ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Паспортна частина
П.І.Б: Василенко Петро Володимирович
Вік: 61 рік
Стать: чоловіча
Освіта: середня технічна
Сімейне положення: одружений
Домашня адреса: м. Запоріжжя, вул. Гребельна,, 15, кв. 23
Професія: слюсар
Дата госпіталізації: 23.11.20р.
Дата виписки з клініки: 02.12.20р.
Кількість проведених в стаціонарі днів: 10
Скарги
Скаржиться на нестерпний стискаючий біль за грудиною, що
поширюється на руки, а також у міжлопаткову ділянку, виник під час дороги
на роботу та триває вже біля 2-х годин, не полегшується прийомом
нітрогліцерину. Біль супроводжується вираженою загальною слабкістю,
«мерехтінням мушок» перед очами, сильним відчуттям нестачі повітря, а
також відчуттям «булькотіння» у грудях.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим протягом семи років. Тоді вперше під час роботи у
садибі відчув помірний стискаючий біль за грудиною, що змусив хворого
перервати роботу. Напад тривав біля 5 хвилин, після чого стан покращився.
За допомогою не звертався. Протягом наступних чотирьох років у хворого
було кілька десятків подібних нападів, які виникали під час фізичного
навантаження або на фоні емоційного перенапруження. Згодом кількість
нападів значно збільшилась. Хворий звернувся до поліклініки, був
направлений на стаціонарне лікування до кардіологічного відділення. Там
пацієнту був встановлений діагноз «ішемічна хвороба серця, стабільна
стенокардія напруги III ФК». Хворому було призначено базову
медикаментозну терапію, після чого стан значно покращився. Проте через
півроку хворий перестав вживати будь-які ліки, тому що добре себе почував.
Періодично турбували напади загрудинного болю при фізичному
навантаженні (швидкій ходьби, підйомі на 4-й поверх), за яких приймав
таблетку нітрогліцерину. Інших медикаментів не вживав. Такий стан тривав
біля трьох років.
Сьогодні вранці під час дороги на роботу відчув нестерпний біль за
грудиною, що змусив хворого зупинитися та прийняти таблетку
нітрогліцерину. Ефект був майже відсутній, інтенсивність болю почала
збільшуватися. Хворий відчув різку загальну слабкість, вкрився потом, а
також стало турбувати відчуття можливої втрати свідомості. Із великим
зусиллям дійшов до аптеки, що була поруч. Там попросив робітників визвати
швидку допомогу. Вжив другу таблетку нітрогліцерину, яка не мала ефекту.
Через 10 хвилин прибула «швидка допомога», зареєстрована ЕКГ,
встановлено діагноз «гострий коронарний синдром із підйомом сегменту
ST». Хворому був введений промедол, що значно зменшив інтенсивність
болю та дещо покращив стан хворого. Після цього був доставлений до
реперфузійного центру КНП «Міської лікарні екстреної та швидкої медичної
допомоги».

Анамнез життя
Народився у 1948 році у місті Запоріжжя, другою дитиною в сім`ї. Стан
здоров`я батьків на момент народження дитини – задовільний. У школі почав
навчання з 7 років, учився легко, у розумовому та фізичному розвитку від
однолітків не відставав. Після восьми класів школи закінчив професійне
технічне училище. З 1968 року до теперішнього часу працює слюсарем на
вогнетривному заводі. Робота по змінам, в умовах пилового забруднення.
Умови проживання задовільні. У дитинстві зрідка хворів на застудні
захворювання. Наявність венеричних захворювань, туберкульозу, вірусного
гепатиту заперечує.
Сімейний анамнез: одружився у 1975 році, має трьох дітей.
Палить з 1968 року, стаж курця – 60 пачко-літ. Зловживає алкоголем.
Регуляними фізичними навантаженнями не займається.
Батько хворого помер у віці 62 років від інфаркту міокарда. Мати померла у
віці 68 років від ускладнень цукрового діабету, перебувала на інсуліні.
Алергологічний анамнез без особливостей.

Об’єктивне обстеження хворого

При об’єктивному обстеженні хворого стан залишається тяжким.
Патології органів травлення, сечостатевої, ендокринної систем не
виявлено.
При досліджені дихальної системи було виявлено тахіпоное, ознаки
наявності внутрішньоальвеолярної рідини ( нижче рівня кута лопаток). При
дослідженні серцево-судинної системи ознаки зниження скоротливої функції
міокарда, дилятації порожнини лівого шлуночка з відносною
недостатністю мітрального клапана, легеневої гіпертензії, тахікардія.
Опишіть об’єктивне обстеження, яке відповідає таким даним.

