DIPLOMSKI RAD

Novine u leenju dijabetesa tip 1

u deijem uzrastu
Student:
Milenovi Darko

Mentor:
Prof. dr aranac Ljiljana
Ni, 2012.

Dijabetes melitus
Genetski, imunoloki i metaboliki poremeaj, koji
se karakterie hroninom hipeglikemijom sa
poremeajem metabolizma ugljenih hidrata, masti i
proteina, to je rezultat defekta insulinske sekrecije,
insulinskog delovanja i kombinacije oba
Jedno od najeih hroninih nezaraznih oboljenja
Procenjuje se da danas od dijabetesa u svetu boluje
oko 250 miliona ljudi, ako se ovakav trend nastavi,
predvia se da e ga do 2035. godine imati 360
miliona ljudi
U Srbiji najmanje 500.000 osoba

Dijabetes melitus u deijem uzrastu

Dijabetes melitus tip 1

Osnovna karakteristika jeste njegova zavisnost o

insulinu, tj. nunost insulinske terapije

Apsolutni nedostatak insulina, kao posledica

autoimmune destrukcije -elija pankreasa

Dijabetes melitus u deijem uzrastu

Dijabetes melitus tip 2, insulin nezavisni oblik, redak
kod dece (2%). Karakterie se smanjenim dejstvom
insulina (insulinskom rezistencijom) i posledinim
poremeajem u kompenzatornoj sekreciji insulina
Ostali tipovi dijabetesa:
- hibridni dijabetes (meovita forma),
- LADA (latentni autoimunski dijabetes odraslih),
- LADY (latentni autoimunski dijabetes mladih),
- fulminantni tip;

Dijabetes melitus tip 1

Kao i druge organ specifine autoimunske bolesti,

rezultat je kompleksnog sadejstva genetskih faktora,
spoljanjih i unutranjih inilaca

Dijabetes melitus tip 1

Klinika slika

Dijabetes melitus tip 1

Dijagnoza

Osnovne laboratorijske analize su: odreivanje glikoze,

ketona, glikozilisanog hemoglobina (HbA1c) i
lipoproteina u krvi, kao i glikoze, ketona, proteina i
mikroalbumina u mokrai

Glikoza u krvi (glikemija)

Vrednosti glikemije nate (mmol/l)
< 6,1

Normalna glikemija

6,1 7,0

Poviena glikemija

> 7,0

Dijabetes

Vrednost glikemije bez obzira na obroke (mmol/l)

> 11,1

Dijabetes

Dijabetes melitus tip 1

Dijagnoza
Oralni glikozo tolerans test (OGTT)

Ispitaniku se uzme glikemija ujutru nate i daje 1,75g

glikoze/kg telesne mase do najvie 75g, rastvorenih u
300ml vode, koje pacijent treba da popije u toku 5 minuta

Glikemija se odreuje ponovo nakon 120 minuta

Vrednosti glikemije u toku OGTT-a (mmol/l)
< 7,8

Normalna tolerancija glikoze

7,8 11,1

Smanjena tolerancija glikoze

> 11,1

Dijabetes

Dijabetes melitus tip 1

Dijagnoza
Za potvrdu dijagnoze pored hiperglikemije potrebni
su i nalazi glikozurije (> 55 mmol/l) i ketonurije
Svaki novootkriveni bolesnik sa dijabetesom uzrasta
0-19 godina treba da se hospitalizuje u pedijatrijskoj
ustanovi radi:
potvrde dijagnoze,
neodlonog poetka terapije u cilju spreavanja
pogoranja zdravstvenog stanja i postizanja klinike
i laboratorijske stabilizacije i
edukacije bolesnika i roditelja o principima terapije
insulin zavisnog dijabetesa;

