I Enkelproblemen

De functie van het ligamentaire complex aan de medioplantaire zijde van de achtervoet, dat uit bijzonder sterke en dikke structuren bestaat, wijkt af van de functie van de dunne gesoleerde ligamenten aan de laterale zijde. De amper rekbare mediale structuren verzorgen mede de passieve stabiliteit van de voet, de opvang van grote krachten die op de voet komen. De laterale ligamenten daarentegen zijn rekbaar om de supinatiebeweging van de voet mogelijk te maken. De voorste laterale enkelband (lig.talofibulare anterius), die vrijwel horizontaal verloopt, speelt een belangrijke rol (als een teugel) bij de bovenbeschreven koppeling van bewegingen tussen enkelvork en talus. In de onbelaste situatie spelen de laterale ligamenten een rol bij het behoud van passieve stabiliteit, maar zodra de voet wordt belast, spelen deze bandjes niet meer mee in het krachtenspel. Het is niet verwonderlijk dat de relatief dunne laterale enkelbanden gemakkelijk beschadigd raken en dat dit een van de meest voorkomende letsels van het steun- en bewegingsstelsel is. 1.Lateraal ligamentair letsel Ongevalsmechanisme: Inwerkend geweld door acute geforceerde inversie van de enkel en voet. Klinische presentatie: Acute pijn ter hoogte en distaal van de laterale malleolus + lokale zwelling. Belast lopen is echter WEL mogelijk. Belangrijk is dat 20% van de patinten ook mediaal pijn aangeeft ten gevolge van compressieletsel (talusmediale malleolus) ter plaatse. Diagnostiek: Lichamelijk onderzoek: lokaal hematoom en abnormale beweeglijkheid. (talar tilt en voorste schuiflade test zijn in het acute stadium moeilijk op te wekken vanwege pijn en actief spierverzet; het onderzoek na 5-7 dagen herhalen. Echhymosen na 3-5 dagen. Belangrijk: bij pijn aan de laterale mallelous moet een fractuur natuurlijk worden uitgesloten (Ottawa ankle rules) Denk bij pijn distaal van de fibula aan een fractuur van de basis van os metatarsale V. Rontgenonderzoek: fotos van de enkel in 2 richtingen, alleen ter uitsluiting fractuur; de Anterioposterieure opname in 20 graden endorotatie om de talusrol goed te beoordelen. Classificatie: Graad 1: distorsie zonder bandruptuur Graad 2: partile ruptuur Graad 3: volledige ruptuur Meestal is alleen het lig. Talofibulaire anterius geruptureerd, soms ook het lig. Calcaneofibulaire. Behandeling: Conservatief: eerst ontzwellen (koelen/drukverband). Soms gipsachterspalk tegen de pijn en om spitsvoet te voorkomen. Tapebandage vanaf 5-7 dagen en direct vol belasten. Tapeperiode ongeveer 2 x 2 weken. Controle na 1 week (met foto) en na 4 weken (met foto). Driekwart van de mensen geneest restloos binnen 6 weken. 2.Mediaal Ligamentair Enkelletsel Ongevalsmechanisme: indirect inwerkend geweld door een acuut geforceerde eversiebeweging Presentatie: Lokale pijn en zwelling onder mediale malleolus. Lopen is mogelijk. Gesoleerd is dit letsel uiterst zeldzaam, zoek naar fractuur! Diagnostiek:

Lichamelijk onderzoek: lokale drukpijn onder de mediale malleoulus, zwelling ter plaatse. Rontgenonderzoek: fotos van de enkel in 2 richtingen ter uitsluiting van fractuur. (denk ook aan Ottawa ankle rules!) Behandeling: Conservatief: eerst ontzwellen (koelen, drukverband). Soms gipsachterspalk om spitsvoet te voorkomen. Tapebandage na 5-7 dagen en meteen vol belasten, tapeperiode 2 x 2 weken. Controle na 1 week en na 4 weken (beide met foto). 3.Luxatie Peroneuspees Ongevallenmechanisme: indirect inwerkend geweld door geforceerd aanspannen van de peroneusspieren in een poging om acute inversie te voorkomen. Presentatie: acute pijn en zwelling over het fibula-uiteinde. Bij recidiverende luxatie treedt er bij actieve eversie hoorbare. Zichtbare en palpabele peesluxatie (subcutaan) op. Diagnostiek: Lichamelijk onderzoek: zwelling over fibulapunt, lokale drukpijn. De pees kan subcutaan palpabel zijn. Bij recidiverende luxaties: bij actieve eversie verspringt de pees onder de palperende vinger bij luxatie. Diagnose wordt zelden in de acute fase gesteld! Rntgenonderzoek: geen. Bij twijfel over peesletsels door subluxatie kan echo of MRI uitsluitsel geven Classificatie: -Subluxatie, waarbij de pees in de lengerichting kan splijten -Totale luxatie Behandeling Operatief: bij vers letsel: hechten va het peritendineum. Bij oud letsel: rotatieplastiek volgens Kelly of reconstructie van de weken delen koker.

