20-24 h, visszatérés 48 h,
-mioglobin – MI után 2 h, nem szívspecifikus és drága
-össz-kreatinkináz (CK), CK-MB aktivitás – 8-48 h
-laktátdehidrogenáz (LDH) – MI után 6-12 h, csúcs 2-3 nap, 2-3 hétig
-alfa-hidroxibutirát-dehidrogenáz (A-HBDH)
-aszpartát-aminotranszferáz (ASAT, SGOT)

Korai ellátás:

Fájdalomcsillapítás (iv. frakcionált morfin javasolt)

-Légzés, vérnyomás ellenőrzés
-VAS

Oxigén (2-4 l/p, ha az O sat< 90%)

-O2sat mérése, nasalissonda, endotrachealis tubus légzési szövődmények esetén

Nitrát iv.
-Pulzus és vérnyomás mérés
-Csak ha a sysRR > 90 Hgmm, P > 50/min
-Jobb kamrai infarktus esetén NEM!
- Foszfodiészteráz-5 gátló (pl. Viagra) 48 órán belül, akkor nem

Aspirin per os 150-300 mg. (ha eddig még nem kapott a beteg)+ prasugrel 60
mg/clopidrogel 600 mg

Diagnosztikai eszközök: gyors anamnesis, fizikális vizsgálat, EKG, echocardiographia

Laborederményekre nem szabad várni
MONA – Morfin, Oxigén, Nitrát, Aspirin

Ápolási diagnózisok:

-akut fájdalom a szívizom ischaemiája miatt

-szorongás/félelem a mellkasi fájdalom miatt/a bizonytalan kimenetel, halál miatt
-erőkifejtés csökkent tűrése/gyengeség a napi tevékenységekhez nem elégséges O-ellátás
következtében
Terápia

Az EKG-n ST-elevációval járó akutmiokardiális infarktus (STEMI) esetében, tekintettel arra,

hogy teljes koronáriaokklúzióról van szó, annak minél előbbi megszüntetése szükséges,
lehetőleg PTCA, PCI ideális esetben 2 órán belül.
Kezdődő myocardialisinfarctus és megfelelő EKG eltérések esetén amilyen korán csak lehet,
minden esetben thrombolytikus kezelést alkalmaznak.
A thrombolytikus kezelés alternatívája vagy kiegészítő terápiája az akutangioplasztika
(PTCA, PCI).
Amennyiben nincs kontraindikációja, aspirin és bétablokkoló kezelést kell indítani minden
esetben, és többnyire ACE gátlót és statint az első napokban.

PTCA – PercutanTransluminalis Coronaria Angioplastica

Indikáció

- atheroma által beszűkült coronaria revascularisatioja

-lumen átmérő növelése: érfal tágítása, plakk berepesztése
-ballonvégű katéter a koszorúérbe, a stenosis szintjén felpumpálás
-anticoaguláns-th, (thrombosis), Ca-antagonisták és nitrátok (coronaria spamsukészség)
-restenosis első 6 hónapban a leggyakoribb (35%)

Kontraindikáció

-bal fő coronaria stenosisa, fokozott véralvadékonyság vagy coagulopathia, diffúz érbetegség,

teljes koszorúér elzáródás, <50%-os stenosis

Szövődmények

-utóvérzés, haematoma, álaneurysma, A-V fistula, thrombosis

-hirtelen coronaria-elzáródás és restenosis
-tágítás helyén érfalperforatio, thrombosis, embolus

Ápolói feladatok PTCA után

-katéter helyének és beteg általános állapotának, életjeleinek monitorozása, perifériás P

vizsgálat
-30 fokban emelt ágyvég, szigorú ágynyugalom, beteg teljes körű ellátása
-gysz-ek pontos beadása
-foly-fogyasztás forszírozása

Ápolói feladatok:

-ITO!majd 4. naptól belgyógyászat/coronaria-őrző

-szorongás, halálfélelem, zavartság – beteg megnyugtatása, biztonságának őrzése
-légszomj, fulladás – pozicionálás nyújtott háttal, fejrész emelve, O orrszondán
-ürítés: székrekedés veszélye
-tápl.:
-8400-10500 kJ (2000-2500 kcal)
-zsír ttkg 0,8 g
-Na-szegény, K és Mg gazdag
-napi 5-6x-i étkezés
-higiéne: ápoló, fokozatos önellátóság a mobilizálással összhangban
-vitális paraméterek (ritmuszavar, RR, L, Osat, …) követése, értékelése
-folyadékegyensúly követése
-decubitus prevenció
-mobilizáláskor beteg panaszainak ellenőrzése (mellkasi fájdalom, fulladás)
-mozgás által kiváltott P és RR-válasz első napokban ne haladja meg a 10-
15/perc P emelkedést és az 5-15 Hgmm-es RR emelkedést. A P és/vagy RR esése a
gyógytorna erősségének csökkentését vagy felfüggesztését vonja maga után
-felkelés kapcsolódjon széklet- vagy vizeletürítéshez
-alvás: altató csak orv engedéllyel
-oktatás, tanácsadás

Kardiológiai rehabilitáció elemei

-állapotfelmérés
-dyslipidémia kezelése
-hypertonia
-dohányzás kezelése
-testsúly csökkentése
-cukorbetegség kezelése
-pszichológiai kezelés
-fizikai edzésprogram

Kard rehab orvosi céljai:

-hirtelen halál megelőzése
-postinfarctusos halálozás, reinfarctus, restenosis csökkentése
-tünetek csökkentése/megszüntetése
-fizikai teljesítőképesség fokozása

Pszichológiai célok

-önbizalom visszaállítása
-szorongás, depresszió kezelése
-stresszhelyzetekhez való alkalmazkodás javítása
-szexuális aktivitás visszaállítása
-hozzátartozók szorongásának és depressziójának felismerése, feloldása

Társadalmi célja

-munkába való visszatérés, ha ez nem lehetséges → független napi tev biztosítása

Cardiológiairehab fázisai
a betegség akut szakasza (kardiológiai vagy szívsebészeti őrző, vagy fekvőbeteg osztály)
-cél:
-hosszú ágynyugalom káros hatásainak megelőzése
-betegoktatás betegségről, kezelésekről
-veszélyeztetettség felmérésének kezdete
-rizikófaktorok változtatásának kezdete
-mozgáskezelés, rokkantságérzés csökkentésének kezdete
-meghatározni a szomatikus és pszichés állapotot és korai terhelhetőséget
fekvőbeteg rehabilitációs osztály (intézet) és/vagy rehabilitációs szakambulancia
-időtartam: korai konvaleszcens szakasz: 2-12 hét, késői konvaleszcens szakasz 3-6 hónap
-cél és feladat:
-korai: kockázatfelmérés, klinikai állapotnak megfelelő mozgásterhelés, életvitel, tevékenység
tanítás, betegoktatás (hozzátartozónak is), rizikófaktorok módosítása, pszichoszociális
problémák megoldása, szorongás, depresszió, betegségtudat csökkentése, munkába való
visszatérés elősegítése
-késői: ellenőrzött edzésprogram végzése, funkcionális állapot javítása, rekreációs tev,
egészségnevelés folytatása, munkábaállás
posztkonvaleszcens vagy fenntartó fázis, önszerveződő betegklubok, szervezetek és
sportegyesületek a családorvos közreműködésével folyamatosan az élete végéig
-cél és feladatok:
-rendszeres végzés, megtanultak haszonítása, erőfeszítés a rizikófaktorok módosítására

Coronaria bypass műtétek szakápolástana

CABG indikációi

-Szignifikáns főtörzsszűkület esetén.

-Háromág-betegség esetén, 50%-nál kisebb EF mellett.
-Kétág-betegségesetén, ha a betegnél provokálható az ischaemia neminvazív vizsgálatokkal.
-Ha egy- vagy kétágbetegség áll fenn és a neminvazív vizsgálatok nagy rizikóra utalnak.
-Ha egy- vagy kétágbetegség áll fenn és a betegnél sikeres reszuszcitáció történt.
-Ha a gyógyszeres kezelés nem kellő effektusú, és ha a revaszkularizáció elfogadható
rizikójú.
-Megelőző PTCA-t követő restenosis esetén, ha a neminvazív vizsgálatok nagy rizikóra
utalnak.

CABG műtéti technikák:

1.On-pump:
Mediansternotomia, aorta kanülálás, extrakorporális perfúzió létesítése, moderált hypothermia
(29-31°C).

2. Off-pump (verőszíves, OPCAB):

Ez a technika dobogó szíven, extrakorporális perfúzió nélkül végzi el a koszorúerek
áthidalását.
A technika eredményes alkalmazásának egyik alapfeltétele a dobogó szív azon területének
stabilizációja, ahol a cél koszorúér szegment található.
Szegeden ezt a módszert alkalmazzák.

A szívsebészeti betegek posztoperatív ellátása

Beteg elhelyezése

-A szívsebészeti műtéten átesett betegek kezdeti ellátásának színhelye az intenzív osztály.

-Multidisciplinaris csapat dolgozik együtt: szívsebészek, intenzív/aneszteziológiai orvosok és
ápolók, gyógyszerészek, gyógytornászok, dietetikusok, szociális munkások

Ideális esetben

-Ápoló: lélegeztetett beteg = 1:1

-Ápoló: invazív szervtámogatást nem igénylő beteg = 1:2

Helyszín előkészítése

-Betegágy előkészítése a beteg állapotának megfelelően (pl.: nyitott mellkas).

-Monitor előkészítése.
-Lélegeztetőgép beállítása, műtüdővel történő üzemeltetése.
-Mellkasi szíváshoz, illetve légúti leszíváshoz történő előkészítés.
-Dokumentáció
-Vérgáz analízishez előkészítés (vénáshoz és artériáshoz is)

Beteg átadás

-A beteg biztonságos szállítása, transzportja a műtőből az intenzívosztályra.

-Az aneszteziológiai-sebészeti teamtől való átvételével kezdődik.
Kiterjed a műtőben zajlott események pontos, részletes, maradéktalan átadására, esetleges
komplikációk referálására.
-Az ideális átadás: tömör, struktúrált, az információcsere nem veszélyezteti az egyidejű
betegellátást.
-Az evidenciákon alapuló protokollok és checklisták kiválóan alkalmazhatók a szívsebészeti
betegek rutin posztoperatív ellátása során.
Beteg ellátása

-A korszerű aneszteziológiai technikáknak köszönhetően a szívsebészeti műtéten átesett

betegek nagy többsége biztonsággal extubálható a műtétet követő néhány órán belül (idősebb
és komplexebb betegek → a gépi lélegeztetés ideje növekszik).
-Folyamatos, invazívmonitorizálás (artériás RR, EKG, CVP, Spo2).
-Mellkasi drainen ürülő váladék milyenségének és mennyiségének megfigyelése.
(eltömeszelődés, „bealvadás” elkerülése).
-Folyadékháztartás nyomon követése.
-Ion háztartás monitorizálása, szükség esetén pótlása.
-Elrendelt gyógyszerek alkalmazása.

Fájdalom monitorizálás

-A fádalom etiológiája multifaktoriális, gyakorta jelen van, melynek oka:

Sternotomia,
sternum feszítése,
mellkasidrainek,
a fali pleura lemez és a pericardium irritációja.
-A fájdalom az első posztoperatív napon a legerőteljesebb, intenzitását a mozgás- és a
köhögés fokozza.
Jelentős fájdalom akár a műtétet követő egy hétig is fennállhat.
-A megfelelő fájdalomcsillapítással csökkenthető az egyéb szövődmények kialakulása
(légzési elégtelenség, szív ischaemia, arrhytmia, sebinfekció).

Folyadékterápia

-Folyadék egyensúly fenntartása.

-Jobb szívfél túlfeszülés megelőzése.
-A folyadék túltöltés légzési elégtelenséghez, szöveti- és interstitiálisödémához, valamint
elhúzódó sebgyógyuláshoz vezethet.

Testhőmérséklet

-Szívműtétet követően, az első 24 órában a betegek 66 %-ánál tapasztaltak átmeneti

hypothermiát.
-A 24 óránál tovább fennálló hypothermia igen ritka (0.3 %), ám amennyiben ez jelen van,
jelentős mortalitásbeli növekedést eredményez.

Metabolikus eltérések

-hyperglycaemia
-hyperlactataemia
-hypo-, hyperkalaemia
-dysnatraemiák
-hypomagnesemia
-hypocalcaemia (különösen masszív transzfúziót és nagy mennyiségű friss fagyasztott plazma
adását követően).

Okok:
-preoperatív gyógyszerhatás
-társbetegség (pl. krónikus veseelégtelenség)
-okozhatja a vér és az extrakorporális felszín közti interakció
-vérkészítmények intraoperatív adása
-post-CPB diuresis (hideg diuresis, mannitol és egyéb diuretikus terápia)
-új szervi diszfunkció következménye (pl. akut veseelégtelenség).

Táplálás

-A legtöbb szívsebészeti beavatkozáson átesett beteg a műtétet követően néhány órán belül
biztonsággal extubálható.
-Folyadék fogyasztása extubálástkövetően fél-1 óra múlva kortyonként.
-Műtétet követő első napon ebédre leves fogyasztása, majd vacsorára könnyű vegyes étrend
biztosítása.
-Amennyiben hosszabb/tartós gépi lélegeztetés szükséges, az enterális táplálás elindítása
ajánlott.

Műtétet követő első napon szívsebészeti osztályra kerül ki a beteg.

Felszívódó varratokkal egyesített mellkasi seb gyógyulásának nyomon követése, kezelése,
kötéscsere.

Mellkasi drain eltávolítása:

-A drainek eltávolíthatók, amennyiben hozamuk ˂ 20 ml/óra.

-Eszközök és környezet előkészítése
-Bőr fertőtlenítő
-Steril csomag (st. gézbuci)
-St. Peán/ok
-Szike
-St. Kesztyű
-Ledobó
-Fedőkötés
-Beteg pszichés felkészítése és pozícionálása.
-Ápoló asszisztál az orvosnak.

Beteg elbocsátás

Műtétet követően 5.-7. napon rehabilitációs intézetbe bocsájtják a beteget.

Rehabilitáció ideje 3-4 hetes időintervallum.

6. Vénásrendszer betegségeiben szenvedő páciensek ápolása. Ápolói feladatok a

vénákon végzett műtétek és a diagnózis felállításához kapcsolódó invazív
beavatkozások során.

VÉNÁS RENDSZER BETEGSÉGEI

Varicositas – visszértágulat-:
 Tünetei:
• látható viszértágulatok
• görcs, nyugtalan láb
• oedema
• ekcéma
• bőrpigmentatio
• atrophia
• venas ulcus
 Konzervatív terápia:
• kompresszió (rugalmas pólya, harisnya- helyesen!)
• prediszponáló tényezők kiküszöbölése (pl.: álló munkavégzés kerülése)
• mozgás, aktivitás szorgalmazása (izompumpa, úszás, kerékpározás, kocogás, séta
30p/naponta)
• pihentesse alsó végtagjait éjszaka kb. 15 cm-es alátámasztással
• testsúlycsökkentés
• kerülni a szoros ruhákat, zoknikat, harisnyákat, harisnyakötőket, öveket
• viseljen kényelmes lábbelit, puha cérnazoknit
• gyógyszeres kezelés: pl.: Detralex, Doxium, Venoruton
• fogamzásgátlás megváltoztatása
• gyógynövények: vadgesztenye magvai helyileg, aranyvessző, japánakác
 Műtéti beavatkozás:
• crossectomia: a v. saphena magna v. femoralisba történő közvetlen beömlése alatti
szakaszának átvágása és lekötése a mellékág lekötésével együtt (metszések femoralis
szakaszon, boka magasságában)
• stripping: a v. saphena bokáig történő kiirtása
• varicectomia: a tágult varixok lekötése, kiirtása bőrmetszések segítségével
• scleroterápia.: kis kiterjedésű, főleg kozmetikai panaszokat okozó vénák esetében;
gyakori a recidiva (Aetoxysclerol)
• modern műtéti beavatkozások: rádiófrekvenciás műtét, lézeres műtét,
szövetragasztóval történő véna elzárás, hab scleroterápia (drágák)
 Műtéti előkészítés:
• pszichoszomatikus
• lábszár borotválása, fertőtlenítése
• fekély esetén AB
 Műtét utáni ápolói feladatok:
• observatio
• fájdalomcsillapítás, láb pólyázásának ellenőrzése
• túl szoros pólya fájdalmas, keringési zavart okoz
• thrombosis profilaxis
• korai mobilizálás
• fásli használata 2 hétig tartósan, majd csak nappal
• varratszedés a 8. napon

Thrombophlebitis, ményvénák thrombosia <– érfal károsodása, vénás áramlás lelassulása,

vér fokozott alvadékonysága (VIRCHOW-TRIÁSZ)

Thrombophlebitis superficialis (felszíni rögös visszérgyulladás)

 Ok: Thrombophylia, vénás pangás, paravénásan adott injekció vagy infúzió,
rosszindulatú daganat, anticoncipiensek (fogamzásgátló) szedése
 Tünetek: 1-2 cm. széles, élénkpiros, valamely felszínes véna lefutását követő, forró
tapintatú, fájdalmas elváltozás, végtag körfogata nem változik
 Terápia: Fájdalomcsillapító, gyulladásgátló és venotrop (Venoruton, Detralex,
Doxium, Doxivenil) gyógyszerek helyi és általános alkalmazása , mély vénás thrombosis
megelőzése, Mobilizáció,rugalmas pólya felhelyezése, Bő folyadékfelvétel

Mélyvénás thrombosis
 Hajlamosító tényezők: ◼ Varicositas ◼ Obesitas ◼ Infectiv betegségek, kiterjedt égés,
malignus betegségek, gyulladásos bélbetegségek, krónikus tüdőbetegségek ◼Genetikai
eltérések, faktorhiány ◼ Fogamzásgátló-szedés, hormonpótlás, terhesség, gyermekágy ◼
Tartós ágynyugalom, az alsó végtag tartós rögzítése ◼ Hasi, medence, ill. alsó végtag
műtétei, 2 órán túl tartó altatásban végzett műtétek, kor,
hypertensio/hyperlipidémia/diabetes mellitus
 Tünetek: ▪ Lábkörfogat-különbség, fáradtság, tachycardia, láz, a láb bőre feszes és
fényes, magas vénás thrombosisban a felületes vénák is kitágulhatnak. Nyomásérzékeny
köteg tapintható a comb belfelületén, a térd alatt vagy az inguinalis tájon. ▪ Homans: A
lábfej dorsalflexiójakor a lábikra területén jelez fájdalmat a beteg
Ápolói teendők:
◼ A mélyvénás thrombosis legveszélyesebb szövődménye a tüdőembólia
◼ Ágynyugalom (negatív Doppler UH-ig, ill a mért heparinhatás kifejlődéséig), a láb az
akut szakban NE legyen emelt helyzetben
◼ Teljes ellátás, bő folyadék
◼ Betegtájékoztatás!!!
◼ A végtag körfogatának mérése naponta: a combon a patella felső szélétől 10 cm-re, a
lábszáron a tuberositas tibiaetől 10, 20 cm távolságban
◼ Anticoagulans kezelés ◼ Heparin (5000NE), LMWH 2x, majd per os véralvadásgátló
◼ Vérzés megfigyelése ◼ Inr
◼ Rizikófaktorok felmérése, csökkentése
◼ IM. inj. és ASA tartalmú gyógyszerek kerülése
 Mélyvénás trombózis megelőzése
⚫ Korai postoperatív mobilizáció
⚫ Ne keresztezze a lábait
⚫ Dohányzás abbahagyása
⚫ Aktív és passzív vénás torna
⚫ Térd alatti párnák kerülése
⚫ Légzőtorna postop
⚫ Hemiplégiás betegek tornáztatása
⚫ Dehydratio kerülése
⚫ Rugalmas pólya helyes használata, compressios harisnya

Antikoaguláns kezelés:
Thrombocyta-aggregáció gátlók (ASA, clopidogrel)
Antikoagulánsok – Heparinok • UFH-nem frakcionált heparin • LMWH – nadroparin
(Fraxiparine, Fraxodi), – dalteparin (Fragmin), – enoxaparin (Clexane) –Pentaszacharidok
(fondaparinux- Arixtra- heti 1x;) – Kumarinok (acenocoumarol- syncumar , warfarin) –
NOAC (Laborkontroll nem szükséges) • rivaroxaban (Xarelto) • abixaban (Eliquis) •
dabigatran (Pradaxa ) – Direkt thrombin-gátlók:, bivaluridin, argatroban
Thrombolyticumok (streptokináz, urokináz, altepláz): Syncumarkezelés Betegoktatás ◼
Mindig pontosan jelenjen meg az esedékes vérvételen és SOHA ne változtasson a
Syncumar/Warfarin adagján orvosi utasítás nélkül! ◼ A gyógyszert mindennap csaknem
azonos időpontban vegye be ◼ CoaguChek XS használata ◼ Az alkohol-fogyasztás erősen
befolyásolja ◼ Sérülések elkerülése
 A következő tünetek esetén azonnal forduljon orvoshoz: ◼ Véraláfutások ◼ Orrvérzés,
véres köpet ◼ Fogíny-vérzés ◼ Véres vizelet ◼ Fekete, vagy véres széklet
Syncumarkezelés
 Diéta: ◼ Magas K vitamin tartalmú ételek kerülése: ◼ Spenót, karfiol, brokkoli, saláta,
kelbimbó, káposzta, tojás, máj, saláta, a málna és az eper ( max. 10 dkg/nap)
 Gyógyszerek, melyek fokozzák a syncumar hatását: NSAID ◼ Szalicilátok ◼
Lipidszintcsökkentők ◼ szulfonamid-tartalmú antibiotikumok ◼ pajzsmirigyhormonok ◼
Vérzéssel járó műtétek, foghúzás, szövettani mintavétellel járó gyomortükrözés stb. előtt
jelezze a Syncumar-szedés tényét!
 Kerülje a szoros öv, szűk ruhák viselését
7. Artériás rendszer betegségeiben szenvedő páciensek ápolása. Ápolói feladatok az
artériákon végzett műtétek és a diagnózis felállításához kapcsolódó invazív
beavatkozások során.

