CHẨN ĐOÁN DỊCH BÁNG

1. Định nghĩa
- Báng là sự tràn dịch trong khoang màng bụng, có thể
là hậu quả của:
o Một bệnh lý của màng bụng.
o Một hiện tượng giữ muối nước
o Dò của hệ thống dẫn dịch vào khoang màng
bụng
- Sinh lý bệnh – báng
2. Chẩn đoán xác định
a) Lâm sàng
- Thường có những cơn đau và chướng bụng trước đó, kèm theo cảm giác khó chịu
và nặng bụng. - Tăng cân nhanh, bụng chướng căng tùy theo lượng dịch, gõ đục
vùng thấp, dấu hiệu cục đá nổi. - Có thể kèm theo thoát vị rốn do dịch báng quá
căng. Phù hai chi dưới
b) Cận lâm sàng
- Siêu âm bụng: không thể thiếu, độ nhạy rất cao, cho phép phát hiện khi lượng dịch rất
ít từ 100 – 300 ml. Siêu âm cũng cho phép tìm bệnh nguyên.
- Chọc dịch: rất cần thiết, thực hiện trong môi trường vô khuẩn, vị trí chọc
ở hố chậu trái. - Chọc dịch và xét nghiệm
o Xét nghiệm sinh hóa (protein, amylase, phản ứng rivalta)
o Cấy dịch để tìm vi khuẩn
o Xét nghiệm tế bào (lympho, bạch cầu đa nhân trung tính)
o Xét nghiệm giải phẫu bệnh (tìm tế bào ác tính hoặc tế bào lạ khác).
3. Chẩn đoán phân biệt
- Nang buồng trứng lớn (có thể chứa nhiều dịch)
- Cầu bàng quang
- Béo phì
- Khối u ổ bụng...
4. Định hướng nguyên nhân
- Hỏi bệnh: rất quan trọng, để tìm:
o Kiểu và hoàn cảnh xuất hiện dịch báng
o Tiền sử bệnh gan, nghiện rượu, suy tim phải, lao, ung thư đường tiêu hóa
hoặc sản phụ khoa, suy thận…
- Khám lâm sàng: tìm các nhóm triệu chứng
o Những dấu hiệu bệnh lý gan mạn: gan có thể lớn hay nhỏ, suy tế bào gan
(vàng da, nốt nhện, hồng ban lòng bàn tay và các dấu hiệu tăng áp cửa (tuần
hoàn bàng hệ cửa chủ).
o Những dấu hiệu suy tim phải: phù, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, phản hồi gan
tĩnh mạch cổ (+) o Những dấu hiệu liên quan đến bệnh lý u: khối u ở hạ vị,
khối u trong màng bụng sờ được qua thăm trực tràng.
 - Cận lâm sàng
o Sinh hóa – huyết học: thời gian prothrombin, SGOT, SGPT, GGT,
phosphatase kiềm, billirubin máu, điện di protide máu, công thức máu, chức
năng thận, …
o Xét nghiệm dịch báng
▪ Dịch thấm: do cơ
học, chủ yếu do ứ
đọng muối nước.
▪ Dịch tiết: do viêm,
do phản ứng bệnh
lý của màng bụng, ung thư, nhiễm
trùng
o Siêu âm bụng: cho phép biết được số lượng dịch, tính chất của gan hoặc khối u vùng
bụng
5. Nguyên nhân
- Nhóm không do bệnh lý màng bụng
o Tăng áp cửa: đây là một trong những nguyên nhân chính của dịch báng.
▪ Xơ gan: hay gặp nhất, xuất hiện dịch báng ở một bn xơ gan, cần tìm
yếu tố mất bù như XHTH, đợt viêm gan rượu cấp, ung thư gan, nhiễm
trùng báng, ăn nhiều muối ▪ Sung huyết ở gan: suy tim, viêm màng
ngoài tim co thắt, hội chứng Budd- Chiari (tắc nghẽn hệ thống tĩnh
mạch trên gan).
o Giảm albumin máu: do giảm áp lực keo trong lòng mạch, làm cho nước từ
lòng mạch thoát ra ngoài. Trong trường hợp này thường gây phù toàn và
tràn dịch đa màng. Các nguyên nhân gây giảm albumin máu thường gặp:
▪ Mất albumin qua thận: hội chứng thận hư.

