DIJAGNOZA I TERAPIJA

ULCEROZNOG
KOLITISA i CROHN-ove
BOLESTI

dr Zoran Blagojević
Vranje, 14.12.2017.
Klinički i dijagnostički
aspekti poremećaja
vezanih za gluten

Zoran Blagojević
Niš, 27.11.2018.
MALO ZRNO OZBILJNA, KOMPLEKSNA I DUGA PRIČA !!!
RAZLOG ?
 GLUTEN
• glavna strukturalna belančevina pšeničnog zrna
• istovetan sastojak i u nekim drugim žitaricama
• raž
• ječam
• zob

• udeo belančevina u pšeničnom zrnu:

7-22% (gluten 80%)

• konzumira se u velikim
količinama / 10-20 g/dan /
ječam
raž (kordein)
Pšen.brašno (sekalin)
zob
(glijadin) (avenin))
 ŽITARICE
• Žitarice - vrlo značajan izvor ugljenih hidrata, pre svega skroba (60 – 79%) i
zato su važni izvori energije
• U pravilnoj ishrani žitaricama se podmiruje 33% ukupnih dnevnih
energetskih potreba i 31% potreba za proteinima
• Biološka vrednost zrna žitarica zavisi od količine i osobine proteina
• Proteini žitarica su prema Osborn-u podeljeni u četiri grupe na osnovu
rastvorljivosti:

1. prolamini (glijadin-pšenica, hordein-ječam, zein-kukuruz, sekalin- raž)

2. glutelini (glutenin-pšenica, avenin-ovas, orizenin-pirinač)

3. albumini (leukozin-pšenica i raž) i

4. globulini (avenadin- ovas)

 ŠTA JE GLUTEN?
• Glavna strukturalna belančevina pšeničnog zrna

• Najveću količinu prolamina sadrži zrno pšenice !!!

• Protein gluten se sastoji od dve frakcije: glutenina i glijadina

• Proteini pšenice imaju sposobnost formiranja lepka-glutena, zbog

prisustva veće količine glutenina, od čijih osobina zavise
tehnološke osobine i kvalitet hleba i drugih pekarskih proizvoda
 ŽITARICE
• ranije divlje žitarice -
nekoliko semenki s
različitom količinom
glutena

• današnje - izdašni klasovi

puni zrna bogatih glutenom
 ŽITARICE
Promene u ishrani tokom vremena:
• posebno poslednjih 200 godina (pravljenje hleba)
• poželjnije žitarice s većim udelom strukturalnih belančevina (glutena) –
veća elastičnost testa

• evolucijski - prekratko za prilagođavanje

organizma
 EPIDEMIOLOGIJA

• Prvi opisi bolesti datiraju iz vremena stare Grčke /Aretaeus iz Kapadokije/

• Po prvi put je jasno opisana u vremenu II svetskog rata / nestašica hleba !/

• Osetljivost na gluten otkriva se kod ljudi u svim životnim dobima

• Primarno bolest bele rase

• U Zapadnoj Evropi pojavljuje se kod 1/100-200 osoba

• Smatra se da na jednog obolelog dolazi najmanje sedam

osoba kod kojih bolest nije prepoznata
Vremenski interval za
prepoznavanje, odnosno
otkrivanje bolesti u
odrasloj dobi se kreće
prosečno 11+/- 19
godina
 POREMEĆAJI IZAZVANI GLUTENOM

Konsenzus 2012. godine :

• autoimuni (celijakija)

• alergijski (alergija na pšenicu)

• verovatno imunološki posredovani (preosetljivost na gluten)

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine.2012;10:1-13
Konsenzus 2012. godine:

Poremećaji
izazvani
glutenom

Ne-autoimuni
Autoimuni Alergijski
Ne-alergijski

Glutenska Dermatitis Alergija na Preosetljivost

Celijakija pšenicu
ataksija herpetiformis na gluten

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine. 2012;10:1-13
 CELIJAKIJA - DEFINICIJA

 imunološki posredovana sistemska bolest

 izazvana glutenom i sličnim prolaminima

 u genetski predisponiranih osoba (HLA DQ2 ili DQ8);

razvija u 30-36 % rođaka sa prisutnim izoformama
HLA i do 70 % monozigotnih blizanaca

 različite kliničke slike

 pozitivna antitela specifična za celijakiju

(tTG, EMA, DGP)
Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR et al. ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012
 VRSTE CELIJAKIJA
* Tipična celijakija - sa gastrointestinalnim simptomima: proliv,
bolovi, nadutost...simptomi malapsorpcije

* Atipična celijakija - dovodi do anemije, osteoporoze, neuroloških

poremećaja, steriliteta...

