DƯỢC ĐỘNG HỌC

LÂM SÀNG Ở ĐỐI TƯỢNG

ĐẶC BIỆT

PGS.TS. Nguyễn Trọng Thông

Bộ môn Dược lý
Đại học Y Hà Nội 1
 1.Thay đổi dược động học ở người suy giảm
chức năng gan
1.1.Chức năng gan:
- Chuyển hóa chất protein, glucid, lipid
- Chuyển hóa bilirubin, bài tiết acid mật, muối
mật
- Chuyển hóa các chất ngoại sinh trong đó có
thuốc
- Khử độc, đông máu

2
 Thay đổi dược động học ở người suy giảm
chức năng gan

1.2. Thay đổi sự hấp thu Ví dụ

Giảm hấp thu ở đường tiêu Vitamin A, D, E, K
hóa thuốc tan mạnh trong
lipid

Tăng F, thuốc chuyển hóa Propranolol, nitroglycerin,

lần đầu qua gan mạnh( first morphin, nifedipin,
pass metabolism) labetalol, verapamil

3
1. Thay đổi dược động học ở người suy giảm
chức năng gan
1.3.Thay đổi sự phân phối Hậu quả
thuốc
Giảm protein máu( albumin) ↑Vd thuốc acid, có tỷ lệ
gắn cao trên 90%.
Do ứ trệ dịch ngoại bào ↑Vd các thuốc tan mạnh
trong nước.
Thay đổi sự chuyển hóa
Giảm số lượng, hoạt tính ↓Tác dụng những tiền
enzym thuốc( prodrugs)
-↑ Tác dụng thuốc
chuyển hóa mạnh 4
 1.3. Thay đổi dược động học của thuốc ở
người suy giảm chức năng gan

1.4. Thay đổi sự thanh thải thuốc qua gan

- Giảm tổng hợp protein
- Giảm chuyển hóa
- Giảm lưu lượng máu qua gan
- Giảm tạo acid mật, muối mật
- Giảm lưu lượng mật

5
1. Thay đổi dược động học ở người suy giảm
chức năng gan
1.5. Sử dụng thuốc ở người suy gan:
Nguyên tắc:
- Chọn thuốc ít chuyển hóa pha I ở gan, ít thải
trừ qua mật, chọn thuốc thải chủ yếu qua thận.
- Chọn thuốc ít gắn vào protein, đặc biệt là gắn
vào albumin.
- Tránh chọn thuốc chuyển hóa lần đầu qua gan
mạnh.
6
2. Thay đổi dược động học ở người
suy giảm chức năng thận
• 2.1. Chức năng thận:
- Bài tiết các chất nội sinh, ngoại sinh
- Chuyển hóa các chất
- Nội tiết- sản sinh hồng cầu: erythropoietin
- Điều hòa thăng bằng nội môi( nước, điện giải,
thăng bằng kiềm toan)

7
 2. Thay đổi dược động học ở người suy giảm chức
năng thận

2.2.Thay đổi sự hấp thu Hậu quả

 Ứ trệ tuần hoàn ↓ Tiêm bắp, dưới da
↑AUC qua đường uống
2.3. Thay đổi sự phân bố
Giảm protein ↑ Nồng độ thuốc tự do
Tăng chất nội sinh: ure, ↑ Vd
creatinin, acid béo
2.4.Thay đổi chuyển hóa
Giảm số lượng hoạt tính ↓ Chuyển hóa vitamin D
enzym 8
 2. Thay đổi dược động học ở người suy giảm
chức năng thận
2.5.Thay đổi sự thải Hậu quả
trừ thuốc
Giảm sức lọc cầu - Giảm thanh thải( Cl) → t/2 dài với các
thận thuốc thải chủ yếu qua thận
Giảm bài tiết
0,693* Vd
t/2 = --------------
Cl
- Giảm thanh thải( Cl) → liều thuốc
(D) không đổi, AUC sẽ tăng, nguy cơ tích
lũy và độc tính
F* D
AUC = ---------
Cl
-t/2 ít thay đổi với các thuốc thải chủ yếu
qua mật 9
 Thay đổi t/2 của một số thuốc ở bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối
Kháng sinh Thời gian bán thải( t/2 h)
Người bình thường Suy thận giai đoạn
cuối
Amikacin 1.4-2.3 17-150
Gentamicin 1.8 20-60
Tobramycin 2.5 27-60
Azithromycin 10 - 60 ?
Clarithromycin 2.3 - 6 22
Ciprofloxacin 3-6 6-9
Moxifloxacin 12 14.5-16.2
Norfloxacin 3.5 - 6.5 8
Ofloxacin 5-8 28-37
Vancomycin 6-8 200-250
10
 Thay đổi t/2 của một số thuốc ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối

Kháng sinh Thời gian bán thải( t/2, h)

Người bình thường Suy thận giai đoạn cuối

Cefaclor 1 3

Cefazolin 2 40-70

Cefepim 2.2 18

Cefotaxim 1 15

Ceftazidim 1.2 13-25

Ceftriaxon 7-9 12-24

Cefuroxim 1.2 17

Cefoperazon 1.6-3 Không đổi

Sulbactam 1 10-21

Imipenem 1 4

Meropenem 1.1 6-8 11

 Phân loại mức độ suy thận theo Clcr.