II Specifieke voetproblemen A. De voetwortel

1. Holvoet Het merendeel van de voetvormen valt binnen de normale fysiologische grenzen, doch is er een onderscheid tussen: - pes cavus: een hol model en een hoog mediaal gewelf; - pes planus: platvoeten met een laag mediaal gewelf. Hoe meer de voetvorm afwijkt, des te beter moet gezocht worden naar een oorzaak (vooral holvoet), ook bij het ontbreken van klachten. Diagnose M.b.v. de lateral block test kan nagegaan worden in hoeverre de achtervoet nog in een neutrale stand terugkomt bij compensatie van deze diepstand van de eerste straal. Hierbij wordt de voet lateraal gecorrigeerd met een plankje. Als de voetwortel flexibel is, komt de achtervoet weer neutraal te staan. Behandeling Doel: realiseren van een normale stand, stabiliteit en het ontlasten van drukplekken. -Milde misvorming (diepstand van de 1e straal met nog flexibele achtervoet): orthopedische schoenaanpassingen -Als het schoeisel voor de patint geen acceptabele uitkomst heeft, moet een operatieve behandeling worden overwogen om de voet weer in een stabiele plantigrade stand terug te brengen.

2. Pijnlijke platvoet Een deel van de bevolking heeft een wat lager voetgewelf, meer pronatie van de voetwortel en een enigszins toegenomen valgusstand van de hiel. De functie van deze voeten is ongestoord bij supinatie en staan op tenen vindt men een normale holling van het voetgewelf met inversiebeweging van de hiel. De normale mobiliteit kan met de test van Hbscher worden gecontroleerd. Overbelasting van deze normale, maar wat mobiele voeten kan zo nodig met een steunzool worden opgevangen. Er is sprake van pathologie wanneer er een inzakking bestaat van het mediale voetgewelf (verkregen platvoet). Duidelijk verminderde of geen beweeglijkheid van de voetwortel. Vaak ook in combinatie met belastingsafhankelijke pijnklachten tarsale coalitie: stevige verbinding tussen twee tarsale botten of ze zijn met elkaar vergroeid A. Diagnose Test van Hbscher. 3. Tarsale coalitie Fibreuze, kraakbenige of benige verbinding tussen 2 of meer tarsale beenderen. In 90% van de gevallen (50% bilateraal) betreft het een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare of tussen de talus en de calcaneus. Zon verbinding veroorzaakt klachten als deze nog niet helemaal vastzit of na traumatisering. Bewegingen van de voetwortel zijn pijnlijk en beperkt. Vooral talocalcaneale coalities worden vaak gemist op een rntgenfoto, daarvoor moet men een CT-scan maken. Een calcaneonaviculaire coalitie is op van de rntgenfotos te diagnosticeren. B. Behandeling Conservatief: - Voet-enkelorthese (VEO) - Gipsimmobilisatie gedurende 4-5 weken is bij 60-70% van de patinten succesvol Operatief: - Bij patinten <15 jaar operatieve resectie van de coalitie - Bij patinten >15 jr en bij pt waarbij degeneratieve aandoeningen bestaan triple artrodese. - Bij talocalcaneale coalitie kan meestal worden volstaan met een gesoleerde subtalaire artrodese. 1. Tendinopathie/dysfunctie van de m.tibialis post (verkregen platvoet) Het is onduidelijk of een hyperpronerende voet met een laag mediaal voetgewelf bij overbelasting leidt tot het ontstaan van een dysfunctie van de m.tibialis postpees (DTPP) of dat een DTPP leidt tot verdere inzakking van het lengtegewelf. A. Symptomen Spontaan, na een trauma of na overbelasting is de voet steeds meer gaan inzakken, met valgusstand van het hielbeen. De voorvoet abduceert t.o.v. de achtervoet

