Basis of Pediatrics Tenth Edition

Pervez Akbar Khan

Visit to download the full and correct content document:
https://textbookfull.com/product/basis-of-pediatrics-tenth-edition-pervez-akbar-khan/
More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...

Making Sense of Joan Robinson on China Pervez Tahir

https://textbookfull.com/product/making-sense-of-joan-robinson-
on-china-pervez-tahir/

Aap developmental and behavioral pediatrics 2nd

Edition American Academy Of Pediatrics.

https://textbookfull.com/product/aap-developmental-and-
behavioral-pediatrics-2nd-edition-american-academy-of-pediatrics/

MCQs in Pediatrics Review of Nelson Textbook of

Pediatrics 20th Edition Zuhair M Almusawi

https://textbookfull.com/product/mcqs-in-pediatrics-review-of-
nelson-textbook-of-pediatrics-20th-edition-zuhair-m-almusawi/

Research Methods In Business Studies Pervez Ghauri

https://textbookfull.com/product/research-methods-in-business-
studies-pervez-ghauri/
Berkowitz s Pediatrics A Primary Care Approach 6th
Edition American Academy Of Pediatrics

https://textbookfull.com/product/berkowitz-s-pediatrics-a-
primary-care-approach-6th-edition-american-academy-of-pediatrics/

Social Policy in the Islamic World Ali Akbar

Tajmazinani

https://textbookfull.com/product/social-policy-in-the-islamic-
world-ali-akbar-tajmazinani/

The American Academy of Pediatrics New Mother s Guide

to Breastfeeding American Academy Of Pediatrics

https://textbookfull.com/product/the-american-academy-of-
pediatrics-new-mother-s-guide-to-breastfeeding-american-academy-
of-pediatrics/

Pediatrics Merrow

https://textbookfull.com/product/pediatrics-merrow/

Pathologic basis of veterinary disease Britton

https://textbookfull.com/product/pathologic-basis-of-veterinary-
disease-britton/
 SISYV
BE a Ay
NISHTAR
)
PUBLICATIONS (Pvt). Ltd.

BASIS OF
¢ “4

ly
SOISGLVigG4ad 40

TENTH EQQITION
for books visit
free Genesis @
Library

,
hese’
‘
ry
iJ on my

if
ii
JAHLNSL

al
NOILE
eo

PERVEZ AKBAR KHAN

 BASIS OF
PEDIATRIC TENTH ES ITION

Free books @ Library Genesis

Pervez Akbar Khan

MBBS, FCPS
Formerly, Professor of Pediatrics
Nishtar Medical College
Multan

i Ry’
NISHTAR
PUBLICATIONS
Model Town, Multan Tel: 0334-6344400 | 0321-2066562
 © Nishter Publications (Pvt.) Ltd.

Basis of Pediatrics

by
Pervez Akbar Khan

All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by
any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission of the Copyright Holders.
This book is sold subject to the condition that it shall not, by way of trade or otherwise, be lent, resold, hired out or otherwise circulated
without the publisher's prior consent in any form of binding or cover other than that in which it is published and without a similar
condition including this condition being imposed on the subsequent purchaser.
Medical knowledge is constantly changing. As new information becomes available, changes in treatment, procedures, equipment
and the use of drugs become necessary. The editors, contributors and the publishers have, as far as it is possible, taken care to
ensure that the information given in this text is accurate and up-to-date. However, readers are strongly advised to confirm that
the information, especially with regard to drug usage, complies with the latest legislation and standards of practice. Neither the
publisher nor the authors assume any responsibility for any loss or injury and/or damage to person or property arising out of or
related to any use of the material contained in this handbook.

Copyright © 2018
All Rights Reserved

First Edition 1985 Sixth Edition 2002

Second Edition 1986 Seventh Edition 2008
Third Edition 1989 Eighth Edition 2011
Fourth Edition 1992 Ninth Edition 2018
Fifth Edition 1997 Tenth Edition 2020

(8
WR
NISHTAR
PUBLICATIONS
Model Town, Multan Tel: 0334-6344400 | 0321-2066562
ISBN: 978-969-791-631-3
Printed in Pakistan

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
dRf@zi (For free books visit - Library Genesis - libgen.is) FREE KNOWLEDGE FOR ALL!!!
*sjuaivd AUI 0} pa}¥dIpop SI Yoo
uolj}esIpaq
This book is written for undergraduates keeping in view their special requirements and their dire need of a small book
on Pediatrics. The main object of this book is to introduce the students with the elementary knowledge of Pediatrics and
to enable them to prepare for the examination. It may also be useful for internee doctors who opt to work in Pediatric
hospitals.
It is not meant to replace the standard textbooks of Pediatrics. Its topics have been carefully selected to include only
those aspects, which are either not touched upon or discussed in detail in Medicine. This has greatly helped me to limit
the volume of this book. Valuable suggestions and criticism will be greatly appreciated to this end.
Iam greatly indebted to my learned teachers, Prof. Shaukat Raza Khan, Prof. S. M. Haneef, Prof. Tariq Iqbal Bhutta,
Prof. Abdul Waheed Qureshi, and Prof. Fehmida Jaleel, who had great influence on me during my formative years. This
book reflects the salient features of the knowledge imparted to me during these years.
My gratitude is due to Dr. M. M. Zafarullah Kundi and Dr. Shukar Elahi for providing me the material and encouragement
in writing of this book. I am thankful to Dr. Muhammad Bakhsh Malik, for proof reading of this manual.
In the end, thanks are due to Mr. Karim Ullah Mazhar, for typing of this manuscript and Messer’s Caravan Book Center
for publishing it.

Prof. Dr. Pervez Akbar Khan

Jan. 1985

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
lam greatly indebted to students of Medical colleges and doctors working in children wards of different hospi-
tals who continue to look for a book which fulfill their partial needs and at time they have to refer to textbook
for further details. still feel the students complain of studying such a large book for preparation of their exam
|

and they require a brief version. The knowledge of pediatrics is ever expanding and have tried to limits its
|

volume to manageable size. For this have curtailed many detailed explanation of different aspects and
|

omitted many diagrams to limit its size.

In have included the recent national statistics which were available from year 2017. In addition it
this edition |

was a great pleasure to get help from Dr Athar Abdul Razzaq to review neonatal section and include ail the
recent updates available and give it a complete newer look. Similarly Dr Muhammad Imran took immense
interest in updating Nephrology section and almost completely help us rewrite the section and including ail the
recent updates and brief essential new topics. It was a great effort on his part. |am also indebted to Dr Ghazi
Khosa who spared his precious time to revise the Gastroenterology and liver diseases section. {t will be
pleasure to get his help in future edition also. am extremely thankful to Dr Muhmmad Idrees who worked
|

meticulously to read the book and brought necessary changes from scrap and added almost more then fifty
paragraphs and cancel many diagrams which were unnecessary to limit the size of the book. He was also
responsible to bring all the necessary changes in this new edition. It was kind of him to spare his valuable time
from family life and medical profession. shall be failing in my duty if don’t mention the name of Dr Talat
| |

Pervaiz for valuable suggestion and Dr Asif Qamar Rana to taking the responsibility to draw the diagram of
growth and development and taking the responsibility to publish the book to international standards. hope |

they won't let me down in this endeavor.

i shall be looking forward to students and doctors for valuable suggestion and necessary ratifications of our

shortfalls. Nobody is perfect except ALLAH almighty.

Prof. Dr. Pervez Akber Khan

lii71V HOS FOGIIMONY fa

fn
| (sruebdqi - sisouey Auesgiy - SIA Syood ea4y 404) IZOsYpP
 Bari.
Khawie
Prof Abdul @ Prof Taceba
am

Bolan Medical College, Quetta Lahore

Prof Jamal Rave:

Lahore General Hospital Dean JPMC, Karachi

Prof Iqtadar Kh
Dean Mother and Child Health. Aga Khan Hospital,
Karachi

King Edward Medical College Lahore

Prof Fazal.
Gomal Medical College, Dera Ismail Khan

Punjab M.C Faisalabad

Peshawer

MMDC., Multan
Prof Salman /

Prof Qasim a — Army Medical College, Rawalpindi.

|

oe
Quaid-i-Azam Medical College, Bahawalpur
Prof Fouzia Za
NMC, Multan
Dean Children Hospital Multan
Prof Samia Nat
Prof Mubarik Rawalpindi Medical College, Rawalpindi
Shaikh Zayed Rahim Yar Khan Medical College
Prof Tahir Maso
Prof Huma Arshad Children Hospital & institute of Child Health, Lahore.

Children’s Hospital, Lahore

Prof Tipu Sultan it

Lahore General Hospital, Lahore

Children’s Hospital, Lahore

Prof Ayesha:
Prof Shazia Mai
Dr Muhammad’
Children Hospital, Lahore

Prof Wagar Rabb

Sahiwal Medical College

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
3133
History Taking and Physical {es Behavioral and Psychiatric Disorders 70
Examination 1
Pica 70
Nocturnal enuresis 70
History 1
72
Encopresis
Physical examination 3
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Neonatal! reflexes 11
(ADHD) 73
(ey, Growth and Development 15 Autism spectrum disorder (pervasive develop-
Growth 15 mental disorder) 74
17 Tic disorder 75
Development
Red flags in development 24 Anorexia nervosa and bulimia nervosa........... 76
Puberty and the tanner stages 24
Growth charts 26 Pediatric Nutrition and Nutritional
Disorders 77
Immunization 35
Nutritional requirements 77
Definition 35
Infant feeding 78
Vaccine 35
Breastfeeding 79
Immunglobulins 35
Artificial feeding 82
Vaccination schedule 35
Weaning 83
Precautions and recommendations 36
Micro-nutrients and Macro-nutrients 84
Conditions which are not contraindicated to
Vitamin A 84
immunization 36
Vitamin D 86
BCG vaccine 36
Vitamin E 87
Poliomyelitis vaccine 37
87
Vitamin K
Diphtheria, Tetnus, and Pertussis (DTaP) 88
Vitamin Br
vaccine 37
Folic acid 88
Measles, Mumps, Rubella (MMR) vaccine 38
Vitamin C 88
Measles immunization 38
lron 89
Hepatitis B vaccine 38
90
Zinc
Meningococcal vaccine 39
lodine 90
Haemophilus influenza type B vaccine 39
90
Malnutrition
Pneumococcal vaccine 40
Classifications 92
Typhoid vaccine 40
Marasmus 94
Cholera vaccine 40
Kwashiorkor 95
Hepatitis A vaccine 41
Obesity and overweight 101
Rotavirus vaccine 41
Influenza vaccine 4) Fluid and Electrolyte Disorder 103
Varicella vaccine 41
Maintenance fluid therapy 103
Rabies immunization 42
Dehydration and replacement therapy 103
Social and Preventive Pediatrics 44 Sodium disorders 104
4)
Pakistan statistical data 44 Potassium disorders 106
Child rights 45 Acid-base disorders 107
Child abuse 45
Child neglect 47 Acutely ill Child 111

Child labor 47 Anaphylaxis 1m

IMCI Management of Childhood Shock N2

(Integrated
48 Burn injuries N13
lllness)
IMCI_ tables 51 Foreign body inhalation and choking 115

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
 .
Drowning (submersion injury) Infectious Diseases 180
4

117
he
Head trauma (injury)
+

117
Acute diarrhea 180
Bal
Cholera 186
Neonatology 119
188
Shigellosis (bacillary dysentery)
Definitions nig Presistent diarrhea 189
History and examination of newborn infant... 119 Giardiasis 190
Neonatal resuscitation 121 Amebiasis 190
Care of the normal newborn infant 125 Typhoid (enteric) fever 191
Temperature regulation in newborn infant 125 Poliomyelitis 195
Hypothermia 126 Diphtheria 198
Hyperthermia 126 Pertussis (whooping cough) 202
Nutritional management of the newborn Tetanus 205
infant 127 Botulism 208
Total parenteral nutrition (TPN) 129 Measles 208
Birth asphyxia/Perinatal asphyxia 130 Mumps 212
Prematurity 133 Chickenpox (Varicella) 213
Causes of respiratory distress in the newborn infectious mononucleosis 216
infant 137 Malaria 217
Respiratory distress Syndrome (RDS) 138 Tuberculosis 221
Necrotizing Enterocolitis (NEC) 140 Rheumatic fever 229
Intraventricular Hemorrhage (IVH) 142 Dengue fever 234
Apnea 144 Leishmaniasis 236
Neonatal sepsis 145 Rabies 237
TORCH infections 148 Primary amebic meningoencephalitis
Toxoplasmosis 148 (Naegleria) 239
Rube a 149 Worm infestation (Helminthiasis) 240
Cytomegalovirus (CMV) 150 wi
Herpes Simplex Virus (HSV) 150 Respiratory Disorders 243
Tuberculosis 151 Choanal atresia 243
Hepatitis B virus 151 Acute Respiratory Infections (ARI) 243
Jaundice neonatorum 152 Acute pharyngitis 244
Unconjugated (indirect) Tonsils and adenoids 245
Hyperbilirubinemia 152 Acute epiglottitis 246
Conjugated (direct) Croup 247
Hyperbilirubinemia 159 Laryngomalacia 248
Post-term infant 160 Otitis media 248
Large for Gestational Age (LGA) infant 160 Bronchiolitis 250
Small for Gestational age infant (SGA) 161 Pneumonia 252
Meconium aspiration syndrome 162 Pleural effusion 256
Transient Tachypnea of the Newborn Bronchiecatasis 257
(TTN) 164 Pulmonary abscess 259
Hypoglycemia 165 Pneumothorax 259
Hypocalcemia 166 Asthma 260
Infant of Diabetic Mother (IDM) 167 Cystic fibrosis 266
Neonatal seizures 169
pea Gastrointestinal and Liver Disorders
Hemorrhagic disease of the newborn infant.. 171 te . 270
Anemia in newborn infant 172 Evaluation of a child with vomiting 270
Polycythemia in newborn infant 174 Gastroesophageal reflux disease 271
Neonatal thrombocytopenic purpura 175 Chronic diarrhea 272
Birth (trauma) injuries 177 Constipation 276
Neonatal conjunctivitis 178 Approach to abdominal pain 277
Peptic ulcer disease 278
Celiac disease 280