MỨC ĐỘ SUY ĐỘC THANH THẢI

THẬN CREATININ(ML/PHÚT)
1 ≥ 90
2 60 to 89
3 30 to 59
4 15 to 29
5 < 15 (phải lọc máu)

12
 2. Dược động học ở người giảm chức năng thận

2.6. Sử dụng thuốc ở người suy thận:

2.6.1.Nguyên tắc:
 Chọn thuốc ít thải trừ qua thận
 DX fibric 60 – 90%
 DX statin 2 – 20%
 Không chọn, không phối hợp thuốc có độc
tính trên thận
2.6.2. Nguyên tắc chỉnh liều thuốc
Giảm liều
Kéo dài khoảng cách giữa các liều 13
Một thuốc tránh và thận trọng khi dùng ở người suy thận
Nhóm thuốc Các thuốc
Kháng sinh Aminoglycosid, vancomycin, sulfamethoxazole, amphotericin B

Kháng virus Foscarnet, indinavir, cidofovir

Chống đông Heparin TLPT thấp, warfarin
Trợ tim Digoxin, sotalol, ACEI, chẹn AT2, ức chế renin

TKTW Amisulprid, gabapentin, lithium, levetiracetam, topiramat,

vigabatrin
Opioid Morphin, meperidin, prophoxyphen
Hạ glucose Metformin, glyburid, insulin
máu
Điều trị gout Allopurinol, colchicin

Khác NSAID, MTX, penicillamin

14
 4. Thay đổi dược động học ở người
suy giảm chức năng thận

2.6.3. Các bước chỉnh liều:

- Bước 1:Đánh giá tỷ lệ suy thận của bệnh nhân so
với người bình thường:
Clcre. Suy thận
Rf =
Clcre. bình thường( 80-120 ml/phút)
- Bước 2: Tính hệ số hiệu chỉnh Q
Q = 1- Fe( 1-Rf)
( Fe= tỷ lệ thuốc bài xuất qua thận còn hoạt tính)
15
 2. Thay đổi dược động học ở người suy giảm
chức năng thận
- Bước 3 :
+ Giảm liều nhưng vẫn giữ khoảng cách liều:
Liều( suy thận) = Liều (bình thường)* Q
+ Kéo dài khoảng cách giữa các liều nhưng giữ nguyên liều:
T bình thường
T suy thận =
Q
+ Vừa giảm liều vừa kéo dài khoảng cách liều
Nhược điểm: Giảm liều không đạt được C điều trị, C lần đầu quá
cao khi giữ liều kéo dài khoảng cách→ Chọn vừa giảm liều vừa
kéo dài khoảng cách liều bằng cách chọn hệ số Q trung gian, ví dụ
Q= 1/6 thì chọn Q=1/4 chia 2, lấy Q=1/2 cho tính giảm liều, và
Q=1/2 cho kéo dài khoảng cách liều theo các công thức trên. 16
 2.Thay đổi dược động học ở người suy giảm chức năng thận

Tỷ lệ thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính (fe) ≥0.5của
một số thuốc
Thuốc Fe Thuốc Fe

Acyclovir và các thuốc 0,6-1 Metformin 1

chống virus liên quan
Allopurinol , oxypurinol 1 Morphin -6-glucuronid 1

Atenolol 1 Thuốc ức chế ACE 1

Dabigatran 0,9 Kháng sinh nhóm beta-lactam 0,7-1

Các chất ức chế DPP IV 0,8-1

Heparin trọng lượng 0,7

phân tử thấp
17
 Tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính của
một số kháng sinh
Kháng sinh % còn hoạt tính thải qua thận
Kháng sinh nhóm aminosid
Amikacin 95
Gentamicin 95
Tobramycin 95
Nhóm kháng sinh macrolid
Azithromycin 6-12
Clarythromycin 15
Kháng sinh nhóm quinolon
Ciprofloxacin 50-70
Moxifloxacin 18
Norfloxacin 30
Ofloxacin 60-80
Vancomycin 90-100

18
 Tỷ lệ thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính của
một số kháng sinh
Kháng sinh % còn hoạt tính thải qua thận

Cephalosporin
Cefaclor 70
Cefazolin 75 - 95
Cefepim 85
Cefotaxim 60
Ceftazidim 60 - 85
Ceftriaxon 30 - 65
Cefuroxim 90
Cefoperazon 20
Sulbactam 50 - 80
Carbapenem
Imipenem 20 - 70
Meropenem 65%
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
THƯỜNG DÙNG
LIỀU THƯỜNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Nhóm ức chế ACE
Benazepril 10 mg /ngày 100% 50 to 75% 25 to 50%
Captopril 25 mg , cách 8 h 100% 75% 50%
Enalapril 5 -10 mg cách 12 h 100% 75 - 100% 50%

Fosinopril 10 mg/ ngày 100% 100% 75 - 100%

Lisinopril 5 - 10 mg / ngày 100% 50 - 75% 25 - 50%

Quinapril 10 - 20 mg /ngày 100% 75 - 100% 75%
Ramipril 5 - 10 mg/ngày 100% 50 - 75% 25 - 50%