Terapija dijabetes melitusa tip 1

Podrazumeva pet glavnih pristupa: insulinska
terapija, ishrana, fizika aktivnost, edukacija i
samokontrola
Dugoroni ciljevi obuhvataju:trajno odsustvo
simptoma, prevenciju ketoacidoze i hipoglikemije,
normalan rast i polno sazrevanje, normalan
emocionalni razvoj, dobar kvalitet ivota usklaen
sa ogranienjima koja uslovljava priroda i nain
leenja bolesti
U pristupu terapiji DMT1 neophodno je definisati
individualne ciljne vrednosti glikemije i HbA1c (6,2
7,5%)

Nemedikamentozna terapija

Ishrana

Fizika aktivnost

Terapija insulinom

Sekretuju ga -elije Langerhansovih ostrvaca

pankreasa
Glavni stimulus za pojaanu sekreciju poviena
glikemija
Prvi put dat oveku 1922.
Do danas preko 5 miliona ljudi na terapiji insulinom
Potrebno je za svakog pacijenta odrediti optimalni vid
insulinske terapije, potrebnu dnevnu dozu insulina i
raspodelu pojedinanih doza, izvriti izbor
odgovarajuih preparata i sprovesti edukaciju
Savremena insulinska terapija se zasniva na primeni
humanih insulina i insulinskih analoga

Standardni humani insulini

Dobijaju se uz pomo rekombinantne DNK tehnologije

Vrste insulina

Poetak dejstva

Maksimum dejstva Ukupno delovanje

Insulini kratkog
dejstva

15 30 min

13h

57h

12h

8 12 h

18 24 h

45h

8 18 h

25 36 h

Kristalni insulin

Insulini srednje
dugog dejstva
Izofan insulin
Lente insulin

Insulini dugog
dejstva
Protamin cink insulin
Ultralente insulin
Ultratard insulin

Nova generacija insulina analozi

humanih insulina
Monomerni insulini, ija je kinetika delovanja
optimalnija od odgovarajuih preparata humanih
insulina
Postoje 3 grupe insulinskih analoga:
analozi kratkog dejstva,
analozi dugog dejstva,
bifazni insulinski analozi;

Nova generacija insulina analozi

humanih insulina
Analozi insulina kratkog dejstva
Dizajnirani da budu ubrizgani neposredno pre
obroka, znatno su prihvatljiviji za decu, kojima je
esto teko organizovati humani insulin trideset
minuta pre obroka
Prednosti :

redukcija postprandijalnih hiperglikemija,

redukcija hipoglikemija uvee i nou,
liberalizacija reima ishrane (nije neophodna uina
izmeu glavnih obroka),
maksimalna individualizacija terapije i poboljanje
kvaliteta ivota

Nova generacija insulina analozi

humanih insulina
Analozi insulina dugog dejstva
Omoguavaju ravnomernu apsorpciju i
koncentraciju insulina u krvi, bez nepotrebnih
pikova, i pokrivaju potrebe organizma za insulinom
nou i izmeu obroka
Insulin detemir (Levemir) vezuje se za albumine
potkonog tkiva, to odlae resorpciju i za albumine
plazme, to produava bioloki poluivot
Insulin glargin (Lantus) se taloi u subkutanom tkivu,
to omoguava usporeniju i ravnomerniju apsorpciju
u krv

Nova generacija insulina analozi

humanih insulina
Analozi insulina dugog dejstva

Prednosti:

dobra glikemijska kontrola sa manimalnim

varijacijama iz dana u dan,
redukcija nonih hipoglikemija,
liberalizacija reima ishrane;

Bifazni analozi predstavljaju fiksne kombinacije

analoga insulina kratkog i srednje dugog dejstva
(Lispro)

Prednost im je to se mogu dati pre, u toku ili

neposredno nakon obroka, to prua mogunost
korekcije doza ako dete ne pojede obrok u celosti

Reimi insulinske terapije

Ciljevi:

da imitira dnevni ritam sekrecije i delovanja insulina,

zamena velikih doza insulina manjim a eim,
prolongiranje ispoljavanja dijabetesnih komplikacija;

Izbor reima insulinske terapije uslovljava niz

inilaca: uzrast, trajanje dijabetesa, navike u ishrani,
raspored kolskih (radnih) obaveza, uestalost i
raspored fizike aktivnosti, intelektualne sposobnosti,
motivacija i edukacija pacijenta;

Dva osnovna reima insulinske terapije:

konvencionalna insulinska terapija i
intenzivirana insulinska terapija.

