BASIC EKG

Kittikarn Thongsonkreeb
 HEART ELECTROPHYSIOLOGY

 Electrical cells: สร้ าง และ นากระแสไฟฟ้าในหัวใจ ได้ แก่

Pacemaker cell และ Fiber tract ต่างๆ

 Mechanical cells : หดตัวตอบสนองต่อแรงกระตุ้นจากกระแสไฟฟ้า

ทาให้ หวั ใจมีการบีบตัว ได้ แก่ Myocardium
 PACEMAKER

 Sinoatrial node (SA node): Primary pacemaker

(rate 60-100/min)
 Atrioventricular junction: Escape pacemaker
(AV node, bundle of His  rate 40-60/min)
 Purkinje system: Escape pacemaker
(rate < 40/min)
PACEMAKER
 NORMAL ELECTROCARDIOGRAM

 การบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจต้ องพยามให้ ขวไฟฟ

ั ้ ้ าแตะผิวหนังให้ ดีที่สดุ ด้ วยวิธี
ดังนี ้
 ทาความสะอาดผิวหนัง

 ใช้ สารนาไฟฟ้า เช่น saline , gel

 ถ้ ามีขนมากควรโกนออก

 ถูผิวหนังที่จะติดขัวไฟฟ
้ ้ าเล็กน้ อยให้ พอแดงเรื่ อ ๆ
 ELECTROCARDIOGRAPH

 Isoelectric line : เส้ นตรงบนกระดาษกราฟ

 Upright/positive : คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีทิศทางขึ ้นบน เนื่องจาก
กระแสไฟฟ้ามีทิศทางวิ่งเข้ าหาขัวไฟฟ
้ ้า
 Inverted/negative : คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีทิศทางลงล่าง เนื่องจาก
กระแสไฟฟ้ามีทิศทางวิ่งออกจากขัวไฟฟ
้ ้า
aVR

II
 LEADS

 12 leads
 Bipolarlimb leads 3 leads : I ,II, III
 Unipolar limb lead 3 leads : aVR,aVL,aVF

 Precordial chest leads 6 leads : V1-V6

aVR, -150° aVL, -30° จา!!! การตังฉาก

้ และ
I, 0° องศาของแต่ละ Lead
III – aVR
II – aVL
III, +120° II, +60° I – aVF
aVF, +90°
 LIMB ELECTRODES

 Right arm
 Left arm

 Right leg (ground electrode)

 Left leg
 PRECORDIAL ELECTRODES

 V1 : right 4th ICS ชิด sternum

 V2 : left 4th ICS ชิด sternum

 V3 : ระหว่าง V2 – V4

 V4 : left 5th ICS , Midclavicular line

 V5 : left 5th ICS , Anterior axillary line
 V6 : left 5th ICS , Middle axillary line
PRECORDIAL ELECTRODES
LIMB ELECTRODES
 กระดาษบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

 กระดาษเคลื่อนที่ผา่ น stylus ด้ วยความเร็ว 25 mm/sec

 Voltage ดูจากความสูง 10 mm (2 ช่องใหญ่) = 1 mV

 ระยะทาง 1 ช่องใหญ่ = 0.20 วินาที

 ระยะทาง 1 ช่องเล็ก = 0.04 วินาที

WAVE
WAVE
 WAVE

 P wave : atrial depolarization

 PR interval : จากจุดเริ่ม P wave จนถึงจุดเริ่ม QRS complex (atrial
depolarization – ventricle depolarization)
 PR segment : เวลาในการผ่าน AV node
 QRS complex : ventricular depolarization
 T wave : ventricular repolarization
 U wave : repolarization of Purkinje system
 NORMAL LIMIT OF WAVE
Components ความหมาย Normal limit (จำ!!!) ภาวะที่มกั พบความผิดปกติ

P wave Atrial depolarization กว้ าง x สูง = 2 x 2.5 ช่องเล็ก RA, LA โต, ectopy

ระยะเวลา delay ไปยัง AV/BB/muscle

PR 3-5 ช่องเล็ก Heart block ชนิดต่างๆ
etc.
กว้ าง x ลึก = 1x2 ช่องเล็ก, else patho
Q OLD MI
Q