20
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
LIỀU
THƯỜNG DÙNG
THƯỜNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Chẹn Beta adrenergic
Acebutolol 400 - 600 mg 100% 50% 30 - 50%
/1-2 lần/ngày
Atenolol 5 - 100 mg/ngày 100% 50% 25%

Bisoprolol 10 mg/ ngày 100% 75% 50%

Nadolol 40 - 80 mg 100% 50% 25%
/ngày
Thuốc lợi niệu
Amilorid 5 mg / ngày 100% 50% CCĐ
Spironolacton 50 -100 mg Cách 6 -12h/lần Cách 12 - CCĐ
/ngày 24h/lần
Thiazid 25 - 50 mg/ 100% 100% CCĐ
21
ngày
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
LIỀU
THƯỜNG DÙNG
THƯỜNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Fluconazol 200 – 400/ 100% 50% 50%
ngày
Itraconazol 100 - 200 mg , 100% 100% 50% (tĩnh mạch
cách 12 / lần CCĐ)
Thuốc chống virus
Acyclovir 5 - 10 mg/ kg, 100% 100%, cách 12 50% , cách 12
( tĩnh mạch) cách 8 h/ lần - 24 h/ lần - 24 h/ lần
Acyclovir 200 - 800 mg 100% 100% 200 mg, cách
(uống) cách 4 -12 12/ lần
h/lần
Valacyclovir 500 mg , cách 100% 100% , cách 12 500 mg/ 24 h
12 h/ lần hoặc - 24 h/ lần
1000 mg, cách
8 h/ lần 22
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
THƯỜNG DÙNG
LIỀU THƯỜNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Ertapenem 1 g , cách 24 h/ 100% 100% 50%
lần
Imipenem 0.25 - 1 g, cách 6 100% 50% 25%
h/ lần
Meropenem 1 - 2 g, cách 8 h/ 100% 50%, cách 12 h/ 50%, cách 24 h/
lần lần lần (GFR < 20)

Tetracyclines
Tetracyclin 250 to 500 mg Cách 8 -12 h/ Cách 12 - 24 Cách 24 h/lần
2 - 4 lần/ngày lần h/lần

23
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
LIỀU THƯỜNG THƯỜNG DÙNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Kháng sinh nhóm cephalosporin
Cefaclor 250 - 500 mg, cách 8 h/ 100% 50 - 100% 50%
lần
Cefadroxil 0.5 - 1 g, cách 12 / lần 100% Cách 12 - 24 Cách 36 h/ lần
h/lần
Cefamandol 0.5 -1 g , cách 4 - 8 h/ cách 6 h/ lần Cách 6 - 8 h/ lần Cách 8 - 12 h/ lần
lần
Cefazolin 0.25 - 2 g, cách 6 h/ lần Cách 8 h/ lần Cách 12 h/ lần 50%, cách 24 -
48 h/ lần
Cefepim 0.25 - 2 g, cách 8 -12 h/ 100% 50- 100%, cách 25 -50%, cách 24
lần 24 h/ lần h/ lần
Cefixim 200 mg, cách 12 h/ lần 100% 75% 50%

Cefotaxim 1 - 2 g, cách 6 - 12 h/ cách 6 h/ lần Cách 6 -12 h/ lần Cách 24 h/ lần

lần hoặc liều 50%
24
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận

CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI

CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
LIỀU
THƯỜNG DÙNG
THƯỜNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Cefoxitin 1 - 2 g, cách Cách 6 - 8 Cách 8 -12 h/ lần Cách 24 - 48 h/ lần
6 - 8 h/ lần h/ lần

Cefpodoxim 100 to 400 Cách 12h/ Cách 24 h/ lần Cách 24 h/ lần

mg, cách 12 lần
h/ lần

Cefprozil 250 to 500 100% 50%, cách 12 h/ 50%. cách 12 h/lần

mg , cách12 lần
h/ lần

Ceftazidim 1 - 2 g, cách Cách 8 -12 Cách 12 -24 h/ Cách 24 - 48 h/ lần

8 h/ lần h/ lần lần
25
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU THƯỜNG
LIỀU THƯỜNG DÙNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Ceftizoxim 1 to 2 g, cách 8 -12 Cách 8 -12 h/ Cách 12 -24 h/ Cách 24 h/ lần
h/ lần lần lần
Cephalexin 250 - 500 mg, cách Cách 8 h/ lần Cách 8 -12 h/ Cách 12 -24 h/
6 - 8 h/ lần lần lần
Cephradin 0.25 - 1 g, cách 6 - 100% 50% 25%
12 h/ lần
Cefuroxim 0.75 - 1.5 g, cách 8 Cách 8 h/ lần Cách 8 -12 h/ Cách 12 -24 h/
sodium h/ lần lần lần

Cefotetan 1 - 2 g, cách12 h/ 100% Cách 24 h/ lần Cách 48 h/ lần

lần
Cefprozil 250 - 500 mg, 100% 50%, cách12 h/ 50%, cách12 h/
cách12 h/ lần lần lần