(verkorting van de laterale voetkolom en het too many toes-beeld= aan n kant zijn van dorsaal gezien meer tenen zichtbaar dan gebruikelijk). Dit leidt tot pijn aan de mediale en vaak ook aan de laterale zijde van de achtervoet. Meestal is de voet nog goed in de neutrale stand terug te brengen door op de tenen te gaan staan. Bij een te pijnlijke DTPP of na een ruptuur van de pees kan de pt niet op de tenen omhoog komen positieve single heel rise-test. B.Behandeling Conservatief: tendinopathie tot rust laten komen en het mediale voetgewelf ondersteunen rust, NSAIDSs, schoenadvies, periode gipsimmobilisatie, steunzool, VEO. Operatief: - Stadium 1: tenosynovectomie pees van de m.tibialis post wordt zo nodig versterkt met de pees van de m. flexor digitorum longus - Stadium 2: ook iets aan de stand van de voet doen, bv variserende calcaneusosteotomie of verlenging van de lat voetkolom. - Stadium 3 en 4: triple artrodese met correctie van de voetstand. 2.Posttraumatische platvoet Letsel van de voet (bv. fractuur calcaneus (=meest voorkomende fractuur van de achtervoet)) verstorming normale vorm en functie artrose van 1 of meer gewrichten. Behandeling Zo lang mogelijk proberen de functie van het art. talonaviculare (belangrijkste gewricht in de voetwortel) te behouden. Artrodese, evt icm met standcorrectie. 3.Reumatode artritis (RA) Synovitis aantasting gewrichten (meestal art.subtalaris en art. talonaviculare) en mediale kapselbandapparaat. Bij de meeste reuma-pt gaat dit gepaard met inzakking van het mediane voetgewelf en een valgusstand van de achtervoet (planovalgusstand). Behandeling - Conservatief beleid= synovitis tegengaan m.b.v. medicijnen en immobilisatie van de aangedane gewrichten. rust, NSAIDSs, schoenadvies, periode gipsimmobilisatie, steunzool, VEO. Soms ontstaat een spontane ankylose waardoor de voet stabiel blijft. - Operatief beleid= bij invaliderende pijn agv secundaire artrose of collaps van de achtervoet artrodese met standcorrectie. Correctie van de achtervoet in een vroegere fase zou gunstig kunnen zijn voor de functie van de enkel en voorvoet. B. Peesontstekingen 1. Niet bij insertie gelokaliseerde achillestendinopathie(/tendinosis) Epidemiologie Meestal bij actieve sporters (hardlopers) Oorzaak Tendinosis (degeneratie) in de hypovasculaire zone van de achillespees (4 cm prox van de calcaneus). Dit komt door microscheurtjes a.g.v. mechanische overbelasting degeneratie van het collageen.

Symptomen Hierdoor ontstaat fibrose, dit is te voelen als palpabele pijnlijke fusiforme (spoelvormige) tendinosishaard. Zon proces is de oorzaak van een ruptuur. 2.Insertietendinopathie van de achillespees; Haglundseformiteit Epidemiologie Vaker bij oudere, minder geoefende mensen. Oorzaak Mechanische overbelasting Symptomen Uiteindelijk kan constant aanwezige hielpijn ontstaan. Als de ossificatierand aan de aanhechtingsplaats van de achillespees te dik wordt, kunnen drukpijn en blaren ontstaan bij het dragen van schoenen. Soms ontstaat er een bursa op deze plaats. Tussen de tuberositas van de calcaneus en de voorkant van de achillespees ligt een bursa die ervoor zorgt dat de calcaneus en de achillespees goed tov elkaar glijden. Een benige prominentie (Hagglundseformiteit) van het achterste bovenste laterale deel van de calcaneus kan zorgen voor een ontsteking van deze bursa en voor een tendinopathie. Ook hierbij kunnen schoenen voor irritatie zorgen. Diagnose Radiologisch wordt vaak een ossificatierand gezien aan de aanhechtingsplaats van de achillespees, met soms kleine verkalkingen in de pees. Behandeling Gericht op het tegengaan van druk schoenaanpassingen. Als dit niet helpt (zelden het geval) operatieve behandeling: debridement van de gecalcificeerde en degeneratieve insertie van de achillespees icm resectie van de ontstoken bursa en de hagglunddeformiteit. 3. Tendinopathie en (sub)luxatie van de peroneuspezen Oorzaak Inversiecomponent en laterale instabiliteit van de voet. Als gevolg van acuut letsel kunnen de peroneuspezen vanuit de retromalleolaire groeve over de fibula naar voren luxeren pijnlijke, knappende sensatie. Symptomen Pijn en zwelling achter en onder de laterale malleolus. Passieve inversie of actieve eversie van de voet provoceert de pijn en de pezen kunnen verzwakt zijn. Behandeling Er bestaat verschillende succesvolle operatieve behandelingen.