สูงไม่ เกิน 5 ช่ องใหญ่ กว้ ำงไม่ เกิน สูง-ต่า: LVH, RVH,

QRS Ventricular depolarization
2.5 ช่ องเล็ก กว้ าง: Ventricular rhythm, BBB, HyperK

ST Phase 2 ของ ventricular depo isoelectric NSTEMI, STEMI, Pericarditis, LVH strain, Dig intox

สูง-ต่า: Hyper/hypoK
T Phase 3  Ventricular repolarization < 2/3 R ทิศเดียวกับ R
Invert: ischemia, infarct

ระยะเวลาทังหมดของการบี
้ บตัวของ
QT 8-11 ช่องเล็ก Hyper/hypoCal, Dig intox, antiarrhythmic
ventricle
ไม่พบใน normal
U Repolarization of Purkinje system HyperCal, HyperThyroid, HypoK
ยกเว้ น post exercise
 EKG INTERPRETATION: STEP BY STEP
 Rate: สูตร 300/ช่องใหญ่, 1500/ช่องเล็ก, regular หรื อไม่
 Rhythm: sinus? OR non-sinus (atrial?, Junctional (AV)?,
Ventricular?)
 Axis
 P: 2 x 2.5 ช่อง ดู  RA, LA โต
 PR: >5 ดู AV block
 QRS: ดู RVH, LVH, BBB
 ST: depress, elevate  ดู MI, pericarditis
 T: peak T, invert T  ดู MI, hyper K
 U: มีหรื อไม่  ดู HyperCal, HyperThyroid, HypoK
 RATE
 สูตรคานวณ: 300/ช่องใหญ่, 1500/ช่ องเล็ก
 จาชุดตัวเลขนี ้ไว้ ด้วย: 300 150 100 75 60 50 45 40 35 30
 RHYTHM
Normal sinus rhythm
1. P ตังใน
้ II, III, aVF, กลับใน aVR
2. Same p contour in the same lead
3. One p for every QRS
4. PR < 5 ช่องเล็ก
5. Regular rate 60-100
6. Normal R progression
 Sinus tachycardia: rate > 100
 Sinus bradycardia: rate < 60
NORMAL SINUS RHYTHM
 SINUS BRADYCARDIA
 Regular rhythm with rate < 60 beat/min (45-59)
 Uniform P wave

 PR interval NOT PROLONGED

 คนปกติสข
ุ ภาพแข็งแรง นักกีฬา
 MI , sick sinus syndrome
 Hypothyroidism
 Beta blocker ******
 SINUS TACHYCARDIA
 Rate > 100 beat/min (101-160)
 1 P ต่อ 1 QRS
 คนปกติ , อ้ วน
 หลังจากดื่ม ชากาแฟ แอลกอฮอล์
 ความดันเลือดต่า เสียเลือด

 Myocarditis
 Pulmonary embolism********* + (SI, QIII, TIII)
 Increase cardiac output : fever, hyperthyroidism,
anemia
SINUS TACHYCARDIA
 SINUS ARRHYTHMIA

 Respiratory sinus arrhythmia

 อัตราการสร้ างไฟฟ้าของ SA node เปลี่ยนไปตามจังหวะการหายใจ
 เร็ วขึ ้นขณะหายใจเข้ า และช้ าลงขณะหายใจออก

 Nonrespiratory sinus arrhythmia

 พบน้ อยกว่า

 อัตราการสร้ างไฟฟ้าของ SA node ไม่ขึ ้นกับจังหวะการหายใจ

SINUS ARRHYTHMIA
 SINUS ARREST
 SA node หยุดสร้ างกระแสไฟฟ้า ทาให้ ไม่มี atrial
depolarization
 พบในคนปกติ