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
 inflammatory Bowel Disease (IBD) 282 Generalized Seizures 347
Hepatomegaly 284 Partial Seizures 349
Acute hepatitis 285 Epileptic Syndromes 351
Acute viral hepatitis 285 Management of Epilepsy 351
Hepatitis A 285 Status epilepticus 354
Hepatitis B 286 Headaches 356
Hepatitis C 288 Migraine 356
Hepatitis D 290 Tension headache 356
Hepatitis 290 Headaches with increased intracranial
Hepatitis G 290 pressure 356
Fulminant hepatic failure 290 coma 356
Hepatic encephalopathy 291 Hydrocephalus 359
Autoimmune hepatitis 294 Dandy-Walker syndrome
Cirrhosis 295 (malformation) 362
Portal hypertension and varices 296 Intracranial Space Occupying Lesion
Liver abscess 297 (SOL) 362
Ascites 298 Intracranial tumors 362
Wilson’s disease 299 Brain abscess 363
Cholecystitis 301 Pediatric stroke 365
Acute pancreatitis 301 Cerebral Palsy (CP) 366
Acute peritonitis 302 Mental retardation 370
it Microcephaly 372
Cardiovascular Disorders 305 Ataxia 373
Fetal and neonatal circulation 305 Neurofibromatosis (NF) 374
Congenital heart disease 305 Tuberous Sclerosis 375
Cyanotic heart disease 307 Sturge-Weber Syndrome (SWS) 375
Tetralogy of Fallot (TOF) 307 Multiple sclerosis 377
Transposition of Great Arteries (TGA) 309
Ebstein anomaly 3i Neuro-Muscular Disorders 378
Total Anomalous Pulmonary Venous Duchenne muscular dystrophy 378
Drainage or Connections (TAPVC) 312 Myasthenia gravis 379
Truncus arteriosus 313 Fioppy infant 382
Tricuspid atresia 313 Spinal Muscular Atrophy (SMA) 383
Hypoplastic left heart syndrome 314 Degenerative disorders of CNS 383
Acyanotic heart disease 314 Sphingolipidoses 384
Ventricular Septal Defect (VSD) 314 Adreno-leukodystrophy 386
Patent Ductus Arteriosus (PDA) 316 Guillain-Barre Syndrome (GBS) 387
Atrial Septal Defect (ASD) 318 Bell's palsy 391
Aortic stenosis 319 Myotonic muscular dystrophy 392
Coarctation of aorta 319 Syringomyelia 393
Supraventricular tachycardia 320 Transverse myelitis 394
Congestive Cardiac Failure (CCF) 322
Infective endocarditis 325 Hematologic Disorders 396
Cardiomyopathy 327 Anemia 396
Myocarditis 328 Congenital Hypoplastic anemia 397
Diamond-Blackfan anemia 397
Neurologic Disorders 330 Transient erythroblastopenia of childhood 398
330 Microcytic anemia 398
Pyogenic meningitis
Tuberculous meningitis 336 (ron deficiency anemia 398
339 Beta-thalassemia 400
Encephaiitis
Cerebral malaria 342 Hereditary spherocytosis 403
Febrile convulsions 344 Sickle cell anemia 404
346 Macrocytic megaloblastic anemia 405
Epilepsy

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
 Acquired aplastic anemia 406 Precocious puberty 451
Enzymatic defects 408 Delayed puberty 453
G6PD deficiency 408 Hypothyroidism 454
Fanconi anemia 409 Congenital hypothyroidism 454
Congulation defects 410 Juvenile (acquired) hypothyroidism 456
Normal Hemostasis 410 Thyroiditis 457
Hemophilia A 410 Hyperthyroidism 457
Hemophilia B 412 Graves disease 457
Von Willebrand’s Disease 412 Congenital hyperthyroidism 458
Consumptive Coagulopathy (DIC) 413 Hypoparathyroidism 458
Disorders of platelets 414 Pseudo-hypoparathyroidism 459
Albright hereditary osteodystrophy 459
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura Hyperparathyroidism 459
(ITP) 414 Addison disease 460
Thrombocytopenia with Absent Radius (TAR) Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) 461
syndrome 417 Cushing’s syndrome 464
Blood transfusion 418 Diabetes mellitus 465
Acute Diabetic Ketoacidosis (DKA) 468
Neoplastic Diseases 421 Diabetes insipidus 470
Rickets 472
Leukemia 421
Acute leukemia 421
Metabolic Diseases 477
Lymphomas 426
Hodgkin Lymphoma (HL) 426 An approach to inborn errors of
Non-Hodgkin Lymphoma (NHL) 427 metabolism 477
Brain tumors in childhood 429 Glycogen storage disease 479
Neuroblastoma 430 Mucopolysaccharidoses 481
Wilms tumor 431 Hurler syndrome: (MPS |) 481
Retinoblastoma 432 Hunter’s syndrome: (MPS Il) 482
Bone tumors 433 Morquio syndrome: (MPS IV) 482
Osteosarcoma 433 Galactosemia 483
Ewing sarcoma 434 Phenylketonuria 484
Langerhans Cell Histiocytosis (LCH) 434
Splenomegaly 435 Reumatic Diseases 487
Lymphadenopathy 436 Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) 487
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) 489
Immunologic Disorders 438 Neonatal Lupus 491
Evaluation of suspected Henoch-Schoniein Purpura (HSP) 492
immunodeficiency 438 Kawasaki disease 494
X-linked agammaglobulinemia 439
Common variable immunodeficiency 439 Pra Human Genetics 497
Digeorge syndrome (thymic hypoplasia) 440 Introduction 497
Servere Combined Immunodeficiency Chromosomal abnormalities 497
(SCID) 441 Down syndrome 498
Acquired Immune Deficiency Syndrome Edward syndrome 500
(AIDS) 442 Patau syndrome 501
Wiskott-Aldrich syndrome 444 Turner syndrome 501
Ataxia-telangiectasia 445 Klinefelter syndrome 502
Leukocyte adhesion deficiency 446 Single gene defects 502
Chronic granulomatous disease 446 Autosomal dominant inheritance 503
Autosomal recessive inheritance 504
Endocrine Disorders 448
X-linked recessive inheritance 504
Growth hormone deficiency 448 X-linked dominant inheritance 505
Short stature 448

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
 Polygenic (multi-factorial) inheritance 506 Diaper dermatitis 549
Mitochondrial inheritance 506 Atopic dermatitis 549
Genetic counseling 506 Parasitic skin infections 550
Pre-natal diagnosis 507 Pediculosis 550
Fragile X syndrome 508 Scabies 551
Laurence-Moon-Biedle syndrome 509 Erythema multiforme 551
Prader-Willi Syndrome 509 Stevens-Johnson syndrome 552
Beckwith-Wiedemann syndrome 509
Noonan syndrome 510
Williams syndrome 510
Pediatrics Surgery 554
Vacterl association 511 Cleft lip/cleft palate 554
Charge syndrome 511 Esophageal atresia and trachea-esophageal
Pierre Robbin sequence (syndrome) 511 fistula 555
Duodenal atresia 557
Nephrology 512 Biliary atresia 558
Laboratory Evaluation of renal function 512 Meckel’s diverticulum 559
Imaging of urinary tract 513 Intussusception 560
Congenital anomalies of the kidney and Hirschsprung’s disease (congenital aganglionic
urinary tract (CAKUT) 513 megacolon) 561
Clinical evaluation of hematuria 514 Neural tube defects 562
Immunoglobulin A nephropathy Cryptorchism (undescended testes) 563
(Berger Disease) 516 Inguinal hernia 564
Acute post-streptococcal Acute appendicitis 564
glomerulonephritis 516 Posterior urethral valve 565
Hemolytic uremic syndrome 519
Poisoning and Toxicology 567
Henoch-schonlein purpura 520
Lupus Nephritis 521 General management 567
Nephrotic syndrome 522 Acetaminophen (paracetamol) poisoning 568
Idiopathic nephrotic syndrome 523 Ibuprofen poisoning 569
Secondary nephrotic syndrome 525 Aspirin poisoning 570
Congenital nephrotic syndrome 526 Calcium channel blockers toxicity 571

Steroid resistant nephrotic syndrome 526 Tricyclic anti-depressants toxicity 572

Acute kidney injury 527 Caustic ingestions 573
Chronic kidney disease 530 Digoxing toxicity 574
Renal tubular acidosis 534 Hydrocarbon ingestions 574
Barter syndrome 535 Iron poisoning 575
Lead Poisoning 576
Urinary Tract Infection (UTI) 536
538 Organophosphorus Poisoning 578
Hypertension
Carbon monoxide Poisoning 579
Urinary lithiasis 541
Warfarin poisoning 579
544
be Dermatology
Definition of terms 544 ical Bone and Joint Disorders 581

Examination and assessment of the skin 545 Septic arthritis 581

Neonatal dermatology 545 Osteomyelitis 581

Bacterial infections of the skin 546 Clubfoot (talipes equinovarus) 582

Impetigo 546 Developmental dysplasia of the hip 583
Cellulitis 546 Legg-calve-perthes disease 584
Staphylococcal scalded skin syndrome 547 Slipped capital femoral epiphysis 585
Erysipelas 547 Scoliosis 586
Viral infections of the skin 548 Osteogenesis imperfect 586
Molluscum contagiosum 548 Achondroplasia 587
Herpes simplex 548 Marfan syndrome 587
Fungal infections of Skin 549

lii71V HOS FOGIIMONY (sruebqi - sisouey Avesgi] - WSIA Syood 404) IZOsYpP
dRf@zi (For free books visit - Library Genesis - libgen.is) FREE KNOWLEDGE FOR ALL!!!
€e9 xepu
0€9 SUONRRIAZIQGY JO 3SI7
si SOVOL
LLO senjeg Aiojyeioge] aouai9jay
68S Adevayy Snug 2143e1pad Be:
 "ni Progression
History should be taken on the same pattern as in Relieving factors

0
adults but it differs in the: Exacerbating factors

6
1. Birth history Diurnal or seasonal variations

0
2. Feeding/nutrition history Associated symptoms

0
3. Vaccination history Contact with a case of communicable diseases e.g.