* Tiha celijakija - pozitivna su specifična antitela, dok su HLA i

nalaz biopsije u skladu s dijagnozom celijakije, ali osoba nema
klasične simptome celijakije / hronični umor /

* Latentna celijakija - postoji odgovarajući HLA , ali nalaz

biopsije ne upućuje na enteropatiju
CELIJAKIJA - ETIOLOGIJA
Fasano A. Sci Am 2009;301:54 - 61
CELIJAKIJA - KLINIČKA SLIKA
a) Gastrointestinalni: b) Ekstraintestinalni:
• Hronični proliv • Nenapredovanje
• Hronični zatvor • Zastoj u rastu
• Bol u trbuhu • Odloženi pubertet
• Mučnina
• Hronična anemija
• Povraćanje
• Smanjena mineralizacija kostiju
• Distendirani trbuh
• Defekti zubne gleđi
• Iritabilnost
• Hronični umor
• Neuropatija
• Artritis/artralgija
• Amenoreja
• Povišeni jetreni enzimi
• Rekurentni aftozni stomatitis
• Dermatitis herpetiformis
Glutenska neman

19
 CELIJAKIJA - DIJAGNOZA

Inicijalno testiranje se sprovodi serološkim metodama :

1/ antitela na tkivnu transglutaminazu IgA / tTG IgA /

2/ antiendomizijalna At IgA / EMA /

3/ antitela na deamidirani peptid glijadina IgG / DGP /

 CELIJAKIJA - DIJAGNOZA
• EZOFAGOGASTRODUODENOSKOPIJA sa biopsijom sluzokože
dvanaestopalačnog creva se savetuje kod svih bolesnika sa prisutnom
visokom kliničkom sumnjom na celijakiju bez obzira na rezultate serološkog
testiranja

• EGDS sa biopsijom sluzokože se NE PREPORUČUJE KOD BOLESNIKA

SA TIPIČNIM SIMPTOMIMA, VISOKIM TITROM IgA tTG i
PRISUTNIM TIPIČNIM HLA GENOTIPOM

• KONAČNA DIJAGNOZA CELIJAKIJE SE POSTAVLJA

KOMBINACIJOM KLINIČKE SLIKE, SEROLOŠKIH TESTOVA,
NALAZA HISTOLOGIJE I POZITIVNOG ODGOVORA NA
UVOĐENJE BEZGLUTENSKE DIJETE
 Celijakija - dijagnoza

UREDAN
NALAZ

Celijakija
MARSH – OBERHUBER KLASIFIKACIJA
 CELIJAKIJA - LEČENJE

Stroga doživotna bezglutenska ishrana –

bez pšenice, raži, ječma i sve hrane koja ih sadrži

• Zob, ako nije kontaminirana

drugim žitaricama (čak i malim
količinama pšenice, raži i ječma)
– sigurna je u > 95% bolesnika

• Prognoza celijakije – dobra ako

se leči na vreme i ako se
bolesnici pridržavaju ishrane
CELIJAKIJA - KOMPLIKACIJE
• Nedijagnostikovana i nelečena celijakija => KOMPLIKACIJE

• Smrtnost – dvostruko veća od očekivanog i raste s vremenom od

pojave simptoma do dijagnoze i s lošim pridržavanjem bezglutenske
ishrane

• Najčešći uzrok smrti non-Hodgkin limfom

/ Corrao et al 2001 /

Većina komplikacija može se sprečiti ranim prepoznavanjem i postavljanjem

dijagnoze te strogim pridržavanjem bezglutenske ishrane
(Holmes 1989, Kolaček 2004)
Konsenzus 2012. godine:

Poremećaji
izazvani
glutenom

Ne-autoimuni
Autoimuni Alergijski
Ne-alergijski

Glutenska Dermatitis Alergija na Preosetljivost

Celijakija pšenicu
ataksija herpetiformis na gluten

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine. 2012;10:1-13
 GLUTENSKA ATAKSIJA