 AMI
 Sick sinus syndrome
 ATRIAL FLUTTER
 Reentry focus in atria สร้ างไฟฟ้าต่อเนื่องกันในอัตราเร็วเกินกว่า
250 ครัง้ ต่อนาที
 Atrial rate 250-350 beat/min
 P wave : sawtooth pattern
ATRIAL FLUTTER
 ATRIAL FIBRILLATION
 Identify P wave ไม่ได้
Irregularly Irregular
 QRS ไม่สม่าเสมอ
ATRIAL FIBRILLATION
 ATRIAL FIBRILLATION

 สาเหตุ
 Aging: พบประมาณ 10% ในผู้ป่วยอายุ > 70
และประมาณ 15% ในผูป่ ่ วยอายุ > 90
 Ischemia

 Alcoholabuse
 Hyperthyroidism
 ATRIAL FIBRILLATION

 Treatment
 Heartrate control (<140/min)
 Conversion to sinus rhythm

 Maintenace of sinus rhythm

 Prevent embolism
 Non pharmacologic treatment
 JUNCTIONAL RHYTHM

 Regularity : regular
 Rate : 130-210
 P wave : มักซ่อนอยูใ่ น QRS complex ทาให้ มองไม่เห็น P
wave
 ถ้ ามองเห็น P wave จะมีลกั ษณะหัวกลับใน lead II (เพราะจุดเริ่มต้ น
กระแสอยูท่ ี่ AV)
 QRS : ไม่เกิน 3 ช่องเล็ก
JUNCTIONAL RHYTHM
 VENTRICULAR RHYTHM

 QRS : กว้ างเกิน 3 ช่องเล็ก หน้ าตาเฉพาะตัว

 อาจพบแทรกใน rhythm ปกติอื่นๆ (Ventricular ectopy)

 หรื ออาจพบเป็ น rhythm หลักของ EKG ก็ได้ (เช่นใน complete

heart block, Ventricular tachycardia)
VENTRICULAR TACHYCARDIA
 VENTRICULAR FIBRILLATION

 Ventricular irritability รุนแรงมากที่สดุ

 ไม่สามารถทาให้ เกิด ventricular contraction ได้
 AXIS
 ดู I, II, III
 ถ้ ามีตวั ใด Biphasic จะได้ axis ไปตาม Lead ที่ตงฉากกั
ั้ บ
biphasic (เช่น I เป็ น Bi ดู aVF ถ้ าเป็ น-ve  axis = -90)
 ถ้ าไม่มี Biphasic ให้ หา Lead กลาง แล้ วหาตัวตังฉาก
้ แล้ วขยับ
Lead นันไปหาตั
้ วตังฉาก
้ 15°
 AXIS
 Example สมมติ I +ve II –ve III –ve
aVR –ve aVL +ve aVF -ve
II, -120° III, -60°
Axis = -45°
ขยับ III เข้ าหาตัวตังฉาก
้ คือ
aVR 15° จึงได้ axis = -
45°
I, 0°
Lead III อยู่ตรงกลาง
หาตัวตังฉาก
้ คือ aVR
aVR, +30°
 AXIS
 สูตรลัด!!
 ให้ ถือว่า ทิศปกติของ limb lead เป็ นไปตามนี ้

Lead Axis Axis = 75 - 30x -15y ถ้ า Lead I เป็ นบวก

II + = 105 + 30x +15y ถ้ า Lead I เป็ นลบ
III +
aVR - โดยที่
X = จานวน Lead ที่มีทศิ ตรงข้ ามกับตารางด้ านซ้ าย
aVL - Y = จานวน Lead ที่เป็ น biphasic
aVF + (ไม่ ต้องคิด lead I)
AXIS

Axis = -15°
AXIS

Axis = -165°
AXIS

Axis = +30°
 P WAVE
 ดูที่ lead II เป็ นหลัก
 Normal: 2x2.5 ช่อง ใช้ ในการดู RA/LA enlargement
 RA โต: peak P แหลมๆ สูง เกิน 2.5 ช่อง 
DDx: Cor pulmonale, congenital PS or tricuspid atresia, TR, TS