0
4. Developmental history tuberculosis and measles
e If symptoms point to a disturbance of a particular
Commonly, history is taken from the mother. Some
relevant points may be asked from an older child. organ system, then ask specific questions relating to
that system.
Always listen to the mother’s complaints and do not
interrupt her before asking the relevant questions. e Some general questions given below provide useful
First of all, introduce yourself to the patient/attendant. information:
Do not keep looking at your watch or notes in front of General i
you. Pay full attention to mother and child. e Weight loss
During history taking, keep watching everything the e §©Appetite
child is doing and also his/her reactions.
The name, age (or date of birth), sex of the patient and
address of the parents, etc., is recorded. e Shortness of breath on exertion
e Shortness of breath and sweaty on feeding
PRESENTING COMPLAIN
Record the immediate important complaints, which led
e Cyanotic spells (blue episodes)
the parents to seek medical advice. e Squatting
The chief complaints should be recorded in a e Chest pain or palpitations (rare)
chronological order i.e. complaints with longest e §=6Fainting or syncope
duration are mentioned first and complaints with e Cyanosis
shortest duration are mentioned last. For example: e Edema
Loose motions 15 days
© Vomiting 5 days thy
e «Sore throat
Oo Fever 2 days
e Earache
© Use the parents’ own words.
e Cough (nocturnal, in relation to exercise, productive,
HISTORY OF PRESENT ILLNESS |...) ins dry)
It isthe detailed description of the chief complaints e Wheezing (nocturnal, exercise induced)
with duration and their order of appearance. e Frequent chest infections
Enquire as to when the patient was last entirely well. e History of aspiration
There should be a daily documentation of events e Hemoptysis
leading up to the present time, including signs,
symptoms, and treatment, if any.
Deeper inquiry about important symptoms must be e Abdominal pain
made regarding: e Vomiting
Cc Time of onset e Jaundice
Site Diarrhea or constipation
9

e
Duration Blood in stool
90

e
Frequency
Severity

iiiT1V YOd FOGIIMONY (sruebqi] - sisoued Alesqs7 - ySiA Syoog 9e4 10-4) IZOsYP
 CHAPTER 01
Whether she has taken iron, multivitamin tablets or
Fits any other drugs during pregnancy
Syncope, dizziness Enquire if mother has suffered from any illness during
Headaches pregnancy, e.g. hypertension, diabetes mellitus,
Visual problems preeclampsia, antepartum hemorrhage or infections
like rubella, urinary tract infections, syphilis,
Numbness, unpleasant sensations tuberculosis, etc.
Weakness, frequent falls Any history of exposure to irradiation (X-rays) during
Incontinence first trimester
in the past obstetric history, enquire about the
problems with previous pregnancies, stillbirths or
Stream
miscarriages, birth weight of previous children,
Dysuria prematurity and blood transfusions
Frequency Enquire about maternal vaccination against tetanus

Le
Nocturia, enuresis
Natal history (histobyidif del
Incontinence
Whether the delivery was conducted at home or in the
Hematuria
hospital
in Delivery conducted by a midwife, trained health visitor
Limp or a doctor
Joint swelling Technique of sterilization of instruments
Skin rash Length of gestation
Dry mouth or mouth ulcers Time of rupture of membranes
Dry or sore eyes Duration of labor whether prolonged or precipitated.
Hair toss Presentation and type of delivery, i.e. spontaneous
Cold extremities vaginal, forceps, vacuum extraction or cesarean
section
Any history of sedation or analgesia given to the
Enquire about the past illness, which can have mother during labor and any abnormal bleeding
relevance to the present one or present state of health
of the patient.
Also enquire about the medications taken previously Whether the child cried immediately after birth or was
and their side effects. cyanosed and apneic
Also enquire about the infectious diseases he/she has Need for resuscitation at birth and any problem with
suffered from and any complications thereof. respiration, sucking or swallowing

History of similar complaints in the past is also helpful.
Ifhospitalized, check medical records.
BIRTHHISTORY fie
If the patient is neonatal, genetic, or developmental
a given during neonatal period
case, more detailed birth history is required regarding
miscarriages, terminations, stillbirths, or neonatal
deaths.
Birth history should be taken under following three
headings:
1. Antenatal history
Any history of convulsions, fever, jaundice or rash after
birth or in the neonatal period
Any procedures such as exchange transfusion,
umbilical artery catheterization undertaken or drugs
al!
Onset of feeding, i.e. how many hours after birth first
feed was given
Whether breast-fed or bottle-fed
Duration of breastfeeding

2. Natal history
At what age formula milk feeding was started.

3. Postnatal history Composition of formula, its amount and frequency

Aisin
Any vitamin or iron supplements given
Antenatal history (history
Gf When solids were introduced in the diet, their nature
Health and nutritional status of the mother during and amount
pregnancy Current diet
4 CHAPTER 01:
Any dysmorphic features Lymph nodes (cervical, axillary, and inguinal) are
0 0
@

Pallor examined.
e §6Skin is examined for abnormal pigmentation, any
Cyanosis
evidence of bleeding (petechiae, bruises), perfusion,
Plethora
and dehydration.
Jaundice
0000

e there is any rash, observe for its site, color, number

§=6If

Edema
and size of lesions. Rash may be vesicles, papules,
Gait while the child is running around macules, petechiae, scratch marks, or ulcers.
Vital signs are monitored. These include: e Genitalia are also examined.
© Temperature
Fontanel een Wh
oO
Respiratory rate
Anterior closes by 18 months
© Pulse or heart rate
Posterior closes by 3-6 months
© Blood pressure or skin perfusion
Early closure: CP, hyperthyroidism Craniosynostosis
Oral temperature measurements are used in children
older than 5 years. In young children and infants, Delayed closure: Hypothyroidism, rickets, malnutrition
thermometer can be placed in the axilla or groin.
Temperature in the axilla or groin is about 0.5°C lower
Size, Shape
and the rectal temperature is about 0.5°C higher than
the oral temperature. Normal children have Large head:>3 SD above mean for age sex hydrocephalus
temperature between 36.5°C-37.5°C. Temperature is Small head:<3 SD below mean for age sex CP,
1°C higher in infants than in older children. Craniosynostosis, TORCH
Table Loi. Moreielpuler ae
se. Sutures all he,
Pulse (per Blood pressure Doses by 6 months of age
Age
minute) (mmHg) Delayed closure hydrocephalus
35-60 mean pressure
|

Newborn 120-160
|

by flush method.
|
'

— |

f
{

|
Up to 1 year 80-140 ~—''-

80/55
|
|

Up to S years 75-120 85/60

\
1

5-15 years 70-110 100-110/70

ii
Cmis
,

Measurement of anthropometric parameters is very

important. These include:
Height
Oo
Weight
oO Head circumference
© Nutritional status (skin fold measurement) ASSESSIMIENAIIE Ir
A comparison between actual and expected weight
e Developmental assessment is done by comparing the
should be a routine in any examination. achievement of various milestones at various ages.
{see chapter growth and development)
Length can be measured as standing height after 2
@ Examine breasts and nipples for size and stage of
years of age and as crown-heel length in infants.
development.
Head circumference (occipitofrontal circumference)
should be measured in all infants under the age of 2 HEAD AND NECK Hl fe
years. Hydrocephalus should be suspected if the rate e Size and shape of the head
of growth of the head is greater than normal for age,
e Moulding
weight, and sex of the infant.
e Cephalhematoma, caput succedaneum
Skin fold measurements are useful in determining
obesity and in identifying and following mainutrition.
e Patency and state of the anterior fontanel
Skin fold calipers are applied over the mir *r’-eps. e Any abnormal swelling or growth in the neck
Examine nails for clubbing, pitting, splinter
hemorrhages.
 CHAPTER 01 3

VACCINATION (iMMU NIZATION i RD

Type of vaccination given EE
GENERAL PHYSICAL EXAMINA Wim tie A

Age at which vaccination was started

Introduce yourself to the child or his/her parents.
Number of doses given and any side effects observed.
(It is important to know the absolute and relative
Ask if you may examine the child.
contraindications to all vaccinations) Ask the child’s name.
Before examining a child while talking to the mother,
nm
DEVELOPMENTAL HISTORY) inspection of the whole child for a while is very
Age at which various developmental milestones are important before undressing the child.
achieved.
Sometimes, in pediatrics practice, no set routine of
These are compared with the normal for this age, e.g.
inspection, palpation, percussion, and auscultation is
smiling, ability to hold the neck, sit, crawl, stand, walk, followed. Examination is by regions rather than by
talk and control of bladder and bowel, etc. (It is
system. You may need to change your order of
important to know at least four milestones for examination according to the age and behavior of the
different ages, which parents can answer easily). child.
is the development appropriate for age? Warm your hands before starting the general physical
Has there been regression of developmental examination.
milestones once achieved? Position the child appropriately to facilitate the
examination.
Part to be examined should be adequately exposed.
School name
Ask mother to undress the child and help her to do so.
Class
Because the entire child is to be examined, at some
Progress report time all of the clothing must be removed. This does not
Any special needs or support necessarily mean that it must be removed at the same
Any missed school attendance time. Only the part that is being examined needs to be
Relations and behavior with other children, class uncovered and then it can be reclothed. Except during
fellows, and friends infancy, modesty should be maintained and the child
should be kept as comfortable as possible.
Examination should be gentle and smooth. Do not lose
Ages of the parents the opportunity to examine the sleeping infant or
Married for how long young child. Never hurt a child or make the child
uncomfortable during examination. Start the
Consanguinity
examination by the least threatening maneuvers.
Similar illness in siblings or parents
Initially perform those maneuvers that require the
Education, occupation and income of the parents child’s cooperation. Unpleasant or painful parts of the
Number of siblings and age range examination should be examined in last and should be
Number of family members living in the same explained to the child before proceeding. Pause
house/room immediately if the child becomes upset or cries.
It is better to examine the child in close proximity to
Family history of any disease, e.g. hypertension,
diabetes, tuberculosis, etc. his/her parents. Child should be examined either in the
mother’s lap or while held over the shoulder. Older
Type of neighborhood
children usually are quite cooperative and they can be
Type of water supply and arrangements for refuse examined while lying in bed or sitting in the chair.
disposal
If the child is not cooperative, distract the child with a
Any pets at home
toy.
(Detailed family history is needed in case of
Look at the whole child.
chromosomal, hereditary, or infectious “iseases)
Estimate the approximate age.
a Observe:
Note any medication used its frequency and dose. © Conscious level
Ask about allergies. Oo
Speech (appropriate for age, hoarseness,
In a neonate or breast-fed baby, a maternal drug dysphasia, dysarthria)
history is important. General health (e.g. failure to thrive)
Shortness of breath
 © Count the respiratory rate. Respiratory rate is
Head in normally 20—40/minutes.
midline o Whether the patient is breathless at rest. Note the
movements of alaenasai.
lineof Look at the tongue for cyanosis.
vision parallel to
Type of respiration {abdominothoracic,
floor
thoracoabdominal, acidotic, etc). In children, chest
cage tends to be small, respiration is mainly
<— Shoulders

touching abdominal and breath sounds comparatively

louder with longer expiration.
Buttocks © Note if there is stridor or wheeze. In stridor
touching
inspiration is prolonged than expiration. In
wheezing, expiration is prolonged than inspiration.
Stridor and wheeze suggests obstruction of the
upper or lower airways respectively.
© Shape of the chest (normal, barrel shaped).
© Deformity. pectus carinatum or prominent
sternum is also called pigeon chest. Pectus
excavatum or depressed sternum is also called
funnel chest. There may be kyphosis, scoliosis,
ik
rickety rosary, or Harrison sulcus (retracted costal
e Examine the eyes for ptosis, squint, nystagmus,
cartilage, suggesting chronic conditions, either
subconjunctivalhemorrhage, jaundice, cataract, sticky
airway obstruction or left to right cardiac shunt).
eyes, pupillary light reflex and visual abnormalities.
© Diminished movements on the right or left side.
all
RTE
He Alsc inspect for intercostal, subcostal and
suprasternal recession, indicates
e Examine the ears for any abnormality of shape, low-set which
ears, any wax or boils. obstruction to air entry.
®
Tympanic membrane is examined for congestion and Grunting or sighing respiration is also noted.
perforation. Prominent veins, scars, or pulsations.
a

« Hearing is also checked in both the ears. BCG scar is noted.

Oo

Examine shape of the nose, depressed bridge, patency

of the nostrils (choanal atresia), movement of the
alaenasi and any nasal discharge.

e
me
HHHEME

General appearance, color, odd facies (dysmorphic

C

features) or facial palsy is noted.

HAIR
e any cleft lip or cleft palate.
§©Note

e Examine the lips and tongue for pallor, cyanosis,

thrush or ulceration.
e Also note the number and state of teeth and condition Figuré 1.3: Pectus carinatum {A} and Pectus excaveium 18).
of tonsils.
Tabie 1.2: Shape and deformity of the chest.

Normal Consolidation
sea i Cavitation
iTaky a) |

Interstitial lung disease

e Place the child in a sitting position and in case of an Bronchial asthma (mild)
older chitd ask whether he or she is comfortable. !

e Examine the patient from the foot end of the bed and Local flattening Collapse
then from the right side of the chest and comment as e Fibrosis
follows:
 a
Local bulging Pleural effusion
Pneumothorax Reduced on affected side Consolidation
Cavitation |

Barrel shaped chest Bronchial asthma Collapse |

Chronic obstructive Fibrosis |

airway disease | Pleural effusion

Pneumothorax
1.3: Normal respustery ates at d Farce
fable
Reduced all over Bronchial asthma
Age Normal range/minute Chronic obstructive
|

airway disease
_
Neonate 30-60 :@ Interstitial lung disease

Infant. 20-50 wt TNL

Percussion yee
1-4 years 2040 Warn the child what you are about to do so that he
may not be terrified.
|

5-10 years 15-25

: |
First of all determine the upper border of liver.
Over 10 years 15-20 Comparison of percussion note on both sides. Percuss
over supra-clavicular areas, clavicles, upper, middle,
Palpation ee Ie and lower chest on both sides. Percussion note is
e are noted: hyperresonant in asthma, pneumothorax, and foreign
Following points
body aspiration. It is decreased in consolidation,
e Position of the trachea.
collapse, fibrosis, or pleural thickening. Resonance is
e Position of the apex beat. absent or stony dull over a pleural effusion.
¢ Movements of the chest with the fingers symmetrically Palpate for vocal fremitus bilaterally and then percuss
placed in the intercostal spaces on both sides. Place lightly to elicit resonance. Hyperresonant note
the fingertips of both hands on the chest wall laterally indicates asthma, emphysema and pneumothorax,
so that thumbs meet in the midline. while duil note represents consolidation, collapse,
e Expansion of chest. Expansion can be measured in the fibrosis, pleural effusion or pleural thickening.
line of the nipples between full inspiration and
Table 2.6: Per
expiration. This should be at least 3 cm in older child.
Expansion is decreased in pleural effusion, Tympanitic :@ Over an hollow viscus e.g. empty
pneumothorax, collapse, consolidation or fibrosis. stomach
© Vocal fremitus. Feel for a difference between the Asthma
Hyperresonant :e@

right and left rather than an absolute increase or *@ Pneumothorax

decrease. Vibrations are increased in
consolidation on that side. Vibrations are Resonant Over normal lung
decreased by collapse or pleural thickening on
that side. Vibrations are absent in pleural effusion
Dull Pulmonary consolidation
on that side. Pulmonary collapse

Tenderness |
Stony dull e Pleural effusion
Crepitus
Palpable sounds
PVUrvallie-beteys)
hi
Auscultate early in the examination while the child is
Table 1.4: Tracheal ¢ spiacement.
cooperative.
None ~~
Consolidation Auscultate over supra-clavicular areas, upper, middle,
Cavitation and lower chest on both sides.
Bronchial asthma
:@ Following points are noted:
Chronic obstructive
© Breath sounds (intensity, character, i.e. vesicular
airway disease
|

@ interstitial lung disease or bronchial). If the breath sounds are harsher on

one side of the chest than the other, the harsher
Towards lesion e Collapse side is normal.
e Fibrosis © Added sounds (rhonchi, crepitations, and pleural
'

Towards opposite side Pleural effusion rub).

e@ Pneumothorax
 oO Check vocal resonance by asking the patient to e The heart is examined while the child is lying down,
epeat one, one, one. sitting in the mother’s lap or standing.