ARTÉRIÁS RENDSZER BETEGSÉGE

Arteriosclerosis obliterans (ASO) (érelmeszesedés, érszűkület, perifériás érbetegség,
PAD):
artériák megkeményedését, az artériafalak megvastagodását és elaszticitásuk csökkentését
okozó állapotok, vezető haláloki tényező, akadályozzák a véráramlást/teljes elzáródást
okoznak
 Rizikófaktorok: hypertonia, dohányzás, DM, hyperlipidaemia, mozgásszegény
életmód, férfi nem (F:N – 8:1) kor (közép és idős korban, de fiatalabbaknál is
(dohányosok)
 Tünetek:
• sokszor tünetmentes
• claudicatio intermittens: időszakos sántítás, lábszárban jelentkező görcsös fájdalom,
mely nyugalomra szűnik, majd azonos hosszúságú távolság megtételét követően újra
jelentkezik
o (dysbasiás távolság rövidülése- távolság, melyet fájdalom nélkül tesz meg)
• ischaemiás eredetű érzéketlenség, zsibbadásos tünetek
• végtagfájdalom állandósulása, ischaemiás nyugalmi fájdalom jelentkezése, mely a láb
lógatására enyhül (nyugalmi fájdalom)
• a páciens ülve alszik, mely során a tartósan lógatott lábban helyi oedema jön létre
• végtaghőmérséklet csökkenése
• a bőr folyamatosságának megszakadása (ulcus) a helyi ischaemia miatt
• gangrenas elváltozások kialakulása lábujjak, sarok, sérülések után
 Diagnózis:
• anamnesis felvétele, panaszok, rizikótényezők feltérképezése
• fizikális vizsgálat:
• inspectio: csökkent járástávolság, livid elszíneződés, duzzanat, fekély, gangraena
• palpatio: bőr hűvössége, ateriák pulzációjának vizsgálata (a. axillaris, a. brachialis, a.
ulnaris, a. poplitea, a. dorsalis pedis, a tibialis posterior, hasi aorta, femoralis arteria)
• ausculatio: ún. stenosisos zörej (pl.: a carotisok vagy a subclavia felett szűkületnél)
• RR-mérés mindkét oldalon
• Doppler vizsgálat, mely UH segítségével az áramlás vizsgálatára szolgál (kézi
Doppler, color Doppler)
• angiographiás vizsgálatok (DSA, CT)
-DSA – digitális szubsztrakciós angiographia:
-cél: a háttér kivonása a képből, ezzel a kontraszt erősítése; így felvételek készülnek az
erek telítődéséről a bólusban beadott kontrasztanyag segítségével
-a vizsgálathoz kanül szükséges (a. femoralis vagy a. brachialis)
-CTA: finom szeletes felvételek térbeli rekonstrukciója
-MRA: mágnes rezonanciás angiographia (pl.: kontrasztanyag érzékenység esetén)

Ápolói feladatok vizsgálatok előtt:

-tájékoztatás a módjáról, idejéről
-diétás megkötések:
-csak folyadék, de azt bőségesen (1000-1500 ml) beavatkozás előtt 12 órával
-DM esetén aneszteziológus konzílium
-gyógyszerek bevétele
-vesefunkció romlása következhet be a jódos kontrasztanyag miatt
-N-Acetil cisztein (fluimucil 600 mg) + iv. inf.
-Metformin tartalmú antidiabetikumokat ki kell hagyni a vizsgálat előtt 3 nappal
-Syncumar vagy Warfarin kihagyása vagy konvertálása

Ápolói feladatok a vizsgálat után:

-ágynyugalom, ambuláns observatio
-fokozott observatio: RR, P, L, ált. állapot
-folyadékbevitel forszírozása
-ügyelni az utóvérzések korai felismerésére, kontrasztanyag okozta allergiákra,
haematomákra
-femoralis punctio -> 24 óra szigorú ágynyugalom
-nyomókötés ellenőrzése, 24 óra után eltávolítható

1. Konzervatív terápia (perifériás érbetegségek kezelése):

-rizikófaktorok kiiktatása: dohányzás elhagyása, lipidanyagcsere rendezése, vér
viszkozitásának csökkentése (SP54, hemodilutio), diabetes egyensúlyban tartása, cardialis
kompenzáció., hypertonia rendezése, testsúly csökkentése, aktivitás (kontrollált
járástréning)

-gyógyszeres kezelés: vazoaktív terápia

-antikoaguláns th.: Heparin, SP54, Fibrinolysis (Streptokinase, Urokinase)
-thrombocyta aggregáció gátlás: Aspirin, Clopidrogel
-értágító kezelés: Cylostatol tbl., Naftidrofuryl tbl.)
-rheológiai korrekció: hemodilúciós infúziós kezelés (pl.: Pentoxyfillin – vér
folyékonyágának növelése)
-PG inf. (artériás értágító)
-görcskészség korrekciója: Mydeton, Myoflexin
-CO2 fürdő (Mátraderecske, Tusnádfürdő)
Intervencionális radiológiai módszerek:
-PTA: percutan transangioplastica: ballonfelfúvás az érben – a.femoralisból Serdinger
technikával (értágítás), diagnosztikával egybeköthető
2. Műtéti megoldások (rekonstruktív érműtétek):
-ABBB: aorta bifemoralis bifurcatios bypass: a hasi aorta és az iliaca arteriosclerosisa
esetén mű eret helyeznek a keringés biztosítására fordított Y alakban ,
mediánlaporotómiás metszés és 2 femorális metszés
-egyik alsó végtag hiánya esetén AMFB (aortomonofemoralis bifurcatios bypass)
-FFCB: femoro-femoralis crossover bypass: egyik odali a. iliaca elzáródás megoldására
-FPB: femoro poplitealis bypass: combtőtől a térd fölé vagy alá vezetett éráthidalás,
poplitea arteriára
-FCP: femoro crurális bypass: combtőtől a lábszár ereire vezetett áthidalás
-endarterectomia: a megbetegedett intima és media eltávolítása
-lumbalis sympatectomia: a lumbalis sympaticus határlánc eltávolítása; hatása:
megszünteti a regionális érspasmust, tágítja a bőr sc. szöveteinek ereit (kivéve DM)
-carotico subclavia bypass: subclavian steal esetén, melynek tünetei azonos oldalon
csökkent vagy hiányzó P; RR-különbség két karon mérve kifejezettek lehet
-embolectomia: embolus eltávolítása az érpályából
-trombectomia: thrombus eltávolítása az érpályából az érpályán belüli véralvadás miatt
-necrectomia: elhalt szövetrész eltávolítása
-amputatio: végtag, ujjak eltávolítása szövetelhalás miatt
-exarticulatio: teljesen combtőtől levágják
-aneurysma resectio: fajtái: hasi, mellkasi
th.: resectio + műanyag protesissel való pótlás (interpositio – beteg ér helyettesítése)
Műtét előtti ápolói feladatok:
-kardiális állapot felmérése
-EKG
-labor (kislabor, vérkémia, vércsoport, INR)
-radiológiai eljárások, mellkas rtg
-szomatikus előkészítés
-premedikáció
-borotválás közeli időpontban a műtéthez
-fertőtlenítő fürdés különös tekintettel a hajlatokra
-nagyműtét előtt PICOPREP, kis műtét előtt csak kúp
Műtét utáni feladatok:
-48 óráig intenzív osztályos megfigyelés
-kardinális tünetek ellenőrzése
-fektetés: feji rész picit megemelve, lábát ne keresztezze!
-vizelet mennyiségének ellenőrzése, katéterápolás
-óránként vérnyomásmérés
-centrális vénás kanül
-nasogastrikusszonda ápolása, retenció mérése (már nem jell.)
-érpálya elzáródásának ellenőrzése (tünete nagy fájdalom, hűvös végtag)
-sebfertőzés kivédése, szabályos kötözési technika alkalmazása
-szívókezelés kellő ideig való fenntartása (Redon drain 1-2 napig, minden metszéshez
külön)
-optimális fájdalomcsillapítás (fentanyl, sufentanil, NSAID)
-graft beültetése esetén prolongált AB profilaxis
-légzőtorna alkalmazása
-antikoaguláns kezelés – heparin sc. vagy iv.: NaHeparin 4x1ml subcutan 1 napig, aztán
LMWH napi 2x
-katéter, szonda eltávolítása reziduum függő
-mobilizálás: 3.postoperatív napon – fokozatosan, felkel (oldalrafordulással keljen fel,
hogy ne feszüljön a has), áll, sétál, 1 hónapig haskötő használata
-kontroll 1 hónap múlva

Artériás keringéselégtelenség <- oka: artériák szűkülete/elzáródása<– artériás embólia,

trombózis, trauma, diabeteses elváltozások
Akut esetben:
• Tünetek: Pain (fájdalom) Pallor (sápadtság) Pulselessness (pulzus eltűnése)
Paraesthesia (érzészavar) Paralysis (bénulás)
• Terépia: invazív artériás beavatkozás, érsebészeti beavatkozás
• Ápolás akut esetben: szigorú ágynyugalom, fájdalom felmérése és csillapítása,
pulsusmérés legalább óránként, érzőműködés vizsgálata, körfogatmérés
Krónikus esetben:
• Tünetek: fokozódó fájdalom, claudicatio intermittens, pulzus az érintett végtagon
gyenge, vagy nincs. Vékony, száraz, fénylő bőr, vastag köröm, szőrzet kihullik, végtag
hőmérséklete csökkent az ellenoldalihoz képest, felemeléskor elfehéredik, lógatáskor
vörössé válik, elvékonyodó végtag. Jól elhatárolt szélű, mély necroticus alapú, nem vérző
fekélyek a lábujjak között, sarkon, pretibialisan
• Ápolás krónikus esetben: Artériás keringés ellenőrzése, fokozatos séta a kollaterális
keringés miatt, kockázati tényezők megszüntetése, fájdalomcsillapítás, gondos lábápolás
hőmérsékleti szélsőségek, szűk ruhadarabok kerülése, sebkezelés

8. A heveny és idült veseelégtelenség ápolói vonatkozásai,ápolási teendők urémiás

betegnél. A peritoneális dialízis és a haemodializis. Szervtranszplantáció.

Vese szerepe az élettani folyamatok szabályozásában

-anyagcsere termékek kiválasztása (UN, kreatinin)

-elektrolit háztartás szabályozása (Na, K, P, H)
-folyadékterek állandóságának biztosítása
-endokrin funkciók (célszerv, endokrin szerv):
-hormonok:
-vvt-képzés - erythropoietin
-RR-szabályozás – renin
-csontképzés – calcitrol

Vesebetegek vizsgálata

Anmanesis:

-panaszok, tünetek:
-hányinger, hányás
-pruritus
-dysuria, fájdalom
-hidegrázás, láz
-vizelési szokások és a vizelet jellegének megváltozása
-ürítést befolyásoló tényezők
-előző betegségek, műtétek:
-diabetes, keringési rendszer betegségei, autoimmun bet (SLE)
-infectiok
-gysz-ek
-családi előzmény:
-polycistás vese
-pszichoszociális, kulturális előzmények:
-rizikófaktorok

Vesebetegek vizsgálata

-Fizikális vizsgálat :
Vese tapintása, ütögetése
Hólyag tapintása
Folyadékháztartás:
oedema – boka, keresztcsont, szemhéj,
testüregifolyadékgyülem
bőr turgor
Vérnyomás-mérés
-Laboratóriumi diagnosztika: Vizelet, Vesefunkció tesztjei
-Egyéb diagnosztikus vizsgálatok :Képalkotó eljárások, Vesebiopszia

Mintavételi technikák:
-Általános vizeletvizsgálat
-Tisztán ürített, vagy középsugaras mintavétel
-Steril vizeletminta
-24 órás, 2x12 órás, 3x8 órás vizeletminta (cukor, fehérje, hormonok pl. )
-Gyermekek
A vese működésének laboratóriumi vizsgálata

-Kiválasztása (kreatinin, karbamid)

-Elektrolit háztartás szabályozása (Na, K, P, H; vérgáz analízis)
-Folyadékterek állandóságának biztosítása (Ht, se albumin)
-Endokrin funkciók (ADH, aldoszteron, renin, Dvitamin, erythropoetin, prosztaglandinok)

Diagnosztikus vizsgálatok

1.Nem invasív beavatkozások

– Hasi röntgen :Előkészületet nem igényel, helyenként NPO éjféltől, Kövek és daganatok
– Computer-tomographia (CT): Kontrasztanyaggal, vagy anélkül, allergia
lehetősége ,Terhesség, Előkészítés megegyezik az IVP-vel
– Intravénás pyelographia (IVP) :Beleegyező nyilatkozat, tájékoztatás (melegségérzés, iv.
beadás), allergia (jód, kagyló), előző este hashajtó, NPO éjféltől, vizsgálat után bő
folyadék
– Izotópvizsgálatok :Radioaktív izotópot kap iv. a beteg, többfajta testhelyzet, kb.1 óra
– Ultrahang: Előkészületet nem igényel, ha csak kismedence, ehet a beteg és előtte ne
ürítse ki a hólyagját, vagy bőven fogyasszon folyadékot

2.Invazív beavatkozások
– Vesebiopsia :Szövetdarabot vesznek a vesekéregből szövettani eljáráshoz, Vesebetegség
súlyossága, prognózisa, természete, Percutan esetleg sebészi módszer, Mintavétel után:
homokzsák 1 óra, megfigyelni vérzés miatt a szúrás helyét, ürített vizeletet, életjelek
rögzítése 15, majd 30 percenként, majd 1és 2 óránként 24 órán keresztül.
– Angiographia: Vérellátást kontrasztanyaggal intravénásan, Uaz. mint cardiovasc
– Cystoscopia, Bő folyadék előtte és utána is,este hashajtó/beöntés, NPO, antisepticus
lemosás az endoszkóp bevezetése előtt, utána ágynyugalom

Akut veseelégtelenség

Okai:

-praerenalis:
-az effektív vértérfogat abszolút csökkenése (vérzés, vesztés a bőrön át, gastrointestinalis
veszteség, vesén át történő vesztés)
-a vértérfogat relatív csökkenése (pangásos szívgyengeség sepsis, anaphylaxia,
májelégtelenség)
-arteriás elzáródás (kétoldali thrombus vagy embolus)

-renalis:
-vascularis
-akutglomerulonephritis, akut interstitialisnephritis, akut tubularisnecrosis, ischaemiás,
nephrotoxikus

-postrenalis:
-a gyűjtőrendszer elzáródása

Szakaszai:

-kezdeti stadium:

-1-3 nap, karbamid és kreatinin emelkedik, vizeletmennyiség normális, vagy csökkent,

----- - gyengeség, tachycardia

-oliguria – anuriastadiuma:
-néhány órától hetekig eltarthat, vizeletmennyiség 400 ml/nap alatt, karbamid, kreatinin,
K, P emelkedik, Ca és bicarbonat csökken; hypertensio, mélyülő légzés, zavartság

-polyuriastadiuma:
-400 ml/nap felett, de akár 3-5 l-es diuresis, laborértékek javulnak

-regeneratiosstadium:
-a veseműködés néhány hét alatt normálissá válik és az anatómiai elváltozások a vesében
regrediálnak
Ápolói teendők

-laborvizsgálatok kivitelezése
-folyadékbevitel/ürítés ellenőrzése
-súlymérés naponta
-folyadékmegszorítás (vizelet/24h+500 ml)
-diéta, tápláltsági állapot fenntartása
-bőrápolás
-fertőzések megelőzése
-felkészítés a korai dialízisre

Megelőzés

-műtétek alatt és után a folyadékegyensúlyt, vérvolument és a RR megfelelő fenntartása

-súlyosan égettek, vérzéses betegek gyors volumenpótlása

Terápia:
-dialízis, legtöbbször nagyvenakanülön keresztül haemodialisis

Indikációiacut veseelégtelenség esetén

-uraemia
-K szint tartós emelkedése (6 mmol/l)
-metabolikus acidosis
-tüdőoedema
-uraemiáspericarditis
-uraemiásencephalopathia

Krónikus veseelégtelenség
A vese kiválasztó és szabályozó működésének chronikus károsodásából és
elégtelenségéből származó klinikai állapot (uraemia)

Panaszok, tünetek:

-Emelkedett carbamidnitrogen és creatinin szint

-Nocturia
-Kimerültség, fáradtság és csökkent szellemi teljesítőképesség
-Neuromuscularis eltérések:
-durva izomrángások peripheriásneuropathiák, izomgörcsök és görcsrohamok (ált
hypertensiv és metabolikus encephalopathia eredményeképpen)
-GI-rendszer eltérései:
-étvágytalanság, hányinger, hányás, stomatitis és kellemetlen szájíz, malnutritio,
fekélyképződés és vérzés
-Veseműködés zavara:
-hypertonia (renin-angiotensin-aldosteron rendszer aktivációja)
-Vértképzőrendszer:
-anaemia, vvt képzés és élettartam zavara, vas és folsavhiány, károsult thrombocytafunctio
-CV-rendszer:
-cardyomypathia, pangásos szívelégtelenség, oedema, pericarditis
-Bőr:
-sárgásbarna színű, viszketés, oedemak
-Csont és izomrendszer:
-renalisosteodystrophia (hyperparathyreosis + calcitirol hiány + magas se P szint +
alacsony v normálisCa szint)
-Anyagcsereeltérések:
-izomtömegcsökkenés, K-szint emelkedés
-sav-bázis egyensúly eltolódás → acidosis
-hypertriglyceridaemia

Ápolói tevékenységek

-megfelelő tápláltsági állapot fenntartása a diéta betartás a mellett:

-betegoktatás (diéta, folyadékmegszorítás)
-vitaminok pótlása
-folyadékbevitel és egyensúly monitorozása, valamint megszorítások betartása:
-mérés, regisztrálás
-testtömeg, (haskörfogat), oedemak, vizeletvizsgálat
-RR-mérés és oktatása
-fertőzések megelőzése:
-szájhigiéné
-bőrvédelem
-(transzfúzió előkészítés)
-EPO → öninjekciózás megtanítása, RR
-vérzések megfigyelése, sérülések megelőzése
-vitalis paraméterek, tudati állapot gyakori ellenőrzése
-AV fistula esetén venas torna (edzés), hallgatózás a fenntarthatóság megítélésére

Krónikus vesebeteg diétája

-alacsony fehérjetartalom (0,6 g/ttkg)

-nagyon alacsony fehérjetartalmú (Giordano-Giovanetti-féle étrend – 20 g/nap – már nem)
-K-bevitel csökkentése (NE: banán, olajos magvak, hüvelyesek)
-foszforbevitel csökkentése (max 600-800 mg/nap) (NE:tojás, olajos magvak, sajt,
szardínia, kóla)
-sóbevétel csökkentése (állapotfüggő, 2-4 g/nap) (ajánlott Na 1,2 g/nap, ami 3 g konyhasó
– 1 teáskanál)
-táplálék E-tartalma: 35 kcal/ttkg (147kJ/ttkg)
-eleinte bő folyadékbevitel (2-3 l), később a vizelt csökkenő mennyisége miatt korlátozás
(max 1,5 l)

Dialízis

-a toxikus anyagok eltávolításának módja, amely közvetlenül a vérből (haemodialysis)

vagy közvetett úton, a peritonealis folyadékon keresztül (peritonealisdyalisis) történhet,
semipermeabilis hártyán át történő diffusio vagy ultrafiltratio felhasználásával

Haemodyalisis

-Extrakorporalis keringésben végzett méregtelenítő eljárás

-A vért a kezelés időtartama alatt kivezetjük, majd méregtelenítő eljárás urán
folyamatosan visszapótoljuk a betegbe
-Időtartama: heti 3 alkalommal 4-5, gyermekekben 3-4 h
-Alvadásgátlás → heparin – véralv paraméterek ellenőrzése!
-Érkapcsolat:
-Átmeneti érbiztosítás céljából egy vagy kétlumenű kanül helyezhető be a v subclaviaba, v
jungularisinternaba vagy v femoralisba
-Hosszútávú érbiztosítás subcutanarteriovenosusfistula vagy autológvenasaphenagraft
segítségével (2-3 hónappal a dialysis előtt)

Ápolói feladatok

-Életjelek mérése és testsúlymérés

-Fertőzéseket megelőzni az érkapcsolat környékén
-Bőrápolás, szájhigiéné fontossága
-+ ld. Uraemiás beteg ápolása
-Tanácsadás, betegoktatás: Fistula körüli teendők, Alkohol kerülése, Diétás előírások:
étrend, folyadék, Pszichés vezetés, szorongás oldása

Az AV-fisztulák ápolása

✓ Kialakítás után „edzés” (vénás torna)

✓Ellenőrizni minden kezelés alatt, hallható-e a surranás
✓Steril kötés, kezelés előtt és után
✓ Ne érje sérülés
✓ Az érintett rész fölött a kart nem szabad elszorítani
vérnyomásmérés
vérvétel
szoros ruhadarabok
óra, ékszer

Haemodialízis szövődményei

-Hypotonia / hypertonia
-Thrombosis az AV fistulában/AV graftban
-Fertőzés a szúrás miatt
-Aneurysmák
-Ischaemiás szívbetegségek
-Szívelégtelenség
-Fertőző betegségek (Hepatitis/HIV)

Peritonealis dialízis

-Olyan eljárás, mely során a peritoneum mint természetes membrán segítségével a hasűrbe
infundált oldattal vizet és a benne oldott anyagokat, urémiás toxinokat, endogén, exogén
mérgeket távolítunk el
-Ajánlott azoknak, akiknél a perifériás keringés elégtelensége miatt érkapcsolat nem
alakítható ki, gyermekek, aktív felnőttek, akik a haemodialízis időtartamát nem vállalják

Típusai

-CAPD: folyamatos ambuláns peritonealis dialízis: a beteg otthonában, saját maga által
végzett dialízis: napi 4-5 folyadékcsere idejét beszámítva a hasüregben mindig van
dializáló folyadék, ami felnőtteknél 2l, de lehet 2,5-3 l is, gyermekeknél 1 l, vagy
kevesebb; kezelés ideje 10 + 10 perc
-APD: automata PD
-CCPD: folyamatos ciklikus peritonealis dialízis (éjszaka)
-NIPD: éjszakai intermittálóperitonealis dialízis

Peritoneálisdíalizisszövődményei

-peritonitis:
-oldat színének zavarossá válása
-hasi fájdalom
-mély betapintás esetén az elengedéskor jelzett fájdalom
-fertőzések
-oldatszivárgás
-dializáló oldat elégtelen áramlása (obstipatio)
-hasi fájdalom a kezelés első időszakában
Ápolói feladatok

-Beteg felkészítése
-A beteg környezetének vizsgálata (higiénés feltételek)
-Betegtájékoztatás :katéter ápolása, katétert ne érje víz, közös fürdők elkerülése, katéter
körüli szoros ruházat kerülése

Veseátültetés

Az átültetés indikációja :Vesetranszplantáció krónikus veseelégtelenségben szenvedő

betegnél indokolt, ha a becsült GFR < 25 ml/min/l,73 m2. Ha a krónikus veseelégtelenség
oka diabetes mellitus, akkor a veseátültetés már 30 ml/min/l,73 m2 becsült GFR-érték
alatt is indokolt.

Ápolás

-Fertőzésveszély a gyakori invazív beavatkozások miatt

-Sérülésveszély a heparinkezelés miatt
-Fájdalom/Hányás a kő okozta gyulladás, a simaizmok görcse miatt
-Reménytelenség érzése a hosszan tartó dialíziskezelés és a transzplantáció
bizonytalansága miatt.

A transzplantáció sebészete

Fogalom: Szövetet vagy szervet az eredeti helyéről eltávolítunk és életképességének

megőrzése mellett, vagy a szervezet más helyére vagy egy másik szervezetbe helyezzük át
műtéti úton.

Indikáció: Valamely életfontos szerv betegség vagy sérülés miatt elvesztette

működőképességét, vagy egy életfontos funkcióját és azt mesterséges úton nem, vagy csak
átmenetileg lehet pótolni.

Célja: A sérült vagy hiányzó szerv pótlása

Lehet- életmentő, élethosszabbító, az élet minőségének javítása
Jelenleg átültethető szervek:

▫ Vese
▫ Szív
▫ Máj
▫ Tüdő
▫ Hasnyálmirigy
▫ Vékonybél

Immunológia
Követelmény: a vércsoport kompatibilitás
Ha szabályainak nem megfelelő szervtranszplantáció történik -> recipiensbe lévő
antitestek reakcióba lépnek az átültetett szerv endothel sejtjeinek felszínén lévő
antigénekkel és hyperacutrejectio zajlik le.
HLA rendszert is figyelembe kell venni

Jogszabály:
Opting out – feltételezett beleegyezés elve, amely szerint, ha valaki életében nem
tiltakozott szervei transzplantációs célra való felhasználása ellen írásban, akkor annak
szervei ilyen célokra felhasználhatóak. Magyarországon ez van érvényben.

