Sự biến đổi dược động học

trên bệnh nhân suy giảm chức

năng gan thận

Họ và tên :PHAN THỊ TÚ UYÊN

Lớp :k51-04
A. HIỆU CHỈNH LIỀU TRÊN BỆNH NHÂN SUY
THẬN
SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

1. SINH KHẢ DỤNG (F%)

Tổn thương thận => Ứ trệ tuần hoàn máu và phù => Ảnh
hưởng SKD đường tiêm bắp và tiêm dưới da.
=> Tăng SKD đường uống, đặc biệt ở thuốc chịu sự khử hoạt
mạnh ở vòng tuần hoàn đầu.
Do:
- Bão hòa khả năng phá hủy thuốc của gan.
- Nồng độ thuốc trong máu tăng cao.
- Ứ trệ tuần hoàn, có tuần hoàn gan – ruột.
 SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

2. THỂ TÍCH PHÂN BỐ (Vd):

- Tổn thương thận => Giảm albumin huyết thanh, thay đổi cấu
trúc protein huyết tương; ứ trệ một số chất ure, creatinine,
acid béo… => Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do.
- Tăng thể tích chất lỏng ngoại bào + Tăng nồng độ thuốc ở
dạng tự do
Þ Tăng Vd
Tuy nhiên trong một số trường hợp lại thấy giảm thể tích phân
bố.
SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN

3. ĐỘ THANH THẢI (
Tổn thương thận ít ảnh hưởng quá trình chuyển hóa thuốc
Ứ trệ các chất chuyển hóa
ÞTăng bài xuất qua mật dạng liên hợp với acid glucuronic
(Oxazepam, Diflunisal…)
Þ Thuốc đổ vào ruột, một phần thải ra ngoài theo phân, một
phần được enzyme glucuronidase của ruột thủy phân và tái
hấp thu từ ruột vào máu
Þ Giảm
 SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN
4. THỜI GIAN BÁN THẢI ()
Thuốc bài xuất qua thận > 50% ở dạng còn hoạt tính,
tăng rõ khi mức lọc cầu thận < 30 ml/p. VD thuốc bài
xuất ~ 100% qua thận ở dạng còn hoạt tính:
Gentamycin, Tetracyclin…
- Thuốc bị chuyển hóa ~ 100% ở gan có không đổi
khi thiểu năng thận.
=> Chọn thuốc chuyển hóa qua gan, giảm bớt độc tính
cho thận.
 HIỆU CHỈNH LIỀU KHI SUY GIẢM CHỨC
NĂNG THẬN

Xử trí theo 2 cách:

• Giảm liều điều trị so với bình thường
• Nới rộng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY THẬN
2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ GIẢM BÀI XUẤT
THUỐC
3. CÁCH HIỆU CHỈNH LIỀU
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY THẬN

Trị số Cl ở người bình thường được biết là 80 –
120 ml/p, lấy trung bình 100 ml/p.
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ SUY THẬN
Cl ở người suy thận được tính theo công thức Cockroft & Gault
thông qua xét nghiệm creatinine huyết tương:

Trong đó:
- Tuổi tính bằng năm
- Cân nặng tính bằng kg
- Creatinin tính bằng µmol/l
Trị số Cl ở người bình thường được biết là 80 – 120 ml/p, lấy
trung bình 100 ml/p.
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ GIẢM BÀI XUẤT THUỐC

Q=
Q: hệ số hiệu chỉnh cho bệnh nhân có suy thận
fe: tỉ lệ thuốc được bài xuất qua thận ở dạng còn hoạt tính
RF: tỷ lệ suy giảm chức năng của thận

Như vậy, chỉ hiệu chỉnh liều của phần thuốc thải trừ ở dạng còn
hoạt tính qua thận, phần bài xuất qua gan không được tính vì
không có thông số cho biết chức năng bài xuất thuốc qua gan sẽ
giảm bao nhiêu khi chức năng gan suy giảm.
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
3. CÁCH HIỆU CHỈNH LIỀU
Cách 1: Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc và
giảm liều: Dst = Dbt/Q
Cách 2: Giữ nguyên liều nhưng nới rộng khoảng
thời gian đưa thuốc: Tst = T x Q
Cách 3: Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng thời
gian đưa thuốc
Tuy nhiên thực tế mức cho liều cho BN suy thận
thường được nhà bào chế tính sẵn và ghi rõ
trong bảng hướng dẫn sử dụng thuốc
VD: Hiệu chỉnh liều Ceftazidim
• Nếu bệnh nhân suy thận nặng phải thẩm tích máu
hoặc thẩm phân phúc mạc thì quá trình hiệu chỉnh
liều còn phụ thuộc vào khả năng thuốc bị loại qua
những đường này
• Hiện tại chúng ta có Dược thư Quốc gia 2002, trong
đó với những thuốc có khả năng gây độc cho thận
và quá trình đào thải thuốc phụ thuộc vào nhiều
vào chức năng thận, thường có sẵn những bảng để
hiệu chỉnh liều theo trị số Clearance- creatinin hoặc
theo mức Clearance- creatinin
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
 CÁC THUỐC BÀI XUẤT QUA THẬN Ở DẠNG
CÒN HOẠT TÍNH
• Kháng sinh: Amikacin, Amoxicillin, Ampicilin,
Cefotaxim, Ciprofloxacin, Clarithromycin,
Erythromycin, Gentamycin, Levofloxacin,
Meropenem, Ofloxacin, Vancomycin,...
• Thuốc giảm đau thần kinh do chấn thương cột
sống: Pregabalin
• Thuốc giảm đau opioid: Morphine, Fentamyl
B. HIỆU CHỈNH LIỀU TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN
 SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN

1. SINH KHẢ DỤNG (F%)

Sinh khả dụng của các thuốc bị chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu bị thay
đổi do 2 yếu tố:
- Sự giảm sút dòng máu qua gan (Xơ gan hoặc viêm gan do rượu)
- Sự giảm sút khả năng chuyển hóa thuốc tại gan
Þ Giảm tỷ lệ thuốc bị phá hủy khi qua vòng tuần hoàn đầu
Þ Tăng sinh khả dụng của thuốc chịu sự khử hoạt mạnh khi qua vòng
tuần hoàn đầu. VD: Propranolol, Morphin, Nitroglycerin…
Nguy cơ quá liều tăng nếu tương tác thuốc ở giai đoạn chuyển hóa với
thuốc kìm hãm cytocrom P450.
 SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN
2. THỂ TÍCH PHÂN BỐ (Vd)
Tăng ở bệnh nhân suy gan, tuy nhiên ảnh hưởng tới điều
trị chỉ xảy ra ở bệnh nhân xơ gan
- Gan giảm tổng hợp protein => Tăng tỷ lệ thuốc ở
dạng tự do (thuốc có tỷ lệ liên kết với protein cao:
NSAIDs,…).
- Ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa => Tăng thể tích nước
ở dịch ngoại bào => Tăng tỷ lệ thuốc tan nhiều trong
nước (Aminosid, Xanthine,…).
 SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN

3. ĐỘ THANH THẢI (
ClH= QH.)=QH.EH
Các yếu tố ảnh hưởng
- Lưu lượng máu qua gan
- Tỷ lệ thuốc ở dạng tự do (bị gan phá hủy)
- Hoạt tính của enzyme gan (đo = độ thanh thải
nội tại)
 SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN
3. ĐỘ THANH THẢI (
Sự tổn thương chức năng gan ảnh hưởng rõ nhất đến sự bài xuất của thuốc qua
gan. Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào hệ số chiết xuất của thuốc qua
gan ().
- > 0,7 thì phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng dòng máu qua gan (Diazepam,
Warfarin…)
- < 0,3 thì phụ thuộc vào tỷ lệ lthuốc ở dạng tự do và hoạt tính enzyme chuyển
hóa thuốc của gan (Propranolol, Nitroglycerin…).
Þ < 0,3 nhạy cảm với hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzyme gan, ít chịu ảnh
hưởng của vòng tuần hoàn đầu.
Còn phụ thuộc vào kiểu chuyển hóa của thuốc.
VD: Diazepam oxy hóa, Oxazepam liên hợp glucoronic. Khi tổn thương gan ảnh
hưởng nhiều hơn đến quá trình oxy hóa.
Þ Tăng ở các thuốc liên hợp glucoronic, ở các thuốc oxy hóa thì ngược lại.
 SỰ BIẾN ĐỔI THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG
HỌC TRÊN BỆNH NHÂN SUY GAN
4. THỜI GIAN BÁN THẢI (
Sự biến đổi phụ thuộc vào Vd và Cl, Vd nói
chung tăng còn Cl phụ thuộc vào nhiều yếu tố,
tuy nhiên đa số là giảm
 NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN THUỐC TRÊN BỆNH
NHÂN SUY GAN
Không có một thông số dược động học nào cho phép đánh giá
chính xác tình trạng và mức độ tổn thương gan, do đó hiệu chỉnh
liều theo trạng thái bệnh lý của gan khó thực hiện.
Các nhà điều trị thống nhất một số quan điểm về kê đơn như sau:
• Nên chọn những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận hoặc những
thuốc bài xuất qua gan dưới dạng liên hợp glucoronic
• Tránh kê đơn những thuốc bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn
đầu hay các thuốc có tỷ lệ liên kết protein cao
• Giảm liều những thuốc bị chuyển hóa ở gan bằng con đường
oxy hóa qua cytocrom P450 ( hiệu chỉnh cụ thể tùy thuộc theo
trạng thái lâm sàng trên bệnh nhân
CÁC THUỐC CHUYỂN HÓA QUA GAN

– Giảm đau, hạ sốt: các thuốc nhóm

Acetaminophen, NSAID
– Kháng sinh: Metronidazol, Clindamycin,
Erthromycin, Tetramycin,...
– Corticoids
– Các thuốc chống Lao
– Thuốc hướng thần: Diazepam,...