 LA โต: wide & notch หรื อ biphasic P ใน V1

DDx: MS (โต 3 ห้ อง), MR (โต 4 ห้ อง), LA myxoma

 LA ENLARGEMENT
 Criteria: p wave กว้ างเกิน 3 ช่อง เล็ก หรื อ
negative p ใน V1 พื ้นที่อย่างน้ อย 1 ตารางช่อง
 Left atrial abnormality: 1 of 2 Criteria
 Left atrial enlargement: 2 of 2 Criteria
RA ENLARGEMENT
LA ENLARGEMENT
LA ENLARGEMENT
 PR INTERVAL
 ถ้ าเกิน 5 ช่อง = Prolonged  เริ่มดู AV block ทันที
 1st degree: มีแค่ PR prolong เกิน 5 ช่อง

 2nd degree: - Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1

ลูก แล้ วเริ่ม prolong ใหม่
- Mobitz II: PR คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง้
- 2:1 AV block: P-P-QRS (High grade)
 3rd degree: P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น
Junctional (แคบ) หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)
1ST DEGREE AV BLOCK

PR = 6 ช่องเล็ก
 2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ I

Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1 ลูก แล้ วเริ่ ม prolong ใหม่
 2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ II

Mobitz II: PR prolong คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง้

 2:1 AV BLOCK

P P P P P P

2:1 AV block: P-P-QRS

 3RD DEGREE AV BLOCK

P P P P P P P P
P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น Junctional (แคบ)
หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)
 QRS COMPLEX
 ใช้ ดู LVH, RVH, BBB
 Normal: สูงไม่ เกิน 5 ช่ องใหญ่ กว้ ำงไม่ เกิน 2.5 ช่ องเล็ก

 Normal R progression: V1: R เล็ก S ลึก

R เล็กสุดที่ V1  ใหญ่สดุ ที่ V4-5 V3-4: Biphasic
 S ใหญ่สด ุ ที่ V1  เล็กลงเรื่ อยๆ จนหมดใน V6 V5-6: เห็น Q ได้
 Biphasic ใน V3-4 S หายไป

V1 V3-4 V5 V6
 ABNORMAL R PROGRESSION

 Tall R in V1  DDx ???

 Rt. Block: RBBB
 Clockwise: Clockwise rotation

 ย้ ายฝั่ ง: Dextrocardia, Situs inversus

 หลังตาย: Posterior wall MI

 ใหญ่ RV: RVH

 มี หมาป่ า: WPW
 Hypertrophic obstructive cardiomyopathy
 Duchenne muscular dystrophy
 Misplaced electrode
DEXTROCARDIA
 VENTRICULAR HYPERTROPHY

Normal Pressure load Volume load

 AS, Coarc, HTN  AR, MR, PDA, etc.

 EKG sensitivity ต่า

 Gold standard = Echocardiogram
 Voltage criteria
 RIGHT VENTRICULAR HYPERTROPHY
 Criteria for RVH (ถ้ า LV โตด้ วย ให้ DDx แบบ LVH)
 1. R สูง V1 (7 ช่องเล็ก) + ยังมี S ลึกใน V6 (10.5 ช่องเล็ก)

 2. Strain (ST depress V1-2) บอก pressure load

 3. +/- Rt. axis deviation

 DDx: 1. LA โต: MS, Myxoma
2. LA ไม่โต: COPD, Cor, PE, PAHT, PS
RIGHT VENTRICULAR HYPERTROPHY
 LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY

 Criteria for LVH

 1. [max S in V1-2] + [max R in V5-6] >35
 2. Strain (ST depress V4-6) บอก pressure load

 3. +/- Lt. axis deviation

 DDx: 1. Pressure load: AS, Coarc, HTN
2. Volume load: AR, MR, PDA
LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY
 INTRAVENTRICULAR CONDUCTION DELAY
 Incomplete vs Complete block
Incomplete: QRS กว้ าง < 3 ช่องเล็ก
Complete: QRS กว้ าง > 3 ช่องเล็ก
 M-pattern:
 rSR’ pattern:

ทัง้ M และ rSR’ ไม่ ว่าตัวใด จะอยู่ใน Lead ของด้ านที่ Block เสมอ
 RIGHT BUNDLE BRANCH BLOCK
 Can be normal variant
 M หรื อ rSR’ (หูกระต่ าย) ใน V1-3 + Slur S V6
 LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK
 Always ABNORMAL!!!
 M ใน V5-6 + Slur S ใน V1
DDX: Cardiomyopathy, Ischemia, Myocarditis, LVH, HTN