Konvencionalna insulinska terapija

Primenjuje se kod novootkrivenih insulin-zavisnih
pacijenata, sa smanjenom motivacijom i
intelektualnim sposobnostima za samokontrolu i
leenje viekratnim davanjem insulina
Ukupna dnevna doza se deli u dve injekcije: jutarnju
(2/3) i veernju (1/3). Kombinuju se insulin sa
kratkim (1/3) i srednje dugim dejstvom (2/3)
Nedostaci: jutarnja doza hiperinsulinemija
hipoglikemija veernja hiperglikemija,
veernja doza hipoglikemija jutarnja
hiperglikemija

Intenzivirana insulinska terapija

Cilj imitiranje fizioloke insulinske sekrecije

Bazalno bolusni princip insulinske supstitucije
Bazalni insulin regulie i inhibira sekreciju glikoze
iz jetre
Bolusni insulin - regulie povien nivo glikoze koja
nakon obroka dospeva u krv
Intenzivirana insulinska terapija moe se sprovoditi:

intenziviranom konvencionalnom insulinskom

terapijom, koja podrazumeva multiple dnevne injekcije
insulina (4 ili vie), koje se najee primenjuju u vidu tzv.
bazalno-bolusnog reima pomou pen aparata, ili
kontinuiranom subkutanom infuzijom insulina, pomou
spoljne insulinske pumpe.

Bazalno bolusni princip insulinske terapije

Intenzivirana konvencionalna insulinska

terapija

Omoguava postizanje bazalne insulinemije aplikacijom

intermedijarno delujueg insulina uvee pre spavanja,
dok se injekcije brzodelujueg insulina, u vidu bolusa,
daju pola sata pre obroka (3 4 puta dnevno)
Viekratna aplikacija insulina postie se pen injektorima

Osnovni vid terapije koji se uvodi kod svakog

pacijenta sa tip 1 dijabetesom!!!

Kontinuirana infuzija insulina

Vid intenzivirane insulinske terapije, izvodi se

ubrizgavanjem insulina u potkono tkivo pomou
insulinske pumpe, specijalno programirane za
svakog pacijenta ponaosob, koja omoguava 24asovno automatsko ubrizgavanje odreene koliine
insulina u tkivo
Primenjuje se insulinski analog kratkog dejstva ili
humani kristalni insulin
Postie se najpreciznije imitiranje fizioloke sekrecije
insulina pa i najbolja regulacija glikemije!!!
Zbog potrebe posebnih uslova (edukacija, stalni
nadzor, finansijski aspekti), ovaj vid leenja treba
primeniti u sluaju neuspeha IKIT

Insulinska pumpa

Prednosti: bolus doza data pre svakog obroka i uine,

varijabilni bazalni nivo infuzije izmeu obroka i u toku
noi, jedan ubod na 2 3 dana, vea komformnost
ivljenja;
Komplikacije: pojava lokalnog crvenila i infekcija na
mestu gde je plasirana igla, ee hipoglikemije i
ketoacidoze

Transplantacija pankreasa
Sobzirom da je DMT1 prouzrokovan trajnim
oteenjem i destrukcijom insulin sekretujuih elija pankreasa, savremeni vidovi terapije
fokusirani su na nadoknadi izgubljene populacije
ovih elija
Zlatni standard u terapiji DMT1 baziranoj na
elijama jeste transplantacija pankreasa, celog
organa ili njegovog segmenta
Cilj ove terapijske procedure jeste obezbeivanje
normoglikemije i poboljavanje kvaliteta ivota
pacijenata, oslobaanje od svakodnevnih injekcija
insulina i uestalih provera nivoa glikoze u krvi

Transplantacija pankreasa

Indikacije:

Kontraindikacije:

kod pacijenata koji ne reaguju na insulinsku terapiju,

imaju este akutne komplikacije (hipoglikemija,
ketoacidoza)
pokazuju visok rizik za razvoj hroninih dijabetesnih
komplikacija (retinopatija, nefropatija, neuropatija);
kliniki izraeno kardiovaskularno oboljenje

Komplikacije:

Hiruki zahtevna operacija (mortalitet 3%),

Sistemske infekcije,
Srana bolest,
Doivotna imunosupresija;

Transplantacija ostrvaca endokrinog

pankreasa
Manje zahtevna
terapijska metoda
sa blaom
imunosupresivnom
terapijom
Eksperimentalna
procedura

Jo uvek nije dala

rezultate koje prua
transplantacija
celog pankreasa

Novine u nadoknadi mase -elija

stem elijama
Stem (matine) elije jesu nediferentovane elije,
koje poseduju jedinstvenu sposobnost neograniene
deobe i produkuju nediferentovane erke elije ili
specijalizovane, diferentovane elijske tipove ako im
se daju odgovarajui signali
Embrionalne stem elije - nediferentovane
pluripotentne elije unutranje elijske mase
blastociste, koje pokazuju sposobnost diferencijacije
u sva tri klicina lista
Tkivne stem elije - multipotentne elije, koje se
mogu diferencirati u meusobno blisko povezane
elije

Novine u nadoknadi mase -elija

stem elijama

Za sada jo uvek nema odobrenog tretmana koji

ukljuuje embrionalne stem elije, dok su tkivne stem
elije ve u upotrebi, npr. transplantacija kostne sri
u terapiji leukemija
Brojna istraivanja fokusirana su na unapreenju
terapije DMT1 upotrebom tkivnih stem elija
poreklom iz pankreasa, jetre i kostne sri, kao i na
istraivanju potencijalne primene embrionalnih i
indukovanih pluripotentnih stem elija
Ovaj vid terapije nudi brojne teorijske prednosti u
poreenju sa ostalim metodama leenja, ali su
istraivanja jo uvek na eksperimentalnom nivou

Produkcija
insulina in
vivo
(mievi)

Izvor elija

Prednosti

Nedostaci

Autologni
transplant

Produkcija
insulina in
vitro

Stem elije
pankreasa

Teoretski-ve
parcijalno
diferencirane u
pravcu -elija

Oteano
izolovanje
elija

Stem elije
jetre

Jetra idealni
izvor
autolognog
transplantata
Endodermalna

Nedovoljna
masa elija
dobijenih in
vitro
Diferencijacija
samo do
prekursora elija

Indukovane
pluripotentne
stem elije

Potencijalno
neogranien
izvor
Zaobilaenje
etikih dilema

Upotreba retro
virusa za
transdukciju
gena

Produkcija
insulina in
vivo
(mievi)

Izvor elija

Prednosti

Nedostaci

Autologni
transplant

Produkcija
insulina in
vitro

Spermatogonije

Potencijalno
neogranieni
izvori
Nepotrebnost
egzogenih gena
za diferencijaciju
u -elije

Nepostojanje
dugoronih
studija
Ogranienost
na muki pol

Stem elije
kostne sri

Ve utvren
protokol
In vivo porast
insulina ak i bez
diferencijacije u
-elije
Imunoprotektivni
uinak

Problem u
ponavljanju
rezultata rane
diferencijacije

Embrionalne
stem elije

Potencijalno
neogranieni
izvori

Razvoj
teratoma
Etika
kontraverza

Novine u imunomodulatornoj i
imunosupresivnoj terapiji dijabetesa
Klinikim studijama se ispituju lekovi koji imaju za
cilj da zaustave autoimuni proces i sauvaju, te
eventualno obnove masu -elija. Efekti su bazirani
na imunomodulaciji, odnosno imunosupresiji, ijim
se mehanizmima menja, odnosno zaustavlja
odgovor imunog sistema na -elije
U tu svrhu se koriste sledei agensi:

DiaPep 277 (HSP) -p277, epitop proteina stresa

(heat-shock protein),
Dyamid (rh GAD65), rekombinantna dekarboksilaza
glutaminske aminokiseline,
Anti CD3 antitela (Ala-Ala), monoklonska antitela
usmerena na T-Limfocite,
Anakinra (IL1 Rab), antitelo na IL1 receptor,
Antiinflamatorna terapija;

Prevencija dijabetesa

Primarni nivo : dom zdravlja predkolski i kolski

dispanzer

Dijagnostika dijabetesa anamneza, kliniki pregled,

glikoza u krvi, glikoza i aceton u urinu,
Prijava novootkrivenog bolesnika,
Obezbeivanje potpune zdravstvene zatite dece i
omladine obolele od dijabetesa (vakcinacije,
stomatoloka zatita, sistematski pregled),
Praenje parametara dobre kontrole dijabetesa
( telesna masa i visina, krvni pritisak, klinicki pregled),
Poetno leenje hitnih stanja (ketoacidoza,
hipoglikemija) i transport do klinike.

Prevencija dijabetesa

Sekundarni nivo : odsek za decu i omladinu

Hospitalizacija i potvrda dijagnoze dijabetesa

anamneza i kliniki pregled, glikoza u krvi, OGTT,
glikoza i aceton u urinu, elekrtoliti i acidobazno stanje,
Edukacija roditelja i dece o postupcima u kontroli i
vodjenju bolesti,
Primena optimalne insulinske terapije,
Poliklinika kontrola i praenje (HbA1c, pregled onog
dna, praenje rasta i razvoja, merenje
mikroalbuminurije, davanje saveta u pogledu ishrane),
Leenje akutnih komplikacija dijabetesa
ketoacidoze i hipoglikemije,
Voenje medicinske evidencije i podataka
zdravstvene statistike,
Angaovanje u reavanju socijalnih i psiholokih
problema dece i porodica sa dijabetesom.

Prevencija dijabetesa

Tercijarni nivo : endokrinoloko-dijabetoloko

odeljenje

Dijagnostika dijabetesa - glikoza u krvi, OGTT, glikoza i

aceton u urinu, HbA1c, bazalni C peptid, odredjivanje
piruvata i laktata, specifina imunoloska ispitivanja,
Leenje komplikovanih oblika dijabetesa udruen sa
oboljenjima drugih organa,
Leenje sloenih akutnih komplikacija dijabetesa (teka
ketoacidoza i hipoglikemija),
Ispitivanje i leenje posledica loe regulisanog dijabetesa
na mentalni, polni i emocionalni razvoj obolele dece,
Ispitivanje i leenje hroninih komplikacija dijabetesa :
- retinopatije (pregled onog dna, angiografija retine),
- nefropatije (ultra-zvuk, mikroalbuminurija, biopsija),
- polineuropatije (pregled brzine nervnog sprovodjenjaEMNG),
- angiopatije (dopler krvnih sudova i kapilaroskopija).

Zakljuak

Zbog porasta broja novoobolelih velika panja posveena je

usavravanju novih metoda leenja DMT1.
Terapija insulinom zauzima primarno mesto, pre svega
intenzivirana konvencionalna insulinska terapija pen
injektorima i kontinuirana subkutana insulinska infuzija
insulinskom pumpom
Transplantacija pankreasa, kao i transplantacija ostrvaca
endokrinog pankreasa, se uvode pod definisanim uslovima u
kliniku praksu
Najnovija istraivanja fokusirana su na unapreenju terapije
DMT1 upotrebom tkivnih stem elija poreklom iz pankreasa,
jetre i kostne sri, kao i na istraivanju potencijalne primene
embrionalnih stem elija
Velike nade polau se u terapiju stem elijama, od kojih se
oekuje da svojim efektima potisnu insulinsku terapiju, pa ak
dovedu i do potpunog izleenja dijabetesa

HVALA NA PANJI!!!