Eurotransplant
1967 óta
2013 óta Magyarország is tagja
Feladata: szervátültetések koordinálása, igazságos szervelosztás folyamatos biztosítása

Donáció
Donor lehet: élő,cadaver
Élő donáció:
előnye: - időpont megtervezhető
- időben megkezdett immunsuppressio

- az agyhalál beállása során elszenvedett szervkárosodás hiánya

Hátránya : - etikai megfontolás ellene szól

Jogi szabályozás:
- közeli genetikai rokonok: szülő , gyermek, testvér között etikai bizottsági engedély
nélkül
- nem rokonok között etikai bizottság engedélyével pl. házastárs, érzelmi rokonok
- nem lehet élő donor 18 évnél fiatalabb kiskorú

Feltétel :
- a donor közjegyző előtt nyilatkozatot tegyen.
- anyagi ellenszolgáltatás nélkül
- minden kényszertől mentesen
- felajánlását a műtét kezdetéig visszavonhatja

Szervtartósítás

Szerveink különböző hosszúsági időt képesek vérkeringés nélkül elviselni.

▫ Hideg tárolás – hűtés
▫ Perfúziós pumpás szervkonzerválás – a szervet olyan készülékhez csatlakoztatjuk, ami
hűtött perfúziós oldat keringetését biztosítja a tárolt szervben.
Tárolás ideje:
▫ vese: 18-24 óra
▫ máj, hasnyálmirigy: 12 óra
▫ szív, tüdő: 6 óra

Vese transzplantáció

Okai:
▫ Glomerulonephritis
▫ Polycistás vese
▫ Krónikus veseelégtelenség
Technika:
▫ Általános narcosisban
▫ Csípőárokba ültetik
▫ Saját vese marad
▫ Kivéve: polycistás vese
A beteg kiválasztása:
▫ A vese felajánlás az Eurotransplant központból érkezik.
▫ A beteg transzplantációra való alkalmasságát 1 órán belül kell eldönteni.
▫ A beteg lekérdezése és a szervezés a Centrum koordinátor feladata
Műtét előtti kivizsgálás:
▫ Laborvizsgálat
▫ Mellkasröntgen
▫ EKG
▫ Szükség esetén hasi, kismedencei UH
Műtéti előkészítés:
▫ Keresett vér biztosítása
▫ Szükség esetén műtét előtti dialízis kezelés ( előzőhaemodialysis ideje és labor
függvényében) –Ritkán!
▫ A tervezett immunszuppressív protokoll szerinti első adag gyógyszer beadása
▫ Kórházba kerüléstől a beteg nem ehet, nem ihat
▫ Műtét előtt egy beöntés

Postoperatív ápolás, megfigyelés:

▫ Fektetés: fejrész 30 fokkal megemelve

▫ Monitorizálás – vitális paraméterek ( RR, P, L )
▫ Centrális vénás canül – folyadék pótlás
▫ Első 24 órában óra dyuresis
▫ Folyadéklap vezetése
▫ Testsúlymérés naponta – amíg ágyba fekvő addig a centrális vénás nyomást (CVP)
mérik.
▫ Légző torna , vénás torna – gyógytornász!
▫ Kötéscsere
▫ 1-2 drainje van a betegnek retroperitoneálisanRedon – drain palackkal
▫ Draineltávolítás : amint nem vezet , leghamarabb 48 óra múlva
▫ Katéter eltávolítás az 5. napon
▫ Étrend: folyékony pépes , majd saját diéta, ha működik a vese
▫ Mobilizálás- 4. nap felkelhet
▫ Orvost értesíteni
▫ 1. diuresis< 50 ml / h v. > 200 ml / h
▫ 2. vérzés
▫ 3. RR > 180 Hgmm v. < 110 Hgmm
▫ Varratszedés 8. nap
▫ Emissio: 10- 14 nap múlva

Perioperatív gyógyszerelés-Immunosuppresio. I.

Fogalom: mesterségesen létrehozott állapot, melynek során az

immunrendszert féken tartva a beültetett szervet a
recipiens elfogadja, nem taszítja ki.
Elvárás: -kilökődést akadályozza meg
- a szervezet védekező képességet lehetőleg szelektíven
gátolja
- minél kevesebb mellékhatása legyen.

Immunosuppressio II.
Immunsuppressív szer beadása:
1. Indukcióstherápia
- műtét előtt és műtét után 4. nap
- ATG ( anti–thymocyta globulin) pumpán
- 3-4 hónapra védi a kilökődéstől
2. Fenntartó kezelés - bázis immunosuppressio
- amíg a beültetett vese bent marad
- tabletta formájában ( ált. hármas kombináció )
3. Kilökődés esetén
- 3 nap alatt 2000 mg szer adása iv.
-autibiotikumprofilatis
- vízhajtó – Furosemid 500 mg / nap perfuzióban
- ulcus profilaxis ( iv. majd per os )
- fehérje pótlás ( Human albumin )
- tarnszfúzió( Htk 27 % alatt szükséges )
- fájdalomcsillapítás – Easypump
- Trombosis profilaxis – 30 napig
- Pneumocystiscariniiprofilaxis : napi 1 tbl. Sumetrolim
- antihypertensív szerek
- egyéb kezelések pl. hemodialízis – egyéni indikációk alapján
Postoperatív vizsgálatok
- Transzplantált vese doppler UH vizsgálata ( postop. 1. nap )
- Heti 2 alkalommal Komplett nagylabor
- Gyógyszer szintek vizsgálata heti 2 alkalommal a bennfekvés idején

Kontroll vizsgálatok
- Két hónapig 2 hetente
- Egyéves korig havonta
- Egy év múlva 6-8 hetente
- komplett labor
- gyógyszerszínt mérése
- Doppler UH évente
- MRTG , hasi UH évente
- 3 év után évi 4 kontroll

9. A nyelőcső betegségei, műtétei során végzett perioperatív ápolói feladatok.GERD

ellátása, ápolói teendők.Szondatáplálás, annak lehetséges formái, PEG, PEJ,
gastrostomia, jejunostomia ápolói feladatai.

Nyelőcső anatómiája
• kb. 25 cm hosszú, laphámmal bélelt rugalmas izomcső
• bemenete a fogsortól kb. 15 cm-rel kezdődik
• garat harántcsíkolt izomzata a nyelőcsövön folytatódik, az alsó kétharmadon azonban
már simaizom alkotja a falat
• három élettani szűkülete van, legjelentősebb a cardia, a gyomorba való átmenete
• nyaki, mellkasi és hasi szakasza van, a határok nem élesek
Vérellátása, beidegzése:
• artériás ellátás: cervicalisan az aa. thyreoideae, középső harmadban néhány direkt ág
az aortából és az aa. bronchiales, distalisan az a. gastrica sinistra, ill. aa. phrenicae
ágrendszeréből
• alsó harmad vena portae
• nyirokkeringés nem szegmentális
Izomzata:
• Két zárórendszer, sphincter szerűen működő rendszert alkot
• felső, (UES= upper esophageal sphincter) akadályozza meg koordinált mozgásával az
aspirációt táplálkozásnál
• alsó, (LES= lower esophageal sphincter) felel azért, hogy a gyomortartalom ne jusson
vissza a nyelőcsőbe
• ez egy 2-4 cm hosszúságú szakasz a rekeszizom magasságában
Az anamnézis szempontjai
• Panaszok, tünetek
• Nyelés minősége
• Meglassult nyelés
• Nyelés fájdalmassága
• Csuklás vagy köhögés
• Regurgitáció
• Aspiratio

Fizikális vizsgálat
Eszközös vizsgálatok:
– Scintigráfiás vizsgálatok 99m Tc -vel jelölt táplálék és gamma kamera segítségével
mérhető • Pontosan vizsgálható az aspiráció mennyisége, az aspirált bólus eltávolításának
képessége, és az eltávolítás ideje
• Ápolói feladatok: – Beteg tájékoztatása – A vizsgálat után bő folyadék fogyasztása)
– Radiográfiás vizsgálatok
– Oesophagoscopia
24 órás pH-mérés
• Előkészítés: – A protonpumpagátlók szedését egy héttel, a H2-receptorantagonisták
használatát 48 órával, a savkötőket pedig négy órával a vizsgálat előtt fel kell függeszteni.
• Orron keresztül levezetett szonda 5 cm-re az alsó oesophagealis sphincter fölé.
• A vizsgálat alatt a beteg savanyú ételeket nem fogyaszthat, mert ezek refluxos
epizódokat utánozhatnak, egyebekben normálisan étkezhet.
• A készüléken lévő kapcsolókkal jelölnie kell a vízszintes, illetve függőleges
testhelyzettel eltöltött napszakokat, illetve a panaszok jelentkezését.
Sebészeti jelentőségű kórképek: fejlődési rendellenességek, trauma, gyulladásos
kórképek, diverticulumok, Boerhaave-syndroma, oesophagus varicositas, hiatus hernia,
achalasia, daganatok
1. Fejlődési rendellenességek
 ATRESIA (a nyelőcső nem közlekedik a gyomorral, aspiratio)
• gyakorisága 1 : 2500-3500 szülés, többszörös rendellenesség
• dg: cyanosis, aspiráció - radiológiai vizsgálat
• th: vég a véghez anastomosis vagy halasztott műtét : nyelőcső pótlás (vastagbél,
gyomor )
• jó életkilátások
 Fistula oesophago-respiratoric
 Megaoesophagus

2. Trauma
• tompa hasi sérülés
• lenyelt idegentestek - perforatio
• iatrogen perforatio - szonda - endoscopia - tágítás
• corrosív sérülések - sav ( coagulatio ) - lug ( colliquatio ): 60-70 % szűkület, 1000x tu
• penetráló, perforáló, fali destructio (oedema, haematoma)

Nyelőcső perforatio
• Diagnosztikus beavatkozások során (endoscopia), idegentest-eltávolítás vagy tágító
kezelés
• Tünetei: fájdalom, láz, dysphagia és súlyosabb esetekben a shock felé hajló hypotensio
• Diagnózis: RTG vízoldékony kontrasztanyaggal
• Terápia: műtét
• Ápolási teendők: Sürgős műtét!!
• Rtg, EKG, labor, vércsoport+ vér biztosítás
• Az elvarrt nyelőcső szakasz mellett alacsony szíváson drén
• Nasogastrikus szonda-váladék kezdetben véres, majd feltisztul
• A szondát ne öblítse!
• Sebkezelés

3. Gyulladásos kórképek
• reflux oesophagitis (GERD)
- His szög megszűnése
- Tünettan
- Szövődmények: malinus elfajulás (Barett metaplasia, B. carcinoma)
- Műtéti megoldás: fundoplicatio – Nissen (hiatus oesophagei szűkítése, fundus varrata)
• Gombás oesophagitis (antibioticumok, immunsupressio)
GERD
• A gyomortartalom regurgitációja időszakos vagy állandósult panaszokat és tüneteket
okozhat, ez a gastro-oesophagealis reflux betegség.
• Kiváltó tényezők:
– Motilitási faktorok (gyomorürülési zavar)
• A gyomor kompressziója
• a nyelõcsõ alsó záróizmának elégtelen mûködése
– Agresszív faktorok (sósav-pepszin, epesavak)
– Anatómiai faktorok (hiatus hernia)
– Tünetképződés (hyperszenziticáció)
• Kockázati tényezők
– Anatómiai rendellenességek
– Obesitas
– Étkezési szokások ( magas zsírtartalom, késői étkezés, excessiv koffein, alkohol,
citrusfélék fogyasztása, dohányzás, menta)
– Stressz hatások
– Bármilyen okból keletkező fokozott hasűri nyomás
Tünetek
• Típusos tünetek:
– Gyomorégés
– Regurgitáció
– Nyáladzás
– Odynophagia
– Böfögés
• Atípusos tünetek:
– Epigastriális fájdalom
– Hányinger
– Teltségérzés
– Mellkasi fájdalom
• Extraoesophageális tünetek:
– Mellkasi fájdalom (anginát utánozhat)
– Idült köhögés, fulladásos rohamok, apnoe, laryngospazmus
– Éjszakai szorongás, alvászavarok
– Reggeli rekedtség
– Szájszárazság, idült garatfájdalom, fülfájás, halitosis , bevont nyelv
– Dentális eróziók
• Diagnosztika
• - Nem eszközös: • - tüneteken alapuló dg. •
- Eszközös: • - endoszkópia, a nyelőcső 24 órás pH-monitorozása, nyelőcső-manometria,
nyelőcső-báriumpasszázs, Bernstein-teszt (a nyelőcső nyálkahártyájára savas pH-jú
folyadékot áramoltatunk, amely a nyelőcsőrefluxszal azonos savas pH-t idéz elő. Ha e
vizsgálat során a beteg jellegzetes panaszai is megjelennek, valószínűvé válik, hogy a
panaszok a nyelőcső pH változásával függenek össze)
• Terápia – Gyógyszeres kezelés:
- motilitást fokozó szerek ( pl- metoclopramid-Cerucal, domperidon- Motilium) –
- savszekréciót gátló szerek
- folyékony antacidok (Nátrium-bikarbonát, Aluminium – hidroxid )
- H2 receptorblokkolók (Cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin)
- PPI- k (esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole )
–Sebészi kezelés:
- szűkületek ( endoszkópos ballonos tágítás)
- súlyos reflux, és legalább 6 hónapon át folytatott intenzív belgyógyászati kezeléssel sem
befolyásolható → Antireflux műtétek (fundoplicatio-Nissen) hiatus szűkítése, fundus
varrata
Ápolói teendők
• Életmód – Alkohol és a dohányzás, csokoládé, kóla, zsír és savtermelő fokozó ételek
kerülése, forró és fűszeres ételek nem javasoltak
– Testsúlycsökkentés, tartózkodás az emeléstől, hajolástól
– Szoros ruhadarabok kerülése
– 4-6 lassú, nyugodt étkezés naponta, falatok alapos rágása
– Félülő helyzet, magasított párna 15 cm
– Étkezés után 2-3 óráig ne feküdjön le, késői étkezést kerülje
• Gyógyszerek – sphincter tónusát csökkentő gyógyszerek (theophyllin, nitrátok, kalcium
csatorna gátlók) elhagyása, NSAID, szalicilátok kerülése

3. Achalasia
• Ismeretlen etiológiájú, primer motilitási zavarral, LES ellazulási képtelensége, folyadék
és/vagy szilárd étel nyelési képtelenségével, regurgitatióval járó kórkép, melynek alapja a
cardia izomzatának ellazulási képtelensége. Nőknél gyakoribb, 30-60 év között
• Panaszok: – Nyelészavar, mely fokozatosan alakul ki
– Szájszag a kitágult nyelőcsőben pangó váladék miatt
– Retrosternális fájdalom
– Fogyás
– Regurgitáció
– Aspiráció
– atípusos pneumonia
– hányáskor emésztetlen étel
• Ápolói teendők: – Folyékony/pépes étrend
– Lassú étkezés
– Étkezés közben a nyak felemelése és a vállak visszahúzása
– Gyógyszerek: • nitroglicerin (LES ernyedését segíti)
• Ca-antagonisták 35-40 perccel étkezés előtt!!!
Dg: nyelés rtg (tág, kanyargós eosophagus), endoscopia, manometria (LES = magas
nyomás >40 Hgmm)
Terápia:
• Konzvervatív kezelés:
- Ballonos dylatatio (3-4 cm/ 2-3 kezelés)
- Motilitásfokozó gyógyszerek
• Műtéti kezelés
- Heller myotomia (Laparoscopos cardiomyotomia) + antireflux mütét
Ápolói teendők műtét előtt
– Folyékony/pépes étrend
– Lassú étkezés
– Étkezés közben a nyak felemelése és a vállak visszahúzása
– Gyógyszerek:
• nitroglicerin (LES ernyedését segíti)
• Ca-antagonisták 35-40 perccel étkezés előtt
– Botulinum toxin csökkenti a sphingternyomást
• Műtét előtti rutin: borotválás, étkezési carentia 6 ó, labor, EKG, higiéne
Műtétet követően
• Postop. megfigyelés
• Félig ülő helyzet biztosítása
• Fájdalomcsillapítás
• Diétás kezelés (parenter. Tápl. , majd foly.pépes)
• Korai mobilizálás
• Fizikai kímélet
5. Diverticulumok
- PULSIÓS (Zenker - nyaki szakaszon kiboltosulás v. pharyngooesophagealis pulsiós
diverticulum, Epiphrenalis – rekesz felett)
- TRACTIÓS (középső harmad, tracheabifurcatio környéki gyulladásos nycs
”húzzák”)
• Disphagia, emésztetlen táplálék regurgitációja, pneumonia
• műtéti kezelés: resectio, myotomia (izom behasítása, kisebb diverticulumoknál)
6. Boerhaave syndroma
• Erőltetett hányás (" spontán " perforatio )
• Meckler trias: Hányás + Mellkasi fájdalom + Subcutan emphysema
• Mediastinalis emphysema
• Hydrothorax / empysema
• Mediastinitis (septico - toxicus állapot )
7. Oesophagus varicositas
Tágult, tekervényes vénák a megnövekedett portális nyomás következtében megrepednek.
Cirrhosisos betegeknél a leggyakoribb halálok.
• portalis hypertensio
• portalis varix ruptura
• vérzés
Okok: Cirrhosis hepatis
• Budd-chiary syndroma (vena hepatica thrombosis)
• Thrombosis vena portae
• Előfordulását növeli:
• Erőlködés (emelés, székrekedés)
• Rosszul megrágott étel
• Nyálkahártyát irritáló ételek
• Tüsszentés
• Hányás
• Szalicylátok
Kezelés:
- Szonda tamponád blackemore-sangstaken, linton )
- Endoscopos sclerotherapia, gyűrűzés, TIPS
- Terlipresszin (csökkenti a portális nyomást)
(nyelőcső műtéti transsectio + devascularisatio ventriculi)

Vérző varix ballontamponálás két módja ismert:

1. BLAKEMORE-SENGSTAKEN
• Gumiból elkészített, 3 végződéssel 2 ballonnal rendelkező szonda.
• Részei:
– Nyelőcsőben felfújható nagyobb űrtartalmú ballon 140-200 ml víz.
– Gyomorban elhelyezkedő kisebb űrtartalmú ballon 120-140 ml vízzel ill. levegővel
történik a felfújása (v. 50 ml levegő) distalis ballon cardia magasságában
– A gyomortartalom levezetésére, és a gyomortartalom kiöblítésére szolgáló
szondavégződés
• A ballonok együttes felfúvása a subcardiális terület és a nyelőcső compresszióját
szolgálja.
• A mellkasi ballon felfújása a mellkasban megjelenő discomfort érzés, anginás
panaszok, dyspnoe jelentkezése miatt
2. LINTON szonda
• Egy körte alakú ballonnal felszerelt szonda.
• Vízzel ill. levegővel történő felfúvása és a gyomor cardiába való húzása
megszüntetheti a vérzést.
MINDKÉT SZONDATÍPUST A FELFÚVÁS UTÁN ÁLLANDÓ HÚZÁSRA KELL
HELYEZNI!
• A konzervatív kezelés mellett magas halálozás 70-80 %-s.
• A vérzés csillapodása után endoszkópos vérzésforrás ellátás történik.
• Max. 12 óráig hagyható felfújva a szonda ballonja.
Teendők nyelőcsővaricositas esetén:
• Centrális vénás beviteli hely biztosítása
• Volumenpótlás /cél 5 vízcm feletti CVP/
• Transzfúzió
• Gyomorkiürítés és átmosás normál hőmérsékletű vízzel vagy jeges vízzel
• 1 liter 0,9% NaCl + 2 mk Acepramin + 2 amp. NaHCO3 + 10 g Venter
• Vérzéscsillapítók: Exacyl, Dicynone, Konakion, C-vitamin iv.
• Antacidák: Venter, Almagél, Ulcogant
• PPI iv.
• Hűtés, jeges víz
• Vérzésforrás lokalizációja endoszkóppal /esetleg varix sclerotizálás.
• I. v. vasopresszin infúsió, előnye: gyors vérzéscsillapítás
• hátránya: gyakori kardiális mellékhatás
• Ballonszonda kezelés, ha szükséges radiológiai ellenőrzése a szonda helyzetének.
• LINTON, S-B szonda max 12 óráig tartható felfújva
• Neomycin adása 4-6 g /nap és v. Laktulos 100 g/nap, magas beöntés a vér kiöblítésére.
• Véralvadás rendezése: alvadási faktorok és vitaminok szükség szerinti adagolása/K,
B1 vit.+ folsav., Terlipresszin
• Elektrolit és sav bázis egyensúly adekvát rendezése
• Angiographia /portographia/
• Végleges ellátás /azonnali shunt, korai shunt behelyezése, TIPS sönt, ritkán műtét
Ápolói feladatok
• Életjelek monitorizálása
• Vérzés ellenőrzése
• Szonda orrnyálkahártyára kifejtett decubitáló hatásának kivédése
• Általános állapot, tudatállapot megfigyelése
• Teljes ágynyugalom biztosítása mellett szükségletek teljes kielégítése
• Folyadék és elektrolit egyensúly biztosítása
• Szonda leeresztése csak orvosi utasításra
• Ellenőrizze a ballonokat lehelyezés előtt + Rtg. ellenőrzés utána
• Tartsa tisztán a végződéseket
• Súlyok biztonságos rögzítése
• A nyelőcsőben lévő ballont 2 óra után le kell engedni
• A gyomorban lévőt 4 órával később
• Komplikáció (necrosis, fekélyképződés, légúti obstructio, perforatio) az esetek 20%-
ban lép fel és arányos a tamponád időtartamával.

