止痛藥

Pain intensity scales

WHO疼痛處理三階段
Ladder 1: Acetaminophen and NSAID
 Ladder 2: weak opioids
• Codeine
• Tramadol
• Ultracet
Weak Opiods
 Serotonin Syndrome
• 神經系統有過多的serotonin，可能致命
• 症狀：精神狀態的改變、自律神經失調、
身經肌肉組織過度活化
• 機轉：增加製造分泌、減少再吸收或代謝、
直接作用在 serotonin receptor
• SSRI + cytochrome P450 2D6/3A4(CYP3A4)
症狀
可能引起的藥物
 診斷
• Hunter’s decision rules
• Sternbach’s criteria
Ladder 3: Strong Opioid
 分類
• Acetaminophen
• NSAID
• Opiod
 Acetaminophen
• 常見商品名: Tinten
• 一顆500mg, 人體每天最高不可超過
4000mg 肝毒性 acute hepatic failure(尤
其是長期酗酒和營養不良的人)
• 解毒劑: Acetylcysteine Acetylcysteine的功能
• 化痰
• 做contrast CT前服用保護腎功能
• 當作acetaminophen的解毒劑
 懷疑acetaminophen中毒的140法則
• 真正中毒劑量：140mg/kg
• Or 食入後4小時，血液濃度>140ug/kg
• 第一劑acetylcysteine的給法為140mg/kg，然
後每4小時再服用70mg/kg，共用17劑
 NSAID
• 大致上有三種
– Ketorolac
– Diclofenac
– Mefenamic
• 服用過多都可能產生
• 腎毒性 acute renal failure(NSAID 使入球小動脈收縮，
因此產生pre-renal renal failure, BUN/Cr>20)
• Gastric/duodenum ulcer
• 所有的NSAID都是作用在周邊神經，不會有Opioid
藥物常有的噁心嘔吐的副作用！
 Diclofenac
• Cataflam: 外科常用的術後止痛藥，口服且
onset time算快，作用時間短
• Eunac: 跟Cataflam比作用時間較長，也是口
服藥
• Voren: 有PO, IV, Supp(塞劑), 退燒藥快往往會
選擇Supp的方法給藥，效果不錯！
 Ketorolac
• 目前最常用的就是keto針劑，幾乎也是
NSAID裡最常用的藥(文獻指出比同類NSAID
止痛效果更好)
• IV form: onset time大約是5分鐘，PO大約30
分鐘；Duration大約6小時，一天最好不要
超過120mg/day
• 劑量: 30mg/Amp, 10mg/tab 所以Keto為什
麼都是Q6H PRN的原因
 Mefenamic
• 常見的：Ponstal，大部分都出現在婦產科
病房裡(對於經痛Dysmenorrhea病患的效果
很好)
• 對其他疼痛也是有的，只是效果沒有上述
其他這麼強
 Morphine
• 由codeine開始
向右轉，強度
越來越高
 Codeine
• 和Opioid receptor的親和力相當低
• 傳統當作NSAID後第一線的口服止痛藥物
• 其止痛效果一般是認為在肝臟大代謝成
Morphine所產生的(大約只有10%的codeine
可以去甲基化形成Morrphine)
• 小劑量(10～20mg/4hr)：止咳，作用時間4
～8hr
• 劑量升高(20～60mg/hr)：止痛，作用時間4
～8hr(記4小時)
 Meperidine
• 即Demoral，合成短效的morphine
• 外科偏愛：主要因為短效(大約30分鐘作用)，
duration也短(大約2~3小時)
• 大劑量有副作用：肝代謝產物為nor-
meperidine，此結構無法被Naloxone給代謝
掉，嚴重會導致腎衰竭或是CNS症狀(seizure,
tremor)
• 麻醉後病人失溫導致的tremor也可用
 Tramadol
• 也屬弱效Opioid
• IV form, PO 效果差不多
• 血腫科病人常用
 Morphine
• 原汁原味opioid類藥物
• Onset time: 1 小時；Duration: 4小時 所以會
Q4H PRN給～
• 副作用：
– 便祕可能伴隨噁心嘔吐
– 呼吸抑制：要去注意vital signs 和 consciousness。
只要意識清醒，Q2H打也是可以的
– 低血壓：morphine造成的低血壓不能用升壓劑來急
救。因為opioid類的藥物是去抑制中樞神經，所以
升壓藥沒甚麼作用，要給fluid！
 Fentanyl
• Opioid類最強，morphine類合成，它只有貼
片，吸收效果很好，可以直接transdermal進
去IV裡
• 強度約morphine的80倍
• Fentanyl可用在對morphine類不適應的病患
身上。但如果病人是對morphine類的藥物
也沒有效的話，那就不建議改用fentanyl類
的貼片，因為兩者作用機制極接近，無法
取代，只能疊加
CASE
 Opioid Rotation
• Opioid rotation (or switching) is a change in
opioid drug or route of administration with the
goal of improving outcomes.
 Guideline for Opioid Rotation
• Step 1 : calculate an automatic safety factor
– a reduction of 25-50% of the calculated equianalgesic
dose
– Higher reduction dose(～50%): 目前已使用高劑量opioids、
old age、renal disease、non-Caucasin
– Smaller reduction(～25%): 目前使用低劑量、改變途徑
不改變藥物的情況之下
• Step 2: calculate an additional dose adjustment based
on assessed patient characteristics
– 再次評估換藥後病人疼痛感
– 或是其他可能影響藥物作用的medical/psychogenic
factors
– 可做15～30%的增減
 Exceptions for Step 1
• When switching to methadone: automatic
reduction in the calculated dose should be
substantially greater, usually 75-90%(因為它
的potency比預期高)
• Oral or parenteral opioids 換成 transdermal
fentanyl時不用扣掉automatic reduction
Step 1
Step 2
 資料來源
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P
MC4065110/