▪ Mất albumin qua đường tiêu hóa: tiêu chảy do xuất tiết.

▪ Cung cấp thiếu protide: suy dinh dưỡng thiếu đạm.

o Sự dò giữa đường dẫn dịch và màng bụng:
▪ Dịch báng nguồn gốc từ tụy: do vỡ nang giả tụy vào khoang màng
bụng (viêm tụy mạn)
▪ Dịch mật: vỡ đường mật sau chấn thương gan, do phẫu thuật hoặc sau
khi sinh thiết gan.
▪ Dịch dưỡng chấp: dịch đục trắng, triglyceride > huyết tương. Do bệnh
gây cản trở tuần hoàn bạch huyết (lao, ung thư, bệnh lý hạch…),
 chấn thương tổn thương các đường dẫn bạch huyết, các bất thường
bẩm sinh, xơ gan.
o Các nguyên nhân hiếm hơn khác: các khối u buồng trứng, suy giáp
nặng (phù niêm) - Nhóm do bệnh lý màng bụng
o Ung thư: là nguyên nhân thường gặp sau xơ gan. Dịch báng là dịch tiết, đôi
khi có máu, tế bào bất thường dạng tăng sinh ác tính.
o Di căn màng bụng: đường tiêu hóa (ung thư đại trực tràng, ung thư tụy, ung
thư dạ dày); buồng trứng, vú, hiếm hơn: các u lympho, leucemie.
o Ung thư nguyên phát màng bụng: thường là các u trung mô.
o Nhiễm trùng:
▪ Lao màng bụng: dịch giàu tế bào lympho, có thể nhuộm soi trực tiếp
hoặc nuôi cấy. Chẩn đoán dựa vào soi ổ bụng sinh thiết, tìm thấy tổn
thương hạt ở màng bụng, gan. ▪ Các nhiễm trùng khác: nấm (rất hiếm,
thường ở người suy giảm miễn dịch); KST; vi khuẩn.
▪ Nhiễm trùng dịch báng: là biến chứng hay gặp của xơ gan. Dịch giàu
bạch cầu hạt trung tính, > 250/mm3. Các vi khuẩn thường từ đường tiêu
hóa. Tiên lượng xấu.
o Các nguyên nhân khác
▪ Các bệnh hệ thống: lupus, viêm mao mạch dị ứng.

▪ Nhiễm độc huyết nặng

▪ Hai nguyên nhân thường gặp nhất là xơ gan và ung thư.