B.Middenvoet
De middenvoet bestaat uit de drie Ossa cuneiforme met aangrenzende gewrichten en de laterale tarsometatarsale overgang. De gewrichten van de middenvoet spelen biomechanisch een minder belangrijke rol dan de enkel, voetwortel en de metatarsofalangeale gewrichten.

Ernstige afwijkingen van de middenvoet zorgen meestal voor een inzakking van het voetgewelf. Analoog aan tarsale inzakking ziet men ook hierbij meestal Lateralisatie (abductie) van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet. De valguscomponent in de achtervoet is minder uitgesproken. Het meest kenmerkend is dit beeld in de situatie na trauma rond de lijn van Lisfranc (Lisfrancluxatiefracturen) en na neuropathische desintegratie.

1. Neuropatische desintegratie van het voetskelet: Charcotvoet

Een reeks aandoeningen kan leiden tot het ontstaan van sensibele neuropathie: - Lepra (ziekte van Hansen) - Diabetes mellitus - Tabes dorsalis (syfilis) - Syringomyelie - Spina bifida - Congenitaal afwezige pijnzin - Perifere neuropathie Lepra is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van sensibele neuropathie, maar in de westerse landen is dat diabetes mellitus. Door een combinatie van diabetische perifere neuropathie en microangiopathie kunnen ulcera ontstaan. Bij ongeveer 2% van de diabetici met neuropathie kan ook een niet-infectieuze, dikwijls progressieve destructie van het voetskelet optreden = Charcot-voet. Klinisch en radiologisch uit dit proces zich in fracturen, luxaties en verlies van stabiliteit en architectuur. Door de late herkenning heeft misvorming meestal al plaatsgevonden. Afhankelijk van de locatie in de voet bestaan verschillende patronen van desintegratie. Behandeling De behandeling is afhankelijk van de fase waarin de Charcotvoet wordt gepresenteerd. Het ziekte proces kan gestopt worden door de voet onmiddellijk mechanisch te ontlasten. Nadat het inflammatoire acute beeld tot rust is gebracht, kan de patint met een volgens strenge regels aangelegd onderbeenloopgips gemobiliseerd worden. Het kan 4-8 maanden duren voordat het skelet weer geconsolideerd is. Hierna moet de voet permanent beschermd worden met een artrodese koker en/of orthopedisch maatschoeisel.

C.De voorvoet
1.Hallux valgus Hallux valgus = grote teen staat naar lateraal. Door verbreding van de voorvoet is de belangrijkste klacht pijn en zwelling mediaal van het kopje van metatarsale I. De scheefstand van de hallux is onderdeel van een reeks afwijkingen in de voorvoet (= hallux valgus complex): - Pronatie voetwortel - Inzakkend mediaal voetgewelf - Elevatie van metatarsale I - Verbreding van de voorvoet (varus en pronatie metatarsale I) - Hallux valgus - Overbelasting/metatarsalgie onder metatarsale II soms ook III - Synovitis en klauwen van met name de tweede teen - Overbelasting metatarsale II met hypertrofie, soms stressfractuur - Secundaire artrose en hypermobiliteit in het tarsometatarsale II gewricht