Загальний стан хворого важкий.

Положення хворого вимушене – сидячи.
Стан свідомості: ясна свідомість
Постава і хода: -
Будова тіла: ендоморф, є ожиріння
Зріст 170 см. Вага 100 кг. ІМТ = 34,6 кг/м2
Стан вгодованості: підвищений. Окружність талії 119 см.
Огляд шкіри і видимих слизових оболонок: шкіра та слизові оболонки блідні
Вологість шкіри: підвщ вологість
Еластичність шкіри, її тургор: збережений
Набряки: не має
Шкірні деривати: без патологій
М'язова система: тонус м’язів нормальний, середня розвиненість м'язової
системи
Кісткова система: деформації кісток немає
Суглоби: Активна та пасивна рухливість у суглобах збережена, хруст та
флюктуація не спостерігається.
Дослідження лімфатичних вузлів: підщелепні, шийні, надключичні, пахвові,
ліктьові, пахові, стегнові, підколінні лімфатичні вузли не збільшені, м'якої
консистенції, одиничні, жваві, безболісні. Шкіряні покривала над
лімфатичними вузлами не змінені.
Очі: очні щілини симетричні, ліпоїдна дуга
Ніс, губи, вуха: у нормі
Шия: набухання шийних вен та артерій не виявлені
Кінцівки: патології не має
Щитоподібна залоза: у нормі
Органи дихання
Огляд.
Форма грудної клітки: симетрична, гіперстенічна
Окружність грудної клітки : -
Ритм дихання: на вдиху – 92 см, при середньому диханні – 88, на видиху – 85
Частота дихальних рухів – 28, тип дихання змішаний.
Пальпація: пальпація ребер, міжреберних проміжків безболіса.
Порiвняльна перкусiя легень: притуплиний звук над усією поверхньою
легень
Топографiчна перкусiя легень
Визначення висоти стояння верхiвок спереду: справа та зліва на 2см вище
ключиці
Визначення висоти стояння верхiвок ззаду: на рівні остистого відростку
С(VII)
Визначення ширини верхівок: справа – 5см, зліва – 4см
 Межi легень
Нижнi: Праворуч лiворуч
парастернальна лiнiя верхній край VI ребра -
серединно-ключична верхній край VI ребра -
передня пахвова нижній край VII ребра нижній край VII ребра
середня пахвова верхній край VIII ребра верхній край VIII ребра
задня пахвова нижній край VIII ребра нижній край VIII ребра
лопаткова IX ребро IX ребро
паравертебральна На рівні остистого На рівні остистого
відростка TXI відростка TXI
рухомiсть нижнiх країв 5 см 5 см
легень
Аускультація легень: ослаблене везикулярне дихання, над усією
поверхнею легень вислуховуються вологі, незвучні дрібнопухерцеві хрипи.
Відсутні шум тертя плеври, крепітація. Шум падаючої краплі та шум
Гіпократу – відсутні.
Серцево-судинна система
Огляд ділянки серця і периферичних судин.
Пальпація ділянки серця. Серцевий горб та систолічне втягнення
відсутні. Венний пульс негативний; пульсація в надчеревній ділянці відсутня;
«танок каротид» не виявляється; Верхівковий поштовх локалізується в
п’ятому міжребер’ї по лівій середньоключичній лінії, послаблений внаслідок
ожиріння. Систолічне та діастолічне тремтіння не пальпується
Відносна серцева тупість:
права межа - IV міжребір’я справа на 0,5 см назовні від края грудини
ліва межа - V міжребір’я на лівій серединноключичній лінії
верхня межа - нижній край IV ребра по лівій парастернальній лінії
Абсолютна серцева тупість:
права межа - IV ребро по лівій стернальній лінії
ліва межа - V міжребір’я на лівій серединноключичній лінії
верхня межа – нижній край IV ребра по лівій парастернальній лінії
Частота серцевих скорочень 120/хв.
Аускультація серця:

Точки аускультації серця:

Мітральний клапан на проекції
верхівки серця
Трикуспідальний клапан Мечеподібний
відросток
Аортальний клапан Друге міжребер’я
праворуд від грудини
Клапан легеневої артерії Друге
міжребер’я ліворуч від грудини
Точка Боткіна- Ерба III-IV ребро

Ритм серця:
Частота серцевих скорочень:
Тони серця:

Артеріальний пульс:
Частота пульса: 120
Напругапульса,наповнення:знижений
Дефіцит пульса: -

Дослідження артеріального тиску: Артеріальний тиск на плечовій артерії

справа – 80/50 мм рт. ст., на лівій плечовій артерії – 80/55 мм рт.ст.