New LBBB ในผู้ป่วย angina pain

ให้ Tx แบบ anterior STEMI ได้ เลย
 NONSPECIFIC IVCD
 คือการเห็น Complete block (QRS > 3 ช่องเล็ก)
 แต่!!! ไม่มีรูปแบบ M หรื อ rSR’ ที่บง่ บอกชัดเจนว่าเป็ น LBBB,
RBBB
ST-T WAVE ABNORMALITY AND ISCHEMIA
 MYOCARDIAL INFARCTION
 Pathologic Q wave: กว้ าง > 1 ช่องเล็ก ลึก > 2 ช่องเล็ก
ใน lead ที่อยูบ่ ริเวณเดียวกันอย่างน้ อย 2 leads ติดกัน
 ST elevation: มีการยกของ ST segment > 2 mm ใน V1-2
หรื อ > 1mm ใน Lead อื่นๆ อย่างน้ อย 2 leads ติดกัน
 ST depression: มีการยุบ > 0.5 mm ใน Lead ที่สม ั พันธ์กนั
จะยก จะยุบ ให้ มองที่
J point เสมอ J J

Horizontal Downsloping
 NATURAL HISTORY OF STEMI

Hyperacute T ST elevate Q formation ST resolve T resolve

R regression

Acute STEMI Recent Old QMI

minutes-hours 1-3 days weeks-months

•More remnant R wave: better prognosis (Still have some good

wall left)
•Persistent ST elevation: Possibly ventricular aneurysm
 THE CORONARY SYSTEM

LCX supply
- Posterior wall 25%
- Inferior wall
- lateral wall of LV
LCX - SA node 40%
- AV node 10%
RCA supply
- SA node 60%
LAD supply
- AV node 80%
- Septal wall of LV
- Right ventricle
- Anterior wall of LV
- Posterior wall 75%
- Lateral wall of LV
- Inferior wall
- LBB, RBB
 LEAD LOCALIZATION
Posterior wall

High lateral wall

Septal wall Lateral wall

Right ventricle Anterior wall

Inferior wall
LEAD LOCALIZATION
 RECIPROCAL CHANGE
 เป็ นการเปลี่ยนแปลงของ ST depression ที่มองเห็นจาก Lead ที่อยู่
ด้ านตรงข้ ามกับ lead ที่เกิด ST elevation
 ไม่ได้ หมายถึง NSTEMI ใน Lead นันๆ ้

 Inferior wall MI  I, aVL

 Anterior wall MI  II, III, aVF

 Anterior wall MI ที่มี Reciprocal บ่งบอกถึง proximal

LAD stenosis  Poor prognosis
 VESSEL LOCALIZATION

 ST Elevate in…
 II, III, aVF: RCA OR LCX
 + V1, V3R, V4R: proximal RCA
 + V5, V6, I, aVL: LCX
 + ST depress V2-4: inferoposterior MI
 + dominant R in V1-2: inferoposterior MI
 V1-V4 (at least 2): LAD
 V2-4: mid LAD
 V1-6, I, aVL: proximal LAD (extensive wall MI)
 V5, V6, I, aVL: LCX
สรุป: จงพยายามอธิบาย EKG ให้ ได้ ด้วย single vessel ก่อน เสมอ
 INFERIOR WALL MI
 ST elevate in II, III, aVF… แต่ถกู เลี ้ยงด้ วย 2 เส้ น คือ RCA,
LCX… แล้ วเส้ นไหนล่ะที่ตนั
 RCA stenosis: อาจมี RV infarct (V3R,4R) ร่วมด้ วย
และ III มัก Elevate มากกว่า II
 LCX stenosis: อาจมี lateral infarct (V5-6, I, aVL) ร่วมด้ วย
และ II มัก Elevate มากกว่า III
 มี Inferior wall infarct แล้ ว แต่เห็น ST depress ใน V2-4
ร่วมกับ dominant R ใน V1-2
 ให้ คิดไว้ เลยว่ามี Posterior wall infarct ร่วมด้ วย ทา V7-9 เพื่อยืนยัน