9. Hiatus hernia
- a hiatus oesophagei-n keresztül a gyomor egy részlete a rekesz fölé kerül
PARAOESOPHAGEALIS (10%)
AXIÁLIS (90%)
Tünetek:
- többnyire étkezés után jelentkező epigastrialis-retrosternalis égető fájdalom (heart
burn)
- a savanyú, keserű gyomortartalom a garatig, szájüregig juthat.
- ún. extraoesophagealis refluxbetegség, fül-orr-gégészeti, fogászati és pulmonológiai
szövődményeket okozva
- angina pectorisra jellemző fájdalom
Dg: rtg (nyelés), endoscopia (oesophagitis), pH mérés (24 órás)
Konzervatív th: diéta - fogyás
hajolás - emelés - párnán alvás
dohányzás - alkohol tilalom
H 2 blokkolók (Ranitidin)
protonpumpa gátló (Omeprazol)
antacida- bevonó kezelés (Almagél)
Műtéti kezelési elvek: ha gyógyszeres kezelés ellenére is oesophagitis áll fenn
• Herniatio Megszüntetése
• Hiatus Reconstructio + Fundoplicatio
• Mellkasi / Hasi Behatolás
• Laparoscopos Fundoplicatio

10. Tumorok
• BENIGNUS – leimyoma, - polypoid elváltozások
• MALIGNUS
- primer nyelőcső tu.
- bronchopulmonalis tu. propagatioja
- mediastinalis tu.
- A szervi metastasisok közül leggyakoribb a máj-, tüdő-, mellékvese- és a csontáttét
Tünetek:
- dysphagia: szilárd étel, pépes étel, folyadék ( szűkület, nyelési reflex zavar )
- retrosternalis és nyelési fájdalom
- fogyás, cachexia
- rekedtség
- köhögés
- visszatérő pneumonia
- oesopago- resp. fistula
Diagnosztika
• Anamnézis: dysphagia, cachexia, pyrosis, reflux
• Fizikális vizsgálat: kemény metastaticus nyirokcsomó
• Endoscopos vizsgálat
• RTG (kontrasztanyag: báriumszulfát v. jódtartalmú)
• UH
• intraoesophagealis pH-mérés (24 órás)
• manometria
• CT, MR, PET
Terápia
• Sebészi módszerek (műtét)
• irradiatio: - külső sugárforrás - after loading irradiatio (szondán keresztül sugárzó
izotóp, lokális sugárterápia)
• kemotherapia : complex onkológiai kezelés (szendvics, neoadjuváns therápia)
Sebészeti kezelés
- (radicalis) resectiós műtét
- palliatív műtétek
- palliatív resectio
- bypass műtét
- torek műtét (nyelőcső kiírtása)
- tubus-endoprothesis beültetés (stent beültetés)
- supportív therapia
- tápláló gastrostomia, jejunostomia
- tápszonda
- tágító kezelés
Resectiós műtét elvei
• mellkasi - hasi behatolás
• subtotalis - segmentalis resectio
• pótlás
- pótlás nélkül (Torek)
- gyomor
- colon
- vékonybél
Ápolási feladatok daganatos nyelőcső betegség műtétjeinél
• A daganat elhelyezkedésétől függ a műtéti beavatkozás és a behatolás a mellkason.
• A gyomorral történő pótlás során két metszés szükséges (tu. A középső harmadban)
• 1. Hasi 2. Thoracotomia
• 1. mellkasi megnyitás
• 2.nyelőcső resectiós helyének kijelölése
• 3. gyomor feltárása, csövesítése
• Hátára fordítják
• 4.cardia szintjébe levágják a nyelőcsövet
• 5. a csőgyomrot az ép nyelőcső részhez varrják
• 6. a daganatos szakaszt eltávolítják
Ápolói feladatok:
• Intenzív betegmegfigyelés
• Parenterális táplálás, Szondatáplálás
• EDA
• Mellkasi, nyaki,hasi drain
• Pszichés támogatás
• Gyógytorna
• Thrombosis profilaxis
• Nyelés RTG 8-10 post.op.nap, KIZÁRÓLAG negatív eredmény estén ihat, ehet a
beteg
• Gyomorpótlás esetén már nincs gyomor reservoár kapacitás
Mesterséges táplálás javallatai
 Fizikai rendellenességek: nyelési nehézség, agyvérzést követő paralysis
 Gyomor-bélrendszer zavara: gyulladásos bélbetegségek, pancreatitis, rövidbél
szindróma
 Pszichológiai zavarok
 Hypermetabolikus állapotok: sepsis, hyperthyreosis, égés
 Tudatzavarok: coma, delirium, dementia

Enterális, parenterális (totális p.t., részleges p.t.)

nem akarnak nem tudnak és nem ehetnek
szájon, gyomron, vékonybélen
Tápszer kiválasztása:
A beteg táplálkozási képessége
•Malnutrició súlyossága
•A beteg energiaszükséglete
•A gyomor-bélrendszer működésének esetleges zavarai
•A táplálék felszívódás zavarainak súlyossága
•A belek motilitási zavarai
•A szerveket érintő funkciózavarok fennállása
•Mióta nem táplálkozott a beteg kielégítően
•A választott táplálási mód (gyomorba, vékonybélbe)
Tápszer adásának lehetőségei:
1. Bólusban: 2-4 óránként, 200-300 ml-es adagokban. A beadott mennyiség a
beteg állapotától függ.
Hátránya: aspirátio, hányinger, hányás
2. Intermittálva: a tápszert csepegtetve, vagy pumpával adjuk meghatározott
ideig, majd szünetet tartunk.
Veszélye: dumpingsyndromaregurgitatio, aspiratio!!!!!
3. Folyamatosan:
 a tápoldatot gravitaciós szerelék vagy enterális pumpa segítségével juttatjuk be,
 3-4 óránként át kell öblíteni a szondát,
 a táplálás időtartama 16-24 óra, majd 2-3 óra múlva a gyomortartalom
leengedése,
 biztosítja a felszívást, csökkenti a hasmenés kockázatát,
 a tápszer beadását követően is be kell öblíteni a tápszondát.
 Normál esetekben nem javasolt a tápszereket hígítani, hanem a megfelelő kalóriájú és
osmolaritású tápszerek közül kell választani és változtatni a beteg toleranciájának
megfelelően.
 Amennyiben szóba jön a tápszer hígítása a következő oldatok használata ajánlott:
 Steril izotóniás NaCl-oldat,
 tiszta ivóvíz – Otthoni ellátás keretein belül, gyomorba való táplálás esetén,
 forralt, majd lehűtött tiszta ivóvíz - otthoni ellátás keretein belül vékonybélbe való
táplálás esetén.
Szövődmények:

Hasmenés, melynekokalehet:
 túlgyorsbevitel,
 a tápszerhideg,
 a tápszerosmolaritásamagas,
 laktózintolerancia,
 súlyosalultápláltság, rosszulműködőgyomor-bélrendszer,
 bakterialisfertőzés.
Gyomorretenció, melynekoka:
 csökkentgyomormotilitás,
 csökkentbélmotilitás,
 túlnagybeadásisebesség,
 túlnagyadagokbeadása.

Hányás, hányinger, melynekoka:

 túlgyorsbevitel,
 ileus,
 túlnagyadagokbeadása,
 túlnagyosmolaritás
Eszközzel kapcsolatos szövődmények:

elsődleges malpozíció (szonda eltéved a légutakban), különböző perforációk a levezetés

alatt
•másodlagosmalpozíció (elmozdulás, kicsúszás)
•szonda elzáródása („eltömeszelődés”)
•szonda megtöretése és áteresztése
•a bőr és/vagy nyálkahártyák eróziója, kifekélyesedése, nekrózisa
•sinusitis, otitis, meningitis
•bélelzáródás (mechanikus ileus)
•vérzés

Ellenőrzés:

Gyomortartalom visszaszívása és a pH ellenőrzése (legfeljebb 4 lehet)

•Röntgenfelvétel készítése a szonda helyzetéről
•10-30 ml levegő befújása után a has bal felső quadransa felett gurgulázó, bugyborékoló
hang hallható
Szondatáplált betegek energiaigénye: Férfi napi 2000 kcal. Nő-1500-2000 kcal
Iható tápszerek:

Kizárólagos táplálásranapi 5-7 Nutridrinkfedezi a teljes energia-és tápanyagszükségletet

(1800-2100Kcal)
•Kiegészítő táplálásra(ha válogatós a beteg, vagy a számára ideális mennyiségű ételnek,
italnak csak kétharmadát tudja elfogyasztani) napi 1-3 Nutridrinkjavasolt (300-900 Kcal)
•Laktóz-,gluten-, koleszterin-és purinmentes.
•Kiszerelés: 200ml-es palack vagy tetrapack doboz szívószállal (300kcal)

Betegségspecifikus:

Csontritkulás, szoptató édesanyáknak, serdülőknek, betegség után lábadozóknak, magas

fehérjeigény pl. égési sérülés esetén.
•Krónikus sebek és felfekvésesetén magas fehérje-és energiatartalmú, különleges
tápanyagokkal dúsított gyógytápszer. Argininban, antioxidánsokban, cinkben és
vitaminokban gazdag.
•Megnövekedett fehérjeigény esetén: serdülőkor, fehérjevesztés, égés, sportoló. Alacsony
zsír-és nátrium tartalmú, magas fehérje-és kalcium tartalmú.1 adagolókanál 2,5 g=2,2 g
fehérje Ételekbe, italokba keverhető
Szondatápszerek
 Személyre szabott napi adagja a táplálkozástudományi társaságok által egy napra
ajánlott fehérje-, zsír-, szénhidrát-, ásványi anyag, vitamin és nyomelem mennyiséget
tartalmazza. Minőségük állandó, elkészítésük időt nem igényel.
Típusok:
 Komplett, polimer (nagymolekulájú) tápszerek.
 Szemielementális, előemésztett, kémiailag meghatározott, alkotóelemeire bontott
tápszerek.
 Betegség - specifikus tápszerek
 Egyéb

 Iható tápszerNutridrink(laktóz, gluten-, kolesterin-, purinmentes) napi 5-7 fedezi a

teljes energia és tápanyagszükségletet.
 NutrisonEnergy – 1,5 kcal/1 ml: Teljesértékű, rostmentes, hypersomolaris, magas
fehérje- és energiatartalmú szondatápszer.
 Modulen IBD – 1kcal/ 1ml Speciálisan Crohn betegeknek ajánlott,Rostmentes, magas
MCT tartalom , hozzáadott aminosavakkal dúsított

Tápszerek higítása:

Normál esetekben nem javasolt a tápszereket hígítani, hanem a megfelelő kalóriájú és

osmolaritású tápszerek közül kell választani és változtatni a beteg toleranciájának
megfelelően.
•Amennyiben szóba jön a tápszer hígítása a következő oldatok használata ajánlott:
–Steril izotóniás NaCl-oldat
–Tiszta ivóvíz –Otthoni ellátás keretein belül, gyomorba való táplálás esetén.
–Forralt, majd lehűtött tiszta ivóvíz -Otthoni ellátás keretein belül vékonybélbe való
táplálás esetén.

Szondatáplálás menete:

Igazodjon a család/betegek étkezési idejéhez

•Félig ülő helyzet, a fejvég megemelése 30-45 fokkal-
•Szonda helyének és a gyomortartalomnak az ellenőrzése.
•Ha nem tiltott ösztönözze a beteg járását, mely optimálissá teszi a gyomor ürülését és a
reflux kialakulását
•Naponta legalább egyszer hallgasson bélhangokat.
•Ha a szondatáplálás intermittáló ellenőrizze minden étkezés megkezdése előtt a
gyomortartalmat.
•Ha a rezidum 150-200 ml felettvan, jelezze orvosnak és szakítsa félbe a táplálást
•Táplálás befejezése után a szonda öblítése, lezárása, rögzítése szükséges
•Bőrápolás a stoma körül, ha az műtéttel kialakított.
Szonda napi ápolása:
 Minden étkezés megkezdése előtt ellenőrizze a szonda helyzetét:
 Ellenőrizze a nasogastricus szonda helyzetét hányinger, hányás után is!!
 Táplálkozás alatt a beteg üljön, vagy helyezkedjen félig ülő helyzetbe.
 Minden táplálkozás után és újrakezdés előtt mossa át a szondát 25 – 50 ml vízzel,
folyamatos adagolás esetében minden palackcserénél!
 Étkezés befejezésekor zárja el a szondát és a szereléket védőkupakkal, hogy
megelőzze a baktériumok bejutását.
 Szájápolás, bőr ápolása.
 A tápszerek tárolása:
 minden szondatápszer felbontás nélkül szobahőmérsékleten tárolható, felbontás után
szobahőmérsékleten tárolhatók 8 órán keresztül, felbontás után hűtőszekrényben tárolható
24 órán át.
 A szonda eltávolítása: orvosi utasításra, ha már nincs szükség a gyomor
tehermentesítésére.

Ápolói teendők:

6-8 Ch méretű, hőre lágyuló szonda, /sajnos használatos még 16-18 Ch méretű műanyag
szonda is a mindennapi gyakorlatban/

•Folyamatos hozzászoktatás a szondatápszer formájához, többször keveset adni.

Kezdetben min. napi 1000 ml./nap, és az oldatot vagy tápport az előírthoz képest
kétszeresére hígítani langyos steril vízzel, így elkerülhető a hasmenés. Teltségérzés és a
regurgitácio.

•Agyomorbantörténőtáplálássoránkezdetbenatápszertöménységéthígítjuk,majdamennyiség
etfokozatosanemeljük,azelőírttöménységeta3-4.napérjükel.

•Enterálistáplálásesetébenelőszöramennyiségetnöveljükfokozatosan,majdatöménységet.Az
energiamennyiségteljesfedezéséta3-4.naponérjükel.

•A tápszeradagolás mértéke legtöbbször 1ml = 1 kcal. Bevihető összes menny. Napi 2000-
2500 kcal.
Gyógyszer adás szondán:
1. Oldjuk fel a tablettát,
2. folyamatos táplálás esetén állítsuk le a tápszer adását,
3. mossuk át a szondát 25 – 50 ml vízzel,
4. adjuk be a gyógyszert,
5. mossuk át a szondát 25 – 50 ml vízzel,
6. kezdjük újra a tápszer adását lehetőség szerint kérjük a gyógyszert folyadék, csepp
vagy szirup formájában, szükség esetén konzultáljunk a gyógyszerésszel,
7. DOKUMENTÁCIÓ!

Formái:
Rövid ideig tartó tápláláshoz:

 nasogastricus szonda
 gyomor tehermentesítésére
 levezetése - transoesophagealisan
 orogastricus szonda
 nasoduodenalis szonda
 nasojejunélis szonda

Hosszú ideig tartó tápláláshoz

(stoma szondák):

 percutanendoscoposgastrostomia (PEG),
 percutanendoszkoposjejunostomia (PEJ),
 gastrostoma,
 jejunostoma .

Tápszer kiválasztásának szempontjai:

 A beteg táplálkozási képessége

 Malnutrició súlyossága
 A beteg energiaszükséglete
 A gyomor-bélrendszer működésének esetleges zavarai
 A táplálék felszívódás zavarainak súlyossága
 A belek motilitási zavarai
 A szerveket érintő funkciózavarok fennállása
 Mióta nem táplálkozott a beteg kielégítően
 A választott táplálási mód (gyomorba, vékonybélbe)

Értékelés:
  bevitt - ürített folyadék folyamatos mérése, dokumentálása,
 beteg testtömegének és laborértékének ellenőrzése,
 a beteg állapotának értékelése (hányinger, hányás, hasmenés),
 a visszaszívható táplálék mennyisége.

10. A fekélybetegek ápolói teendői.A gyomorműtétek során megjelenő ápolói

feladatok. /Műtéti beavatkozások és az azokhoz kapcsolódó feladatok
kivitelezése./

Anatómiai áttekintés:
- cardia, fundus, corpus (táplálék tárolása, emésztése, sósavtermelés), antrum (keverés,
továbbítás, gastrin), pylorus
- artériák: a.gastricadextra, a.gastricasinistra, a.gastroepiploicadextra,
a.gastroepiploicasinistra
- vénák: v. portae rendszeren át
- nyirokáramlás: az arteriás keringéssel párhuzamosan, ellentétes irányban
- beidegzés: két autonom, intramuralisideghálózttal rendelkezik – plexusmyentericus
(Auerbach), plexussubmucosus (Meissner) – ezek idegzik be a szekretorikus és
motorikus effektorsejteket

Feladata:
- tartályszerep,
- emésztés megkezdése
- gyomornedv termelése, azt élénk gyűrűző peristaltikával az ételt keveri, péppé őröli
- később adagolva üríti a nyombélbe
- fontos szerepe van az emésztőcsatorna mikrobiológiai egyensúlyának (eubiosis)
fenntartásában

Szekréció:
- a gyomorban az emésztés töredéke (főleg a proteolysis) történik (nagyrésze a
vékonybélben, vastagbélben)
- gyomorsav: emésztésben és fekélyképződésben kulcsszerepe van
- gyomornedv secretio három fázisa:
o cephalikus fázis: pszichés – idegi fázis –
o gasztrikus fázis: kiváltója a táplálék megjelenése a gyomorban
 o intestinalis fázis: intestinalisgastrin
- gátló hormonok szabadulnak fel

Diagnosztika:
a) anamnézis:
- étvágy, testsúly, korábbi betegségek, műtétek, dispepsia, vérzés
- fájdalom (helye, jellege, időtartama, étkezéshez való viszonya)
- széklet (ürítés ritmusa, konzisztenciája, színe)
- hányás (jelentkezése, jellege, gyakorisága, mennyisége, viszonya az étkezéshez,
összetétele, színe, szaga)
b) fizikális vizsg.:
- labor: széklet Weber, savelválasztás vizsgálata, gastrinszint > 200 pg/ml – kóros
80
- endoscopia (gastroduodenoscopia) -> szövettan
- rtg natív, kontrasztanyagos (perforatiosszöv.)
- UH szövödmények felkutatására (szabad hasűri folyadék, tályogképződés), diff.
dg. (duodenalis fekély, cholelithiasis, pancreatitis), daganatoknál metastasisok
kimutatása (elsősorban májban)
- CT (szövődmények, metastasisok)
- secretioanalízis (BAO-MAO)
o éhomi gyomortartalom nasogastricus szondán leszívása
o négy egymást követő 15 perces periódus alatt leszívott gyomorbennék
(BAO):
 5 mmol/h alatti normális
 10 mmol/h feletti fokozott savsecretio
o Pentagastrin adása
o 15 percenként újabb 4 leszívás (MAO):
 0.3 feletti BAO/MAO arány – fokozott savsecretio

Sebészi beavatkozások:
- vagotomia
o truncusvagotomia-rágen
 hasi vagy mellkasi behatolásból
 károsodik a májat, pancreast és vastagbelet ellátó ág is –
 savszekréció 70%-os csökkenése
  motilitás nagyfokú renyhülése ->drenázsműtét szükséges az ürülés
fenntartására (pylorusplasztika)
o szelektív vagotomia:
 elkerüli a TV kellemetlen mellékhatásait
 antrummotilitás bénulás itt is jelentkezik ->drenázsműtéttel kell kiegészíteni
- resectio
o gyomor distalis részének eltávolítása a fekéllyel (hisztológia!)
o ulcuslokalizációtól függ (2/3 v. ¾ v. subtotalis műtét)
o kontinuitás helyreállítása vékonybéllel
o Billroth I.: gastroduodenostomia
o Billroth II.: gastrojejunostomia (talpanastomosissal)
- gastrectomia
- gastrotomia (+ vérzés aláöltés)
- Graham sutura (perforalt gyomor, a cseplesznyúlvánával pótlás)

Stresszulcus:
- akutpepticus fekély, erozívgastritis , akut haemorrhagiásgastritis, Curling-fekély,
Cushing-fekély
- előfordulása csökkenő tendenciát mutat (IT betegellátás fejlődése: hypoxia és
hypovolémia megelőzése, a sav-bázis háztartás korrekciója, korai enterális táplálás
bevezetése, betegápolás javulása)
- etiológia: ischaemia, savtúltengés, epereflux
- profilaxis
- kezelés: endoscopos beavatkozás, műtét (vagotomia és subtotalisgyomorresectio)

Ulcusventriculi et duodeni:
- etiológia: H. pylori, NSAID, gyomorsav hypersecretioja, dohányzás, stressz
- a gyomor nyh. barrier elveszti integritását
- a gyomorban 80%-ban a kis görbületen, a duodenumban főleg az elülső falon
jelentkezik
- erosio: nem ér túl a laminamuscularismucosae-n
- ulcus: körülírt szövethiány, mélyebb rétegekre is ráterjed
-
Gyomorfekély Nyombélfekély
-normál vagy hypersecretio - hypersecretio
 -étkezés után 1-2 órával jelentkező fájdalom - éhségfájdalom 2-4 órával étkezés után
- étkezés fokozza a panaszokat - étkezés csökkenti a panaszokat
- hányás gyakori - hányás nem jellemző
- vérzés gyakori – általában haematemesis - vérzés ritkább – általában maelena

- Szövődmény: perforatio, vérzés, pylorusstenosis

A perforáció a nyombélfekélyben a legyakoribb. Azonnali műtéti indikációt jelent

•Tünetek: Hirtelen nagy, késszúrásszerű fájdalom, az epigastriumban, az egész mellkasba
kisugárzik, dyspnoe, sokk tünetei, peritonitis, akut has
- Dg: endoscopia, rtg, CT
- Terápia:
o savképződés gysz-es gátlása vagy a sav közömbösítése
o HP eradicatio kombinációs th-val:
 PPI + Clarithromycin + Amoxicillin
 PPI + Clarithromycin + Metronidazol
o műtét:
 vagotomia/selectivvagotomia
 resectio: Billroth I., Billroth II.
 gastroduodenostomia
 kombinált műtét: szelektív vagotomia és antrectomia

o a duodenalis fekélybetegség sebészi kezelésének indikációja:

 konzervatív kezelés eredménytelensége (ritkán) vagy recidiva esetén,
vagy H.p.-negatív betegeknél (NSAID)
 beteg kifejezett kívánsága
 nem kooperáló beteg (hiányzó „compliance”)
 fenyegető szövődmény megelőzése (vérzés, perforáció, stenosis)
 malignitás gyanúja.

Diéta
 dohányzás,alkoholelhagyása
 Koffeintartalmúitalok mellőzése
 energia-és fehérjegazdag
 vitaminokban gazdag (sebgyógyulás elősegítő vitaminok: A-, C-és B-vitaminok)
 ásványi anyagok közül vasban és kalciumban gazdag
  durvarost mentes
 kímélő fűszerezésű
 gyakori, kis étkezés

Dumpingszindróma:
- a táplálék nem szakaszosan kis adagokban, a gyomornedvvel keveredve ürül a
vékonybélbe, hanem hirtelen nagy mennyiségű hyperozmolaris táplálék zúdul a
vékonybélbe
- tünetei: hasi görcsök, hányinger, hányás, hasmenés, gyengeség és vasomotor
jelenségek (elsápadás, kipirulás, tachycardia)
- a szindróma a műtét után 3-4 héttel alakul ki, és az esetek többségében 1-2 év alatt
megszűnik
- th.: konzervatív: gyakori, kis étkezések, étkezés után lefekvés és pihenés ; saját
megfigyelés alapján kerülje azokat az ételeket, amelyek a tüneteiket kiváltják;
súlyosabb esetben anticholinerg szerek, nyugtatók, antihisztaminok; ,műtéti korrekció
végső esetben jön szóba

Emésztőrendszeri vérzések
- occult vérzés fekélyből: anaemia, vashiány, gyengeség (haemdetect székletből)
- savhematinos hányás (barnás, sav által emésztett)
- haematochesia (vérszékelés)
- melena (emésztett véres széklet)

Acutmasszív gyomorvérzés:
- shockírozó vérzés
- nagyütemű
- gyomor megtelik vérrel, megalvad, tamponád lesz
- akár 1.5 l vér
- tünetei: hányás, fájdalom, duzzanat a gyomor területén, shock tünetei, nyh. anaemia
- teendők: endoscopos dg.,gysz-es kezelés (PPI nagy dosisbanvenasan), shocktalanítás -
> eredménytelenség esetén sebészeti beav.
- ÁPOLÓI beavatkozás:
o orv. ért.
o O2 orrszondán át
o vénabiztosítás, folyadékpótlás
 o vitalis paraméterek ellenőrzése
o laborvizsgálatok (vérkép, alvadási paraméterek), vcs., vérkeresés
o NG-szonda levezetése
o katéter (folyadékegyensúly)
o gyomoröblítés, külső hűtés
o vénás vérzéscsillapítók
o nagy dosisú PPI
o NPO
o 45°-os Fowler
o hányó beteg oldalra fordítása, szívás
o szájápolás 2-4 óránként
- NG-szonda levezetése: eszközök, elmagyarázás, legalább fél Fowler, orr átjárhatóság,
lemérés, kesztyű, szonda síkosítása, fej hátrahajtás, levezetés, garat után előrehajtás,
nyelés, levezetés (45-60 cm), helyzet ellenőrzése, visszaszívás, pH mérés, hallgatózás
bal felső quadráns felett (30 ml levegő), rögzítés, ejtő drainre helyezés
- gyomoröblítés:
o 1. l 0.9%-os NaCl + 2 mk Acepramin + 1 amp. NaHCO3 + 10 g Venter –
o vérzéscsillapítók: Exacyl, Dycinone, Konakion, C-vitamin
o antacidák: Venter, Almagél, Ulcogant, PPI
o hűtés jeges vízzel

Benignus tumorok
- leggykoribb tumorok: lipoma, fibroma, myxoma, myoma, neurogenneoplasiák,
angiomatosus daganatok
- nem okoznak típusos tüneteket, és rosszindulatú daganatoktól sem mindig
különíthetőek el
- dg.:endoscoposbiopsia, CT
- eltávolításuk mindenképpen szükséges:
o jóindulatúság ellenére szövődményeket okozhatnak (exulceratio, vérzés)
o malignizálódhatnak
o növekedésük folytán panaszokat, passzázs akadályt jelentenek
o a műtét a lokálisexcisioból vagy akár resectioból áll
Gyomor carcinoma
- gyakoriság csökken
- Mo-n évente 3000 ember halála
- földrajzi különbségek (Japánban minden cc. 20-30%-a, USA-ban 2%-a)
- hajlamosító tényezők:
o „A” vércsop.
o kevés gümölcs, zöldség
o magas keményítő- és sótartalom
o füstölt hús
o genetikai okok
o H. pylori fertőzés
o praecancerosis:
 polypok (adenomatosusok)
 persistáló fekélyek
 idült atrophiásgastritis
 Billroth II resectio után (op> 10 év)
- szövettani típus: adenocc.
- stádiumok: anatómiai képleteket elérő mélység szerint (pl.: submucosa), TNM
- metastasisok: hamar ad áttétet:
o lymphogén: perigastricus tér
o haematogén: máj v. portae, csont, tüdő
o transperitonealis: Douglas
o infiltratív: colon, hepar, pancreas, lép
- tünetek: fájdalom, húsundor, testsúly csökken, anaemia (40%), teltségérzés,
gyengeség, hányás
- dg.: anamnesis, fizikális vizsgálat, rtg, UH, endoscopia + biopsia, CT, MR
- kezelés: neoadjuvánsth., sebészi (distalissubtotalisresectio, totalisgastrectomia),
adjuvánsth.