Система органів травлення

Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини
відсутній; слизова оболонка рожева, волога, висипання відсутні; виразки на
яснах відсутні, тріщини в углах рота відсутні
Язик: вологий, сосочки язика без змін, патологічний наліт відсутній
Зів і глотка: рожевого кольору, не гіперемовані, патологічний наліт
відсутній
Мигдалики: не змінені
 Огляд живота: Живіт випнутий за рахунок абдомінального ожиріння.
Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен, видима перистальтика
шлунку і кишок не спостерігаються
Пальпація живота: При поверхневій орієнтовній пальпації
спостерігається напруженість м’язів черевного преса. Біль відсутня
Глибока, ковзна, методична, систематична, топографічна пальпація за
методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: неможлива за рахунок
абдомінального ожиріння
Печінка: нижній край печінки не пальпується
Розміри печінки по Курлову: по правій середньоключичній, передній
серединній та вздовж лівого краю реберної дуги складають 9 x 8 x 7 см.
Ділянка жовчного міхура:
Пальпація селезінки: не пальпується
Перкуторний розмір тупості селезінки в довжину:
Нирки і сечовий міхур: нирки не пальпуються, відмічається біль по
ходу сечівників.
Симптом Пастернацького : негативний
Попередій діагноз
Сформулюйте попередній діагноз за даними скарг, анамнезу життя,
анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження.

Результати додаткових обстежень

Лабораторні методи
1. Загальний аналіз крові
 Еритроцити 4,9 Т/л (4,0—5,1 Т/л)
 Гемоглобін 154г/л (130—160 г/л)
 Кольоровий показник 0,95 (0,85—1,05)
 Тромбоцити 280 Г/л (180—320 Г/л)
 Лейкоцити 7,0 Г/л (4,0—9,0 Г/л)
 ШОЕ 24 мм/год (2—10 мм/год)
 ВИСНОВОК:

2. Загальний аналіз сечі

 Кількість 200 мл
 Колір жовтий
 Прозорість прозора
 Білок -----
 Глюкоза -----

ВИСНОВОК: в межах норми

3. Біохімічний аналіз крові

 Білірубін 17,05ммоль/л (14,3—19,1 ммоль/л)
 Білок загальний 78.7 г/л (65—85 г/л)
 АЛТ 0,33 ммоль/(год/л) (0,1—0,7 ммоль/(год/л) )
 АСТ 0,94 ммоль/(год/л) (0,1—0,5 ммоль/(год/л) )
 Калій 4,6 ммоль/л (3,8—5,2 ммоль/л)
 Натрій 146,6 ммоль/л (135—150 ммоль/л)
 Глюкоза 6,35 ммоль/л (3,3 – 5,5 ммоль/л)

ВИСНОВОК: гіперглікемія, збільшення АЛТ та АСТ

4. Ліпідограма
 Загальний холестерин – 6,9 ммоль/л (< 4,5 ммоль/л)
 Холестерин ліпопротеїдів низької щільності – 4,8 ммоль/л
(< 2,5 ммоль/л)
 Холестерин ліпопротеїдів високої шільності – 0,8 ммоль/л
(> 1,0 ммоль/л)
 Тригліцериди – 2,0 ммоль/л (< 1,7 ммоль/л)

ВИСНОВОК: гіперхолестеринемія, підвищена кількість ЛПНЩ та ЛПВЩ є

ознаками атеросклерозу

5. Креатинкіназа MВ-фракція – 1200 МЕ/л (N<25 МЕ/л)

6. Міоглобін – 342 мкг/л (N<66 мкг/л)
7. Тропонін І – 50,3 нг/мл (N<1 нг/мл)

ВИСНОВОК: підвищена кількість креатинкінази MВ-фракції та знижена

кількість міоглобіну вказує на інфаркт міокарда

Інструментальні методи
Електрокардіографія

ОПИС ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, ЧСС = 110/хв, електрична вісь

серця не відхилена. Кут альфа +45
P=0,08, PQ=0,12, QRS=0,07, QT=0,3
Реєструється під’ом ST у V1-V6, депресія ST у II, III і aVF . Одиночна
шлункова екстросистола.
Висновок: ознаки гострої стадії поширеного інфаркту міокарда

Рентгенографія органів грудної клітини.