Inspection mere
,
Bronchial ¢ Consolidation ¢ Look at the whole child.
Cavitation © Following points are noted:
|
:

Collapse with patent

o Any chest deformity
|

bronchus
ie Fibrosis © Bulging of the precordium. Anterior bulging of left
|
@ just above a pleural |

chest in a thin child is due to cardiomegaly

effusion o Any pulsations including apex beat
:

|
a i

Any prominent veins

|

Diminished or absent but Collapse with obstructed :

Oo

vesicular bronchus : e Comment on the patient’s general condition (whether

:
¢ Pleural effusion |

he/she is comfortable at rest or obviously short of

e Pleural thickening
breath). Look at the tongue for pallor, central cyanosis.
e@ Pneumorthorax
Tee

Palpation inal!
Vesicular e Interstitial flung disease
e Following points are noted:
|

Vesicular with prolonged le Bronchial asthma |

© Apex beat. Note site and character (normal, ill-
expiration sustained heaving, well-sustained heaving,
tapping). Palpate the apex beat which is normally
Table 1.8: Causes of adced sounds
in the 4°" intercostal space just inside the mid-
|
Generalized wheezing e Asthma clavicular line and note its character whether
i@ Bronchiolitis heaving or tapping, indicating left or right
ventricular hypertrophy.
Unilateral wheezing e Foreign body
~= Oo Left para-sternal heave (right ventricular
hypertrophy}
|

Fine and high pitched Pulmonary edema

crepitations (crackles) atlung e¢
Fibrosing alveolitis Palpable heart sounds
bases
|

Thrill (palpate murmur). The accompanying

|
Coarse crepitations due to Pneumonia murmur is by definition at least 4/6 grade.
;
secretions
| Bronchiectasis © Palpable pericardial rub
Table j.10: Apex beat quatity
Table 1.9%: Vocal resonance

Increased Consolidation Displaced to left | Cardiomegaly

Scoliosis
’

® Cavitation |

Pectusexcavatum
i

Collapse with patent

:
e
:

:
I

bronchus |

Apex on right side Dextrocardia

'

Fibrosis .

Dextroposition (pulmonary
|

interstitial lung disease

:

fibrosis, diaphragmatic
-
Reduced ° Collapse |
hernia)
|

Reduced or absent Pleural effusion Aortic stenosis

|

Sustained
Pneumothorax |

Forceful Left ventricular hypertrophy

Normal ® Bronchial asthma
:

vs
|

;
Percussion tik Bes
CARDIOVASCULAR SYSTE
e Percussion is sometimes required to assess cardiac
e Pulse is examined and rate, rhythm, volume, and
enlargement, pericardial effusion or cardiac
character are noted. Comparison with other pulses is
displacement.
important to note radio-femoral delay. Lift the arm to
feel the collapsing pulse.
Blood pressure is recorded.
Auscultation i ;
e e Auscultate all the four cardiac areas. Begin
@ Neck veins are examined. auscultation from the apex. Take care to palpate the
e Ensure adequate exposure of the precordium. right carotid pulse simultaneously for timing the
various cardiac sounds.
 e §=6Alwayslisten at the back. Innocent murmurs do not
radiate to the back.
1. Symptom free
e Following points are noted:
1
§=

© Heart sounds (intensity of and 2™ sounds, 2. Systolic

splitting of 2°° heart sound, 3
and 4™ heart :

3. Short
sounds). Presence of third heart sound or gallop
rhythm indicates heart failure and friction rub 4. Soft.
indicates pericarditis.
5,

6
over a Small area
© Murmurs (timing, intensity, site of maximum Heard ronlya
intensity, radiation, character, pitch, effect of sound
respiration, effect ofposture). split ;
|

Pericardial rub 7. e. varies

i

_Sittng/standing Gi. with posture) |

8. Sternal depression (benign murmurs with

Pectusexcavatum)
Soft 1" and 2™ heart sounds | @ Pericardial effusion
9. No other Signs
abnormal
Loud 4° heart sound ASD
tests
(ec: xR):
or normal
t
|

Mitral stenosis 10. ‘Special

Tachycardia
|

Soft 1" heart sound e §=©Mitral regurgitation |

Pansystolic @ Mitral regurgitation
:

Ventricular septal defect

|
Loud 2™ heart sound @
Puimonary hypertens ion
_

Ejection systolic e Aortic stenosis

Loud P2 ;@ ASD
|

@
Pulmonary stenosis
Loud A2 ;@ PDA
e Systemic hypertension Mid diastolic @ §6Mitral stenosis

|
Soft 2"¢ heart sound Pulmonary stenosis Early diastolic e Aortic regurgitation
Soft P2 Aortic stenosis Pulmonary regurgitation
Soft A2 Aortic regurgitation
|
Fixed split of 2" heart sound
*
e §6°ASD
Grade Murmur audible with great difficulty in a |
|"
|
|

:
|
:
quiet room
*
Single 2" heart sound TOF
Pulmonary stenosis ‘Gradetl —»Murmureasily ly audible but not loud.

‘Grade il Loud thrill

|

murmur without

:
Grade IV Loud murmur with a
thrill
Aortic area Pulmonic area

ca
Grade V Very loud murmur, audible even outside
the:
precordium

Vi
audible

9
|

Grade | Murmur audible without stethoscope

el,
|

Er

A7)
po
Nios

Following parts are examined:

e Lips
Mitral or apical
Tricuspid area e Gums
area
e Teeth
NN
e Tongue
e Mucous membranes
Abdomen coe
i I
Ensure that the patient is lying flat.
The hands should lie by his or her side with the
abdomen exposed from the inframammary region to
just above the genitalia. Do not expose the genitalia.

Inspection [
Following points are noted:
© Shape of abdomen (normal, scaphoid, distended).
In abdominal distension, skin is tense, shiny and

underlying veins are prominent.

Movements of abdominal wall with respiration.
Visible peristalsis. In intestinal obstruction
peristaltic waves may be visible.
Umbilicus (position, shape) PERINIUM ANDGENITALIA
0

Scar marks Examine the anus for patency, fissure, prolapse,

8

Striae perianal dermatitis and perform recta! examination for

0

tone of the anal sphincter, dilatation of rectum,

Prominent veins (site, direction of flow of blood).
0

bleeding, etc.
Hernial orifices. Ask the patient to cough at this
Oo

Examine the genitalia for testicular descent, clitoral

stage.
enlargement, ambiguous genitalia, hypospadias,
© Pubic hair distribution phimosis, hydrocele or hernia.

CENTRAL NERVOUS SYSTEMEM! EXAM

Hsciebasdisistrsiadess:

Ask the patient whether there is pain abdomen at any Neurological assessment differs in infants and children
part of abdomen. according to the functional maturation of the nervous
Kneel on the floor or sit on a chair before you begin system. It depends on the child’s age and willingness
palpation. At all times look at the patient’s eyes to to cooperate.
check whether he or she feels pain. In infants various neurological reflexes and
Begin with the superficial palpation and begin in the developmental milestones represent the stage of
least tender area. development.
Palpate in all four quadrants. The higher mental functions, state of consciousness,
Following points are noted: speech and gait are assessed routinely in children.
i. Light palpation to note any rigidity, guarding or In infants, great information can be gained from

tenderness. alertness, posture, presence or absence of movements

in all four limbs, neck retraction and state of cry.
2. Deep palpation to note tenderness, rebound
tenderness, or any mass. Following points are examined:
< Higher mental functions
3. aipation for the viscera including liver (also
percuss for upper and lower border), spleen, c Speech
kidney (bimanual palpation), and urinary bladder. >

Cranial nerves
4, Check hernial orifices. = Motor system
Percussion f <=
Sensory system
Percuss far any palpable viscera or mass, fluid thrill Cerebellar signs
and shifting duliness. Signs of meningeal irritation

Auscultation ceo

Auscultate abdomen for 3-5 minutes for presence or
absence of bowl sounds. Note their intensity.
Rectal examination
Tell the examiner that you "would like to perform
rectal examination and external genitalia.
Note appearance and behavior
Assess orientation in time and place
Assess conscious level (Glasgow coma scale}
a Evaluate memory and general intelligence

Note any disturbance in speech.


¢ 1" cranial nerve (olfactory) can be examined in older
children only. If the examiner requires you to test the
sense of smell, use an odor that can be readily
identified, such as soap or clove oil.
e 27 cranial nerve (optic) can be tested by visual
fixation at a bright light in infants and visual acuity,
field of vision, color vision and fundoscopy in older
children. Check pupils (size, shape or inequality) and
test their reaction to light (direct and indirect reaction)
and to accommodation.
e 63°, 4 and 6° (oculomotor, trochlear, abducent)
cranial nerves are tested together by noting
movements of the eyes in ail four directions and
eliciting light reflex. Any ptosis or squint is also noted.
5" cranial nerve (trigeminal) has two parts: sensory
and motor. Sensations should be checked on the face
and check corneal and conjunctival reflex. Motor part
supplies muscles of mastication. Ask the patient to
clinch the jaws and feel temporalis and masseter
muscles. It can also be tested by moving the jaw from
side to side. Also test jaw jerk. It is exaggerated in
upper motor neuron type of lesion.
° 7" cranial nerve (facial) can be tested by observing
during crying the symmetry of face, deviation of angle
of mouth to one side, obliteration of nasolabial fold
and inability to close the eyes. Also, test for taste on
anterior two third of the tongue.
e 8" cranial nerve (vestibulocochlear) is tested by
noting the response of the infant to a loud noise by
becoming quiet if crying, turning the face towards the
noise or eliciting a Moro reflex.

Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS)

| >1 Year <1 Year Score

Spontaneously 4

Eye Opening
omer
|
To verbal command To shout 3

To pain To pain 2

_ No response No response ,
a

Obeys |
Spontaneous 6

: Localizes pain '

Localizes pain 5

Flexion-withdrawal 4
Motor Flexion-withdrawal ; ;
Response Flexion-abnormal (decorticate rigidity} Flexion-abnormal (decorticate rigidity) 3
|

Extension (decerebrate rigidity) Extension (decerebrate rigidity) 2

No response No response “4

>5 Years |
2-5 Years 0-23 months

Oriented Appropriate words/phrases Smiles/coos appropriate 5

:

Inappropriate words Cries and is consolable 4

i

Disoriented/confused
|

Verbal Inappropriate words Persistent cries and screams | Persistent inappropriate crying 3

Response and/or screaming

Incomprehensible sounds Grunts Grunts, agitated, and restless 2

No response No response |
No response 1
|

Total Pediatric Glasgow Coma score (3-15):

Minimum score = 3
Maximum score = 15
Mild head injury = GCS 13-15
Moderate head injury = GCS 9—12 ;

Severe head injury = GCS 8 or less

|
 CHAPTER
01 11

e 9" and 10" cranial nerves (glossopharyngeal and

5 Normal power
vagus) are tested by testing sensation on the tonsil,
soft palate and pharynx. ‘Ah-test’, nasal twang and
nasal regurgitation are assessed for integrity of vagus
nerve. Taste is tested on posterior one-third of the
e Testing of sensation is usually difficult in young
children. If there is no neurological disease, it is better
tongue.
. to omit testing 8 sensation.
¢ 11" cranial nerve (accessory) is tested by asking the
® Test for pain, touch, temperature, and sense of
patient to turn the face to one side against resistance
and shrugging of shoulders. position, vibration and stereognosis.
12" cranial nerve (hypoglossal)tested by asking the
is
e Ininfants, sensation can be tested with pinprick only.
patient to protrude the tongue and noting any
deviation, tremors or wasting.
Upper motor Lower motor
He
|

;
Neuron paralysis —_—snneuronparalysis
e Bulk and nutrition of muscles is noted. Look for Bulk and nutrition | No wasting Wasting
wasting or hypertrophy.
* Muscle tone is assessed by resistance to passive Power _ Groups of muscles Individual muscles
,

movement, feeling muscles for softness (hypotonia) or affected affected |

stiffness (hypertonia), shaking limbs and noting Tone increased Decreased

posture of extremities.
*® Power in various groups of muscles is tested by asking Tendon jerks Brisk Diminished or
absent
the patient to execute movements against resistance.
® Tendon reflexes: Biceps (C5), supinator (C6), triceps Babinski’s sign Positive Negative
(C6-7), knee (L3-4), ankle (L5~S1) and plantar reflexes
are elicited. Plantar reflexes are extensor up to 18 Absent Present
Superficial reflexes
months of age. The persistence of an extensor Absent Present
Fasciculations
response beyond the age of 2 years indicates an upper .

motor neuron lesion. Reflexes are either absent, Cerebellar signs qe

normal or increased. If reflexes are brisk and e These include:
there are no other signs of upper motor neuron
Nystagmus
lesion, assume the reflexes as normal.
Scanning speech
o

Reinforcement is needed if reflexes are not

elicited. Incoordination
0

Intention tremors
Superficial abdominal reflexes and cremasteric reflex
0

e
are also elicited as in adults. Rebound phenomenon
G6

e Gait (and muscle tone) should be observed when the Dysdiadochokinesia

0

child is walking. Pendular knee jerk

00

e Coordination can best be checked by watching a child Hypotonia

at play. In an older child finger-nose test or watching Ataxia (perform Romberg’s sign)
0

him dressing or undressing may help to assess

Drunken gait
0

coordination.
e Involuntary movements are noted. If present, note Signs of meningeal irrita mi
the type of involuntary movements and part of the e These include:
body involved. Oo Neck rigidity
© Kernig’s sign
0 No
© Brudzinski’s
sign
contraction

Fcker of contraction
¢ Presence of neurological reflexes is unique in the
2 Active movement, with gravity eliminated .
examination of nervous system in infants.
ge

3 Active movement against gravity e Primitive reflexes should disappear by 4—6 months of
age. Their persistence indicates significant neuro-
4 _
Movement against resistance developmental dysfunction.
 Primitive reflexes |

Reflex Appears Disappears

Tey
|

(ii)
Grasp/plantar Birth 4-6 months
|

Moro Birth 4-6 months

|

7
|

Rooting/sucking Birth 3-4 months

|

Stepping/placing Birth
|
4-6 months
|

lhe
Gallant Birth 6-9 months
|
yt
Tonic neck Birth 4-6 months

Glabeliar Birth Persists

- Wa
|

Grasp reflex
Landau 6-8 months 15 months-2 years
e palmar grasp elicited by placing the forefinger in
=6The is
i
the palm of the infant’s hand.
Parachute 6-8 Persists e The infant’s fingers will rapidly flex around the
months
examiner’s finger maintaining a grip.
Moro reflex vile:
e It iselicited by placing the infant supine upon the
examining table and allowing the head (supported by
the examiner’s hand) to drop 10-15 degrees.
e The reflex consists of abduction and extension of arms,
opening of the hands, and then adduction and flexion
ly
iii
of the arms as in an embrace.

i
e It is established after about 28 weeks of fetal life and
disappears at 4—6 months after birth.
e It is exaggerated or absent in a child with cerebral
irritability.
e It is decreased or absent in hypotonia.
e The response is asymmetrical if there is Erb’s palsy,
fracture of humerus or clavicle or spastic hemiplegia.
|
The pla tar grasp similariv ca_ be elicited by pressure
at the head of the metatarsals of the infant’s foot. The
>
toes will flex.
e This reflex is present at birth and disappears by 4-6
months of age.

e These are described in the chapter on infant feeding.

Figure 1.9: Planter reflex.

Glabellar reflex
e Asharp tap on the glabella produces momentary tight
closure of the eyes.
e It persists from birth onwards.

é>
Placing reflex
ain e The baby is held vertically with the back against the
examiner; the dorsal part of one foot is moved forward
so that the dorsum of the foot touches the
undersurface of the edge of the table. The baby will
Doll’s eyereflex | Uli:
Mi! flex the knee and bring the foot up as though trying to
e Turn head slowly to right or left watching position of step on to the table.
the eyes. e is present at birth and disappears at about 4-6
§6|t

e tnnewborns the eyes move in the direction of months of age.

movement.
e Normally eyes do not move with the head beyond 3
weeks of age.

a | |

Walking (stepping) refi

e The baby is inclined forward so that sole of one foot
touches the table; the infant tries to support the
Tonic neck reflex. ith
weight with that leg while the other leg is flexed and
brought forward. As next foot touches the table, the
e present at birth and usually disappears at 4-6
is
other leg is flexed and brought forward simulating a
§=6lt

months of age.
walk.
e With baby in supine position, this reflex is elicited by
¢ Term infants will walk on the entire sole of the foot,
rotating the head to one side. There is extension of the
whereas preterm infants often on their toes
arm and leg on the side to which the head is rotated
and there is flexion of the arm and leg on the
contralateral side.
e Normally, it persists up to 3 months of age but if it
persists beyond 6 months then there is possibility of
spastic cerebral palsy.
 iti
ney "iy
Infant is held prone by placing the hands underneath
the abdomen.
elicited by holding the
It is prone position and
the The normal response consists in slight extension of the
stroking with finger at the back parallel to the
first on one side and then on the other side. head, trunk and hips; and on flexion of the head there
spine,
is flexion of the trunk and hips.
e The trunk is curved towards the stimulated side.
It appears at 6-8 months of age and disappears at 15
® itis present at birth and disappears at 6-9 months.
months-—2 years of age.

~
<8
“4

Ne 1)

Parachute reflex iH
The infant is held prone as above, and allowed to fall
e The sole of the foot is pricked with a pin. few centimeters by displacing the hands downward.
e There is rapid flexion of the hip, knee and foot as to There is extension of arms, hands and fingers as he is
withdraw the foot from obnoxious stimulus. going to fly.
It appears at 6-8 months of age and never disappears.

® Ina supine infant one leg is held at the ankle and a

finger strokes sole of the foot.
e The leg is flexed and adducted followed by extension
of the leg so as to push the obnoxious stimulus away.
e It is present at birth and disappears at 4-6 months of f{

age.
e §=It
| i
the change in size resulting from increase in the
is
The increase in weight is approximately 30 g/day or
200 g/week during first months and 150 g/week up
3

number or size of cells of the body. to the age of one year.

e It is therefore quantitative increase in the size of the Birth weight is doubled at 5-6 months of age, tripled at
body and can be measured in terms of centimeters one year and four times at 2 years of age. Then there is
and kilograms. annual increase of 5 Ibs per year till puberty.
During puberty, there is a growth spurt and rapid
Bil ie weight gain occurs.
it is the quantitative, functional maturation of the
Weigh babies naked (if there is wet nappy, weight
a

organ systems. will be changed significantly).

e it can be assessed in terms of acquisition of skills and
Weigh older children in only their underwear.
ability to adapt to new situations as the nervous Make sure that the scales are properly calibrated.
system matures.
e Growth and development are so closely related that Table 2.1: We ight at difterent ages (rule of 7)
they are usually assessed simultaneously in a patient.
Age Weight (Ibs) Weight (Kg)
e Body measurements and develop-mental landmarks
provide the best and most practical means of Birth 7 3.5
evaluating health of the individual. 6 months 14 7.5
Knowledge of growth and development is of practical
.

e 1 year 21 10
importance in relation to a sick child. 2 years 28 12
e Diseases tend to have more impairment when they 3.5 years 35 15
:

occur during period of rapid growth. 7 years 49 22

e Marked deviation from one percentile level to another 10 years 70 32.5
should be regarded with suspicion. The deviation of
child’s own pattern of growth and development is hable SOT ht of
more significant than deviation from the standard
growth chart.
Age Weight (ibs) Weight (Ke)
| _

At birth 7.0 : 2,.50-3.25

° Rate of growth is more important than actual size.
e A number of extrinsic and intrinsic factors influence 3-12 months Age (month) + 11 Age (month) +9
2
the rate of growth. Some of the more important |

extrinsic factors are nutritional status, climate, season, 1-6 years x 5]+17 (year) x 2)+8
[age (year)
'

illness and activity. + x “tage

e Serial measurements of growth are best indicators of 7-12 years {Age (year) x 7]+5 {Age (year) x 7]<5
health. Measurement should be plotted to determine
the pattern of growth and to compare them with
normal standards. Graphs representing percentile
distribution are particularly useful.
HEIGHT illiy i ihe
The average child’s length at birth is approximately SO
cm. It increases by 25 cm in the first year of life.
MHHMWE At 3 years of age, the average child is 3 feet (90 cm)
e Body weight is probably the best index of nutrition and
growth. tall; and at 4 years, 40 inches (100 cm) tall.
Adult height is likely to be twice the height at age 2
e Changes in weight occur before changes in other
aspects of growth. years.
° The average weight at birth is approximately 3.2 kg (7 Changes in height are slower in responding to factors,
which are, detrimental to growth than the changes in
Ibs).
weight, i.e. height is affected in chronic disorders while
e Initially newborn lose up to 10% of birth weight. It
occurs due to loss of meconium, urine, physiologic weight in even acute illnesses.
edema, and less intake. Birth weight is usually regained
by 10°" day of age.
e Then height increases by 5 cm/year until puberty when e Then 0.5 cm increase per year occurs until 12 years
growth spurt occurs and height increases by 9-10 (54/55 cm).
cm/year for 2-3 years.
e If a child is less than 2-year-old, then measure their
crcumference ai difterent a

length instead of their height. Age Head Circumference (cm)

e A special piece of equipment is needed and two
trained people in order to do this properly Birth 35
3 months 41
(infantometer).
6 months 44
e From 2 years onwards, child’s height is measured (not
9 months 46
length).
1 year 47
2 years 49
3 years 50
Age Height 5 years 51
(crn)
|

Birth 50
It means brain grows rapidly initially but after age one
1 year 75
2 years 85
year it slows down and increases minimally after age 5
3 years
years.
95
For measurement of head circumference, a tape
:

4 years .
100
measure is used which is not stretchy.
Most prominent part of the occiput to the most
Table 2.4: Porniwias*or eoproxiirvaie average height of
normal lafants gan chicren prominent part of the forehead is measured. Three
measurements are taken.
Age Centimeter Inches Record the largest of the three measurements as the
head circumference.
At birth 50 20

It is not a dependable milestone of development for

Atlyear |
75 30
»
assessment of growth because eruption of teeth is
2-12 [Age (year) x 61477 {Age (year) x 2.5]+30 variable,
years On the average first deciduous tooth erupts at 6
months of age and eruption is complete by 2.5 years
e Child’s height is measured with no shoes on. Make (20 teeth).
sure that knees and heels are flat against the wail or e Shedding of deciduous or milk teeth starts at 6 years
back of the measuring frame. and is complete by 12 years of age.
e A proper standing frame is used to measure the child’s
height, (stadiometer).
Upper Teeth Erupt Shed
HEAD CIRCUMFERENCE |
Centrat incisor 8-12 mos. 6-7 yrs
' Lateral incisor 9-13 mos. 7-8 yrs.
Measurement of head circumference serves as an Canine (cused) 16-22 mos 16-12 yrs

estimate of brain growth. First molar 43-19 mos 9-11 yrs.

e Itincreases rapidly during infancy. Second molar 25-33 mos. 1G-12 yrs.

e If brain size does not increase normally then head size

remains small. Lower Teeth Erupt Shed
Second molar 23-31 mos 10-12 yrs
e Occasionally, head remains small secondary to
premature union of the skull sutures, which is known
as ‘craniosynostosis’. First molar 44-18 mos. 9-71 yrs.

e lf head circumference is smail, then it should be Canine (cuspid) 47-23 mos. 9-12 yrs
Latera! incisor 10-16 mos. 7-8 yrs.
related to overall size and weight of the body. Smaller
Central incisor 6-10 mos. 6-7 yrs
babies tend to have smaller head. In preterm babies
head is proportionately larger than the overall size of
the body. Figure 2.1: Approximate 2¢2 for
delayed of veciduous teet
e Normally, head circumference is larger than the chest
circumference at birth. But chest circumference hypothyroidism, rickets, malnutrition
increases in size to become equal to head
circumference at one year of age and is larger
thereafter.
Another random document with
no related content on Scribd:
 "Onko Mrs Whitman hyvin sairas?"

"Hän on sairas, ma'am, se on kaikki, mitä tiedän. Katsoin häntä ja

hän oli aika kuumeessa. Kärsi kovasti. Parasta antaa Denverin tai
Brannonin hoitaa asia. Näkemiin, ma'am."