Praeopeatív ápolás
- légzésfunkciós vizsgálat -> légzéstréning
o mellkasi behatolásnál szükség lesz postop. légzésgyakorlatokra
- CVC behelyezése, ehhez kapcsolódó ápolás
 o parenteralistápl. (alultápláltság miatt)
- étkezési carentia
- vastag szondával ki kell üríteni
- higiéné, borotválás
- pszichés támogatás
- segédkezés vizsgálatoknál
- radiológiai vizsgálatokra szállítás
- vércsoport, vérkép, vérkémia, savó, keresett vér bizt.

Beavatkozások:
- praecancerosuslaesiok:
o excisio vagy Billroth I.
- korai carcinoma: lokálisexcisiotól totális gastrectomiáig
- előrehaladott carcinoma: totalisgastrectomia + lymphadectomia + csepleszek
eltávolítása
o kiterjesztett beav.:oesophagusdistalis részét/lépet/pancreas részét is el kell
távolítani

Postoperatív feladatok
- per os bevitel nincs, helyette parenteralis
- szájhigiéne fontossága
- szonda, mely az anastomosis alá van levezetve – ürülő váladék kezdetben véres, majd
feltisztul (öblítés TILOS) – eltávolítás a váladék minőségétől függ
- enteralistápl. is szóba jöhet PEJ-el
- bélhangok hallgatása 4-6 óránként
- a sebet (felső medianlaparotomia) varratokkal egyesítik
- drén ejtőn -fokozott observatio
- sebellátás, kötözések
- dumpingsy. kivédése CH-szegény, fehérjegazdag étrenddel
- szénsavas italok, fűszeres ételek, tea, kávé kerülése
- 7-8. napon per os táplálás megkezdése (carentai 8-10 napig)
- NJ szonda vagy jejunostomatápl.
- nyelés rtg
- thrombosis profilaxis
 - per os tápl. esetén többször, kis mennyiségű étel fogyasztása (kerülendők a
hyperosmolaris ételek)
- kielégítő cal. bevitel (egészségeseknél 10-20%-al több)
- vaskészítmény adása – első év folyamán parenteralisan, majd oralisan
- rendszeres B12 vit. adása (1000 ug/3 hónap), elsősorban totalisgastrectomia után
- rendszeres kontrollvizsgálat

Mesterséges táplálás formái:

- parenteralis (Kabiven, Olimel)
- enteralis (p.o.,szondatápláls)
- teljes parenterális: csak akkor indokolt, ha a bélcsatorna működésképtelen (pl.
mechanikus akadály, paralyticus állapot)
- részleges parenteralis: amikor az enteralis út használható, de azon keresztül nem lehet
a szükségleteknek megfelelő mennyiségű tápanyagot bejuttatni

Parenterálistápl ápolási vonatkozásai:

- perifériás vagy centralis venan keresztül
- a hperosmolaris oldatok csak CVC-n keresztül
- all-in-one módszer
- több ágú kanül esetén külön ágon táplálás és külön ágon gysz-elés
- venaskanülök ápolása az asepsis szabályainak megfelelően

Enteralis tápszerek:
- Nutridrink
- Diasip (DM, tumor)
- Cubitan (decubitus)
- Stimulance (rostmodul)
- Potifar (fehérjemodul)

Enterálistápl.:
- NG szonda
- NJ szonda (pancreas érintettség esetén, reflexes – hormonális, gátló hatás is)
- PEG (3 hétnél hosszabb tápl.)
- PEJ (ritka)
- Szondatáplálás: bolusban, intermittálóan vagy pumpán
11. Ápolói teendők a belek gyulladásos betegségeiben szenvedőknél.A vastagbél
műtétei során meglévő ápolói feladatok. Stomaterápia.
Vékonybél-intestinumtenue:
- emésztőcsatorna pylorustólcoecumig terjedő szakasza
- részei: duodenum, jejunum, ileum
- 6.5-7.5 m
- a duodenum részben retroperitonealisan helyezkedik el
- a jejunum és az ileum között nincs éles anatómiai határ
- vérellátás:
o a.mesentericasuperior (árkádokat alkotnak)
o v. mesentericasuperior -> v. lienalis -> v. portae
- nyirokérhálózat perifériás részei a bélbolyhokból elinduló chyluserecskék, amelyek a
nyh-n kapillárishálózatot képeznek
- beidegzés: részben parasympathicus (n. vagus) részben sympathicus (plexuscoelicalis,
mesentericussuperior)
- szövettani felépítése négy rétegű: nyh. (mucosa), submucosa, muscularis réteg és a
serosa
Élettana:
- feladatai:
o tápláléktranszport – motilitás
o kiválasztás (succusentericus, ami híg, vízsszerű, isotoniás folyadék, elektrolitokat,
enzimeket, lelökődött hámsejteket, fvs-eket tartalmaz)
o emésztés
o felszívódás (folsav, B12 vit., vas, Ca)
o endokrin működés (peptidhormonok)
- a különböző funkciók egymással kölcsönhatásban vannak, sohasem függetleníthetőek
el egymástól

- Diagnosztika:
- -anamnesis
- -fizikális vizsg.
- laborvizsgálatok (elektrolitok, széklet)
- rtg (kitágult bélkacs, ill. szűkület)
- endoscopia, capsulaendoscopia
- CT, MR
- UH
- angiographia (mesenterialis erek vizsgálatára vérzésforrás, tumorok, keringési
zavarok)
Ileus
- akut hasi kórkép: ileus, peritonitis
- ok szerinti felosztás: funkcionális (paralytikus) és mechanikus (strangulációs,
obstrukciós)
- obstrukciós ileus okai: daganat, gyulladás miatti stenosis, idegentest, epekő
(leggyakoribb ileumban), bélen kívüli térfoglaló daganat, adhesio
- Tünetei:
o vékonybél ileus:
o gyorsan kialakuló klinikai kép
o heves hányás
o haspuffadás
- vastagbél ileus:
o lassan kialakuló tünetek
o meteorisztikus has
o későn jelentkező hányás
o széklet, szelek leállása
- Dg:
o anamnesis, fizikális vizsg. (sérvkapuk, ált. állapot, meteorisztikus has,
hyperperistaltica, csengő-csilingelő hangok, loccsanás, majd paralysis)
o labor: metabolikus eltérések
o natív hasi rtg kötelező (folyadéknívó)
o CT
- Th: observatio (gyomorszonda, gastrografin), műtét
Duodenummalignustumorai:
- igen ritka betegség, bár a rák itt gyakoribb, mint a vékonybél többi szakaszán
- szövettanilag csaknem mindig adenocarcinoma
- operabilitás esetén az eltávolítás rendszerint
pylorusmegtartópancreatoduodenectomiával lehetséges
- inoperabilitásnál a passzázs helyreállítására GEA
- kórjóslata jobb, mint a pancreasfejráké, amivel gyakran azonos tüneteket okoz
- megkülönböztetendő a Vater-papillából kiinduló tumoroktól is, hasonló tünetekkel
járnak, sebészi megoldásuk általában Whipple szerinti pancreatoduodenectomia, de
kórjóslatuk kedvezőbb

VASTAGBÉL-COLON
- 1.2-1.5 m
- külső hosszanti izomréteg borítja, mely szalagszerű képletet alkot, ez képezi a
teaniákat
- ezek a colonfalat behúzzák és így kiöblösödések lesznek – haustrációk
- vérellátás:
o arteria:
 mesentericasuperiorbóla.ileocolica, a.colicadextra és media
 mesentericainferiorbóla.colicasinistra, a.sygmoidea és a.haemorrhoidealissuperior
o vena:
 v. portaeban szedődik össze a venas hálózat – a vér a májon keresztül jut a systemas
keringésbe, mintegy haematogénmetastasis útját képezve
- nyirokhálózata kiterjedt: a submucosisnyirokplexusbóliindul ki és a pericolikus
nyirokcsomók és a mesenterialisarteriás törzsek melletti nycs-k képezik
Gyulladásos bélbetegségek:
•Formái:
–Colitisulcerosa
–Crohnbetegség
–A betegség megjelenése az első két betegség esetén a 2.-3. életévtizedben a
leggyakoribb,a másik csúcs 60 éves kornál észlelhető.
•Dg.:
–Irrigoscopia
–Sigmoideoscopia
–Colonoscopia
–Székletvizsgálatok: Haemoccult–teszt
BRISTOL
Crohn-betegség:
- emésztőrendszer bármely szakaszát érintheti
- általában a vékony-vastagbél együtt betegszik meg
- terminális ileumban a leggyakoribb
- relapsusok és remissziók váltakozása
- amucosatransmuralis gyulladása
- anamnesis:
o görcsös jobb alhasi fájdalom
o fogyás
o hasmenés étkezések után
o visszatérő láz
o véres hasmenés (vastagbél)
- szöv.:
o szűkületek
o összenövések
o fistulák kialakulása
o rosszindulatú betegségek kialakulása
- műtéti I.:
o abszolút javallat:
  perforatio, peritonitis
 komplett ileus
 masszív vérzés
 toxikus megacolon

Colitisulcerosa:
- vastagbél chronikus gyulladásos betegsége
- végbél felől indul, összefüggően érinti a vastagbelet
- anamnesis:
o fájdalom: görcsös alhasi fájdalom székeléssel összefüggve
o ürítés: hasmenés, véres széklet (2-20/nap), gyakori székelési inger; kis
mennyiségű székletürítés
o étkezés: bizonyos ételek, különösen a tejtermékek intoleranciája
o láz, rossz közérzet, sápadtság, fogyás
- fiz. vizsg.: élénk bélhangok
- szöv.:
o bélüreg szűkülete (evés után 2-3 órával görcsös fájdalom, bugyborékoló
bélhangok, loccsanások)
o más szervekre terjed, összenövések, sipoly

Gyulladásos bélbetegségek kezelése:

- Gyógyszeres:
o kortikoszteroidok (Metypred, Medrol, Entocort, Budenofalk, …)
o immun-szuppresszorok (Imuran, Methotrexat, …)
o Szalicilsav-származékok
o antibiotikumok (Klion, Ciprobay)
o Pentasa (gyulladáscsökkentő)
o biológiai hatóanyag (Remicade)
o egyéb (láz- és fájdalomcsillapítók, görcsoldók, …)
- Beteg bélszakasz műtéti eltávolítása (stoma)
- Diéta

Táplálkozás
–Malnutritio, súlyvesztés megelőzése
–Testsúlykontroll
–Személyre szabott
–Akut fázisban: NPO, TPN és csak folyadékok
–Tünetek csökkenésekor: Salakszegény, alacsony zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú,
energiadús ételek, magas vitamintartalommal, fűszerszegény, gyakori kis étkezés
•Tej és tejtermékek fokozatosan adagolandók
•Alkohol, koffeintartalmú italok, magok, teljes kiőrlésű gabona, nyers gyümölcsök és
zöldségek, sült húsok kerülése

Ürítés
–Széklet megfigyelése (vérzés)
•Folyadékbevitel
–2500 ml/nap
–Bevitel/ürítés
•Pihenés és aktivitás
–Megfelelő arány kialakítása
–Teljes ágynyugalom súlyos tünetek esetén
•Higiene
–Tiszta, száraz bőr, illatok, perianalis ápolás
•Pszichés támogatás
–Bátorítsuk, hogy beszéljen magáról és tevékenységeiról
–Türelem, megértés, empátia
–Minden beavatkozást magyarázzunk el
•Tájékoztatás

Toxikus megacolon:
- a harántvastagbél extrém fokú tágulata
- súlyos szöv.
- perforatio veszélye
- th.:colectomia + ileostoma

Diverticulitis:
- diverticulum (nyh. kitüremkedése a bélfal izomrétegeinek résein)
- diverticulosis (többszörös megjelenés)
- 90%-bansigmabél érintett
- diverticulitis: székletpangás, rostszegény táplálkozás, gyulladás
 - tünetei: görcsös hasi fájdalom, hasmenés, nyomásérzékenység, hőemelkedés,
leukocytosis
- szöv.:perforatio, vérzés, abscessus, fistula, szűkület
- dg.: fiz. vizsg., rtg, UH, CT
- th.: prevenció, AB, műtét

Colorectalis rák:
- tünetei:
o székelési habitus változása
o véres széklet (occult, friss vérzés)
o hasi discomfortérzés
o általános tumortünetek (étvágytalanság, fogyás, gyengeség, subferbilitás,
vérszegénység)
o előrehaladott állapotban: fájdalom, tapintható terime, görcsös puffadás
- fizikális vizsgálat: hasi asszimetria, tapintható terime, bélhangok hallgatása
- rectalisdigitalis vizsgálat: ujjal elérhető tapintható tumor, a vizsgáló ujjon maradt
székletmaradvány értékelése (véres, nyákos, …)
- endoscopia:
o anoscopia 8-10 cm
o rectoscopia 15-30 cm (a tumorok 30-40%-a)
o sigmoideoscopia 0-30-70 cm (tumorok 50-70%-a)
o colonoscopia – teljes vastagbél
- képalkotó vizsgálatok:
o rtg: irigoscopia, kettős kontrasztos irrigoscopia
o UH: patológiás kokárda, áttétek (máj), transrectalisUH
o CT: áttétek, környezetre terjedés
- laborvizsgálatok:
o általános: vérkép, fehérje, K, Na, vesefunkció, májenzimek
o tumormarkerek:
 CEA – carcinoembrionalis antigén
 CA-19-9 (CA-50, CA-195)
 AFP (alfa-foeto-protein) – májáttétek
- szűrővizsgálatok colorectalis rák felismerésére:
 o széklet vér vizsgálat: Weber – haemoccult teszt
o rectalis vizsgálat minden kórházi kezelésnél, illetve hasi panasz miatti
vizsgálatnál
o rectoscopos – sigmoideoscopos – colonoscopos szűrés
- szöv.:
o vérzés (jobb colonfél + rectumtumorai)
o passage zavar (subileus, ileus)
o perforatio
o a környezet beszűrésének következményei (vizeletelfolyás zavarai, gyomor
ürülési zavarai, ..)
o áttétek szövődményei
- komplex kezelése:
o sebészi kezelés
o irradiatio (rectumtumorok)
o kemoth.
- műtét előtt:
o bélelőkészítés (mechanikus megszokott, de tanulmányok szerint más is jó; 24 h
carentia, hashajtás, 3-4 l folyadék, majd beöntés)
o AB profilaxis
o húgyutak előkészítése (lehetőleg suprapubicus katéter)
- műtétek colorectalis rák miatt:
o kuratív műtétek legfontosabb elvei:
 a resectio (messze) az épben történjen distalisan 2 cm (rectum), 5-10
cm (colon)
 a mesenterium ék alakú resectioja, a tapintható nycs-k eltávolítása
 rectumtumoránál teljes mesorectumexstirpatio
 a távoli metastasisok (máj) egy ülésben végzett vagy halasztott kiírtása
o palliatív műtétek:
 resectiok (legjobb palliatio a resectio)
 bypass műtétek (end to end ileotransversostomia, …)
 tehermentesítő colostoma
 localis tumor kimetszése
o akut műtétek: vérzés, perforatio, ileus miatt
 o fajták:
 jobb oldali hemicolectomia
 bal oldali hemicolectomia
 totalcolectomia (FAP)
 sigmaresectio
 rectumresectio
 rectumextirpatio
- Hartmann féle műtét: oralis vég előhelyezése, aboralis vég buktatása, majd az
ileusmegszünte után zárható a stoma, ha nem daganatos az elváltozás

Postoperatív ápolás:
- opioidtartalmú fájdalomcsillapítók
- folyadékfelvétel per os 2. naptól
- szilárd étel 4. naptól per os
- vastagbélben végzett műtét után alsó medián laparotomia a köldök fölé
meghosszabbítva és az érintett bélszakasz colostomái
- a műtéti sebek ellátása egymást követően töténjen
- először az anuspraeternaturalis, majd a median metszés ellátása
- az anusprae megnyitása többnyire osztályon történik a fertőzésveszély kivédése miatt
o eszközök: elektromos kauter, csipesz, törlők, tamponok (ürülő béltartalom
felfogása), anuspraeternaturalis tartályok, vesetál, gumikesztyűk, sebellátás
eszközei a kötözőkocsin
o pszichés felkészítés
- katéter, szonda, folyadékpótlás
- AB th.
- mobilizálás, thrombosis profilaxis
- 4-8 óránként bélhangok hallgatása
- beteg dyscomfortérzésének felmérése
- bíztatás gyakori hely és helyzetváltoztatásra
- ne rágózzon, ne szopogasson cukrot, ne dohányozzon -> sok levegő -> gázok
- ha már szájon át táplálkozik, akkor meleg folyadék fogyasztásának szorgalmazása,
mely fokozza a bélműködést

Stoma típusok:
 - ileostoma: az ileum egy része kerül kivezetésre a hasfali nyíláson, a székletürítés
folyamatos, híg, vizes
- ascendostoma: felszálló vastagbél; széklet félfolyékony
- transversostoma: a haránt vastagbélen készül, a széklet félig formált
- sigmoideostoma: a sigmabélen készül, a széklet hasonló a normál székletürítéshez
- egynyílású – kétnyílású forma
- átmeneti és végleges tartamú

Stomaellátás:
- minden zsákcsere során bőr állapotának felmérése
- bőrvédő használata a szerelék alatt
- szőrzet eltávolítása a stoma körüli bőrön
- csere, amikor a stoma kevésbé aktív (étkezés után 2-4 órával)
- kerülje a kenőcsök, krémek használatát a stoma körüli bőrön
- paszta használata a stoma körüli egyenetlenségek kitöltéséhez
- oktassa a beteget a gyakori, kis mennyiségű táplálék elfogyasztására
- kerülje el az erős szagú székletet képző ételeket (hagyma, fokhagyma, hal, tojás, …)
- kerülje a puffasztó ételek fogyasztását (bab, borsó, káposzta)
- tájékoztassa a beteget a stoma klubok helyéről
- folyamatos oktatás a stomaellátásról
o zacskó ürítésének bemutatása
o zsák előkészítése
o zsák eltávolítása
o bőrápolás
o zsák alkalmazása

Stoma szövődményei:
- stoma körüli sérv
- stoma előesés
- stoma beszűkülés
- stoma elhalás
- stoma visszacsúszás
- bőrfelmaródás
- szőrtüszőgyulladás
 - gombafertőzés
- első 5 meglétnénl megfigyelés, jelentés
- utolsó 3 megléténél bőrápolás, hámosítás, gyulladásos folyamat kezelése

Colorectalis rákos betegek gondozása:

- célja a tumoros metastasisok és localisrecidivák mielőbbi felismerése és ezek
kezelésének megtervezése
- gondozási protokollok
- sebész + onkológus + gasztroenterológus együttműködése

12. Az epehólyag és epeutak betegségei, ápolásuk.Az epeműtétek során megjelenő

ápoló feladatok. Kehr csövet viselő beteg ápolásának szempontjai.

Epehólyag és epeutak betegségei:

 Cholelithiasis epekőképződés epehólyagban és epeutakban
o oka:
 epepangás
 epeutak fertőződése
 epe összetételének kóros megváltozása
 epe bilirubin tartalmának növekedése
o epekövek 90%-a koleszterinkő, 10%-a pigmentkő
o rizikófaktorai:
 kor, nem
 családi halmozódás
 obesitas, hyperlipidaemia
 hormonális fogamzásgátlók szedése
 epepangáshoz vezető állapotok terhesség, koplalás, elhúzódó
parenterális táplálás
 egyéb betegségekcirrhosis, bélbetegség, resectio, sarlósejtes
anaemia, glükóz intolerencia
o tünetek:
 „néma epekő”
 korai tünet étkezés utáni teltségérzet, nehéz ételek fogyasztása utáni
diszkomfort érzet
  ductuscysticusba ékelődő kő epekólikát okoz
 étkezés után hirtelen kezdődő, erős, görcsös fájdalom a jobb
bordaív alatt
 a jobb vállba, hátba, lapockák közé sugárzik
 hányinger, hányás
 choleductusba jutó kő epeúti elzáródást okoz és mechanikus
sárgaságot
 Cholecystitis epehólyag nyálkahártyájának és az epehólyagfal többi rétegének
heveny vagy idült gyulladása
o kórokozó legtöbbször E. Coli vagy egyéb Gram negatív baktérium
o hátterében leggyakrabban epekövesség áll
o tünetek:
 erős, görcsös fájdalom a jobb bordaív alatt, jobb vállba, hátba, lapockák
közé sugárzik
 hányinger, hányás
 fájdalom mozgásra és mély légvételre fokozódik
 magas láz, hidegrázás
 Cholangitis epeutak gyulladása
o kiváltó tényezők:
 epekő
 posztoperatív heges szűkület
 tumor
 iatrogén ok (pl. ERCP)
o tünetek:
 epehólyag gyulladás tünetei mellett icterus megjelenése
1. epehólyag és epeutak betegségeinek ápolása:
 Epekövesség:
o betegoktatás betegség, vizsgálatok, diéta, kezelés
o fájdalom felmérése, előírás szerinti fájdalomcsillapítás
o kockázati tényezők ismertetése
o panaszok fokozódásakor szóljon elzáródott epeelfolyás
o diéta
 akut roham, epehólyaggyulladás, epeútgyulladás konzervatív kezelése:
 o ágynyuglom
o NPO
o NG szonda levezetése
o folyadék-, elektrolit pótlás
o előírás szerinti fájdalomcsillapítás és görcsoldás
o antiemetikum és antibiotikum
 kőoldás:
o urzodexoikolsav csak olyan betegen alkalmazható, akinél az epehólyag
működik
o ESWL-terápia = extracorporealshockwavelithotrispy nem bizonyítható
hatékonyság
 korai sebészi beavatkozás 72 órán belüli beavatkozás, melynek feltétele:
o típusos klinikai tünetek, láz, leukocytosis
o UH vizsgálattal kimutatható epekő, epehólyag megnagyobbodás, vastag,
oedemás hólyagfal
o Laparoszkópos vagy nyílt cholecystectomia
o posztoperatív ellátás
 étrend:
o alapvetően meghatározza, hogy a betegség görcsökkel járó vagy nyugalmi
szakaszban van-e
o mindig egyénre szabott
o görcsös állapotot kiváltják zsíros ételek, tojás, friss kenyér, kelt tészták,
különböző illóolajok (hagymafélék, fűszerek)
o étrend lényege a koplalás után:
 zsírszegény, durva rost mentes, fűszerszegény, normál fehérje tartalmú,
energiaszegény
 csak sovány húsok (bőr nélküli csirke, pulyka, hal) és húskészítmények
zsírszegény túró, kefír, zsírszegény joghurtok
 4-6 étkezés, kis mennyiségben
 ápolás:
o Fájdalom az epehólyag görcsös összehúzódása miatt.
o Kezelési előírások elégtelen betartása (diéta) ismerethiány miatt.
 o Hasmenés az antibiotikumok miatt megváltozott bélflóra miatt.
2. az epeműtétek során megjelenő ápolói feladatok:
 epekövesség kezelése:
o epehólyag eltávolításával
 hagyományos
 laparoscopos
o epehólyag megtartással
 endoscoposkőextractio
 lithotripsia, ESWL
 percut.transhep.lithotrip.
 epekőoldás - p.o.,directkőoldás
 ápolói feladatok műtét során:
o Labor. vcs
o EKG
o UH
o GI rendszer előkészítése: beöntés helyett-glicerin kúp a feszülés
csökkentése miatt, étkezési carentia
o Praemedikáció
o Légzés funkciós vizsgálat (idősek, dohányzók, elhízottak)
o Műtét
 1. nyílt
 2.laparoszkopos
o j. o-i ferde (j. bordaív alatti)metszés
o Egyesítés: kapocs-varrat
o Drén
 cystikus - ejtőn
 Kehrdrenázs csak a choledochus műtétei v. daganatai esetén
o EPECSORGÁS!!!!
 ápolói feladatok:
o Életjelek mérése
o Fájdalom csillapítás (gyomorgödörbe fáj)
o Váladékok megfigyelése
 o Subcutanemphysema esetleges megjelenése (a CO 2-l történő
pneumoperitonium miatt)
o Korai mobilizáció
o Táplálkozási megkötések
3. Kehrdrain-hez kötött ápolói feladatok:
o Váladék mennyiségi megfigyelése Normál: 400 ml/nap
o Váladék kezdetben véres, majd zöldes-barna
o Tartsa a drént derékmagasságban
o A drénen ne legyen megtöretés, lelógó hurok
o Ne öblítse, ne fogja le!
o Feszülésmentes rögzítés a bőrön
o Műszakonként ürítse ki a tartályt
o Végezzen szükség esetén kötéscserét – epe izgató vál. a bőrön
o Epepangás, elfolyási akadályozottság felismerése
-Acholiás széklet,hányinger, hányás,sötét vizelet, sárgaság,puffadás,
hasfeszülés
-Bőrviszketés

o Kehr csöves cholangiofráfia

o Eltávolítás előtt leszorítási próba
 1-1 óra, 2-2 óra, 4-4 óra, 6-12-24 óra
o Normál lelet: Nincs haspuffadás, sárgaság, a széklet barna, vizelet tiszta ,
világos
o CSŐ eltávolítás csak ebben az esetben!
Epehólyagrák:
-jóindulatú: polyp,adenoma
-rosszindulatú: kövességgel együtt, nőknél gyakoribb, epegörcs, sárgaság, epehólyaggyulladás
Epeutak rákja:
-jó (papilloma és adenoma) és rosszindulatú (ált. epehólyag kövességgel, 60év felett,
sárgaság, viszketés, görcs hiánya)
13. A pancreatitises beteg ápolása.Ápolói feladatok pancreas betegek műtéti
beavatkozásai során, szívó öblítő drainage alkalmazásának ápolói feladatai.
ERCP vizsgálat