 สรุป ถ้ ามี Inferior wall แล้ ว ให้ ทา V3R,4R เสมอ ± V7-9

 EXAMPLE

Acute inferoposterolateral STEMI, possibly LCX occlusion

 EXAMPLE

Acute anteroseptal STEMI, possibly proximal LAD occlusion

 EXAMPLE

Acute inferoposterior wall STEMI, possibly RCA occlusion

 EXAMPLE

Acute extensive wall STEMI, possibly proximal LAD occlusion

 EXAMPLE

Acute inferior wall STEMI, vessel??

 EXAMPLE

V4R

V5R

V3R V6R

Acute inferior wall STEMI c RV infarct, RCA occlusion

 EXAMPLE

 A 25 YOM presenting with sudden cardiac arrest,

the EKG at ER shows

 After CPR 5 min & Defibrillation, patient was

recovered. The 12-lead EKG was obtained
 EXAMPLE
Pseudo RBBB in V1-2

Brugada syndrome: Mutation of Na channel

TACHYARRHYTHMIA
 MECHANISM OF TACHYARRHYTHMIA

 Reentry: 2 different conduction fibers

 Mostcommon cause of tachyarrhythmia
 AVNRT, Aflut, VT

 Ectopy: abnormal automaticity of ectopic foci

 Cause from abnormal tissue, e.g. post cardiac
surgery, post MI
 Atrial tachycardia
 TACHYARRHYTHMIA
Narrow Wide
- Sinus tachycardia - VT
- Atrial flutter - SVT c BBB
Regular
- Atrial tachycardia - Antidromic AVRT
- PSVT (AVNRT, AVRT)
มี P: - AF c BBB/WPW
- AT/Aflut c varying block - Aflut/AT c varying
Irregular block c BBB/WPW
- MAT
ไม่ มี P: AF
NARROW COMPLEX REGULAR TACHYCARDIA

 Most common is…Sinus tachycardia

 SINUS TACHYCARDIA
 Rate > 100 beat/min (101-200)
 1 P ต่อ 1 QRS
 คนปกติ , อ้ วน
 หลังจากดื่ม ชา
กาแฟ แอลกอฮอล์
 Increase cardiac output : fever, hyperthyroidism,
anemia
 hypoxemia Tx: แก้ ท่ สี ำเหตุของ
 Hypovolemia Sinus tachycardia
 Myocarditis
 Pulmonary embolism********* + (SI, QIII, TIII)
 ATRIAL FLUTTER
 Macro reentry focus in atria สร้ างไฟฟ้าต่อเนื่องกันใน
อัตราเร็วเกินกว่า 250 ครัง้ ต่อนาที
 Atrial rate 250-350 beat/min
 P wave : sawtooth pattern
 มักเป็ น 2:1 block (rate = 150)

 ถ้ าไม่แน่ใจ ใช้ AV node blocker จะ slow rate และเห็น

flutter wave ชัดเจนขึ ้น
ATRIAL FLUTTER
ATRIAL FLUTTER
ATRIAL FLUTTER WITH VARYING BLOCK
 ATRIAL TACHYCARDIA
 Ectopic foci in atrium: rate เร็วกว่า SA node (150-250)
 มักพบในผู้ป่วยที่ผ่าตัด ASD (Scar formation)
 มี Isoelectric ระหว่างแต่ละ p wave
 อาจเห็น p wave หัวกลับใน lead II, III, aVF ได้
 อาจแยกได้ ยากจาก SVT บางชนิด สังเกตจาก P มาก่อน QRS
ATRIAL TACHYCARDIA
PAROXYSMAL SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA

 AV nodal reciprocating tachycardia (AVNRT)

 reentry circuit อยูใ่ น AV node
 AV reciprocating tachycardia(AVRT)
 Reentry circuit มี accessory pathway
 AVNRT