Kuului taas kavioitten kuminaa, hämärä olento syöksyi yön

pimentoon ja hevosmies oli häipynyt näkyvistä.

Hetkisen seisoi Josephine liikkumattomana kuistilla, avuttoman

epäröivänä ja syvästi kiihtyneenä.

Brannonin täytyi luonnollisesti lähteä, sillä Denveristä ei ollut

kolmenkymmenen viiden mailin taipaleelle kipeine jalkoineen.

Hän otaksui, että Brannon oli tuvassaan. Hän tirkisti pimeyteen ja

näki kapean valojuovan lankeavan toisesta akkunasta. Arvatenkaan
ei Brannon ollut kuullut ratsumiehen tuloa ja niin vastenmieliseltä
kuin se hänestä tuntuikin arveli hän, että hänen oli mentävä hänen
tupaansa ja ilmoitettava hänelle, mitä oli tapahtunut.

Hän oli jo kuistin reunalla, kun hän huomasi, että jokin olento
liikuskeli vähän matkan päässä pimeydessä.

"Brannon?" sanoi hän terävästi.

"Se olen minä, ma'am, Denver", kuului ääni matalana ja liukkaana.

"Kuulin hevosen tulevan ja miehen puhuvan. Näin hänen nelistävän
pois.
Arvaan, että hänellä oli kiire johonkin, vai?"

"Asia koskee Mrs Whitmania, hän on hyvin sairas. Äskeinen mies

kertoi, että Ben Whitman oli pyytänyt häntä poikkeamaan täällä
saadakseen jonkun lähtemään Willetiin lääkäriä hakemaan. Arvaan,
että teidän jalkanne —"

"Se on aika huonossa kunnossa, ma'am ja sitä pakottaa. Olen

aikalailla pahoillani, mutta jos —"

"Hakekaa Brannon sitten tänne, olkaa hyvä. Mutta kiiruhtakaa!

Naisparka saattaa kuolla."

"Brannon on täällä", tuli pimeydestä jonkin matkan takaa. "Mikä on

hätänä? Kuka tekee kuolemaa?"

"Mrs Whitman. Eräs mies ratsasti tästä ohi pari minuuttia sitten.
Mrs
Whitman tarvitsee lääkärin apua."

Brannon tuli esille pimeydestä, nousi kuistin reunalle ja seisoi niin,

että heikko valon kajastus avonaisesta ovesta sattui häneen.

Josephine värisi omituisesti hänet nähdessään. Oli aivan kuin

viileä, tyyni yön henkäys olisi laskeutunut hänen ylleen vaimentaen
hänen kiihtyneisyyttään ja viihdyttäen hänen väriseviä hermojaan.
Hän tiesi, että se oli tuon miehen sisäinen voima, joka otti hänet
valtaansa, joka veti häntä puoleensa ja joka piti häntä vallassaan,
tuo jäntevä, elävä, vastustamaton voima, jota hän alusta pitäen oli
tuntenut hänen läheisyydessään.

Hän vihasi miestä senvuoksi, että tällä oli tuo voima hallita, vallita
joka tilanne ilman ponnistusta, luonnollisesti, ikäänkuin ei muuta
mahdollisuutta olisi olemassakaan. Hän vihasi häntä sen vuoksi, että
mies tiesi tarkalleen kuinka hän koetti taistella tuota vetovoimaa
vastaan ja hän vihasi häntä juuri sen vuoksi, niin katkerasti, että hän
sielussaan myönsi, että miehen oli onnistunut tehdä itsensä
mielenkiintoiseksi hänelle.

Nyt aikoi hän hallita, sillä hän oli päättänyt näyttää miehelle, ettei
hän hyväksynyt hänen julkeuttaan, jolla hän niin tyynesti vaati
itselleen voiman ja käskijävallan käyttöä.

Denver oli ontunut omia teitään kuistille. Hän seisoi nyt lähellä
Brannonia, samassa valopiirissä. Hän oli ääneti ja hänen kasvonsa
olivat ilmeettömät, mutta hänen mustat silmänsä olivat varuillaan ja
hänen katseensa liukui Josephinesta Brannoniin ja hänen ohitseen
seurusteluhuoneeseen. Hänen jalkansa oli yhä siteessä.

"Brannon, minä tahdon, että ratsastatte Willetiin lääkäriä

hakemaan!"

Josephinen ääni oli kylmä ja käskevä ja hän tiesi, että siinä soi
hitunen kostonhaluakin.

Hän huomasi myös kuoleman hiljaisuuden, joka seurasi hänen

sanojaan. Sillä ensi kerran heidän tuttavuutensa aikaan näki hän
Brannonin silmissä jonkinlaista kiihtymistä. Hän näki niissä
nuppineulan verran ivallista naurua ja hän näki hänen huulensa
vetäytyvän ikäänkuin sydämettömään iloon.

Ilme oli niin lyhytaikainen ja ovela, että ennen kuin Josephine sai
sen selväksi tajussaan vastaista harkintaa varten, oli se jo kadonnut
ja Brannon katseli häntä tyynenä, tarkkaavana.

"Luulen, että ette ymmärrä minua, Brannon", sanoi Josephine

kylmästi. "Mrs Whitman on hyvin sairas ja tarvitsee lääkäriä heti.
Sillä aikaa kuin seisotte siinä mitään tekemättä saattaa hän kuolla."
 "Minun kuulossani ei ole mitään vikaa, miss Hamilton", sanoi
Brannon.
"Mutta tahdon huomauttaa teille, että minä olen vielä käskijänä
Triangle L:ssä. Yksi esimies riittää karjataloa kohti. Denver menköön
lääkäriä hakemaan ja samalla voi hän paikkauttaa jalkansakin
siellä."

Josephine tunsi ensin syvää häpeää ja nöyryytystä. Isku,

hämmästys ja se uskomaton tosiasia, että Brannon oli uskaltanut
sanoa hänelle sellaista, kauhistutti häntä, saattoi hänet sielulliseen
sekasortoon. Mutta sitten seurasi niin voimakas raivoisan vihan ja
suuttumuksen hyökyaalto, että se toi hänet aivan Brannonin eteen,
niin lähelle, että vain muutama tuuma oli heidän välillään kun hän
puhui ja hänen leimuavat, pilkalliset silmänsä olivat sanomattoman
ylenkatseelliset.

"En usko, että käsitätte, kuinka äärettömästi minä vihaan teitä,

Brannon", sanoi hän tyynesti, huolimatta intohimojen myrskystä, joka
hänessä riehui. "Minä tahdon että tiedätte sen. Minä tahdon, että
tiedätte valinneeni teidät lähtemään lääkäriä hakemaan senvuoksi,
etten tahtonut jäädä teidän kanssanne kahden taloon. Minä vihaan
teitä, halveksin teitä, enkä luota teihin vähääkään! Ja jos Denver
menee lääkäriä hakemaan, niin minä lähden hänen kanssaan."

Brannonin rauhallinen silmä ei värähtänyt. Josephine näki hienon

hymyn viivähtävän hetkisen hänen huulillaan ja näki hänen
katseensa syventyvän ilmeeksi, jota hän ei vähääkään osannut
ymmärtää. Sitten sanoi Brannon lyhyesti:

"Taitaa riittää kerrakseen." Sitten hän kääntyi, astui kuistilta ja

katosi pimeään, hevosaitaukselle päin.
 Kahdeksas luku.

Denver ei puhunut mitään Brannonin lähdettyä. Hän kääntyi ja

katsoi Brannonia, kunnes tämä katosi näkyvistä. Sitten hän ontui
kuistin aitauksen nurkalle ja istuutui, nojaten mukavasti pylvääseen.

Josephine ei liikahtanut. Hän seisoi siinä, mihin Brannon oli hänet

jättänyt, jäykistyneenä, yhä raivokkaana, mutta tuntien häijyä
tyydytystä siitä tietoisuudesta, että oli sanonut Brannonille juuri sen,
mitä hänestä ajatteli.

Hän ei liikahtanut pitkään aikaan, vaikka koetti pinnistää silmiään

nähdäkseen Brannonin ratsastavan pois. Mutta läpäisemätön
pimeyden verho esti Brannonia näkymästä.

Vaientaakseen yhä ristiriitaisina mylleröiviä tunteitaan, meni

Josephine kuistin kauimpaan päähän, jonne hän jäi joksikin aikaa
tuijottamaan pimeyteen. Hänen tunteensa olivat merkillinen sekoitus
nöyryytystä, raivoa ja pahaa mieltä.

Hän näki yhä Brannonin kasvot sellaisina kuin ne olivat olleet,

hänen seistessään kuistilla. Hän koetti selittää tuota outoa hymyä,
joka oli ilmestynyt hänen huulilleen kun hän oli ilmaissut hänelle
todelliset tunteensa ja hän koetti selittää tuota ovelaa ilmettä, joka oli
kuvastunut hänen katseessaan.

Josephine oli vakuutettu siitä, että Brannon ei ollut uskonut häntä,

kun hän sanoi vihaavansa häntä, sillä sen saattoi nähdä hänen
hymystään ja silmistään.

Eikä hän edes ollut näyttänyt vihaiselta tai loukkaantuneelta. Hän

oli näyttänyt huvitetulta. Siinä se oli. Mutta hänen ilonsa oli ollut
julmaa, aivan kuin hänellä olisi ollut tieto jostakin, joka
hämmästyttäisi Josephineä sanomattomasti, jos hän tahtoisi puhua
suunsa puhtaaksi, tieto jostakin salaisesta, salaperäisestä, joko
murheellisesta tai uhkaavasta.

Hän seisoi kauan kuistin itäpäässä. Hän ei itsekään tiennyt kuinka

kauan. Mutta sitten hän hätkähti siitä tietoisuudesta, että hän oli
kokonaan syventynyt katsomaan Brannonin kuvaa sielussaan.
Suunnattoman alangon itäisen laidan yli oli noussut kellertävä
täysikuu ja hän ikäänkuin kylpi sen runsaassa, loistavassa ja
pehmeässä loisteessa.

Kuistinkin valaisi hopeinen hohde. Kauaksi laaksoa pitkin Willetiin

päin ulottui hopeinen virta, kulkien mäet ja harjanteet ja hyväillen
alankoja himmeällä loisteellaan.

Hän ei ihmetellyt, ettei voinut nähdä Brannonia, sillä hänhän oli

seisonut kuistilla ainakin puoli tuntia ja sillä aikaa oli Brannon jo
ratsastanut monta mailia.

Mutta sittenkin haki hän häntä silmillään pohjoispuoliselta rinteeltä

ja hän huokasi kuuluvasti kun hän ei nähnyt häntä.

Brannonin tupa näkyi nyt selvästi ja siihen akkunaan, josta hän

äskeisen hevosmiehen lähdettyä oli huomannut valojuovan
virtaavan, kuvastui nyt hänen takanaan taivaanrannalla vaeltava
kultainen keträ.

Denverin näki hän tyydytyksekseen yhä istuvan kuistin nurkassa,

jonne hän Brannonin lähdettyä oli mennyt. Oli ilmeistä, että Denver
aikoi pysytellä kartanon läheisyydessä siksi, kunnes Brannon palaisi.
 Hän puhutteli Denveriä tultuaan seurusteluhuoneen ovelle ja kysyi
häneltä, oliko hän nähnyt Brannonia.

"En", vastasi Denver hitaasti. "Luulen, että hän sai niellä asian."
Sanoilla "niellä asian" tarkoitti hän varmaankin, että Brannon ratsasti
nopeasti. Josephine tuumi kuinka pitkä aika hyvältä ratsastajalta —
esimerkiksi Brannonilta saattoi mennä Willetiin ja hän ajatteli miten
Ben Whitman pystyisi hoitamaan äitiään, kunnes lääkäri saapuisi.
Kolmekymmentä viisi mailia. Se merkitsi seitsemänkymmentä mailia
yhteensä. Se merkitsi myös sitä, että Mrs Whitman saisi kärsiä vielä
monta tuntia.

Astuttuaan huoneeseen, jäi hän vielä muutamiksi minuuteiksi

seisomaan keskipöydän ääreen ja ajatteli Mrs Whitmania, hänen
kalpeita, surunvoittoisia kasvojaan ja hänen suuria silmiään, jotka
kaunopuheisesti ilmaisivat kärsimystä ja samalla sankarillista
kärsivällisyyttä.

Hän katseli huoneen mukavia tuoleja. Ne seisoivat siinä niin

viekoittelevina, mutta katsoessaan niitä, huomasi hän että
velvollisuus kutsui häntä. Whitmanien talolle oli kymmenen mailia ja
tie oli tottumattomalle ratsastajalle vaikea, mutta hän ei ollut seisonut
pöydän ääressä montakaan minuuttia, kun hän huomasi
päättäneensä lähteä mrs Whitmanin luo.

Denver tunsi tien ja häneen saattoi luottaa. Hän kääntyi ja aikoi

mennä ovelle pyytämään Denveriä satuloimaan hevosia.

Denver seisoi ovella.