Ceftibuten 400 mg, cách 24 100% 25 - 50% 25 - 50%

26
h/lần
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
LIỀU THƯỜNG THƯỜNG DÙNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Kháng sinh nhóm Penicillins
Amoxicillin 250 – 500, cách 8 Cách 8 h/ lần Cách 8 -12 h/ cách 24 h/ lần
h/ lần lần
Ampicillin 0.25 - 2 g, cách 6 Cách 6 h/ lần Cách 6 -12 h/ Cách 12 -24
h/ lần lần h/ lần
Ampicillin/sulba 1 - 2 g ampicillin 100% (GFR ≥ cách12 h/ lần cách 24 h/ lần
ctam (Unasyn) và 0.5 - 1 g 30) (GFR 15 to 29) (GFR 5 to 14)
sulbactam, cách 6
- 8 h/ lần
Carbenicillin 1 hoặc 2 viên, Cách 6 -12 h/ cách 12 - 24 h/ cách 24 - 48
382-mg viên nén cách 6 h/ lần lần lần h/ lần

Penicillin G 0.5 - 4 triệu đơn 100% 75% 20 - 50%

vị, cách 4 - 6 h/
lần 27
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI
CREATININ ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU
LIỀU
THƯỜNG DÙNG
THƯỜNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Clarithromycin 250 - 500 mg, 100% 50 - 100% 50%
cách 12 h/ lần
hoặc 1 g / ngày
Kháng sinh nhóm Quinolones
Ciprofloxacin 400 mg IV 100% 50 - 75% 50%
hoặc uống 500
- 750 mg, cách
12 h/lần
Gemifloxacin 320 mg/ ngày 100% 50 - 100% 50%
Levofloxacin 250 - 750 mg, 100% Khởi đầu 500 - 750 Khởi đầu 500
cách 24 h/lần mg, ssau đó 250 - 750 mg, sau đó 250
mg, cách 24 -48 h/ lần - 500 mg, cách
48 h/ lần
28
 Một số thuốc cần chỉnh liều ở người suy thận
LIỀU CHỈNH LIỀU THEO ĐỘ THANH THẢI CREATININ
THƯỜNG ( ML/PHÚT)SO VỚI LIỀU THƯỜNG DÙNG
THUỐC DÙNG > 50 10 - 50 < 10
Kháng sinh nhóm quinolon
Norfloxacin 400 mg, Cách 12 h/ lần Cách 12 -24 h/ lần CCĐ
cách12 h/ lần

Ofloxacin 200 to 400 100% 200 - 400 mg, 200 mg. cách
mg, cách12 h/ cách 24 h/ lần 24 h/ lần
lần
Sulfamethoxazol 1 g, cách 8 - Cách 12 h/ lần Cách 18 h/ lần Cách 24 h/ lần
12 h/ lần
Sulfisoxazol 1 - 2 g, cách Cách 6 h/ lần Cách 8 - 12 h/ lần Cách 12 -24 h/
6 h/ lần lần

Trimethoprim 100 mg, cách Cách 12 h/ lần Cách 12 h/ lần Cách 24 h/ lần
12 h/ lần (GFR > 30); cách
18 h/ lần (GFR 10
to 30) 29
 Kết luận
Suy giảm chức năng thận

Tăng AUC
Giảm Cl
Kéo dài t/2, Vd ít ảnh hưởng

Tăng tích lũy

thuốc
Tăng độc tính

Chỉnh liều hoặc

khoảng cách liều 30
 3.Thay đổi dược động học ở trẻ em
3.1. Thay đổi sự hấp thu qua đường uống
Đặc điểm sinh lý Thay đổi hấp thu
pH dịch vị cao hơn - Chậm hấp thu acid yếu:
phenobarbital, aspirin, paracetamol
- Tăng hấp thu base yếu: ampicillin,
theophylin

Thời gian làm rỗng TB 6-8 h, 6-8 Trẻ sơ sinh, trẻ bé: tăng hấp thu các
tháng đạt như người lớn thuốc hấp thu chủ yếu ở dạ dày:
aspirin, barbiturat
Enzym tiêu hóa chưa hoàn chỉnh Khó hấp thu ester: sultamicin,
cefpodoxim proxetil
Tiết mật 2-3 tuần đầu ít hơn (2-4 mM) Ít hấp thu thuốc tan mạnh trong lipid:
vitamin A, D, E, K
Chuyển hóa qua CYP3A4 và 3A5 ở Giảm hấp thu ciclosporin, nifedipin,
thành ruột midazolam, verapamil 31
 3.Thay đổi dược động học ở trẻ em

3.2. Đường tiêm: hấp thu rất thất thường

 Hệ cơ chưa phát triểncấp máu ít
 Phản xạ co mạch nhanh mạnh
 Nhiều nước
3.3.Qua da:
 Ít bị sừng hóa -> mỏng, hấp thu nhanh
 Thận trọng: corticoid
 Không bôi chất kích ứng mạnh: salicylic, iod, tinh dầu