 Reentry circuit in AV node, Precedes with PAC

 ผู้ป่วยมักเป็ นเพศหญิง วัยเจริ ญพันธุ์

 70% no retrograde P
 Pseudo S in II, III, aVF

 Pseudo R in V1
AVNRT
AVNRT

After adenosine injection

 AVRT

 Congenital accessory pathway (Bundle of Kent)

 Orthodromic or antidromic AVRT

 Usually, p wave is seen inverted after QRS

ORTHODROMIC AVRT
ANTIDROMIC AVRT
 PREEXCITATION SYNDROME

 Conduction through bundle of Kent

 Short PR + delta wave + QRS กว้ าง

 Dominant R in V1-2
 ถ้ ามีอาการ arrhythmia, syncope จึงจะเรี ยกว่า
Wolff-Parkinson-White Syndrome
 PREEXCITATION SYNDROME

Short PR
Delta wave
AF WITH WPW
 NARROW COMPLEX IRREGULAR TACHYCARDIA

 With P wave:
 Atrial tachycardia c varying block
 Atrial flutter c varying block

 Multifocal atrial tachycardia

 Without P wave:
 Atrial fibrillation
ATRIAL FLUTTER WITH VARYING BLOCK
 MULTIFOCAL ATRIAL TACHYCARDIA

 At least 3 morphologies of p wave

 Variable PR interval
 พบได้ ใน Chronic lung disease
 MULTIFOCAL ATRIAL TACHYCARDIA

1 2 3 2 4 2 5 1 4 2
 ATRIAL FIBRILLATION

 Multiple micro-reentry circuit in atrium

 Paroxysmal: มีสาเหตุกระตุ้น เช่น heart failure, hypovolemia,
sepsis, postoperative
 Permanent: มี structural atrial disease เช่น MS, HTN ที่มี
LAA-LAE
 P wave rate: 350-600 bpm in a character of
“Fibrillation wave”
 QRS is usually irregular, except AF with 3rd deg.
AV block
 Slow, normo or rapid ventricular response
 ATRIAL FIBRILLATION
 Identify P wave ไม่ได้
Irregularly Irregular
 QRS ไม่สม่าเสมอ
ATRIAL FIBRILLATION
 WIDE COMPLEX REGULAR TACHYCARDIA

 VT is the MOST COMMON

 SVT with BBB

 Antidromic AVRT
 มี Criteria ในการแยก

 ถ้ าดูไม่ออกจริ งๆ ว่าเข้ าข่ายอันไหนกันแน่ ให้ คิดว่าเป็ น VT ก่อนเสมอ

มีน้อยมากที่จะไม่ใช่ VT
 VENTRICULAR TACHYCARDIA
 PVC 3 ตัว ติดกัน
 SustainedVT (>30s): Defibrillate
 Non-sustained with hypotension: Defibrillate

 Non-sustained without hypotension: find the cause

 Ventricular rate: 150-250/min

 AV dissociation

 Fusion beat
100% VT for sure
 Escape beat
 VENTRICULAR TACHYCARDIA

 Monomorphic: single ectopic focus

 Polymorphic: multiple ectopic foci
 Torsade de pointes
VENTRICULAR TACHYCARDIA
VENTRICULAR TACHYCARDIA

Escape beat

Fusion beat
 TORSADE DE POINTES
 Polymorphic VT in long QTc (>0.45 sec)
 QRS axis จะกลับไปมา บวกบ้ าง ลบบ้ าง สลับกัน

Emergency Mx
-MgSO4

Cause of long QT syndrome

- TCA (Fluoxetine)
- Amiodarone
- Congenital long QT
 WIDE COMPLEX IRREGULAR TACHYCARDIA

 AF/Aflut with varying block with

 BBB

 WPW
AF WITH LBBB
 AF WITH WPW
 1:1 AV conduction (bypass AV node)
 ห้ ามให้ AV node blocker: adenosine, digoxin, diltiazem, verapamil

Tx
-Procainamide
-Amiodarone
-Quinidine
-If unstable: cardioversion
BRADYARRHYTHMIA
 SINUS BRADYCARDIA
 Regular rhythm with rate < 60 beat/min (45-59)
 Uniform P wave