Pancreatitises beteg ápolása:

 A hasnyálmirigy kettős funkciójú
o exokrin (emésztőenzimek)
o endokrin
 Pancreatitis A hasnyálmirigy gyulladása, mely a pancreasenzimek környező
szövetekbe történő kiáramlásával jár
 Mortalitás 10%
 Akut és krónikus forma
 oka:
o Alkoholizmus
o epeutak betegsége
o Szövődménye lehet vírusos bakteriális betegségeknek, peptikus fekélynek,
traumának
 pancreatitisacuta:
o két forma
 intersticiálispancreatitis hasnyálmirigy necrosisa és
többszervielégtelenség általában nem kíséri.
 Necrotizálópancreatitis hasnyálmirigy elhalás és gyakori
többszervielégtelenség (tüdő --, vese és szívelégtelenség)
o okai:
 epeúti kövesség és/vagy nagy mennyiségű alkoholfogyasztás
 metabolikus tényezők (hypercalcaemia, hyperlipiaemia),
 mechanikus inzultusok (hasi trauma, ERCP),
 gyógyszerek (pl.: prednisolon, thiazidok),
 fertőzések (pl.: mumps, vírus hepatitis, cytomegalovírus)
 Idiopathias
o Dg:
 Laboratóriumi leletek:
 amylase és lipase emelkedett
  Leukocytosis (10 30 G/l)
 Hyperglycaemia ,glucosuria
 Szérum bilirubin, alkalikus phosphatase, karbamid nitrogén,
CRP 48óra múlva emelkedett, prokalcitonin gyorsabb
jelzésű
 szérum kalcium szint csökken
 Képalkotó eljárások:
 hasi ultrahang (epeúti és/vagy epehólyag kövesség, epeúti
tágulatkimutatására)
 Hasi CT
 kétirányú hasi röntgen felvétel (bal felső quadránsban lévő
levegővelteli un. „őrző bélkacs ”, „vastagbél levágottsági
tünet”)
o Tünetek:
 A tünetek rendszerint étel, ital abúzust követően alakulnak ki.
 Heves epigastriális hasi fájdalom, mely periumbilicalisan vagy
azepigastriumban kezdődik, deréktájba, hátba, vállba, vagy
övszerűensugárzik, hanyatt fekvő helyzetben erősebb, enyhítheti a
térdekfelhúzása, görnyedt hát
 Hányinger, hányás.
 Hasi puffadás, meteorizmus, paralitikus ileus.
 Lumbalis (Grey Turner jel), periumbilicalis (Cullen jel) barnáslila
foltok(ecchymosis) haemorrhagiaspancreatitis esetén.
 Subfebrilitás kezdetben, magasabb láz (>39 C) a 2. 3. napon.
 Tachycardia és hypotensio gyakori kísérő tünetek.
 Icterus, subicterus (biliaris forma).
 Krónikus májelégtelenség jelei (spidernaevus, gynecomastia stb.)
o Kezelés:
 ITO
 vitális paraméterek
 TPT
 Enterális táplálás ( Treitz szalag alá vezetett jejunális szonda)
 Profilaktikus széles spekrumú antibiotikum
  Fájdalomcsillapítás (parenterális fájdalomcsillapítók, elsősorban
nemerős opioid készítmények, Vater papilla spasmus elkerülése
miattepidurális katéter).
 Nasogastricus szonda szívásra (bélparalysis esetén).
(NEMTÁPLÁLÓSZONDA)
 pancreatitischronica:
o Jellemzője a pancreasexocrinendocrin működésénekbeszűkülése,
elégtelensége
o A pancreasszövete kötőszövetesen átalakul.
o Kialakulásának legfőbb okai:
 alkoholizmus
 pancreasdaganatok
 hypoalbuminaemia
 pancreasresectio
 öröklött pancreatitis
o Tünetek:
 epigastrialis, bal bordaív alatti, gyakran övszerű, a deréktájbais
kisugárzó fájdalom
 alkoholfogyasztás, étkezés után fokozódik
 étvágytalanság, testsúlycsökkenés, hányinger, hányás
 nagy mennyiségű, emésztetlen széklet késői stádiumbanjelenik meg
 Icterus
 csökken glükóztolerancia, majd DM
o Diagnosztika
 bilirubin, AP emelkedett
 csökkent glukóztolerancia, glycosuria
 exocrin funkciós próbák pozitivitása
 széklet emésztettség és zsír

Életjelek, folyadékegyensúly monitorizálása

•NPO
-Parenterális folyadékpótlás
-TPT
-Gyakori (2h) szájhigiene
•Fájdalom csillapítás
-Testhelyzet
-Előírt fájdalomcsillapító adása, mellékhatások ellenőrzése
•Gyomor leszívása, nasojejunálisenterális táplálás
•O2
•Hyperglikaemia kezelése
-inzulinterápia
Fertőzések megelőzése
•Széklet megfigyelése
•Folyadék B/Ü és testsúly ellenőrzése
•Diéta fokozatos beépítése
-Először összetett szénhidrátokat adunk, majd fehérjéket és legvégül építjük vissza az
étrendbe a zsírokat
-A diéta zsírszegény,energiabő, durvarost-és alkoholmentes, normál fehérje-és szénhidrát
tartalmú valamint fűszer szegény
-Naponta hatszori étkezés ajánlott.

4. ápolói feladatok pancreas betegek műtéti beavatkozásai során, szívó öblítő

drainagealkalmazásának ápolói feladatai:
 Hasi metszés (haránt laparotomia) varratokkal egyesítve
 öblítő – szívó drenaige (10-20 l /nap, majd fokozatosan csökken) Napjainkban
vitatott!
 Pontos bevitt és ürített foly. mennyiség regisztrálása
 Infúziós terápia
 Parenterális folyadék és elektrolit pótlás
 Haskörfogat ellenőrzés, testtömeg ellenőrzés
 Laborleletek ellenőrzése, vérből, vizeletből, öblítőfolyadékból (amilase, lipase)
 Dohányzás és alkoholtilalom
 Diétás megkötések 5-6.naptól turmix, majd zsír és fűszerszegény étrend
 Fájdalomcsillapítás
 Nasogastrikus szonda, szívni gyakran
 CVC ápolási feladatai
 Laparotomiás metszés 3. naptól vízhatlan kötéssel védhető
 Mobilizálás
  Bélmozgatás, beöntés adása
5. ERCP vizsgálat:Endoszkópos retrográdcholangiopancreatographia
 Endoscoppal felkeresik, illetve kanülálják a Vater papillát a duodenummásodik
szakaszán, majd az epeutakba és a pancreas vezetékbekontrasztanyagot
fecskendezve röntgenvizsgálatot végeznek.
 Lehet terápiás és diagnosztikus
 Ápolói teendők a beavatkozás előtt:
o Betegtájékoztatás
o Vizsgálatról
o Előkészítésről
o Beleegyező nyilatkozat meglétének ellenőrzése
o Előkészítés
 a vizsgálat előtt 6 8 óra NPO
 Allergia (jód, kagyló)
 garatérzéstelenítés és nyugtató
o Ápolói teendők a beavatkozás előtt:
 Előkészítés
 Alvadásgátlót 3 nappal előtte abbahagyni
 Vérkép, véralvadási paraméterek levétele
o A beavatkozás alatt:
 garatérzéstelenítés és nyugtató
 testhelyzet
o A beavatkozás után:
 NPO, parenterális folyadékpótlás 24 óráig
 Életjelek (RR, P, L, T 30 percenként majd óránként)
 Szövődmények felismerése
 hasnyálmirigy gyulladás, májtályog
 perforáció
 allergiás reakció
 vérzés
 14. Autoimmun megbetegedések: Reumatoidarthritis és SLE betegségben szenvedők
ápolása. A sclerosis multiplex ápolási vonatkozásai, sclerosis multiplexben
szenvedő beteg ápolása és gondozása

Rheumatoidarthritis:
A peripheriás ízületekaspecifikus, általában symmetricus gyulladásávaljáró chronicus
tünetcsoport, mely potenciálisan az ízületek és a periarticularis képletek fokozatos
destructiójátokozza, általános tünetekkel vagy anélkül.
Tünetek:
Izületek:
 Fájdalom (mozgás súlyosbítja)
 Duzzanat
 Nyomásérzékenység
 (reggeli) izületi merevség (> 1 óra)
 Mozgáskorlátozottság
 Szimmetrikus gyulladások
A kezek jellegzetes elváltozásai:
 hüvelykujj „Z” alakú deformitása
 "hattyúnyak deformitás„
az ujj alapízületének flexiója a középső ízület extenziójával és a végperc ízületének
flexiójával.
 "boutonniere"=gomblyuk-deformitás
a középső ujjízület befelé (a tenyér felé) hajlított, és a végízület kifelé (a tenyértől el)
túlfeszítetthelyzetben rögzült állapota.
A lábak jellemző deformitásai:
 hallux valgus
a nagyujj első metatarsuscsontja és proximálisphalanxa által bezárt szög megnő, az ízület
mozgásterjedelme beszűkül.
Extraartikuláris tünetek:
 Rheumatoid csomók (20-30%)
 Izomgyengeség és –atrophia
 Rheumatoidvasculitis
 Pleuropulmonalis manifesztáció (ffiak !): pleuralis folyadék, pneumonitis
 Szívbetegség (ritka, főleg pericarditis
 Neurologiai eltérések: peripheriásneuritis, idegi compressio
 Szem: scleritis
Funkcionális stádiumok:
I.A mindennapi élettevékenységét mindennehézség nélkül végzi
II.Élettevékenysége során nehézség,fájdalom, diszkomfort jelentkeznek
III.Tevékenysége limitált, külsősegítségreszorul
IV.Tolószékhez, ágyhoz kötött, önmagátképtelen ellátni
HAQ kategóriák:
felkelés, járás, öltözködés és tisztálkodás, higiéné, étkezés, fogás, mozgásterjedelem,
aktivitás
Kezelése:
Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)
•analgetikumok (paracetamol)
•nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)
•Kortikoszteroidok
Bázisterápia („betegségmódosító”)
•Arany, penicillamin, hydroxychloroquin, sulfasalazin
•Biológiai terápia
•(INFLIXIMAB-Remicade; Adalimumab-Humira; Etanercept-Enbrel)
Fizioterápia
•Mechanoterápia (massage, manuálth.)
•Termoterápia (hideg, meleg)
•Elektroterápia, Fénykezelés, LASER
•Hydroterápia
Sebészi terápia

Ápolása:
 Funkcionális károsodás felmérése (HAQ, FIM, Norton akár)
 Aktív, fájdalmas szakaszban ágynyugalom: decubitus, thrombosis profilaxis,
kontraktúrák megelőzése, térdek alatt párna ne legyen
 Fájdalomcsillapítás orvosi utasítás szerint és pozicionálással, kényelmi eszközökkel
 ROM gyakorlatok minimum naponta kétszer (fájdalomcsillapítás után!!!)
 Segédeszközök használatának megtanítása
 Diéta: laktovegetariánus, olaj

SLE:
Ismeretlen eredetű, gyulladásos kötőszöveti betegség, mely az ízületek, savós hártyák, érfalak
és vesékérintettségével jár. Kialakulásának feltétele genetikai fogékonyság, és exogén és
endogén provokáló tényezők jelenléte szükséges a betegség kialakulásához.
Kockázati tényezők:
 különböző gyógyszerek, toxinok (procainamid, hydralasin, isoniasid, biológiai
terápiák egy része, sulphonamidok, penicillin származékok)
 napfény és UV sugárzás
  ösztrogének
 fertőzések
Első tünetek leggyakrabban 20 -30-éves korban kezdődnek. A felnőtt populációban a nő: férfi
arány 9-10:1.

Diagnózis kritériuma:
 Arc erythema („ pillangó-erythema”)
 Discoidlupus -Discoid, vörös, tömött, maculo-papulosus elváltozások is az arcon, a
nyak, a mellkas és a könyök napfénynek kitett területein
 Photosensitivitás
 Nyálkahártya fekélyek
 Polyarthritis
 Nephropathia
 Recidívpleuritis/pericarditis
 Neuropsychiátriai tünetek
a. epilepsia
b. psychosis
 Haematologiai eltérések
a. haemolythicusanaemia
b. leucopenia
c.lymphopenia
d. thrombocytopenia
 Immunológiai eltérések
 ANF pozitivitás
4 vagy több kritérium tünet jelentkezése a kórlefolyás során biztosítja a diagnózist

Egyéb tünetek:
Általános/konstitúcionális tünetek: fáradékonyság, láz (infekció nélkül), fogyás.
 Bőrtünetek: alopecia, vasculitis,
 Cardiális tünetek: myocarditis, szívelégtelenség, endocarditis
 Légzőszervi tünetek: pulmonálishypertensio, tüdőembólia
 Vese érintettség: nephrosis és nephritisszindróma.
 Neuro-pszichiátriai: ischaemiás stroke,
 Gastrointestinális: hányinger, hányás, hasi fájdalom.
 Egyéb szervi tünetek: hepato-splenomegalia, lymphadenomegalia, siccaszindróma,
szemtünetek (opticusneuritis, chorioretinitis).
Leggyakoribb halálokok a betegség első 5 évében a lupusakut szövődményei
(veseelégtelenség, központi idegrendszeri szövődmény, akut súlyos haemolyticusanaemia,
vagy thrombocytopenia, stb.), 5-10 éves betegségtartam elérése után cardio-és
cerebrovasculáris események (stroke, infarctus, szívelégtelenség) és krónikus
veseelégtelenség.
Dg:
Laboratóriumi vizsgálatok:
 We, CRP
 quantitativ és qualitativ vérkép
 komplement szintek és aktivitás: C3, C4,
 immunglobulin szintek, immunkomplex szint
 Lupusantikoaguláns kimutatás
Eszközös vizsgálatok
 Mellkas Rtg, EKG, echocardiographia, hasi UH
 fényérzékenységi próba

Kezelése:
Gyógyszeres kezelés
 NSAID-ok
 szteroidok
 antimaláriás szerek (chloroquin)
 immunszupresszánsok: azathioprin,cyclophosphamid,metothrexat
Egyéb eljárások:
 Plasmapheresis
 vese transplantatio
Tüneti kezelés/supportivth:
 Antidepressánsok
 antiepilepticumok,

Ápolása:
Bőrvédelem:
 Napfény elleni védelem
 naptej, hosszú ujjú ruházat, kalap
 Szolárium is veszélyes!
 Meleg öltözködés, hideg víz kerülése (hűtőborogatást ne!)
 Sérülések elkerülése, sebellátás, fertőzések elleni védelem
 Feszes bőr-arctorna
 Dohányzás elkerülése

Izületi fájdalom (gyulladás):

 Izomerősítő torna, ROM
 Közösségi melegfürdő a fertőzés miatt ne!
  Gyógyászati segédeszközök: ortopéd cipő, speciális evőeszköz, konzervnyitó, fésű,
stb.
Emésztőszervi tünetek:
 Gyakran egyen, keveset
 Kerülje a fűszeres, zsíros ételeket, alkoholt. Ne laposan feküdjön
 Fehérje-, nyomelem-, vitaminpótlás, változatos táplálkozás
Beidegzés károsodása → vizelet-, széklettartási nehézség
 Gátizom torna, betét
 Csökkent könnytermelés: műkönny használata
 Csökkent nyáltermelés: gyakori ivás, gondos szájápolás, fogászati kontroll

Sclerosis multiplex:
• „A sclerosis multiplex (SM) a központi idegrendszer shubokban zajló vagy
folyamatosan progrediáló, többgócú fehérállomány-betegsége, amely sokéves
kórlefolyása után változó súlyosságú, maradandó idegrendszeri károsodáshoz vezet.”
• Pathomechanizmusa: autoimmun gyulladásos reakció, amelyet a központi
idegrendszerbe jutó helper T-sejtek közvetítenek
Kórlefolyás szerinti felosztás:
• Benignus (jóindulatú) formában zajló
• Relapszus-remisszió (intermittáló) formájú
• Primerprogrediáló módon zajló
• Szekunder progrediáló módon zajló
Tünetei:
• Egy vagy több végtag zsibbadása
• Végtaggyengeség paresis
• Egyensúlyzavarok, ataxia, tremor
• Myelitis, fájdalom,
• Lhermitte-jel: A fej előrehajtásával a gerinc mentén áramütés-szerű érzés jelentkezése.
• Féloldali látásvesztés
• látásromlást neuritisretrobulbaris (opticusneuritis) okozza
• Diplopia
• Vizelet- és székletürítési zavarok, szexuális zavarok (impotencia)
• Pszichés tünetek: inadekvát érzelmi reakciók, a betegség előrehaladtávaldemencia
Exacerbációk kiváltó tényezői:
• Fertőzések
• Terhesség
• A tünetek a szülést követő 3 hónapban romolhatnak, több shub jelentkezhet
• Trauma
• A testhőmérséklet emelkedése (lázas állapot, forró fürdő, nagyobb fizikai megterhelés
stb.) a tüneteket ronthatja
Dg:
1. Anamnesis
• Különös figyelmet kell fordítani a beteg szubjektív és objektív tüneteire,
jelentkezésük körülményeire és fennállásuk időtartamára.
2. Fizikális vizsgálat
• Felmérni a beteg önellátási képességének változását
3. Laboratóriumi vizsgálat
• Emelkedett összfehérje és IgG érték látható
4. Eszközös vizsgálat
• CT, de inkább MR
• vizuális kiváltott válasz (VEP)
• acusticus kiváltott potenciál (BAEP)
• Somatosensoros kiváltott potenciál (SSEP)
Th:
Kiváltó ok nem ismert shub alatti kezelés + tüneti terápia
• Gyógyszeres terápia
• Kortikoszteroidok: methylprednisolon lökésterápia 5 napon keresztül, 0.5-1 g
dózisban, iv. infúzió formájában bejuttatva.
• A gyógyszer elhagyása fokozatosan történik, csökkenő per os adagolás
formájában.
• Immunszuppresszív kezelés
• Béta-interferon kezelés
• A készítményt a beteg minden nap, sc. injekció formájában adagolja
magának
• Tüneti kezelés
 • Izomlazítók, görcsoldók, fájdalomcsillapítók, vizeletürítést segítő
gyógyszerek
• E vitamin – antioxidáns hatás
• Nem gyógyszeres terápia: diéta és gyógytorna
Ápolási problémák:
• Önellátási nehézség
• Fájdalom
• Balesetveszély
• Széklet- és vizelettartási nehézség, vizeletretenció kialakulása
• Szexuális zavarok
• Pszichés változások: gondolkodási-, érzés-, érzékelészavarok
• Gyógyszeres kezelés ápolási vonatkozásai, mellékhatások jelentkezése
• Állapotrosszabbodás veszélye fertőzések miatt
• A betegséggel való megküzdés nehézségei a beteg és a család részéről

Anamnézisfelvétel mozgásszervi betegségnél:

Jelen betegség:
 izmokkal, izületekkel, csontokkal kapcsolatos panaszok
 emelt-e nehezet
 mondja el és mutassa meg, hol érez fájdalmat (fel kell mérni a fájdalom természetét,
mértékét)
 végez-e rendszeresen tornát
 Étkezési szokások
 Fájdalom, láz, mozgásbeszűkülés
Előzmények:
 Gyógyszerek
 Trauma, gyulladás, sérülés
 Műtétek, helyreállítások, beültetések

Megtekintés:
 járás, testtartás megfigyelése
 sántítás,csoszogás, valamelyik láb húzása
 hogyan ül és hogyan kell fel ülésből a kliens
 izmok, izületek, csontokat fedő bőr és kötőszövet állapota (elszíneződés, duzzanat,
szövettöbblet)
 végtagok fejlettsége, méreteik, szimmetriájuk
Tapintás:
 Bőr hőmérséklete, fájdalom
 Csomók
 Izomkötegek
 Crepitus
 ROM
 Izomtömeg és erősség
Dg:
 Röntgen
 Csontscintigraphia
 Iv. vagy per os kontrasztanyag
 CT
 MRI
 EMG
 Arthroscopia
 Csontbiopszia
 Az ízületi folyadék vizsgálata
Labor:
 Calcium-szint
 vvt-süllyedés,
 C-reaktív protein (CRP) szint
 serum húgysavszint
 antinuclearisfaktor (AF)
 Húgysavszint
 creatin-phosphokinase (CPK)
 AST
 rheumatoidfactor(RF)

15. A stroke-betegség ápolási vonatkozásai: ischaemiás és vérzéses kórformák.Ápolói

teendők a stroke prevenciójában és a krónikus stroke-beteg gondozásában.
Pitvarfibrilláció.