32
 3. Thay đổi dược động học ở trẻ em

3.2. Thay đổi sự phân phối thuốc:

- Tăng thể tích phân phối do:
+ Giảm số lượng , chất lượng protein máu
+ Nhiều chất nội sinh như bilirubin→ cạnh
tranh trên Protein.
+ Hàng rào máu não chưa phát triển, não chứa
nhiều nước > người lớn, myelin ít, neuron chưa
biệt hóa→ Thuốc vào TKTW dễ dàng
33
 Vd một số thuốc ở trẻ em so với người lớn

Thuốc Vd trẻ em (L/kg) Vd người lớn (L/kg)

Ampicillin 0,5 0,2

Diazepam 1,8-2,1 1,6-3,2

Phenobarbital 0,6-1,5 0,6-1,5

Digoxin 6,0-10,2 5,7-7,3

Gentamicin 0,8-1,6 0,3-0,7

34
 3. Thay đổi dược động học ở trẻ em
3.3.Thay đổi chuyển hóa Hậu quả
_ Tùy theo lứa tuổi -Tiền thuốc giảm hoạt tính,
- Tăng F
+ Những năm đầu số lượng
- T/2 dài, nguy cơ ngộ độc
và hoạt tính yếu
sau như người lớn

3.4.Thay đổi sự thải trừ

- Chức năng thận chưa hoàn T/2 dài→ nguy cơ ngộ độc
chỉnh

- Chức năng chuyển hóa

giảm
35
 3. Thay đổi dược động học ở trẻ em
3.5. Chỉnh liều thuốc ở trẻ em:
Tuổi trẻ em + 1
* ----------------- X liều người lớn
24
* Trọng lượng trẻ( pounds)
------------------------- x liều người lớn
150

36
 3. Thay đổi dược động học ở trẻ em

BSA( m²) của trẻ

* ------------------ x liều người lớn
1,7
Ghi chú:+ pounds= 0,454kg;
+ BSA: diện tích bề mặt;
+ 1,7 BSA của người lớn

37
4.Thay đổi dược động học ở người
cao tuổi
Người cao tuổi :
- Các chức năng các cơ quan đều suy giảm
- Đa bệnh và đa thuốc
Chọn thuốc, liều lượng, khoảng
cách dùng thuốc nhằm an toàn và hiệu quả
luôn là thách thức

38
 4
 4.1. Thay đổi hấp thu: Qua đường uống
Đặc điểm Thay đổi
Chậm tháo rỗng dạ - Thuốc không bền trong môi trường acid dễ bị phân hủy
dày, tăng thời gian (ampicillin, erythromycin)
lưu thuốc ở dạ dày - Chậm tác dụng của thuốc bao tan trong ruột (các PPI)

Tế bào viền giảm tiết - Giảm hấp thu các thuốc acid yếu (aspirin, barbiturat)
acid, pH dịch vị tăng - Tăng hấp thu thuốc kiềm yếu: cafein, theophylin, quinin
- Thuốc dễ bị phân hủy ở dạ dày sẽ bền vững hơn
(penicillin, erythromycin, levodopa)

Giảm tưới máu, diện Tmax kéo dài nhưng hấp thu không đổi
tích hấp thu, nhu
động
Niêm mạc ruột lão Vận chuyển qua chất mang giảm (B1, B12, sắt, calci, acid
hóa amin)
39
 4. Thay đổi dược động học ở người cao tuổi

• 4.1. Thay đổi hấp thu:

 Đường tiêm: tưới máu da, cơ kém -> hấp thu
kém
 Qua da: kém
Lớp sừng dày, khô
Lipid giảm
Tưới máu hạn chế

40
 4. Thay đổi dược động học ở người cao tuổi
4.2. Sự phân phối:
Đặc điểm Thay đổi phân phối
Thể tích khối - Vd thấp với thuốc phân phối mạnh vào cơ
cơ giảm, tỉ lệ (desipramin, promethazine)
mỡ tăng - Vd cao với thuốc tan mạnh trong lipid (barbiturat,
chống trầm cảm, chẹn kênh calci, DX phenothiazin)

Lượng nước Vd thuốc tan mạnh trong nước giảm

trong cơ thể
giảm
Albumin giảm Tăng Vd đặc biệt là thuốc có tính acid yếu
(warfarin, furosemid, phenytoin)
41
 4. Thay đổi dược động học ở người cao tuổi
• 4.3. Sự chuyển hóa
 Đặc điểm
 Khối
lượng, lưu lượng máu qua gan, hoạt tính các
enzym chuyển hóa thuốc (cytP450) giảm
 Thay đổi chuyển hóa thuốc chủ yếu ở các phản ứng pha
I, pha II ít thay đổi
 Hậu quả
 Giảm chuyển hóa của nhiều thuốc
 Tăng độc tính với thuốc chuyển hóa qua gan mạnh, mất
tác dụng và thuốc chuyển hóa lần đầu qua gan mạnh
 Giảm tác dụng và độc tính với tiền thuốc
42
 Ví dụ một số thuốc giảm chuyển hóa ở người cao tuổi

Nhóm thuốc Các thuốc bị giảm chuyển hóa

Giảm đau, chống viêm Ibuprofen, meperidin, morphin,

naproxen
Thuốc tim mạch, chống Amlodipin, diltiazem, lidocain,
đông nifedipin, propranolol, quinidin,
theophyllin, verapamil, warfarin