Hän seisoi toisella jalallaan, nojaten kipeää jalkaansa kepeästi

kynnystä vasten. Hänen kätensä olivat ojennetut ovenpieliä vasten ja
sormet olivat hajallaan siten, että Josephine joutui ihmettelemään
hänen käsiensä suuruutta.

Denverissa oli tapahtunut muutos. Väen asunnolla samana

päivänä oli hänen käytöksensä ollut kunnioittava ja nöyrä. Nyt näytti
hän uteliaan rohkealta ja tuttavalliselta. Hänen asentonsakin ilmaisi
häpeämättömyyttä. Hänen suunsa oli veltossa, eriskummallisessa ja
ylimielisessä hymyssä ja hänen silmänsä olivat kovat kuin akaatti ja
niissä paloi sellainen intohimo, jota Josephine ei vielä koskaan ollut
nähnyt kenenkään miehen silmissä.

Yhdeksäs luku.

Josephinestä oli Denver kuin toinen ihminen. Hän oli tällä hetkellä
niitten näkymättömien vaarojen ruumiillistuma, jotka häntä olivat
uhanneet aina Lawsonin karjatalolla olonsa ensi hetkistä asti. Hän oli
vaara itse, jonka hänen harhaileva mielikuvituksensa oli kehittänyt.
Hän oli sen lupauksen täyttymys, jonka aava aroseutu oli antanut.
Hänen silmissään kuvastui seudun julmuus ja hänen käytöksessään
oli maan karu, raaka voima.

Nyt hän käsitti, että hän oli erehtynyt kieltäessään Brannnonia

lähettämästä Denveriä Willetiin. Brannon oli sittenkin se mies, johon
hän todellisuudessa luotti, vaikka hän oli antanut tyhmän
ennakkoluulon johtaa itseään. Hän tiesi myös nyt, että Brannon oli
ollut tietoinen siitä, että Josephine oli tekemäisillään erehdyksen. Se
oli ollut se salainen tieto, jonka hän oli hänen silmissään nähnyt,
miehen seisoessa kuistilla. Brannon tiesi mitä lajia miestä Denver oli
ja hän oli tahtonut ilmoittaa tietonsa hänelle. Sen vuoksi oli hän
Josephinea nuhdellut, sen vuoksi oli hän häntä loukannut kylmästi
toteamalla, ettei karjatalo tarvinnut enempää kuin yhden esimiehen.

Tullessaan tästä vakuutetuksi, tunsi Josephine polviensa

heikkenevän ja hetkisen oli hän vähällä menettää kaikki voimansa.

Denverin oli täytynyt huomata joitakin epäilyksen ja pelon

merkkejä hänessä, sillä kun Josephine katsoi häntä hitaasti
laajenevilla silmillään ja kasvot kalpeina, näki hän, että Denver
nauroi ilkeästi.

"Kas niin", sanoi hän. "Ajattelin tässä, että te tuskin käsititte, mitä
Brannon tarkoitti. Ette kai tullut ajatelleeksikaan sitä, vai? Te
kohtelitte häntä kuin koiraa. Se on naisten tapa. Heillä ei ole
paljoakaan järkeä, ja sen vuoksi miesten on niin helppo saada heidät
valtaansa. Jos te aiotte jatkaa minun kanssani samaan tapaan, niin
minä syön teidät elävältä! Ymmärrättekö?"

Josephine ei ollut hänestä kuin muutaman jalan päässä ja kun hän

näki hänen lähestyvän, oli hän varma siitä, ettei mies, huolimatta
uhkaavasta käytöksestään saattanut tarkoittaa mitään pahaa, sillä
hän tiesi, että Chong oli talossa ja hän oli Bettyltä kuullut, että Chong
oli yhtä hyvä tappelija, kun mikä karjapaimen hyvänsä talossa ja että
hän oli kunnon mies sekä rohkea ja luotettava.

Mutta hän ei tahtonut turvautua Chongiin. Hän ei halunnut mitään

väkivaltaisuuksia ja hän toivoi, ettei Denver menisi äärimmäisyyksiin.

Hän viivytteli peräytymistään kunnes Denver oli astunut kaksi

askelta häntä kohti, sillä hän oli ajatellut, että hänen kipeä jalkansa
hidastuttaisi hänen liikkeitään, ja jos hän todella aikoi tehdä hänelle
pahaa, olisi hänen helppo väistää häntä siksi, kunnes Chong ehtisi
apuun.

Hän ei voinut uskoa, että kukaan mies uskaltaisi yrittää sitä, mikä
selvästi paloi Denverin silmissä.

Josephine hätkähti nähdessään, että Denver käytti

loukkaantunutta jalkaansa yhtä hyvin kuin toistakin. Tuo huomio
selvisi hänelle hitaasti, sillä kun hän vihdoin peräytyi, ojensi Denver
pitkän käsivartensa ja otti häntä lujasti oikeasta ranteesta kiinni,
riuhtaisten hänet voimakkaasti luokseen.

Hetkisen oli hän liian huumaantunut voidakseen taistella vastaan

ja hänen hämmästyksensä oli suurempi kuin hänen pelkonsa.

Denver naurahti.

"Te olette järkevä", sanoi hän. "Ei maksa vaivaa panna vastaan."

Ilmeisesti hän käsitti Josephinen passiivisuuden antautumiseksi

vaikka tyttö päinvastoin oli hiljaa vain kootakseen voimiaan ja
saadakseen ajatuksiinsa jotakin järjestystä sekä saadakseen
takaisin hengityskykynsä, jonka hän näytti kokonaan menettäneen.

Sitten hän kiljahti ja syöksi äkkiä molemmat nyrkkinsä Denverin

rintaa vasten ja työnsi hänet luotaan kaikin voiminsa.

Ihmeellistä — mutta hän tunsi itsensä vapaaksi.

Sillä Denverin lihakset olivat äkkiä tulleet veltoiksi. Josephine kuuli

hänen vetävän hätäisen henkäyksen, näki hänen kasvonsa
kalpenevan ja silmäinsä laajenevan, aivan kuin hän olisi nähnyt
peloittavan aaveen.
 Hän unohti kokonaan olevansa vapaa. Hämmästyksissään jäi hän
liikkumattomana katsomaan miehen äkillistä muutosta. Sillä hän
loittoni nyt hänestä ja koettaen vetäytyä mahdollisimman pieneksi
pyrki ilmeisesti välttämään jotakin Josephinen selän takaa tulevaa.
Hän näki miehen hitaasti nostavan käsiään, sormet hajallaan,
kämmenet häneen päin.

Kun Josephine kääntyi, ajatteli hän Chongia. Betty oli siis ollut
oikeassa, kehuessaan hänen luotettavuuttaan; hän oli tullut kreivin
aikaan.

Mutta Chong ei ollutkaan hänen takanaan. Avonaisessa

akkunassa nurkan ja kirjakaapin välissä seisoikin Brannon, pitäen
toisella kädellään akkunaverhoa syrjässä ja toisella raskasta
pistoolia.

Josephine seisoi liikkumattomana. Hän oli iloinen, sanomattoman

iloinen nähdessään Brannonin ja värisevät, kyynelettömät
nyyhkytykset, jotka häntä puistattivat, johtuivat kiitollisuudesta, joita
ei sanoihin saanut puetuksi.

Sittenkään hän ei liikahtanut, sillä Brannonin aikeisiin nähden ei

saattanut erehtyä. Hän aikoi tappaa Denverin.

Josephine tunsi Denverin takanaan. Katsomatta sinnepäin tiesi

hän että Denver koetti kaikin tavoin varjella itseään akkunasta
uhkaavalta kuolemalta.

Hetkistä ennen Brannonin ilmaantumista, oli Josephinen

vihantunne Denveriä kohtaan ollut niin voimakas, että hän olisi
antanut perään hänet kokonaan vallanneelle halulle tappaa Denver,
jos hänellä vain olisi ollut ase käytettävänään. Nyt, kun Brannon oli
akkunassa ja ylenmäärin tyytyväisenä siitä että oli pelastunut, tunsi
hän aivan päinvastaista. Sillä tieto siitä, että Brannon oli lähellä,
näytti muuttavan murhenäytelmän aivan tavalliseksi jokapäiväiseksi
tapahtumaksi. Hän tunsi, että ainoa merkitys, mikä jutulla saattoi
olla, oli isku hänen itserakkaudelleen — häpeällinen tietoisuus siitä
että hän oli vähällä joutua Denverin intohimon uhriksi.

Nyt hän ei enää ihmetellyt sitä, että seudun asukkaat olivat

antaneet Brannonille liikanimen "Teräs." Hänen kasvonsa näyttivät
pöydällä olevan lampun valossa todella tuosta metallista
muovaillulta. Josephine tunsi, että hän saattoi ahavoittuneen ihon
alta eroittaa valkoisenharmaan, taipumattoman kudoksen. Hänen
huulensa olivat suorana, kovana viivana ja hänen silmissään loisti
sellainen tuli ja hehku, joka ehdottomasti lumosi Josephinen. Ne
laajenivat, syvenivät ja kohdistuivat vihdoin suoraan häneen.
Josephine veti syvän pelon ja ihmetyksen henkäyksen.

"Astukaa syrjään, miss Hamilton", kuului Brannonin ääni kylmänä

ja käskevänä, vaikka oudon kiihkottomana. "Aion tappaa tuon
keltaisen preeriakoiran takananne."

Josephine ei liikkunut. Hän aikoi pelastaa Denverin. Ei sen vuoksi,

etteikö Denver olisi ansainnut sitä rikollisesta yrityksestään, vaan
sen vuoksi että väkivaltaisuus muodossa tai toisessa oli hänelle
vastenmielistä, sen vuoksi, että laiton kuoleman tuottaminen oli
tässä tapauksessa yhtä voimakkaasti hänen aatteitaan vastaan kuin
se oli ollut hänen pelastaessaan Artwellin hengen. Jos hänen
sydämessään oli jokin luonnoton intohimo, joka ei sallinut hänen
myöntyä Brannonin tahtoon, näkyi se varmaankin siinä tulisessa
silmäyksessä, jonka hän mieheen loi.
 "Te ette saa tappaa häntä. Minä en salli sitä", selitti hän. "Miksi te
aina olette niin innokas tappamaan ihmisiä? Eikö ole muita keinoja
rangaista ihmisiä sellaisista rikoksista kuin tämä?"

Hän näki Brannonin huulten vetäytyvän omituiseen, ilottomaan

hymyyn ja samalla hän huomasi Denverin liikehtivän vapaasti.
Äkillisen aavistuksen ahdistamana, että Denver aikoi ampua
Brannonin, kääntyi hän juuri parhaaseen aikaan tarttuakseen hänen
ranteeseensa.

Ponnistellessaan siinä estääkseen Denveriä vetämästä asettaan

vyöltään, kuuli hän hiljaisen äänen vieressään ja näki miehen
vartalon ilmaantuvan niin lähellä itseään, että tämän hiha, käden
välähtäessä uskomattomalla nopeudella hänen kasvojensa ohi,
raapasi polttavana hänen poskeaan. Samalla näki hän että Denver
horjahti, pani silmänsä kiini, ja hänen polvensa notkahtivat. Samassa
putosivat hänen käsivartensa velttoina sivulle.

Sitten näki hän Denverin kaatuvan pitkäkseen seljälleen huoneen

eteläisen seinän viereen, velttona ja tunnottomana. Nopeasti
vilkaistessaan häneen näki Josephine, että hänen otsassaan oli
verta vuotava haava.

Kun hän taas kääntyi, seisoi Brannon aivan Denverin vieressä ja

katseli häntä. Brannonin raskas pistooli, jota hän piipusta piti lujasti
kädessään, oli osoittautunut vaikuttavaksi aseeksi.

Josephine ei puhunut sanaakaan eikä Brannon katsonut häneen,

vaikka tyttö seisoi häneen päin kauhistuneena ja Brannonin
kalpeitten kasvojen ja hänen silmissään palavan hillityn raivon
lumoamana. Kun hän seisoi siinä tarkaten Denveriä, käsitti
Josephine hänen kiivautensa hirvittävän voiman ja tunsi näkevänsä
Brannonin sellaisena, kuin ihmiset hänet yleensä tunsivat. Josephine
pelkäsi, että Brannon täydentäisi työnsä, ja kun Denver aikoi näyttää
elonmerkkejä, astui hän Brannonia kohti, aikoen estää enemmän
väkivallan. Mutta hän pysähtyi, kun Brannon, katsomatta häneen,
heilautti rauhoittavasti kättään, ikäänkuin sanoakseen, että hän hyvin
tiesi, mitä hänen mielessään liikkui ja ettei hänellä ollut aikomusta
käsitellä Denveriä sen pitemmältä.

Äänettöminä he seurasivat Denverin liikehtimistä, kun hän

epävarmasti nousi jaloilleen kuin lyöty, piiskattu villipeto
ihmishahmossa.

Kun Denverin vihdoin onnistui oikaista itsensä seinää vasten,

puhui Brannon, katkaisten huoneessa vallitsevan hiljaisuuden
lyhyellä käskyllä: "Denver, kiitä neitiä."