• autoimuna bolest koju karakteriše oštećenje

cerebeluma koje rezultuje ataksijom

• Ataksija bez poznatog uzroka + pozitivan

nalaz At => bezglutenska ishrana +
praćenje + provera negativizacije antitela

• Stabilizacija/poboljšanje ataksije nakon 1

godine = potvrda dg

• Odgovor na bezglutensku ishranu zavisi od

dužine trajanja ataksije pre postavljanja
dijagnoze, jer je gubitak Purkinjeovih ćelija
u cerebelumu ireverzibilan => važno što
ranije započeti lečenje
Konsenzus 2012. godine:

Poremećaji
izazvani
glutenom

Ne-autoimuni
Autoimuni Alergijski
Ne-alergijski

Glutenska Dermatitis Alergija na Preosetljivost

Celijakija pšenicu
ataksija herpetiformis na gluten

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine. 2012;10:1-13
 DERMATITIS HERPETIFORMIS
• kožna manifestacija celijakije
• osip i patognomonični kutani IgA depoziti

• Klinički - veliki svrab i pečenje kože

• karakteristična simetrična raspodela osipa:
• najčešće laktovi i nadlaktice (>90%)
• trajni ili intermitentan tok

• Dg - biopsija kože + serološki nalazi

• Th: bezglutenska ishrana

 Poremećaji
izazvani
glutenom

Ne-autoimuni
Autoimuni Alergijski
Ne-alergijski

Glutenska Dermatitis Alergija na Preosetljivost

Celijakija pšenicu
ataksija herpetiformis na gluten
(-respiratorna
-na hranu
-WDEIA
-kontaktna)

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine. 2012;10:1-13
 ALERGIJA NA PŠENICU

• Poremećaj karakterisan IgE posredovanim odgovorom na razne

delove pšenice koji ima za posledicu razvoj respiratornih ili
gastrointestinalnih simptoma
Kasne reakcije
(nakon 24h od unosa) :
Reakcije brzog početka : - Digestivni simptomi
• Urtikarija - Egzacerbacija atopijskog
• Angioedem dermatitisa

• Bronhijalna opstrukcija
• Mučnina i bol u trbuhu
• Anafilaksija
 ALERGIJA NA PŠENICU
• Dijagnoza :
• kožni testovi
• in vitro specifični IgE testovi
• test opterećenja hranom = potvrdni test

• Lečenje: izbegavanje pšeničnog brašna u ishrani

 Poremećaji
izazvani
glutenom

Autoimun Ne-autoimuni
Alergijski
i Ne-alergijski

Preosetljivost /
Glutenska Dermatitis Alergija na
Celijakija intolerancija
ataksija herpetiformis pšenicu na gluten
(-respiratorna
-na hranu
-WDEIA
-kontaktna)

Sapone A, Bai JC, Ciacci C, et al. Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine. 2012;10:1-13
 INTOLERANCIJA NA GLUTEN
• Stanje u kojem unos hrane koja sadrži gluten (pšenica, raž, ječam)
dovodi do jedne ili više manifestacija u osoba u kojih je isključena
celijakija i alergija na gluten

• Klinička slika:
• može podsećati na celijakiju ili alergiju na gluten
• brojni simptomi - javljaju se kratko nakon unosa glutena i
poboljšavaju se uvođenjem bezglutenske ishrane
• crevni: proliv, napetost, bol u trbuhu, nadutost, flatulencija i/ili
• vancrevni simptomi: slabost, glavobolja, letargija
 INTOLERANCIJA NA GLUTEN
• sluzokoža tankog creva obično je uredna
• antitela tipična za celijakiju (anti tTG, EMA) su negativna
• negativni imuno-alergološki testovi na pšenicu

• Dijagnoza: kriterijum isključivanja

• ne postoje specifični laboratorijski biomarkeri
• opterećenje glutenom (poželjno dvostruko slepo i placebo
kontrolisano)
• Patogeneza - nije razjašnjena ? ( radi li se isključivo o glutenu, ili ulogu
igraju i neki neglutenski sastojci pšenice)
 INTOLERANCIJA NA GLUTEN ILI
CELIJAKIJA ?

• Kod intolerancije na gluten, imuni sistem ne uništava crevne resice

• Telo jednostavno ne može da svari gluten (ali se ipak javlja
nadutost i ostali problemi)

• Kod celijakije, crevne resice se uništavaju

• Posledica toga je malasorpcija i malnutricija, a dugotrajno oštećenje

sluzokože creva može dovesti do razvoja teških bolesti
 GLUTEN – DA ILI NE?