Chống loạn thần Alprazolam, chlordiazepoxid,

desipramin, diazepam, imipramin,
nortriptylin, trazodone, triazolam

Khác Levodopa 43
 4. Thay đổi dược động học ở người cao tuổi
4.4. Thải trừ:
Chức năng gan, thận giảm đi theo tuổi -> thay
đổi chuyển hóa và thải trừ thuốc
Số lượng nephron giảm 35%
Tưới máu qua thận giảm 45-53%
Tốc độ lọc qua cầu thận giảm 40-50%
→Thanh thải thuốc giảm, T/2 kéo dài,
đặc biệt, thuốc thải trừ chủ yếu qua
thận ở dạng chưa chuyển hóa
44
 Một số thuốc giảm thải trừ ở người cao tuổi
Nhóm thuốc Các thuốc bị giảm thải trừ
Giảm đau, chống Meperidin, morphin, oxycodon
viêm
Kháng sinh Amikacin, ciprofloxacin, gentamicin, levofloxacin,
nitrofurantoin, streptomycin, tobramycin

Thuốc tim mạch, Apixaban, captopril, dabigatran, digoxin, enalapril,

chống đông enoxaparin, heparin, Lisinopril, procainamid, quinapril,
rivaroxaban
Lợi niệu Amilorid, furosemid, hydroclorothiazid, triamteren

Chống loạn thần, Risperidon

chống trầm cảm
Khác Amantadin, clorpropramid, cimetidine, exenatid,
gabapentin, glyburid, lithium, metoclopramid, ranitidin,
sitagliptin
45
 4. Thay đổi dược động học ở người cao tuổi
4.5. Nguyên tắc sử dụng thuốc ở người cao tuổi
Hạn chế tối đa, chỉ sử dụng khi thật cần thiết
Chọn dạng bào chế, liều lượng, đường dùng phù hợp
bệnh lý, tuân thủ điều trị, ít ảnh hưởng chất lượng cuộc
sống nhất có thể
 Khởi đầu với liều và số lần ít nhất, tăng dần liều.
Hạn chế thuốc gây mất nước, kích thích thần kinh
Cân nhắc thuốc ít ảnh hưởng chức năng gan, thận nhất.
Cân nhắc chọn dạng siro, hỗn dịch, viên sủi, đặt hậu
môn.
Tránh phối hợp thuốc cùng độc tính và nguy cơ tương
tác. 46
5.Thay đổi dược động học ở phụ nữ có thai

47
 5.Dược động học ởphụ nữ có thai
5.1 Thay đổi sự hấp thu
Đặc điểm Thay đổi hấp thu
Progesteron ↑ -> chậm tháo rỗng - Giảm hấp thu đường tiêu hóa, Tmax kéo dài,
dạ dày, giảm nhu động ruột Cmax thấp
- F thay đổi không nhiều
Giảm tiết HCl dịch vị, tăng tiết - Giảm hấp thu các thuốc acid yếu (aspirin,
dịch nhày barbiturate)
- Tăng hấp thu thuốc kiềm yếu (cafein,
theophylline, quinin)
Buồn nôn, nôn (nghén) Ảnh hưởng hấp thu và hiệu quả của thuốc

Tăng hiệu suất của tim, tăng tính Tăng hấp thu thuốc khí dung
thấm phế nang
Giãn mạch, tăng tưới máu đến cơ Tăng hấp thu khi tiêm bắp

Ứ trệ tuần hoàn chi dưới Hấp thu khi tiêm mông, đùi chậm hơn tiêm cơ
48
delta
 5.Dược động học ở nữ có thai
5.2. Thay đổi phân bố Hậu quả
 Giữ nước  tăng Vd các thuốc tan mạnh
trong nước,
 Giảm Cmax

 Tăng Vd:
 Giảm Prot. toàn phần, albumin, đặc Carbamazepin
biệt là 3 tháng cuối
 Cạnh tranh các hormon sinh dục trên Phenytoin
Prot,

 Tăng khối lượng mỡ (4 kg)  Tăng Vd thuốc tan mạnh trong lipid
 max
5.3.Thay đổi chuyển hóa

Tăng nồng độ các hormon trong thời kỳ  Cảm ứng/ ức chế một số enzym
có thai cyt P- 450
49
Ví dụ một số thuốc bị thay đổi chuyển
hóa ở phụ nữ có thai
CYP Thay đổi Thuốc chuyển hóa
chuyển
hóa
CYP1A2 Giảm Cafein, theophylin, olanzapin, clozapin
CYP2C19 Giảm Proguanil
CYP2A6 Tăng Nicotin
CYP2D6 Tăng Fluoxetin, citalopram, metoprolol,
dextromethorphan
CYP2C9 Tăng Phenytoin, glyburid
CYP3A4 Tăng Midazolam, nifedipin, indinavir
UGT1A4 Tăng Lamotrigin
50
 5.Dược động học ở nữ có thai
5.4.Thay đổi sự thải trừ
Cơ chế Ví dụ sự thay đổi
của một số thuốc
 Thay đổi độ thanh  Tăng tưới máu qua gan 60% -> Tăng độ thanh thải Morphin,
thải qua gan thuốc có hệ số chiết xuất cao nicotin
 Thuốc gắn mạnh protein và tỉ số chiết xuất thấp ->
tăng độ thanh thải Acid
valproic