Az agyműködés globális vagy körülírt zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló

tünetegyüttese. Ischaemiás vagy vérzéses: SAH, intracerebralishaematoma.
• Maradványtünetek, rokkantság
• Jelentősek a betegségcsoport anyagi kihatásai az érintett személyre, családjára és az
egészségügyi kiadásokra

Ischaemiás stroke:
Kórlefolyás szerint:
 • A tranziens ischaemiásattak (TIA) 24 órán belül múló neurológiai tünetek.
• A reverzibilis ischaemiás neurológiai deficit(RIND) vagy reverzibilis stroke esetén a
tünetek 24 órán túl fennállnak, de 3 héten belül oldódnak.
• Progresszív stroke-ban (PS, vagy instabil stroke) a tünetek néhány óra vagy nap alatt
fokozatosan alakulnak ki, ill. fluktuálnak és tartósan fennállnak.
• Akut komplett stroke (AC vagy stabil ill. permanens) esetén a neurológiai tünetek
hirtelen teljes súlyosságukban alakulnak ki.

Az ellátás területe szerint:

• elülső (arteriacarotisból táplálkozó) érterületek teljes kiesése
(„totalanteriorcirculationinfarct”, TACI),
• ~ részleges kiesése („partialanteriorcirculationinfarct”, PACI),
• kis érterületek kiesése („lacunarinfarct”, LACI)
• hátsó skálai érterületek keringészavara („posteriorcirculationinfarct”, POCI).

Ok szerint:
• Agyi ischeamia (85%)
• Atherosclerosis/atherothrombosis (45%)
• Kisérbetegségek (lipohyalinosis) (20%)
• Agyi emboliák – szívből/nagyerekből (20%)
• Thromboemboliák (12%)
• Ismeretlen eredetűek (8%)
Kockázati tényezők:
Nem befolyásolható: életkor, nem, etnikum, genetikai tényező
Befolyásolható: diabetes mellitus, hypertensio, hyperlipidaemia, dohányzás,
inaktivitás, korábbi TIA, carotisstenosis
Szív eredetű problémák: koronária rendellenesség, veleszületett szívrendellenesség,
PF, MI, mitralisstenosis, thrombosis, balszívfél elégtelenség

Tünetei:
• Fejfájás
• Arc zsibbadása vagy gyengesége
• Tudatállapot megváltozása
• Beszéd megváltozása (aphasia)
• Látási zavarok
• PUPILLA (anisocoria)
• Hemiparesis/hemiplegia
• Dysphagia
• Paresthesia
• Hányinger/hányás
• Hypertenzió
 • Görcstevékenység
• Incontinencia
• Testtartás / ataxia
• Megváltozott légzés (Cheyne-Stokes)
Cushing triász:
• Bradycardia
• Magas szisztolés RR emelkedett vagy normál diastoles RR
• Csökkent légzésszám

DG:
1. Anamnézis
• Autoanamnézis / Heteroanamnézis
• IDŐFAKTOR!
2. Fizikális vizsgálat
3. Laborvizsgálatok
• Teljes vérkép, alvadás (aPTI, INR), ionok (seGlü, seNa), vérzsír (LDL,
HDL, triglicerid)
4. Képalkotó vizsgálatok
• CT/CTA vagy MR
• Opcionális: TCD, EEG, lumbálpunkció
• EKG és echocardiographia– differenciáldiagnosztika

laikus betegvizsgálat: mosolyogjon, emelje fel a kezét, mondjon szöveget

Elsődleges fizikális vizsgálat:

• Külső megjelenés
• Légzés + Szabad légút
• RR ellenőrzése
• akár 10-15 percenként
• 230/120-140 Hgmm  iv RR csökkentés (min. 2 mérés)
• Csökkentés 24h belül max. 10-15%-al
• Pulzus ellenőrzés
• Testhőmérséklet
• Tarkókötöttség
• Nyelési képesség
• Fájdalom felmérése
• Tudatállapot nyomon követése
• Beszédkészség megfigyelése
• Izomerő/mozgásképesség

Ischaemiás stroke kezelése:

• 1, beteg észleli a tüneteket

• 2, mentő hívása
• 3, stroke centrumba szállítás (ajánlott, de ha nincs: neurológia, sürgősségi osztály is jó
– csökkent hatékonyság)
• 4, kivizsgálás
 • 5, stroke osztály (ha nincs: intenzív osztály) – folyamatos monitorozás, teljes ellátás
• ha nincs nagyérocclusio, és időablakon belül kezelésre kerül a beteg→thrombolízis
• ha van nagyérocclusio és időablakon belül van→thrombectomia + thrombolízis
• ha van nagyérocclusio, de időablakon túl van→thrombectomia
Trombolysis
• Indikációk és kizárási kritériumok
• IDŐABLAK
• Legoptimálisabb tünetek kezdetétől számított 3 órán belül
• 3-6 óra + ébredési stroke
• Elsősorban a közepesen súlyos ischémiás stroke-ok (NIHSS<20) esetében és 75 éves
kor alatt várható leginkább előnyös hatás a thrombolysis-kezeléstől
• IV 0,9 mg/ttkgdózisban, rt-PA-val (szisztémás thrombolysis)
• 10%-át bolusban, a további adagot egy óra alatt kell beadni, a dózis
maximuma 90 mg
Indikációk:
• Akutischémiás stroke, a tünetek kezdetétől számított három órán belül megkezdhető
szisztémás lysis;
• Az akut CT-vizsgálattal kizárható a vérzés, illetve az egyéb kóreredet;
• A CT-nem láthatók az érintett a. cerebrimedia területe 1/3-ának nagyságát
meghaladó korai infarktus jelek.
Kontraindikációk:
• Gyorsan javuló neurológiai tünetek
• Izolált, enyhe neurológiai tünetek (Az aphasia nem enyhe deficit!);
• Három hónapon belüli stroke vagy koponyasérülés vagy MI
• Korábbi intracerebralis vérzés;
• Halmozott epilepsziás rosszullétek a tünetek kialakulása után;
• Tartós per os antikoaguláns kezelés (akkor, ha az INR ≥1,5);
• Heparinkezelés 48 órán belül (kétszeresére megnyúlt APTI);
• Thrombocytaszám<100 000/mm3;
• Jelentősebb műtét 14 napon belül;
• Jelentős gastrointestinalis vagy húgyúti vérzés 21 napon belül;
• A vérnyomás >180/110 Hgmm a lysis kezdetekor;
• A vércukorszint ≤2,7 mmol/l, illetve >22mmol/l ;
• A vizsgálat során észlelt aktív vérzés, vagy megelőző akut trauma (törés).
Endovascularisintervenció:
 • Stroke endovascularis kezelése stroke-központban történhet
• Endovascularis terápiát minden olyan esetben mérlegelni kell, amikor a tünetkezdet
után 6 órán belül elülső Willis-köri nagyérelzáródás (a.carotisinterna, a. cerebrimedia
M1– M2-szakasz) igazolható
• Azokban az esetekben, ahol intravénás thrombolysis kontraindikált (például INR>1,7),
de elülső Willis-köri nagyérelzáródás igazolódott, a 6 órán belüli mechanikus
thrombectomia választható első eljárásként
Kiegészítő terápiák:
• Anticoaguláns terápia
• MVT + PE profilaxis
• Thrombocytaaggregáció-gátló kezelés
• Az akutischaemiás stroke kezdetét követő 24–48 órán belül a nem kardiogén
stroke-betegek számáraacetilszalicilsav(100–300 mg) per os adása javasolt (I;
A), ha nem történt iv. thrombolysis. Ha történt,akkor 24 óra várakozás után
kezdhető a vérlemezkegátlás.
• Akutischaemiás stroke kezelésére a clopidogrel hasznossága nem kellően
bizonyított (IIb; C)
• Volumenexpander-kezelés, vasodilatatorok, indukálthipertenzió
• Neuroprotektív szerek
• Statin (lipid-szint csökkentés)
• Agyödéma kezelése
Ápolói feladatok:
Életjelek monitorozása:
• Oxigénszaturáció
• Légzésszám és légzésminta
• Szívfrekvencia
• EKG
• Vérnyomás
• Testhőmérséklet
• Vércukorszint
• Neurológiai státus (stroke-skálák és GCS).
Egyebek:
• Tápláltsági állapot felmérése
• Dysphagia
• Tarkókötöttség
 • Beszédkészség megítélése
• Izomerő és izomtónus felmérése
• Mozgási képesség felmérése
• Önellátási képesség felmérése
• FIM
• Barthel-index
• Infekció prevenció

Vérzéses stroke:
1. Intracerebrálishaematoma:
• 50%-a mély, törzsdúci, 35%-a lebenyi,10%-a cerebellaris és 5%-a agytörzsi
elhelyezkedésű
• Hátterében áll: agyi kis erek betegsége (hypertonias eredet), vasculitis (autoimmun
betegségek, amfetamin, kokain) vagy kóros falú érképződés, érfejlődési zavar
(agydaganat, angioma, cavernoma), esetleg érfalsérülés (trauma)
• Tünetek: fejfájás, hányás, enyhébb vagy súlyos fokális neurológiai tünetek, tudatzavar,
epilepsziás görcsroham és magas vérnyomás
• Diagnózis: CT vagy MR
• Kiegészítő vizsgálatok: EKG, vérkép,
elektrolit, vércukor, INR, aPTI,
protrombinidő, szérumkreatinin,
karbamidnitrogén, fibrinogénszint, CRP
Kezelése:
Első órákban:
• újravérzés megakadályozása
• vérömleny eltávolítása a parenchymából, ill. a kamrákból
Szupportív terápia:
a) Légzés + szabad légút
b) Vérnyomás szoros monitorozása és csökkentése
c) Chushing tünet  ICP fokozódás kezelése
d) Normotermia: Láz esetén fizikális és gyógyszeres lázcsillapítás
e) Normoglikémia
f) Epilepsziás görcsroham kezelése/ profilaxisa
g) Anticoaguláns terápia gondos mérlegelés után
 Subarachnoidealis vérzés (SAV):
Vér kerül a lágyagyhártyák közötti liquortérbe
a. 75–85%-ban agyi aneurysma és 10%-ban agyi és spinálisangiomarupturája
okozza
Súlyosságának leírására a Hunt–Hess és Fisher skálákat használjuk
Diagnózis:
b. CT
c. Lumbalpunctio
d. DSA (digitalisszubtrakciósangiográfia)
Az aneurysma ellátása történhet:
e. clippel vagy
f. endovascularismikrospirállal (coil)
Legnagyobb veszély: reruptura (rávérzés)

Kezelése:
• 15-20 percenként vérnyomásmérés és EKG monitorozás
• életveszélyes ritmuszavarok
• ingadozó vérnyomás
• Vérnyomás kontroll
• Hipertenzióval összefüggő reruptúra veszélye miatt.
• Hipotenzió és a hirtelen tenzió csökkentés megelőzése a megfelelő agyi
perfúzió biztosítása végett.
• Normovolemia (ischaemia megelőzése miatt)
• Megfelelő szedáció és fájdalomcsillapítás (compliance)
 • Anticonvulzív terápia
• Normotermia
• A vasospazmus kezelése
• A vasospazmus a vérzést követő 3-14. napon jelentkezik, és általában 2-4 hétig
tart
• A felsőtestemelése 15-35 fokkal
• Hydrocephalus kezelése (eszközös és gyógyszeres/konzervatív)
• Glükóz kontroll (+ionok napi ellenőrzése)
• Laxatívumok adása (intraabdominális nyomásnövekedés megelőzése)
• Mélyvénás trombózis profilaxis
• Antithromboticus harisnyák alkalmazása és fizioterápia
• Az első 72 órában LMWH általában kerülendő.
• (A vérzést követően fellépő centrális szabályozó mechanizmusok egyensúlyának
megbomlásakor felléphet életet veszélyeztető folyadék- és elektrolit háztartás zavar. A
leggyakoribb a se Na szint eltérés, subarachnoidális vérzésben a hyponatrémia. Ennek
három formája: a nem megfelelő ADH-szekrécióval járó tünetegyüttes, az agyi
sóvesztő szindróma és a diabetes insipidus.)

Prevenció:
Primer prevenció:
-közreműködés a vérnyomás beállításában
-dohányzásról való leszokás hangsúlyozása
-rendszeres testmozgás szorgalmazása
-diabetes kezelése, közreműködés a beállításában
-vérzsírszint rendszeres ellenőrzése alapellátási szinten
-TIA felismerése → közreműködés és az állapot menedzselése
-egyéb rizikótényezők felismerése és kezelése ill. tanácsadás a terápia lehetőségeiről
Secunder prevenció:
-közreműködés a stroke okának felderítésében és az ok kezelésében (orvosi feladat, az ápoló
megfigyelésével segítheti a tevékenységet)
-akut szakaszban is aktív és passzív mobilizálás (függő és független ápolási funkció)
-thrombosis profilaxis: scheparin, majd thrombocytaaggregáció gátlók adása orálisan (aspirin,
ticlopidine)
-beszédterápia/logopédia gyakorlatok az akut szakaszban is
-diéta: nem indokolt, csak kísérőbetegség és rizikófaktor esetén
-életmódbeli tanácsok
-compliance kialakítása
Tercier prevenció:
-közreműködés a rendszeres kontrollvizsgálatokban
-tanácsadás az otthoni környezet átalakításában
-segítségnyújtás a segédeszközhöz jutásban és az eszközök használatának betanításában
-életvezetési tanácsadás
-betegvezetés, segítségnyújtás a változás feldolgozásában
-rendszeres mozgás szorgalmazása (gyógytornász, mozgásterapeuta), gyakorlatok tanítása,
melyet a kliens önállóan is tud végezni
-állapottól függően közreműködés rendszeres logopédiai kezelésben

Pitvarfibrilláció:

Kialakulás
A szív pitvarainak szabálytalan összehúzódásából eredő ritmuszavar.
A sinuscsomó működése kiesik (nincs P hullám az EKG-n), és a pitvarokból eredő
szabálytalan elektromos tevékenység veszi át a szívösszehúzódások vezérlését-akamrák
szabálytalan ritmusban és általában gyorsan húzódnak össze
Hajlamosító tényezők:
•Magas vérnyomás
•Koszorúér-szűkület
•Kéthegyű (mitrális) billentyű betegség, szívműtét után korai szakban
•Veleszületett szívhiba
•Tüdőgyulladás
•Tüdőrák
•Tüdőembólia
•Pajzsmirigy túlműködés
•Túlzott alkohol fogyasztás

Tünetek:
•Lehet tünetmentes
•Szabálytalan és gyors szívdobogásérzet
•Fáradtság
•Légszomj
•Szédülés
•Mellkasi fájdalom
Szövődmények:
•Stroke
•Szívelégtelenség
•hirtelen szívhalál
•kardiovaszkuláris halálozás

Vizsgálatok
•Fizikális vizsgálat (szabálytalan pulzus)
•EKG
•Szívultrahang (Billentyűbetegség, pumpafunkció, vérrög)
•Laborvizsgálat (Pajzsmirigy funkció, vesefunkció, májfunkció)
•HolterEKG
•TEE UH (pitvarfülcsébenelhelyezkedő trombuskizárására)
•65 éves kor felett a pitvarfibrillációszűrése céljából a pulzus tapintása vagy EKG ritmuscsík
készítése rendszeresen javasolt.

Kezelése:

Gyógyszeres:
•Ritmusszabályzás (béta-blokkoló, amiodaron, verapamil)
•Véralvadásgátlás
Nem-gyógyszeres kezelés:
•Elektromos kardioverzió
•Katéter abláció (A rádiófrekvenciás energiával elroncsolják a szabálytalan ingereket adó
gócot)

16. Ápolói feladatok a pneumothorax és a mellhártya kóros folyadék gyülemeinek

műtéti kezelése során. COPD

Pleura anatómiai áttekintése:

 Pleura: vékony, savós hártya
 zsigeri lemez: tüdőt borítja, fali lemez: mellkasfalat borítja
 kettő között: normálisan minimális mennyiségű folyadék; negatív nyomás (biztosítja a
tüdő kitágult állapotát)
 funkciója: védelem (mechanikus, gyulladások), folyadék termelése, felszívása

Pneumothorax:
  levegő kerül a két lemez közé, a nyomás kiegyenlítődik, a tüdő összeesik, a légzésben
nem vesz részt hypoxia alakul ki
 következményes keringési elégtelenség lehet (ehhez hozzájárulhat feszülő ptx esetén a
mediastinum áttolódása, a nagyerek megtöretése – életveszélyes áll.)
 tünetek: hirtelen kezdet, szúró mellkasi fájd., fulladásérzés, szapora szívverés,
cyanosis, köhögés
Nyomásviszonyok szerint:
 egyszerű: a mellüregbe kisebb nagyobb mennyiségű levegő kerül:
 zárt (nyomásviszonyok kis mértékben változnak a fiziológiáshoz képest) és nyílt
(mellkasfal, tüdő sérülése)
 ventil (szelepes, feszülő): a légvételnél a tüdő vagy mellkasfal sérülésén át levegő jut a
mellüregbe, de távozni nem tud, fokozatosan nő a nyomás tű szúrása a mellkasba
Kiterjedés szerint:
 total (az egyik oldali tüdő teljesen összeesik)
 részleges (részlegesen esik össze, egyes részek a mellkasfallal érintkezésben
maradnak)
 köpeny-légmell csak néhány mm. Max. 1-2 cm. vastagságban alakul ki és a
mellkasfallal párhuzamosan helyezkedik el
 kétoldali légmell-egyidőben alakult ki mindkét oldalon. Ritka, de súlyos tünetekkel
járó állapot. Leginkább traumás mechanizmus következtében keletkezik.
Ok szerint:
 Spontán PTX.: váratlanul, különösebb ok nélkül spontán alakul ki, két életkori
csoportban gyakoribb 20-30 évesek és 60-70 évesek között, férfiaknál sokkal
gyakoribb.
 Másodlagos spontán PTX.:TBC-s üreg pleurális áttörése, absessusruptura, daganatos
üreg áttörések következtében.
 Traumás PTX.:áthatoló vagy tompa mellkas sérülés okozza. Lehet nyílt és zárt.
 Arteficiális( iatrogén) PTX.: Diagnosztikus vagy terápiás beavatkozás
szövődményeként.
Diagnosis:
– Anamnézis, tünettan mellett a komplett fizikális vizsg. (dobos kopogtatási
hang)
– RTG
– Subcutanemphysema tapintható
– CT differenciál dg

Kezelése:
• Obszerváció, ágynyugalom kis kiterjedésű PTX esetén
• Aspiratio (tűleszívás) kisebb kiterjedésű légmell megoldására
• Drenázs( thoracocentisis ): az esetek 90%- ban jelent megoldást, 24-72 óráig
alkalmazzák
• Műtét (thoracotomia) ha a szívókezelés nem vezet eredményre, drénen keresztül
levegő ürülés hallható, vérzés üteme jelentős, más szerv érintettsége esetén ( VATS)
 mellkas csövezés (thoracocentesis – drenázs):
- sebészi csövezés (medioclav. vonal, 2.-3. bk., ill. középső hónaljvonal 5.-6. bk.)
- helyi érzéstelenítésben
- utána tartós szívókezelés 0.1-0.2 atm nyomáson (lehetőleg folyamatos, ha szállítani
kell és nincs szívás Bülau palack) 24-72 óráig
- rendszeres csőfejés (eldugulás miatt)
- rendszeres rtgkontroll
- ha a tüdő kitágult, és levegő átszívás nincs  eltávolítás (24-72 h) -utána rtgkontroll
-80-90% gyógyulás
- csőeldugulás miatt többszöri csere lehet szükséges

Hydrothorax:
 folyadék szaporodik fel a mellüregben - nyomja a tüdőt, ez légtelenné válik –hypoxiát
okoz
 serothorax (transsudatum vagy gyulladásos exsudatum)
 haemothorax (vér)
 pyothorax (genny)
Serothorax okai:
 megbomlik a termelődés és felszívódás egyensúlya (pangás, fehérjehiány, …) itt savó
gyűlik fel, víztiszta, szalmasárga
 gyulladásos eredet (zavarosabb, exsudatum)
 tumoros eredet (véres folyadék)
DG: fizikális vizsgálat (kopogtatás hallgatózás), RTG
TH:
 aspiráció
 gyakori ismétlődés: mellkacsövezés(thoracocentesis), plurodesis (talcum a mellűrbe,
steril gyull., kitapad a pleura)

Haemothorax: vér a mellüregben

Oka:
 trauma
 spontán haemo-ptx (az összeeső tüdő érdús kitapadást szakít le)
 a nyomási tünetek mellett vérvesztés tüneteivel is kell számolni
Kezelés:
 kevesebb 500 ml-nél  1-2 hét alatt felszívódik ágynyugalomban (callus maradhat
vissza)
 ha csak kis mennyiség van – csapolás, leszívás
 mellkascsövezéssel és szívással (lehetőleg vastagabb cső) el kell távolítani, mert
befertőződhet, ha szervül, kötőszövetesen átalakul vaskos, a tüdőt összenyomó callust
alkot
 1000ml-nél több drenázs
 ha szívásra nagy mennyiség távozik, vagy folyamatosan 100 ml/óránál nagyobb
ütemben vérzik  műtét (thoracotomia), vérzésforrás ellátása

Pyothorax: genny gyülemlik fel a mellüregben

Oka:
 befertőződött haemo- vagy serothorax
  tüdőgyulladás, tüdőtályog szövődménye
 műtét utáni hörgősipoly
 összenyomja a tüdőt
 súlyos gyulladás – általános gyulladásos, szeptikus jelek is vannak (levertség,
szeptikus lázmenet, vérkép eltérések)
 ha krónikussá válik: kevésbé manifeszt szeptikus jelek, vaskuspleuracallus alakul ki (a
pleura megvastagodik, mintegy „letokolja” a gennyet – ez a nagy massza jelentősen
nyomja a tüdőt  nehézlégzés, mellkasi fájdalom)
Akut:
 csövezés, genny eltávolítása (egyszeri punctiok nem oldják meg, csak enyhítik)
 szívó vagy öblítő-szívó drenázs ameddig genny, savó ürül
 ok kezelése
 Antibiotikum
 ágynyugalom

Műtéti lehetőségek:
• Műtéti behatolások: a különböző típusú thoracotomiákatintratrachealis narkózisban
végzik relaxált betegen. A műtét technikailag könnyebben elvégezhető betegoldali
atelectasiában (dupla lumenű endotrachealis tubus), ép oldalon lélegeztetett tüdő
mellett.
• „ Standard” (postero)lateralisthoracotomia
• Axillaristhoracotomia
• Hosszanti mediansternotomia
• VATS (Video AssistedThoracoscopicSurgery) : minimál invazív eljárás. Az ép oldali
tüdőn keresztül lélegeztetett betegen, beteg oldali atelectasiában 2—4 db 2—3 cm-es
bőrincisión (port) keresztül videokamera ellenőrzésével speciális műszerekkel folyik a
műtét.

Típusos resectiok:

• Segmentectomia: elvben minden, a tüdőszegmentum határán belül maradó benignus

betegség, ill. tüdőmetastasis eltávolítására alkalmas műtét.
• Lobectomia: a leggyakrabban végzett tüdőresectio. Alkalmas a tüdő bármely jó- és
rosszindulatú, ill. gyulladásos betegségének anatómiai egységben való eltávolítására.
• Bilobectomia: értelemszerűen csak jobb oldalon
végezhető. (a) Bilobectomia superior: felső- és középsőlebeny-
resectio; (b) bilobectomia inferior: középső- és alsólebeny-resectio.
• Pulmonectomia: az egyik oldali tüdő teljes eltávolítása. Csak megfelelő
cardiorespiratoricus tartalékkal rendelkező betegeken, főként malignus vagy kiterjedt
destrukcióval járó gyulladásos betegségek esetén (tbc-s roncstüdő, bronchiectasia)
végzik.