Hän odotti, katsoen häneen halveksivasti, kunnes Denver astui

eteenpäin ja mutisi jotakin käsittämätöntä. Brannonin huulet
vavahtivat, kun Josephine käänsi selkänsä miehelle.

Josephine ei vaihtanut asentoaan, ennenkuin kuuli Denverin

astuvan kuistin yli ja Brannonin menevän akkunan luo, väistävän
verhot syrjään ja katselevan kuutamoon. Kun Brannon vihdoin
kääntyi akkunasta ja katsoi häneen kuiva₁ koomillinen hymy
huulillaan, tiesi hän, että Denver oli mennyt ja hän vaipui lähimpään
tuoliin heikkona, hervottomana miltei hysteerisenä.

Brannon odotti hänen pyörtyvän tai saavan jonkin

hermokohtauksen ja kun Josephine vaipui tuoliin ja istui siinä
vapisten, kädet lujasti silmiä vasten painettuina, hymyili hän hieman
pilkallisesti. Rinnan levoton nousu ja lasku ilmaisi hänelle kuinka
epätoivoisesti hän taisteli pysyttääkseen mielensä tasapainon.
 Itsepintainen olio, ajatteli Brannon, uppiniskaisen itsepäinen. Hän
ansaitsee varsin hyvin saamansa läksytyksen siitä hyvästä, ettei
noudattanut hänen käskyään, määrätessään Denverin Willetiin ja
päätöksestään vastustaa häntä.

Brannon tunsi sangen vähän kunnioitusta hänen sotaista

mielenlaatuaan kohtaan, siitäkin huolimatta, että Josephinellä, aivan
ensi näkemästä oli ollut sangen keskeinen sija hänen ajatuksissaan,
että hänen silmänsä ja tukkansa sangen usein oli kummitellut hänen
mielessään ja vihdoin että Josephinen voimakas ja valkohipiäinen
kaula olivat tehneet häneen sangen syvän vaikutuksen.

Josephine oli kaunis, yllättävän kaunis ja ellei hänen

itseluottamuksensa olisi ollut niin hyökkäävää laatua ja ellei hän niin
selvästi olisi ajanut aatetta tehdä niinkuin itse halusi, huolimatta
muitten toivomuksista, olisi Brannon ehkä taipunut tuntemaan
erinäistä hellyyttä häntä kohtaan, sensijaan, että hän nyt melkein
alistui ilkeämieliseen haluun kiusoitella häntä.

Viimemainittu oli pirullinen mielijohde, jota sääli lievensi.

Katsellessaan tyttöä siinä tunsi hän sääliä häntä kohtaan, vaikkakin
hän tunsi suurta halua muistuttaa hänelle erinäisiä asioita, jotka eivät
olleet antaneet hänen sielulleen täydellistä rauhaa, kuten esimerkiksi
se seikka, että Josephine halveksi ja vihasi häntä.

Mutta vaikka hänen sydämessään olikin hieman häijyyttä, veti eräs

voima, joka sai hänen valtimonsa kiivaammin sykkimään, hänet
Josephinen viereen. Ennenkuin hän tiesikään, mitä hän teki, oli hän
pannut kätensä Josephinen kumartuneelle päälle ja siveli hänen
ihmeellisen lauhaa tukkaansa, samalla kuin hän nautinnonsekaisella
säälillä katseli kuinka hänen hennot hartiansa vapisivat ja värisivät
mielenliikutuksesta.
 Ja vaikka hellyys voimakkaana kohisi Brannonissa, peri ilkamoiva
piru hänessä kuitenkin voiton ja ystävällisen pilkallinen sävy
äänessään hän kysyi:

"Te luotitte väärään mieheen, vai mitä?"

Jollakin ihmeellisellä tavalla tuntui Josephinesta, kuin olisi ollut

maailman luonnollisin asia, että Brannon silitti hänen päätään, vaikka
ei kukaan mies vielä ollut yrittänyt sellaista. Ja Brannon ei
konsanaan saisi tietää, kuinka hänen kosketuksensa rauhoitti häntä,
kuinka se sai hänen verensä liikkumaan. Oli kuin Josephine hänen
sormiensa läpi olisi tuntenut hänen voimakkaan personallisuutensa.
Ja kuitenkin häntä harmitti tuo kosketus, häntä suorastaan
raivostutti, että hän salli sellaisen tuttavallisuuden tapahtua. Mutta
sittenkin tuo kosketus vaikutti miellyttävän väristyksen hänessä. Hän
tunsi häijyä tyydytystä, kun Brannon puhui, kiusotellen häntä siitä,
ettei hän ollut pystynyt arvioimaan miehiä oikein; hän tunsi ilon
hurmaa siitä, että hän vielä saisi riidellä Brannonin kanssa.

"Olkaa hyvä ja lopettakaa tuo hypisteleminen", sanoi hän kylmästi.

"Ja minä en pidä sitä ensinkään miehekkäänä, että te huomautatte
minulle erehdyksestäni. Kuinka saatoin tietää sen. Te ette totisesti
näyttänyt luotettavalta, kurjine tapoinenne katsella ihmisiä aivan kuin
ette näkisi heitä. Ja ellette olisi ollut niin suurenmoinen eleissänne ja
ylhäinen, niin ehkäpä en olisi — niin ehkäpä en olisi sanonut teille
sitä, mitä tulin sanoneeksi kuistilla."

Hän oli noussut tuolista ja seisoi sen vieressä. Hänen poskensa

punoittivat ja hänen silmänsä loistivat kiihkosta. Hän oli jäykkä ja
uhmaileva ja oli ilmeisesti tyytyväinen saadessaan puhua suunsa
puhtaaksi.
 Brannon iloitsi myöskin ottelusta. Mutta hänen ilonsa oli
syvällisempi, sisäisempi. Hän pysyi ulkonaisesti tyynenä ja salasi
tunteensa, jotka olivat useampaa laatua, mutta keskittyi siihen
pahankuriseen ajatukseen, että hänen oli onnistunut saada
Josephine paljastamaan mielenlaatunsa.

"Te olette oppinut jotakin, Miss Hamilton", sanoi hän. "Te olette
oppinut, että mies ei aina tarkoita sitä mitä hän sanoo. Minä koetin
saada teitä ymmärtämään, ettei ollut turvallista jäädä karjatalolle
Denverin kanssa kahden. Mutta te olitte päättänyt noudattaa omaa
mieltänne."

"Luonnollisesti! Kuinka minä olisin voinut teitä uskoa. Kuinka te

saatoitte tietää, että Denver hautoi mielessään sitä — mitä hän
yritti?"

Hänen silmänsä leimusivat pilkkaa.

"Minä tunnen Denverin. Hänen jalkansa ei ollut kipeä. Tiesin, että

hänellä oli mielessä jokin konnantyö. Olin aivan lähellä kun Callahan
Starista poikkesi täällä illalla. Kuljeskelin ympäri hänen tullessaan,
pitäen Denveriä silmällä.

"Callahan?"

"Callahan oli se ratsastaja, joka puhui teille Mrs Whitmanista.

Starin karjatalo on alangon reunassa."

"Oh" huudahti Josephine hämmästyneenä, havaitessaan, että sillä

aikaa kun hän oli luullut istuvansa täysin turvassa karjatalolla, tämä
mies oli edeltäkäsin tiennyt häntä uhkaavasta vaarasta ja ryhtynyt
toimenpiteisiin hänen suojelemisekseen. Hän oli kiitollinen, mutta
tunsi siitä huolimatta pettymystä siitä tiedosta, ettei hänen
kiitollisuuden velkansa suinkaan rajoittunut yksinomaan siihen että
Brannon niin erinomaisen sopivaan aikaan ilmestyi akkunaan.
Katsellessaan häntä siinä, sai hän sen vaikutelman, että Brannon oli
kaikkitietävä ja että hän oli varustettu yliluonnollisella kyvyllä nähdä
tapahtumat etukäteen; että hänellä oli täysi syy luottaa itseensä ja
että hän oli syvä, terävä ajattelija, jolla oli varma, erehtymätön tieto
ihmisluonteen salaisuuksista. Hetken hän jo pelkäsi häntä, sillä hän
säikähti ajatusta, että Brannonin tieto hänen tunteistaan käsitti myös
sen että hänellä oli vihiä Josephinen vastahakoisesta ihailusta
Brannonia kohtaan, jota seikkaa hän ei ollut myöntänyt itselleen,
ennenkuin hän niin vastustamatta oli alistunut hänen hyväilyihinsä
muutama minuutti sitten.

Josephine ei ollut aikonut myöntää ihailevansa häntä. Hän oli

oikein vihainen itselleen siitäkin että oli ollut kyllin heikko edes
ajatellakseenkaan sitä. Siihen saakka kun hän oli tuntenut Brannonin
käden päällään, oli hän vakuuttanut itselleen, että vaikutelma, jonka
hän miehestä oli saanut, perustui aivan luonnolliseen voiman
kunnioittamiseen, samanlaiseen, jota tuntee jokaista ihmistä
kohtaan, joka henkisten ominaisuuksiensa puolesta eroo
ympäristöstään. Hänen mielestään Brannon oli vain kotiseutunsa
tunnuskuva. Hänessä oli keskitettynä kaikki ympäristönsä
ominaisuudet, raaka voima, valmius panna täytäntöön lupaamansa
kuoleman ja väkivaltaisuuden uhkaukset, väijyvät vaarat ja kaikkea
halveksuva tietoisuus vastustamattomasta voimasta.

Ehkä hän tunsi, että Brannonin voima oli kerran musertava hänen
vastustuksensa, että hänen tahtonsa, taistellen viimeiseen saakka,
kuten nytkin oli myöntyvä hänen tahtoonsa. Hän ei ainakaan aikonut
antautua. Brannonin hallitseva, alkuvoimainen lujuus, joka aina
ilmeni hänen joutuessaan vastakkain Josephinen kanssa, hänen
julma, häikäilemätön valtiutensa, joka piili hänen sileän,
metallimaisen ulkokuorensa alla, elämän kovuus tässä maailman
kolkassa, alaston julmuuden uhka, jota tuulen henkäykset kaikkialta
puhalsivat hänen kasvoilleen, kaikkea tätä hän kauhistui.

Pieninkin alistuminen merkitsi Josephinelle kaiken sen

menettämistä, mikä hänelle oli tullut rakkaaksi. Sivistyselämän ilot,
elämä ihmisten parissa, jotka olivat samanluontoisia kuin hänkin,
miesten ja naisten seura, jotka olivat omistaneet itselleen samat
ihanteet kuin hänkin, — kylpyhuoneet, sähkövalot, iloiset, vilkkaat
kadut, teatterit, tanssiaiset ja koko se ilmapiiri, jonka nämät
muodostivat, sanalla sanoen, koko Idän. Siinä valossa, jossa hän oli
oppinut elämää tuntemaan ja siihen hienoon ja hupaisaan kuvaan
nähden, jonka hän nyt siitä sielunsa siveltimellä sommitteli, ei
Brannon, huolimatta valtavasta voimastaan ja varsin myönnettävästä
vetovoimastaan ansainnut sellaista uhrausta Josephinen puolelta, ei
sittenkään, vaikka tytön olisi ollut vakavasti harkiten myönnettävä
rakastuneensa häneen.

Hän iloitsi siitä, että tiesi syvimmässä sydämessään vihaavansa

Brannonia ja hän tunsi miltei pirullista tyydytystä siitä tiedosta, että
hänellä oli tilaisuus vastustaa ja pilkata häntä.

"Te olitte siis vakoilemassa", sanoi hän, "ja näitte tuon ratsastajan
—
Callahanin? Ja minä otaksun, että te kuulitte, mitä hän minulle
sanoi?"

Brannon nyökkäsi päätään.

 "Kun te sitten tulitte kuistille ja kysyitte mikä oli hätänä,
teeskentelitte te siis, että ette ollut kuullut mitään?"

"Niin on asianlaita."

"Miksi te teeskentelitte?"

"Koetin saada tilaisuutta sanoa teille, että lähettäisitte Denverin

Willetiin."

"Mutta minäpä en lähettänyt Denveriä", hymyili hän

voitonriemuisesti.
"Minähän lähetin teidät. Miksi ette lähtenyt?"

"Tiedätte sen varsin hyvin."

"Mutta entä Mrs Whitman", kysyi hän tiukasti.

"Lähetin Chongin."

"Chongin!"

Brannonin silmät vetäytyivät hymyyn nähdessään hänen

hämmästyksensä.

"No", sanoi Josephine syyttävällä äänen sävyllä. "Sitten täytyi

teidän olla lähellä taloa koko ajan — silloinkin kun Denver —" Hän
pysähtyi ja katsoi tuimasti Brannoniin.

"Niin olinkin", vastasi tämä hänen kysyvään silmäykseensä. "Näin

kaiken akkunasta, verhojen takaa."

"Miksi ette sitten — miksi sitten sallitte hänen —" hän keskeytti,
punastuen suuttumuksesta.