Заключення: виражені ознаки альвеолярного набряку легень

Ехокардіоскопія: Спостерігається помірний атеросклероз аорти, дилятація
лівого шлуночка. Акінезія міжшлуночкової перетенки та передньої стінки
лівого шлуночка. Діастолічна дисфункція лівого шлуночка ІІІ типу з
підвищенням кінцево-діастолічного тиску та легеневої гіпертензією.
Систолічна функція лівого шлуночка знижена.
Селективна коронароангіографія.

Заключення: тип кровопостачання збалансований. Оклюзія передньої

нисхідної міжшлуночкової артерії (вказано чорною стрілкою).

Які додаткові методи діагностики потрібні?

Заключний клінічний діагноз

Сформулюйте заключний клінічний діагноз за даними скарг, анамнезу

життя, анамнезу захворювання, об’єктивного обстеження, даних
додаткових обстежень.
На підставі скарг на нестерпний стискаючий біль за грудиною, що
поширюється на руки, а також у міжлопаткову ділянку,який виник
під час дороги на роботу та триває вже біля 2-х годин. Біль не
полегнушється пройомом нітрогліцерину. Також біль
супроводжується вираженою загальною слабкістю, «мерехтінням
мушок» перед очами, сильним відчуттям нестачі повітря, а також
відчуттям «булькотіння» у грудях
НА ПІДСТАВІ АНАМНЕЗУ ЖИТТЯ Зловживає алкоголем,
Регуляними фізичними навантаженнями не займається,
багаторічний стаж паління
На підставі анамнезу захворювання під час роботи у садибі відчув
помірний стискаючий біль за грудиною, що змусив хворого перервати
роботу. Напад тривав біля 5 хвилин, після чого стан покращився Протягом
наступних чотирьох років у хворого було кілька десятків подібних нападів,
які виникали під час фізичного навантаження або на фоні емоційного
перенапруження. чотири роки тому знаходився на стаціонарному лікуванні з
приводу «стабільної стенокардії напруження III ФК»
На основі даних об’єктивного обстеження загальний стан тяжкий,
вимушене положення тіла сидяче, абдомінальне ожиріння ІІ ступеню,
наявний акроціаноз, тургор шкіри знижений. Везикулярне дихання
ослаблене, тахіпное, над усією поверхнею легень вислуховуються
друбнопухирцеві хрипи, крепітація нижче кута лопатки справа та зліва ЧСС
120/хв , верхівковий поштовх послаблений внаслідок абдомінального
ожиріння , ліві межі відносної та абсолютної тупості серця зміщенні назовні
від лівої серединно-ключичної лінії, І тон над верхівкою серця значно
ослаблений, акцент ІІ тону над легеневою артерією, ритм серця правильний,
тахікардія ,зниження наповнення та напруження пульсу, артеріальна
гіпотензія На основі всього вищеперерахованого можна вважати, що у
хворого має місце ІХС, оскільки напад стенокардії не купіювався
нітрогліцерином, на підставі анамнезу життя наявні шкідливі звички, що є
ризиками захворюванняс
На підставі даних лабораторних методів дослідження підвищеного рівня
маркерів пошкодження міокарду – КФК –МВ фракції, міоглобіну та
тропоніну, наявності атерогенної дісліпідемії, прискореного ШОЕ,
підвищеної глікемії
На підставі даних інструментальних методів дослідження : На ЕКГ :
ознаки гострої стадії поширеного переднього інфаркту міокарду
Рентгенографія органів грудної порожнини – альвеолярний набряк легень. На
ехокардіоскопії - атеросклероз аорти, дилатація лівого передсердя ,
гіпертрофія лівого шлуночка зі зниженням систолічної функції (ФВ=36 %),
легенева гіпертензія І ст. На селективній коронароангіографії - оклюзія
передньої нисхідної артерії.
Заключний діагноз: Ішемічна хвороба серця: гострий поширений передній
інфаркт міокарда. Гостра серцева недостатність. Кардіогенний шок.