Het gebruik van verkeerd schoeisel (met gebrek aan ruimte voor de voorvoet, en eventueel hakverhoging) speelt zonder meer een rol. Lang niet alle personen die verkeerd schoeisel dragen krijgen ook daadwerkelijk een hallux valgus, en de afwijking wordt ook gezien bij mensen die nooit op schoenen hebben gelopen. Er bestaat een relatie tussen (hyper)pronatie van de voet en het ontstaan van de hallux valgus. Inzakking van het mediale voetgewelf is geassocieerd met het omhoog komen van metatarsale I. Als deze beweging optreedt in het tarsometatarsale I gewricht, gaat dit gepaard met een draaiende beweging om de lengte as van metatarsale I en tegelijkertijd neemt de intermetatarsale hoek af(IM-hoek) tussen metatarsale I en II toe. (zie figuur) De voet wordt hierdoor breder en metatarsale I neemt een varus positie in. De belangrijkste klacht en eerste klacht bij een hallux valgus is pijn t.h.v. mediale zijde van het kopje van metatarsale I. Door de stand verandering promineert het kopje van metatarsale I naar mediaal. Toegenomen druk en wrijving in de schoen veroorzaken inflammatie met roodheid van de huid en wekedelen zwelling, een zogenaamde bunion. Behandeling: Conservatief beleid: van uitleg en schoenadviezen tot het voorschrijven van nachtspalken, orthesen, ringpolstering van de mediale knokkel en steunzolen uitsluitend symptomatisch! Operatieve ingrepen = caput van metatarsale I weer precies boven de sesambeentjes komt te staan en de krachtlijn weer wordt hersteld. Subluxatie van het metatarsofalangeale 1 gewricht (MTP1 gewricht) moet gecorrigeerd worden met weke delen plastiek. 1.Hallux rigidus Een hallux rigidus (limitus) is een pijnlijk verlies van de bewegelijkheid van het MTP gewricht veroorzaakt door artrose.Trauma (recidiverende sportletsels), osteochondritis dissecans van het caput van metatarsale I, recidiverende jichtaanvallen, hypermobiliteit, hoogstand van of een te lang metatarsale I kunnen een hallux rigidus veroorzaken. Bij klinisch onderzoek is het gewricht opgezet en kunnen vooral dorsale osteofytranden worden gepalpeerd. Het is mogelijk dat bij dorsiflexie alleen de blokkade door deze randen de belangrijkste oorzaak is van de pijn. Dan spreekt men van dorsale impingmentpijn. Het alternatief is dat de pijn het gevolg is van artrose van het gewricht: diepe gewrichtspijn. Bij het lopen ontstaat de neiging om de voet over de buitenzijde af te wikkelen om deze pijnlijke beweging in de grote teen te voorkomen.

Behandeling: Schoeisel met voldoende ruimte voor het gewricht, verstijving van de zool en een afwikkeling. Het gebruik van antiflogistica kan ook zinvol zijn. De operatieve mogelijkheden zijn afhankelijk van de ernst van de artrose en het type pijn: Bij impingementpijn wordt een cheilectomie uitgevoerd. Dit is het verwijderen van de osteofyten aan de dorsale kant van het bot, waardoor de bewegelijkheid terug komt. Bij artrose zal men een keuze moeten maken tussen resectieartroplastiek of een artrodese van het gewricht. Bij jonge actieve personen die een stabiele eerste straal nodig hebben zal atrodese een eerste keuze zijn. Na een resectieartroplastiek bestaat de kans op scheefstand van de verkorte hallux, en verminderd dragend vermogen van de eerste straal. Dit is minder ideaal voor jonge mensen die hun voet veel moeten belasten. 3.Metatarsalgie Alle pijnklachten (t.g.v. belasting) in de voorvoet = metatarsalgie. Het is echter belangrijk pijnklachten a.g.v. overbelasting plantair onder de kopjes van de metatarsalia-echte metatarsalgie- te onderscheiden van andere aandoeningen van de voorvoet. Met zorgvuldig klinisch en radiologisch onderzoek is een oorzaak te vinden. Vaak is er sprake van een transfer laesie: door een verminderde belastbaarheid worden de naastliggende kopjes teveel belast. Over het algemeen is de eerste straal niet goed dragend, vaak met een hallux valgus, waardoor er meer druk komt op de tweede straal. Behandeling: In de meeste gevallen conservatief beleid, schoenadviezen, steunzolen en orthopedische schoenen de voorkeur. Vooral een afwikkeling onder de schoen is effectief. Elke eeltverdikking werkt op haar beurt weer drukverhogend. Het steeds verwijderen van overmatig eelt voorkomt een vicieuze negatieve cirkel en verlicht pijnklachten.