 Tưới máu qua Tăng GFR -> tăng thải trừ, đặc biệt các thuốc thải trừ chủ Penicillin, digoxin
thận tăng (60- yếu dạng chưa chuyển hóa
80%)
 Vận chuyển thuốc  Thuốc tan mạnh trong lipid, TLPT thấp Phenobarbital,
từ mẹ sang con dễ chuyển sang con (phenobarbital, sulfonamid
sulfonamid)
 Thuốc TLPT lớn không qua được rau Heparin, insulin
thai

 Tích lũy thuốc  Gan thai nhi và rau thai (8 tuần) có hoạt
trong thai nhi tính các enzym chuyển hóa thuốc thấp
 pH máu bào thai hơi acid hơn máu mẹ
→ thuốc base yếu dễ qua rau thaio hơn
51
 5.Dược động học ở nữ có thai

5.5.Những lưu ý khi sử dụng thuốc:

Chỉ sử dụng khi thật cần thiết, đánh giá cẩn
thận lợi ích nguy cơ cho mẹ và thai.
Chọn thuốc an toàn nhất có thể cho mẹ và
con, hết sức tránh các thuốc mới.
Nên đơn trị liệu, hạn chế đa trị liệu.
Liều thấp nhất có hiệu quả.
Tối đa liệu pháp điều trị không dùng thuốc.
52
 5.Dược động học ở nữ có thai
Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất Lưu ý
Chống đông Warfarin
Acenocoumarol
Chống viêm Etoricoxib

Ibuprofen
Celecoxib
Piroxicam
Meloxicam
Ketorolac

Diclofenac Sodium
Aspirin 3 tháng đầu
53
 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất Lưu ý
Hạ lipid Rosuvastatin

Atorvastatin
Atorvastatin
Ezetimb/Simvastatin
Kháng sinh Cloramphenicol

Doxycyclin
Erythromycin estolat Các ester
khác có thể
dùng
54
 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất
Kháng sinh Metronidazol

Cloramphenicol
Tetracyclin
Nội tiết Tetosteron undecanoat
Cetrorelix acetat
Estradiol, Cyproteron, thuốc tránh thai hỗn
hợp
Clomiphen
Menotrophin; FSH; LH
Mifepriston
Mesterolon
Follitropin β
Thiamazol 55
 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai

Nhóm thuốc Hoạt chất

Tim mạch Captopril
Irbesartan + hydrochlorothiazid
Valsartan + Hydrochlorothiazid
Losartan
Amlodipin camsylat +Losartan

Telmisartan
Telmisartan + Hydrochlorothiazid
Perindopril terbutylamin + Indapamid
Ivabradin
Elanapril
56
 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất
Tim mạch Telmisartan + Amlodipin
Lisinopril + hydrochlorothiazid
Lisinopril
Trị mụn trứng cá Isotretionoin

Isotretionoin
Adapalen

57
 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất

Chống ung thư Pemetrexed

Paclitaxel
Bleomycin
Irinotecan
Carboplatin
Nimotuzumab
Dacarbazin
Triptorelin
Thalidomid
Doxorubicin
58
 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất
Chống ung thư Cisplastin, oxaliplatin

Cyclophosphamid
Cetuximab, trastuzumab, ranibizumab,
rituximab

Etoposid
5-Fluorouracil
Gemcitabin
Ifosfamid
Topotecan hydrochlorid
59
 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất

Chống ung thư Mitomycin

Methotrexat
Sorafenib tosylat
Epirubucin hydroclorid
Regorafenib
Sunitinib
Erlotinib
Docetaxel
Tegafur, gimeracil, oteracil kali

Vincristin, capecitabin, goserelin acetat 60

 Một số thuốc chống chỉ định ở phụ nữ có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất
Nhóm khác Hydroxyzin
Thiocolchicosid
Tibolon
Midazolam
Misoprostol
Strontium ranelat
Paroxetin
Dihydro ergotamin
Atosiban
Vitamin A 100.000 IU
Acid valproic, carbamazepin, phenytoin 61
 5. Dược động học ở phụ nữ có thai
Một số thuốc gây độc tính sinh sản khi dùng ở phụ nữ có thai

Acid valproic Etretinat

Isotretionin
Testosteron
Lithium
Carbamazepin Penicilamin
Cocain Phenytoin
Tetracyclin
Coumarin và dẫn xuất Thalidomid
Cyclophosphamid Ức chế ACE
Diethyl stibestrol Chẹn AT1 receptor
Vitamin A liều cao
62
 Một số thuốc có thể dùng khi có thai