• Brojni poremećaji izazvani glutenom

• Bezglutenska ishrana sigurna čak i kad se koristi za duže vreme
• Ipak - treba biti pod nadzorom nutricioniste jer:
• postoje neki specifični nedostaci bezglutenske ishrane (npr. unos tiamina i
vitamina A)
• loš odabir namirnica

• Bezglutenska ishrana može biti dobro balansirana ishrana, ali to ne znači da je

ujedno i zdravija
• Ne postoje dokazi koji bi podržali tezu da je ova ishrana poželjnija ili zdravija za
opštu populaciju
 Utvrđivanje prisustva glutena u proizvodima
o ELISA R5 Mendez metoda - analiza glutena u sirovini i gotovom
proizvodu
o Imunobloting
o DNK analiza
o PCR - analiza alergena
o Mikrobiološka analiza proizvoda
o Mikrobiološka analiza okoline

o Prema nekim istraživanjima za utvrđivanje prisustva glutena,

najrelevantniji rezultati dobijaju se biopsijom tankog creva

Osim nabrojanih analiza, kvalitet i bezbednost proizvoda garantuju i

standardi:
o ISO 9001:2008,
, ISO 14001:2004, ISO 22000:2005, HACCP...
KADA ZAPOČETI BEZGLUTENSKU ISHRANU ?
 Pre započinjanja bezglutenske
ishrane mora se isključiti
celijakija i alergija na gluten !!!
 SRBIJA I ZAKONODAVNI OKVIR

• Pravilnik o zdravstvenoj ispravnosti dijetetskih proizvoda

(“Sl.glasnik RS”, br. 45/10), članovi 65-73:
• Član 67.
Hrana za osobe intolerantne na gluten koja se sastoji ili sadrži jedan
ili više sastojaka dobijenih iz pšenice, raži, ječma, ovsa ili varijeteta
dobijenih njihovim ukrštanjem koji su posebno prerađeni da se
smanji sadržaj glutena ne sme da ima sadržaj glutena veći od 100
mg/kg u namirnici u obliku u kom se prodaje krajnjem potrošaču
CELIJAKIJA DIJAGNOSTIKOVANA 2010.
 Rešenje?

ISHRANA BEZ GLUTENA!

“ NOVA NADA ZA OBOLELE OD CELIJAKIJE ? ”

• Nova ispitivanja i studije; bez zaključaka još uvek !

• LEKOVI KOJI SMANJUJU NIVO GLUTENA U
DIGESTIVNOM TRAKTU
• Imunoterapija: “ navikava “ imuni sistem da toleriše gluten
davanjem injekcija

+ ?
 GASTROREGULAR®GLUTEN

Opušteno jedite, sa lakoćom živite!

SASTAV I DEJSTVO GASTROREGULAR® GLUTEN

SADRŽI:

• Proteolitičke enzime, endopeptidaze i egzopeptidaze

• Razgrađuju unutrašnje i spoljašnje peptidne veze proteina

glutena koji se unese hranom

• Proteini se razlažu do aminokiselina koje se lakše vare

GastroRegular® Gluten je preparat namenjen osobama:

koje imaju otežano varenje usled funcionalnih

poremećaja digestivnog trakta (dispepsije, IBS),

koje imaju alergiju na gluten bez znakova celijakije,

osobama sa NEcelijačnom osetljivošću na gluten,

zdravim osobama koje dosta putuju, vode dinamičan

život, vode računa o svom zdravlju, sportistima,
rekreativcima, kao dodatak ishrani tokom sprovođenja
dijeta…
JEDINSTVENI SASTAV

Mešavina enzima Glutalytic®:

Proteaza 75.000 HUT
Aspergilopepsin 500 SAPU
Proteaza DPPIV 125DPPIV………………………350mg
 IMUNOLOŠKI ODGOVOR ORGANIZMA NA GLUTEN

Sprečava imunološki odgovor na nesvarene proteine glutena

ZNAČAJ ENZIMA U RAZGRADNJI GLUTENA

Proteaze su enzimi koji razgrađuju proteine,

ali samo proteaze obogaćene prolinom su
potrebne za razbijanje prolin bogatih proteina
glutena

Istraživanja pokazuju da su peptidi bogati

prolinima glutena glavni razlog za
senzitivnost na gluten
BRŽA DEGRADACIJA GLUTENA
GastroRegular® Gluten
GastroRegular® Gluten

PAKOVANJE
20 kapsula
10 kapsula

DOZIRANJE
odrasli 1 kapsula uz obrok
ZAKLJUČAK GastroRegular® Gluten
HVALA NA PAŽNJI !