 PR interval NOT PROLONGED

 คนปกติสข
ุ ภาพแข็งแรง นักกีฬา
 MI , sick sinus syndrome
 Hypothyroidism
 Beta blocker ******
 SINUS ARREST/SINUS PAUSE
 SA node หยุดสร้ างกระแสไฟฟ้า ทาให้ ไม่มี atrial
depolarization
 พบในคนปกติ

 AMI
 Sick sinus syndrome
 AV BLOCK
 PR เกิน 5 ช่อง = Prolonged  เริ่มดู AV block ทันที
 1st degree: มีแค่ PR prolong เกิน 5 ช่อง

 2nd degree: - Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1

ลูก แล้ วเริ่ม prolong ใหม่
- Mobitz II: PR คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง้
- 2:1 AV block: P-P-QRS (High grade)
 3rd degree: P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น
Junctional (แคบ) หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)
1ST DEGREE AV BLOCK

PR = 6 ช่องเล็ก
 2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ I

Mobitz I: PR prolong มากขึ ้นๆ จน QRS หายไป 1 ลูก แล้ วเริ่ ม prolong ใหม่
 2ND DEGREE AV BLOCK MOBITZ II

Mobitz II: PR prolong คงที่ แต่มี QRS หายไปเป็ นบางครัง้

 2:1 AV BLOCK

P P P P P P

2:1 AV block: P-P-QRS

 3RD DEGREE AV BLOCK

P P P P P P P P
P กับ QRS แยกกัน มี rate ของตัวเอง และ QRS เป็ น Junctional (แคบ)
หรื อ ventricular rhythm (กว้ าง)
 EXAMPLE

2:1 AV block
 EXAMPLE

1st degree AV block, ST depression in V4-6, II, III, aVF,

LVH with strain pattern
 EXAMPLE

3rd degree AV block with complete RBBB

MISCELLANEOUS
 MISCELLANEOUS

 Hyper/hypokalemia
 Hyper/hypocalcemia

 Digoxin intoxication

 Dextrocardia

 Misplaced leads
 HYPERKALEMIA

 Tall-peaked T: K = 5.5-6.0
 P wave หาย: K = 6.5-7.5

 Wide QRS: K = 7.5-8.0

 Sine wave: K > 8.0

 Mx:
 10% Ca Gluconate 10ml in 10 min
 Insulin 5-10 U IV + 50% glucose
50 ml
 Excretory agent: diuretics, Kalimate
TALL PEAKED T
P WAVE หาย
WIDE QRS
 HYPOKALEMIA

 Flat T
 มี U

 ST depression
 T inversion
 HYPOKALEMIA

T U T U T U
 HYPOKALEMIA
T U

T U T U

T U

T U
 HYPER/HYPOCALCEMIA

 HyperCal: Short QT
 HypoCal: Long QT

QT
QTc 
RR
 DIGOXIN INTOXICATION
 บนเร็ว ล่าง block เช่น
Reversed
 SVT with AV block Check sign

 AF with AV block

 Accelerated junctional rhythm

(specific)
 Ventricular arrhythmia
 Multifocal PVCs (Most common)
 VT, VF
 Reversed check sign in ST segment
DIGOXIN INTOXICATION
DIGOXIN INTOXICATION
 DEXTROCARDIA/SITUS INVERSUS

 Features
 Right axis deviation
 Dominant R in V1, with declining heights in V2-6

 Positive p wave in aVR

 Inverted p wave in I, aVL (DDx reversed limb electrode)

 DEXTROCARDIA
Positive P in aVR Dominant R in V1 with declining in V2-6
RAD

Negative P in I, aVL
 MISPLACED LIMB LEADS

 Positive P in aVR (RA involved)

 Inverted p in I, aVL: RA <=> LA
 Inverted p in II, III, aVF: RA <=> LL

 Absent II, or almost biphasic I: RA <=> RL (unsure)

 Negative P in aVR (RA not involved)

 Inverted p in III only: LA <=> LL
 Absent III: LA <=> RL (unsure)

 Nothing change: LL <=> RL