Nhóm Thuốc Hoạt chất Lưu ý

Chống nôn Metoclopramid

Metoclopramid

Hạ sốt Paracetamol

Paracetamol+
codein????
Gây tê- mê Bupivacain

Lidocain

Isofluran

Mepivacian

63
 Một số thuốc có thể dùng khi có thai
Nhóm thuốc Hoạt chất Lưu ý

Chống co thắt Papaverin, spasmaverin

Chống táo bón Bisacodyl

Hormon Budesonid

Insulin

Thyroxin

Oxytocin

Kháng sinh Amoxicillin

Ampicillin
Cephalosporin
Penicilin
Erythromycin(trừ dạng
estolat) 64
 Một số thuốc có thể dùng khi có thai

Nhóm thuốc Hoạt chất Lưu ý

Tim mạch Methyldopa, Hydralazin

Thuốc chống ho- long đờm Bromhexin

Dextromethorphan, clopheniramin,
phenylpropanolamin chlorhydrat, natricitrat
citrate, amonium clorid, glyceryl guaiacolat

Thuốc giãn phế quản Salbutamol

Salbutamol + ipratropium

Fenoterol, ipratropium

Thuốc chống thiếu máu Sắt fumarat, folic acid, vitamin B12

Khác thuốc khác Atropin

Bromocriptin
Heparin 65
 6. Dược động học ở phụ nữ cho trẻ bú

• Đa số thuốc bài tiết vào sữa mẹ thông qua

khuyếch tán thụ động.
• Vận chuyển tích cực: nitrofurantoin, cimetidin,
ranitidin, iod, acyclovir .
• Bài tiết thuốc vào sữa mẹ phụ thuộc: cấu trúc,
trọng lượng phân tử, độ tan trong lipid, pKa, tỷ
lệ gắn vào protein trong máu mẹ, pH của sữa,
lưu lượng sữa....

66
 6. Dược động học ở phụ nữ cho trẻ bú
 Trọng lượng phân tử:
 Thấp sẽ dễ dàng bài tiết vào sữa mẹ,
 Cao: heparin, insulin, interferon hầu như không qua sữa.

 Tan mạnh trong lipid, ít gắn vào protein → vào sữa mẹ nhanh:
atenolol gắn 6-16% → vào sữa mạnh.

 Tỷ lệ nồng độ trong sữa và trong huyết tương máu mẹ (M/P):

Khi M/P < 1 ↑ an toàn cho trẻ .

 pH sữa < pH trong máu → C thuốc acid trong sữa thấp

(penicilin), C thuốc tính kiềm (erythromycin)↑ trong sữa.
 6. Dược động học ở phụ nữ cho trẻ bú
 Một số nguyên tắc sử dụng thuốc ở phụ nữ cho trẻ bú:
+ Hạn chế tối đa sử dụng thuốc, bắt buộc dùng thuốc cần cân
nhắc yếu tố nguy cơ/ lợi ích cho cả mẹ và con.

+ Cần phải chọn thuốc có tỷ lệ M/P nhỏ hơn 1 và có t/2 ngắn.

+ Chọn liều thuốc thấp nhất, thời gian sử dụng ngắn nhất. Khi có
hiệu quả phải ngừng sử dụng thuốc ngay.

+ Dựa vào t/2 của thuốc chọn thời điểm dùng thuốc và cho con
bú thích hợp.
 Nên cho mẹ dùng thuốc ngay sau khi trẻ bú xong hoặc
 Chọn thời điểm gấp 5 lần t/2 cho trẻ bú lại. 68
 6. Dược động học ở phụ nữ cho trẻ bú
Một số thuốc cấm dùng khi cho trẻ bú

Hoạt chất Lưu ý

Cytarabin Dừng cho bú
Doxorubicin Dừng cho bú ít nhất 7 ngày
HCl
Etoposid Dừng cho bú 24-36 giờ
Fluorouracil Dừng cho bú ít nhất 8 giờ
Dừng cho bú ít nhất 6 giờ với truyền ngắn (<50
Gemcitabin
phút).
Không khuyến cáo truyền dài
Methotrexat Dừng cho bú 96 giờ
Nimotuzumab
Oxaliplatin Không cho bú
69
 Dược động học ở phụ nữ cho trẻ bú
Một số thuốc cấm dùng khi cho trẻ bú
Hoạt chất Lưu ý
Paclitaxel Dừng cho bú ít nhất 6 ngày
Dừng cho bú trong quá trình điều trị và ít nhất 2 tuần
Regorafenib
sau liều cuối cùng
Rivaroxaban
Strontium Đổi thuốc
Tamoxifene citrate Không cho bú

Tegafur; gimeracil;

oteracil kali
Các dạng Testosteron
Topotecan hydrochloride Dừng cho bú
Vincristin sulphat Dừng cho bú ít nhất 35 ngày
70
 6. Dược động học ở phụ nữ cho trẻ bú
Một số thuốc có thể dùng khi cho trẻ bú
• Acetaminophen
• Ibuprofen
• Naproxen
• Fluconazol, miconazol , clotrimazol
• Penicilin
• Amoxicillin, ampicillin, cephalosporin
• Loratadin
• Fexofenadin
• Pseudoephedrin( lưu ý làm giảm tiết sữa)
71
 6.Dược động học ở phụ nữ cho trẻ bú
Một số thuốc làm giảm tiết sữa

Bromociptin
Cabergolin
Ergotamin
Estrogen
Progestin
Pseudoephedrin

72