6. Dự phòng
- Phát hiện trường hợp có nguy cơ xơ gan: viêm gan mạn, nghiện rượu, các bệnh nhiễm
trùng gan cấp và mạn để không làm cho gan nhiễm độc, điều trị các bệnh gan có
sẵn
- Với bệnh nhân chưa có viêm gan mạn điều trị dự phòng:
o Tiêm vacxin phòng viêm gan B
o Không uống nhiều rượu
o Khi dùng các thuốc điều trị bệnh mạn tính khác phải chú ý chức năng gan có
bị ảnh hưởng không
HỘI
CHỨNG
VÀNG
DA
1. Định nghĩa
- Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở da
niêm do tăng lượng bilirubin toàn phần
 trong
máu
o Bili TP > 2.5 mg%: vàng da rõ
o Bili TP 2 – 2.5 mg%: vàng da dưới lâm
sàng
2. Nguyên nhân
- Trước gan
o Tán huyết
o Lọc thận
- Tại gan
o Xơ gan
o Viêm gan cấp
o U gan
o Tắc mật do thuốc paracetamol, rifamicin và INH, MTU, PTU...
- Sau gan
o Sỏi đường mật
o U đường mật, bất thường bẩm sinh đường mật
o Xơ gan ứ mật nguyên phát
o Chèn ép: Viêm tụy, u tụy, u bóng Vater, hạch
3. Hỏi bệnh
a) Bệnh sử
- Ngứa
- Máu sắc phân (phân bạc màu) - Màu sắc nước tiểu (nước tiểu sậm màu)
- Triệu chứng không đặc hiệu (mệt, sốt, ớn lạnh, chán ăn)
- Tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn - Tim phổi: khó thở, hồi hộp, đánh trống
ngực - Sụt cân b) Tiền sử
- Uống rượu, thuốc
- Tiền sử viêm gan, sỏi
- Tiền sử vàng da bản thân và gia đình, K thư gan mật
- Bệnh lý gan-tụy
- Truyền máu
- Tiêm chích, xăm mình
- Du lịch
4. Khám
- Màu vàng cam/ánh sáng tự nhiên
- Kết mạc mắt vàng
- Tăng sắc tố da, xanthelasma và xanthoma
- Sao mạch, chấm XH, ngón tay dùi trống, nữ hóa tuyến vú
- Loạn nhịp tim, âm thổi, ran phổi
- Gan, lách, hạch
 - Báng bụng
- Rối loạn tri giác
5. Nguyên nhân
- K bóng Vater: Vàng da dao động - Đau bụng nhẹ - Sốt ớn lạnh tái diễn - Máu ẩn/phân
- Sụt cân - Ngứa
- K gan: Đau HS (P) - Sụt cân - Sốt nhẹ - Gan to, cứng, bờ không đều - Báng bụng, phù
chân - Tiếng thổi ở gan
- K tụy: Vàng da tăng dần - Ngứa - Chán ăn - Tiêu chảy mỡ - Sụt cân đau bụng
- Viêm tụy
o Đau TV lan sau lưng/ Tư thế bào thai/ Nôn/ Dấu Turner/Cullen/Tetany
- Bệnh lý đường mật và tụy
o Viêm đường mật: Tam chứng Charcot (đau, sốt, vàng da)
o Viêm túi mật: Vàng da (25%) - Cơn đau quặn mật - Murphy (+)
o Sỏi đường mật: Sốt - Vàng da - Đau HS (P)
- Bệnh lý gan
o Xơ gan: Suy tế bào gan - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
o Áp xe gan: Áp xe đa ổ - Sốt - Đau HS (P), giữa thượng vị - Báng bụng - Vòm
hoành P nâng cao
o Viêm gan: Tiểu sậm màu trước khi vàng da - Mệt, chán ăn, đau cơ - Sốt nhẹ -
Gan to nhẹ o Xơ gan ứ mật nguyên phát: Vàng da dao động xuất hiện nhiều
năm sau các triệu chứng khác - Tăng sắc tố da - Tiêu chảy mỡ - Nhuyễn xương
- Xanthelasma - Xanthoma lòng bàn tay, chân và khuỷu - Gan to
o Hc Dubin-Johnson: 40 tuổi - Di truyền - Vàng da dao động (tăng khi có
stress) - Gan to nhẹ - Đau HS (P)
o Thuốc: Acetaminophen, Isoniazid, tetracycline, thuốc ngừa thai, rifampin,
methyldopa, erythromycin, mercaptopurine, androgen steroid – sulfonamide
- Nguyên nhân khác
o Suy tim: Dấu hiệu suy tim phải, trái
o Tán huyết: Bất thường Hb - Bất đồng nhóm máu - Truyền máu dữ trữ
4. Xét nghiệm
- Bilirubin TP: 0.8 – 1.2 mg%
- TT: 0.2 – 0.4 mg%
- GT: 0.6 – 0.8 mg%
- ALP (Photphatase kiềm): 50 – 260 U/l
- GGT:
o < 90 U/L (nam)
o < 50 U/L (nữ)
5. Phân biệt nguyên nhân vàng da
6. Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân
- Tán huyết: Coom’s test (trực tiếp, gián tiếp) - Bất thường Hb - Truyền máu dự trữ -
Bất đồng nhóm máu
 - Xơ gan: Bất thường chức năng gan
- Viêm gan
o Virút: Xét nghiệm tìm virus gây viêm gan (A,B,C,D), EBV, CMV, HSV
o Thuốc: Acetaminophen, CTC 3 vòng, an thần, ….
o Độc chất
o Tự miễn: AMA, ANA, SMA, LKM-1
- Tắc nghẽn ngoài gan: SA, CT-scan, MRCP, ERCP
7. Các bệnh cảnh thường gặp
- Vàng da không vàng niêm
o Không phải HC vàng da
o Dư tiền tố Vit A / do thuốc
- Sốt → vàng da niêm:
o Khi vàng da niêm xuất hiện thì sốt giảm
o Viêm gan siêu vi cấp
- Sốt NT – Đau HSP – gan to (tam chứng Fontan) Abces gan vi trùng
- Đau HSP - sốt NT - vàng da tắc mật (tam chứng Charcot) Nhiễm trùng đường mật do sỏi