4.Artritis van de MTP gewrichten Pijn precies op het MTP gewricht en die ontstaat bij bewegen van het gewricht past bij synovitis/artritis. De synovitis gaat gepaard met dorsale subluxatie en klauwteenvorming. Hoewel lopen de pijn verergert, kan de pijn in rust aanhouden. Jicht komt meestal voor in het MTP I gewricht. Een gesoleerde synovitis van het MTP-2 gewricht komt voor als onderdeel van het hallux-valgus complex, als gevolg van avasculaire necrose (ziekte van Freiberg) en bij een relatief te lang metatarsale II. Reumatode artritis en seronegatieve artritiden veroorzaken een diffuus ontstekingsbeeld in de MTP gewrichten. Behandeling: Voor de behandeling moet men onderscheid maken tussen actieve artritisbeeld en het uiteindelijke metatarsalgiebeeld. Conservatief beleid = gebruik van steunzolen, semi- en orthopedisch maatschoeisel. Dit maatschoeisel moet aan een flink aantal criteria voldoen: - Laag gewicht - Schoen moet er ook nog modieus uitzien - Zacht, ruim, naadloos bovenwerk - Supplement met polstering, ontlastend t.h.v. drukpunten - Hielheffing minder dan 2 cm

Contracte gedeformeerde misvorming accepteren Progressie van standafwijking voorkomen Instabiele gewrichten stabiliseren Functie van gefixeerde of pijnlijke gewrichten compenseren (afwikkeling voet bevorderen) - Rekening houden met stand en functieafwijkingen van knie en heup - Ontlasten van noduli, clavi, bursae en prominerende botdelen - patint moet schoenen zelf aan en uit kunnen doen Operatieve ingrepen = hallux valgus met een artrodese corrigeren. De metatarsalgie kan met succes worden behandeld door de kopje van de metatarsalia te verwijderen en de weke delen op hun plaats terug te brengen. Patinten blijven over het algemeen wel afhankelijk van orthopedisch schoeisel. 5.Hamertenen en klauwtenen = het PIP gewricht in flexie en het DIP gewricht in extensie. Het MTP gewricht staat daarbij in enige extensie, maar is nog soepel. Veel vaker hebben we te maken met klauwtenen. Dan is er sprake van hyperextensie van het MTP gewricht, en flexie in de DIP en PIP gewrichten. Behandeling: Conservatieve behandeling is het verzorgen van een steunzool die de kopjes ontlast. Daarnaast dient er voldoende ruimte in de schoen voor de tenen te zijn. De operatieve behandeling kan bij een nog flexibele/corrigeerbare teen gericht zijn op het herstel van de spierbalans met behulp van peesplastieken of het doorsnijden van peesjes die klauwstand veroorzaken. Een niet corrigeerbaar klauwstand door ankylose van een interfalangeaal gewricht kan alleen worden gecorrigeerd door resectieartroplastiek of artrodese. Ook hierbij moet zo nodig de spierdisbalans worden behandeld. 6.Neuralgie van Morton Beklemming of tractie van de interdigitale plantaire zenuw, waar deze onder het ligamentum transversum tussen de kopjes van de metatarsalia loopt, kan leiden tot een Mortonneuroom. Dit doet zich voor in de laatste fase van het lopen wanneer over de voorvoet wordt afgewikkeld en de MTP gewrichten worden gedorsiflecteerd. Patinten ervaren pijn, varirend van hevig stekend tot zeurend en trekken het schoeisel, dat door compressie de pijn verergert, uit. De pijn is gelokaliseerd tussen de kopjes van de metatarsalia van de derde en vierde straal, of tweede en derde straal, en bij de helft van de patinten straalt de pijn bij druk op de tussenruimte uit naar de tenen. Bij ongeveer eenderde van de patinten is de tastzin van de aangedane tenen veranderd. Behandeling: Conservatief: steunzolen, schoenadvies (voldoende ruimte voor de tenen en verminderde druk) en zo nodig lokale injecties met een corticosteroid en een anestheticum is over het algemeen afdoende. Chirurgische excisie van de zenuw is zelden gendiceerd. In ongeveer 80% van de gevallen is het resultaat van deze ingreep, als deze wordt toegepast, goed.

Bronnen Orthopedie Verhaar Prometheus anatomische atlas E-medicine