Műtéti előkészítés:
 labor, mellkas rtg, endoszkópos beavatkozások, kiterjesztett radiológiai eljárások
 légzésfunkciós vizsg.
 borotválás mellkason
  dohányzás csökkentése, elhagyása
 légzőtorna műtét előtt
 GI rendszer előkészítése
 szájhigiéné alkalmazása
 roborálás a műtét előtt

Tüdőműtétek:
2 alapvető feltétellel:
 műtét utáni negatív nyomás biztosítása a mellüregben (szívókezelés)
 2 tüdő izoláltintubálása (az operált oldalt a légzésből kikapcsolni) (pl.: kétlumenű
Carlens tubus)

Postoperatív feladatok:
• Már a műtét előtt fontos a műtét utáni légző gyakorlatok és tornagyakorlatok
gyakoroltatása.
1. A tartós szívás ellenőrzése:
• Cél: a tüdő teljes kitágulása, amit a pleuralemezek közötti állandó szívással érünk el.
Az ápolónak biztosítani kell:
• ne törjön meg
• ne duguljon el
• zárt rendszer legyen
A beállított szívóerő függ:
• a beteg életkorától
• a tüdőparencyma állapotától
• történt-e tüdőcsonkolás
• van-e légáteresztés
• van-e és milyen a drénhozam
• átjárhatók-e a légutak

2. A légutak átjárhatóságának gondozása:

Ok:
• mellkasi műtét után vér kerülhet a légutakba
• nem kielégítő ventilláció esetén a hörgők nyákos váladéka felszaporodhat
• a műtét utáni fájdalom gátolja a hatékony felköhögést
Ellenőrzés:
• hallgatózással
• mellkasfalra helyezett kézzel
• RTG
• vérgázanalízis

A szívódrén kivételének feltételei:

• az RTG képen a tüdő teljes újratágulása/expanált
• nincs levegő és folyadékgyülem
• negatív hallgatózási lelet
Hibaforrások:
• a cső repedt, eldugult
 • csatlakozásoknál megtörések
• kicsúszás / szétesés veszélye
• felfogóedény túltöltődése

Mellkas drenált beteg ápolása:

• kérje meg a beteget, hogy lassan és óvatosan mozogjon
• készítsük elő az eszközöket: pean és steril géz
• rögzítsük a szívópalackot
• tartsuk a drénpalackot a beteg mellkasának szintje alatt
• gyakran ellenőrizzük a csatlakozásokat
• ne engedjük a csöveket megtörni
• időnként távolítsuk el a csövekből a felesleges váladékot
• ellenőrizzük a lebocsátott folyadék színét és mennyiségét
• segítsünk a betegnek, hogy megforduljon az ágyban, köhögjön és hyperventilláljon
legalább két óránként
• figyeljük az esetleges légzési elégtelenség jeleit

Ápolói feladatok:
• 1. Hatékony fájdalomcsillapítás:
• légzésdeprimálók óvatos alkalmazása
• PCA
• időben kell beadni, hogy a gyógyszer terápiás szinten legyen
• 2. Gyógytorna és fizikoterápia:
• erélyes köhögtetés
• holttér növelése (pl.: csőbe fújatás)
• sóhajtatás
• ballonfújás
• gyertyafújás
• csövön át csőbe fújás
• 3. Spirometria
• 4. A nyák oldása, eltávolítása:
• köptetők adása
• aeroszolos kezelés
• párásítók használata
• mosással egybekötött nyákleszívás
• helyes fektetés

A COPD-t lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar jellemzi, amely túlnyomóan

irreverzibilis, de hörgtágitók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstrukció. A
légzési rendellenességek egyik csoportjának megnevezése. A két leggyakoribb
megbetegedés az emphysema és a krónikus bronchitis. Ezen rendellenességeknek közös
jellemzője a tüdőkben történő légáramlás irreverzibilis obstrukciója. A két betegség
általában kombináltan jelentkezik.
• A chronicus bronchitis két egymást követő évben évente legalább három hónapon át
tartó,
köpetürítéssel járó megbetegedés, melynek hátterében egyéb okok, mint fertőzés, tüdőrák
vagy chronicus szívelégtelenség kizárhatók.
• Kórélettani háttér: krónikus gyulladás a légutakban → a légutak falának
megvastagodása→ a
légutak átmérőjének beszűkülése+gyakori fertőzések ÉS állandó, progresszív légúti
szűkület
Tünetek:
• produktív köhögés eleinte különösen reggelente
• terhelésre jelentkező dyspnoe
• a köpet általában nyákos, de a fellángolások során (exacerbatio) purulenssé válik,
hypoxaemia súlyosbodik, hypercapnia.
• A COPD előrehaladtával az acut fellángolások közt eltelt időszakok rövidülnek. A
betegség késői szakában a fellángolás cyanosissal járó hypoxiát okozhat, mely
különösen kifejezett erythrocytosis esetén. A reggeli fejfájás hypercapnia jele
lehet.
• Végstádiumú COPD-ben szenvedő beteg: előredőlő, nyújtott karú testhelyzet,
nyak és a vállöv légzési segédizmai, csücsörített ajakkal légzik ki, az alsóbb
bordaközökben behúzódás , cyanosis
COPD terápiája
• Hörgőtágítók (simaizom-tónust befolyásolják→ tágul a légút,
csökken a tüdő tágulásának mértéke, javul a terhelhetőség)
• Szimpatomimetikumok (Ventolin, Berotec)
• Teophilin és származékai
• Ipratropium bromid (Atrovent)
• Glükokortikoszteroidok
• Foszfodiészteráz-4 gátlók (roflumilast- Daxas 500)
• Mukolitikumok
• Pneumococcus, influenza vakcináció
• Immunstimulánsok
• Köhögéscsillapítók
Ápolói feladatok
– Orvos által előírt gyógyszerek, ill.
oxigénkezelés alkalmazása (Oxigént Venturimaszkkal→csökkent CO2 érzékenység!!! )
– Tápláltsági állapot felmérés, táplálás
– Csökkent aktivitás elfogadtatása,
alternatívák megtalálása
– Szájhigiéné
– Folyadékbevitel
– Fertőzések megelőzése, sze.
antibiotikumkezelés
– Prevenció:
– A dohányzásról való leszokás
– Pneumococcus vakcináció
– Évenkéni influenza vakcináció
– Immunstimulánsok
– Megfigyelés (légzésszám, -
mélység, -ritmus,
segédizmok használata, kiés belégzés aránya)
– Fél vagy magas Fowlerhelyzet
 – Betegoktatás
• kontrollált légzés
• irányított köhögés
• légzőtorna
– Betegoktatás
• a dohányzás
leszoktatás
elősegítése
• előidéző, súlyosbító
tényezőkről, a
betegség
természetéről
• az inhalációs
eszközök
használatáról,
• a folyamatos oxigén

17. Ápolói teendők a légzőszervi megbetegedések diagnosztikájában: bronchoscopia,

spirometria. Tüdőműtétek ápolói feladatai.
-Bronchoscopia után:
 addig ne engedje enni vagy inni a beteget, amíg a garatraflex vissza nem tér (kb. 2 óra
garatérzéstelenítés esetén)
 jegyezze fel a leszívott anyag jellemzőit
 törölje meg a beteg orrát, miután a bronchoscopot kivették
 Tájékoztatás
 néhány napig lehet enyhén véres köpete a betegnek
 vizsgálat után 24 óráig nem vezethet járművet és nem kezelhet gépet.
Bronchoscopia szövődményei:
•bronchospasmus
•hipoxemia
•perforáció
•fertőzés
•arrhytmiák
•aspiráció
Spirometria: egy olyan légzésfunkciós vizsgálat, mellyel vizsgálhatjuk a tüdő térfogatát, a
légzés minőségét, valamint a gázcsere és a keringés állapotát vizsgáljuk.
Asztma, COPD, fibrózis esetén
A vizsgálat ülő, vagy álló testhelyzetben történik, becsipeszelt orral. A spirométerre egy
eldobható szájcsutorát helyezünk és ezen keresztül kell az orvos utasításai alapján ki-be
lélegeznünk. A műszer a maximális kapacitású belégzés utáni erőltetett kilégzés térfogatát,
illetve áramlási sebességét nézni. A műszerrel összekötött számítógép összeveti a mért
eredményeket az azonos korú, nemű, testsúlyú és magasságú személytől elvárható értékekkel
és megjeleníti azt.
Tüdőműtétek:
2 alapvető feltétellel:
 műtét utáni negatív nyomás biztosítása a mellüregben (szívókezelés)
 2 tüdő izoláltintubálása (az operált oldalt a légzésből kikapcsolni) (pl.: kétlumenű
Carlens tubus)

Postoperatív feladatok:
• Már a műtét előtt fontos a műtét utáni légző gyakorlatok és tornagyakorlatok
gyakoroltatása.
1. A tartós szívás ellenőrzése:
• Cél: a tüdő teljes kitágulása, amit a pleuralemezek közötti állandó szívással érünk el.
Az ápolónak biztosítani kell:
• ne törjön meg
• ne duguljon el
• zárt rendszer legyen
A beállított szívóerő függ:
• a beteg életkorától
• a tüdőparencyma állapotától
• történt-e tüdőcsonkolás
• van-e légáteresztés
• van-e és milyen a drénhozam
• átjárhatók-e a légutak

2. A légutak átjárhatóságának gondozása:

Ok:
• mellkasi műtét után vér kerülhet a légutakba
• nem kielégítő ventilláció esetén a hörgők nyákos váladéka felszaporodhat
• a műtét utáni fájdalom gátolja a hatékony felköhögést
Ellenőrzés:
• hallgatózással
• mellkasfalra helyezett kézzel
• RTG
• vérgázanalízis

A szívódrén kivételének feltételei:

• az RTG képen a tüdő teljes újratágulása/expanált
• nincs levegő és folyadékgyülem
• negatív hallgatózási lelet
Hibaforrások:
• a cső repedt, eldugult
• csatlakozásoknál megtörések
• kicsúszás / szétesés veszélye
• felfogóedény túltöltődése

Mellkas drenált beteg ápolása:

• kérje meg a beteget, hogy lassan és óvatosan mozogjon
• készítsük elő az eszközöket: pean és steril géz
 • rögzítsük a szívópalackot
• tartsuk a drénpalackot a beteg mellkasának szintje alatt
• gyakran ellenőrizzük a csatlakozásokat
• ne engedjük a csöveket megtörni
• időnként távolítsuk el a csövekből a felesleges váladékot
• ellenőrizzük a lebocsátott folyadék színét és mennyiségét
• segítsünk a betegnek, hogy megforduljon az ágyban, köhögjön és hyperventilláljon
legalább két óránként
• figyeljük az esetleges légzési elégtelenség jeleit

Ápolói feladatok:
• 1. Hatékony fájdalomcsillapítás:
• légzésdeprimálók óvatos alkalmazása
• PCA
• időben kell beadni, hogy a gyógyszer terápiás szinten legyen
• 2. Gyógytorna és fizikoterápia:
• erélyes köhögtetés
• holttér növelése (pl.: csőbe fújatás)
• sóhajtatás
• ballonfújás
• gyertyafújás
• csövön át csőbe fújás
• 3. Spirometria
• 4. A nyák oldása, eltávolítása:
• köptetők adása
• aeroszolos kezelés
• párásítók használata
• mosással egybekötött nyákleszívás
• helyes fektetés

18. A parkinsonismus ápolási vonatkozásai, a beteg ápolása és gondozása. Epilepszia.

1. A parkinsonismus ápolási vonatkozásai, a beteg ápolása és gondozása

• A SN degeneratiója következtében kialakuló dopaminhiány vagy a dopaminerg
ingerületátvitel zavara
• Beszélhetünk:
• Parkinson- kórról, amikor meg nem határozott okból követezik be a
dopaminhiány ill. az ingerületátviteli zavar.
• Parkinsonismusról, amikor a károsodás és a tünetek hátterében ismert okok
állnak.
 • Ezek lehetnek: toxikus anyagok (pl. drogok, ragasztók), agyvérzés,
agydaganat, koponyatrauma (pl. bokszolóknál), és gyógyszerek (pl.
bizonyos antipszichotikumok).
Vezető tünetei:
• Hypokinézis
• A spontán és akaratlagos mozgások lassulása, a mozgás indításának, valamint
megállításának nehézsége
• Akinézis
• Az akaratos mozgás szabályozásának megszűnése
• Rigor
• Tremor
• Nyugalmi és mozgás közben jelentkező
Egyéb jellegzetes tünetek:
• Apró léptékű csoszogó járás(marche á petit pas).
• Sajátos testtartás
• Fogaskerék tünet
• Mimika szegénysége („lárvaarc”)
• Halk, motyogó beszéd
• Micrographia (kézírás változása, kisebbedése)
Következményes tünetek:
• Nyálcsorgás – hypersalivatio
• Szem kiszáradása
• Székrekedés
• Gondolkodási folyamatok lassulása
• Hangulati labilitás
• Érzelmi élet elszegényedése, dementia
• A napszaki ritmus felborulása
• nappali aluszékonyság és alvászavarok
• Hallucinációk, pszichózisok
Gyógyszer mellékhatás:
• on-off jelenség
 • Gyógyszer (L-dopa) bevétele után a mozgáskészség javul („on”), és a hatás
csökkenésével romlik vagy megszűnik („off”).
• end-of-doseakinesia
• A gyógyszerszint (L-dopa) csökkenésekor akinesia jelenik meg.
Dg:
1. Anamnézis
• A betegség tüneteinek megjelenése, fennállása, progressziója, mindennapi
életre gyakorolt hatása
• Heteroanamnézis – családi háttér vizsgálata
2. Fizikális vizsgálat
• A beteg önellátási képességének felmérése
• A hely- és helyzetváltoztatás képessége
• Izomtónus
• Mindennapi élettevékenységek
• Érzékszervek
• Kommunikáció
• Orthostaticushypotonia
• Pl.: FIM vagy Barthel index segítségével
3. Laboratóriumi vizsgálatok
• Nincs specifikus
• Másodlagos parkinsonismus esetén különféle gyógyszerek és toxikus anyagok
szintjének meghatározása szükséges
4. Eszközös vizsgálatok
• Elektrofiziológiai vizsgálatok (EMG, ENG),
• Képalkotó eljárások (MR, SPECT, PET)
Gyógyszeres kezelés:
• Szubsztitúciós terápia: Levodopa
• A dopamin direkt adagolása nem lehetséges, mivel nem jut át a vér-agy gáton
• Átlagos túlélési idő 10 évről 15–20 évre nőtt.
• A legalacsonyabb hatékony dózist kell beállítani a betegség korai stádiumában
• A levodopa tartós szedése esetén gyakran figyelhetőek meg a mozgást érintő
mellékhatások, mint az on-off jelenség, vagy az end-of-doseakinesia.
 • Dopaminagonisták ill. MAO-B, MAO-A gátlók
• A dopaminfelszabadulás serkentésével és a lebontás gátlásával a levodopa
kezelés hatékonyságát növeli.
• Antikolinerg szerek
• Tremor ill. nyálfolyás csökkentésére.
• Egyéb, alkalmazható szerek (az érintett tünet megjelenése esetén):
• Antidepresszánsok, székletlazítók, műkönny.
Sebészi kezelés:
• Gyógyszerrel már nem uralható tünetek esetén jöhet szóba
Indikáció:
• Levodopára jól reagáló tünetek, de igen nagy gyógyszerigény
• Mozgásteljesítmény fluktuálása (on-off periódusok, gyakori lefogyások, túlmozgások)
• Nincs ismert pszichiátriai betegség és előrehaladott demencia
Háromféle műtéti megoldás létezik:
• Ablatio vagy roncsolásThermoablatio – 60s 80°C elektróda, Motoros tüneteket enyhíti
• Krónikus vagy mélyagyi stimuláció
• Embrionális substantianigra szövet-transzplantáció
• Rendszeres fizikoterápia: hely- és helyzetváltoztatási képesség fenntartása
• Szocioterápia: A beteg élettere beszűkül  elmagányosodáshoz, a szociális
kapcsolatok romlásához, depresszióhoz, súlyos esetben öngyilkossági kísérlet
elkövetéséhez vezethet
Ápolási problémák:
• Mozgáskészség romlása
• Csökkent önellátási képesség
• Székrekedés
• Kommunikációs nehézség
• Pszichés zavarok megjelenésének veszélye
• Gyógyszeres kezelés mellékhatásai
• A beteg és családja hiányos ismeretei a betegségről és kezeléséről
• A beteg elégtelen megküzdése
Ellátás
 Segítség felérése alapvető működéshez
 higiénia (balesetveszély, legalább 1x ki kell kísérni)
 öltözködés
 evés, ivás- rostban gazdag javasolt a széklet miatt, folyadékban gazdag, székletürítést
picit lazítani
 műkönny (nehezen tudnak pislogni)
 logopédia (mimikai izmok miatt)

Epilepszia
Felosztás:
Alkalmi epilepsziás roham
Epilepszia betegség (idiopathias)
Gyerekkori
Felnőtt korban kialakuló
Epilepszia szindróma (ismert ok; pl.: KIR sérülés)
Nemzetközi Epilepsziaellenes Liga szerint: az epilepszia-betegség visszatérően
jelentkező, nem provokált görcsrohamként írható le.

Más megfogalmazásban, az epilepszia patológiai szempontból az idegsejtek egy adott

csoportjának egyidejű, nagy intenzitású kisülése, mely az agy idegsejtjeinek
működészavarához vezet.
Az epilepsziák és az epilepsziás rohamok kiváltó tényezői
• Genetikai tényezők
• Hypoglykaemia, hypocalcaemia, az elektrolit-egyensúly felbomlása
• KIR infekció
• Szerves vagy szervetlen mérgek: alkohol vagy annak megvonása, uraemia, allergiás
betegségek, vakcinációk, terhességi toxicosis, valamint a barbiturátok, drogok és
altatók megvonása.
• Traumás fejsérülés
• Agyi keringési zavar
• Primer agydaganat
• Fejlődési rendellenesség
• Láz - gyerekkorban
Epilepszia diagnosztizálás
1. ANAMNÉZIS (AUTO ÉS HETERO)
A legfontosabb kérdések:
• A rohamot megelőző jelek vizsgálata
• Hallucináció/aura érzés/fejfájás
• A rosszullét körülményei:
 • kimutatható-e amnesia a rosszullét idejére;
• mennyi ideig tartott a roham;
• mit észlelt a beteg vagy környezete a rosszullét alatt és után;
• vannak-e kiváltó tényezők;
• volt-e hasonló rosszullét korábban;
• Kiváltó ok vizsgálata
• Alkohol/drog
• Bizonyos betegségek: születési rendellenességek, koponyatrauma, központi
idegrendszeri tumorok és fertőzések, metabolikus zavarok, stb.)
• Alváshiány, nagy fizikai megterhelés.
• Családi anamnézis
• Aktuális panasz
• Tudatzavar
• Terminális alvás
2. Fizikális vizsgálat
• Tudatállapot
• Sérülések / nyelv elharapása
• Incontinencia
3. Laborvizsgálatok
• Compliance felmérése – gyógyszerszedés
• Differenciál diagnosztika
4. Eszközös vizsgálat
• EEG (hagyományos, fotostimulációs, alvásmegvonásos)
Kezelés – Tartós gyógyszeres terápia
• Monoterápia (80%)
• Antiepilepticus terápia megválasztásának szempontjai:
• A roham típusa
• A gyógyszer lehetséges mellékhatásai/ káros hatásai
• Kölcsönhatása más gyógyszerrel
• Társbetegség (máj- vagy veseelégtelenség)
• Életkor és nem (gyerekvállalás)
• A beteg életmódja
• Költségek
• A legmagasabb evidencia-szintet figyelembe véve elsőként választandó MO-n: a
carbamazepin, fenitoin (gyakori mellékhatások), levetiracetam és zonisamid (drága)
• Jelenleg Magyarországon törzskönyvezett vagy közvetlenül törzskönyvezés előtt álló
antikonvulzív gyógyszerhatóanyagok: acetazolamid, ACTH, diazepam,
eslicarbazepin (ESL), ethosuximid (ESM), felbamát (FBM), fenitoin (PHT),
fenobarbitál (PB), gabapentin (GBP), karbamazepin (CBZ), klobazam (CLB),
klonazepam (CLO), lakozamid (LAC), lamotrigin (LTG), levetiracetam (LEV),
nitrazepane (NTZ), oxcarbazepin (OXC), pregabalin, primidon (PRM),retigabin (RG)
rufinamid (RUF), steroid, sulthiam (SUL), tiagabin (TGB), topiramát (TPM),
valproát (VPA), vigabatrin (VGB), zonisamid (ZNS)
Sebészi kezelés
• Beteg kivizsgálása:
• Megelőző epileptológiai vizsgálat
• Nagy felbontású MRI
• 24 órás folyamatos videó-EEG monitorozás és a neuropszichológiai vizsgálat
• Műtéti Véleményező Bizottság: neurológus, idegsebész, neuroradiológus és
neuropszichológus
• A műtéttel gyógyítható epilepsziák:
• temporális lebeny epilepszia (60-90%)
• gyermekkori hemispheriális epilepsziák (70–80%)
• Egyéb epilepsziákban a sebészi kezelés mérlegelésének feltételei:
• A racionális gyógyszeres kezelés lehetőségeit kimerítették.
• Megfelelő kooperáció biztosítható.
• A műtét várhatóan jobb életfeltételeket biztosít.
• A rohamokért felelős terület, az epileptogén area meghatározható.
• Az epileptogén área rezekálható deficit előidézése nélkül, illetve a deficit
kialakulásának kevésbé rontja e beteg életminőségét, mint a műtét nélkül
fennálló rohamok.
Az epilepszia műtéti kezelési formái
• Temporalis lebeny epilepszia műtét : Elülső temporális részleges lobektómia
• Extratemporalis epilepszia műtét: tiszta lezionectoma / totális lobectomia
• Hemispherotómia – multilobalis kiterjedés esetén
• Részleges callosotomia – palliatív műtét
• Vagus ideg ingerlő készülék beültetés
• Elülső talamusmag kétoldali mélyelektródás stimulációja
Speciális gondozási teendők
• Betegoktatás
• Rohamnapló vezetése
• Antiepileptikum vérszint-meghatározás
• Mellékhatások: allergiás / idioszinkráziás
 • Álmosság, szédülés, diplopia, hányinger/hányás, csökkent koncentrációs
képesség, memóriazavar
• Pszichoterápia
• Provokáló tényezők kerülése + életmód
Lehetséges szövődmények
• Epilepsziás roham
• Kognitív zavar
• Gyógyszerek mellékhatása
• SUDEP = Sudden Unexpected Death in Epilepsy
• Suicid veszélyeztetettség
• Balesetveszély
A kezelés várható időtartama, prognózis
• Évekig vagy életvégig
• A gyermekek 75–80%-a a tartós (2–5 éves) gyógyszerszedés után meggyógyul
• A prognózis szempontjából az epilepszia betegségek négy csoportba sorolhatók:
1. Kiváló prognózis – ritka rohamok, spontán remisszió
2. Jó prognózis – gyógyszeres kezelés tartós rohammentességet biztosít, akár
elhagyható remisszió után a gyógyszerszedés
3. Kezelésfüggő jó prognózis – gyógyszeres kezelés tartós rohammentességet
biztosít, de a betegség nem gyógyul meg és a kezelést élethosszig kell folytatni
4. Rossz prognózis – a jól vezetett gyógyszeres kezelés ellenére is jelentkeznek
epilepsziás rohamok